术前肺功能评估

?术前肺功能评估的目的?判断患者呼吸系统的基本状态。?预测术后呼吸系统并发症（PPCs）发生的可能性。

?制订围术期改善呼吸功能的治疗计划?潜在的可以增加PPCs的因素

?手术部位胸腔或靠近膈肌

?手术时机:急诊手术或限期手术

?手术时间: > 3小时

?年龄: > 70岁

?近期内心梗、慢性心衰等

?肺部情况: 有阻塞性或限

制性肺病

?吸烟史: 长期吸烟或戒烟时间< 8周

?术前肺功能检查的适应证?年龄>70岁

?肥胖病人

?胸部手术

?上腹部手术

?吸烟史

?任何肺部疾病史

?肺功能测定内容

?肺通气功能?肺换气功能（弥散功能）?心肺运动试验

?肺容量定义

功能残气量(FRC):平静呼气未残留在肺内的气体量

?肺活量(VC)临床意义

?正常值:男性约3500ml,女性2500ml, ?肺活量百分比=肺活量实测值/肺活量预测值X100%

?判断:肺活量百分比>80%

正常

肺活量百分比65~79轻度降低

肺活量百分比50~64中度降低

肺活量百分比35~49重度降低

肺活量百分比<35%

极严重降低

?残气量(RV)与肺总量(TLC)的关糸?肺总量正常值: 男性5000ml,女性

3500ml.

?残/总比( RV/TCL%)正常值<25% ?判断残/总比<25% 正常残/总比26~35轻度肺气肿

残/总比36~45 中度肺气肿

残/总比46~55重度肺气肿

残/总比>55极重度肺气肿

?肺的通气功能

?最大通气量(maximal voluntary

ventilation MVV)

最大的速度与幅度呼吸15秒钟，呼出的总气量乘以4，即为每分钟最大

通气量。我国成年人正常男性约100升，

女性约80升.

?MVV%=(MVV实测值/ MVV预测

值)X100%

?判断MVV%>80通气功能

MVV%>60~79通气功能轻度降低

MVV%>40~59通气功能中度降低

MVV%<39通气功能重度降低

?肺的通气功能

?用力肺活量(FVC):最大吸气后以最快速度呼出的最大气

?1秒用力呼气容积(FEV1):指最大吸气后以最快速度1s用力呼出的气量, ?目前认为FEV1/FVC是反映气道阻塞的敏感指标:

?轻度气道阻塞: FEV1/FVC<70%,

FEV1≥80%

?中度气道阻塞: FEV1/FVC<70%, 30%

?重度气道阻塞: FEV1/FVC<70%, 30%

?呼吸动力学参数

?与手术的结局相关的呼吸动力学参数FEV1，FEV1%，FVC，MVV，RV/TLC ?上述参数通常以占预计值的百分数表示?预计值则以年龄、性别、身高校正后得出

?一氧化碳弥散率(DLCO)

?衡量气体交换量的最有效指标

?与肺泡-毛细血管间的总有效面积相

关

?无创，测试简单，多数肺功能试验室

用Spirometry和Plethysmography可测

出.

降低：肺组织广泛损害，肺水肿，肺

纤维化等。

?心肺综合功能的评估

?患者按自身的步幅行进，但不能停顿. ?能登三层以上楼梯，术后并发症率及

病死率显著降低;

?登楼不足两层则被认为是一个高危因

素;

?通常定义20阶梯为一层，每阶梯高6英寸

?登车或平板运动试验

?心率、S-T段变化;

?呼吸频率、

?代谢指标: 氧耗量（VO2）二氧化碳产生量（VCO2）、通气/氧耗（VE/ VO2）、

通气/二氧化碳(VE/VCO2）;

?动脉血乳酸测定、无氧阈测定等。?术后肺并发症高度危险的患者患者进行

?

胸科肺切除术a

?

冠状动脉搭桥手术b

?

上腹部手术b

?

头颈部外科手术b

患者患有

?吸烟史

?肺疾病史

?计划手术过程延长

?一般手术后呼吸系统并发症的危险性

低中

高

?PaCO2 (mmHg)

45~50

50~55 >55 ?PaO2 (mmHg )

60~70 50~60

<50

?MVV%预计值

50~75 33~50

<33

?FEV1/FVC%

>70 50~70

<50

FEV1 (L)

1.0~1.5 0.5~1. <0.5 ?VC (L)

1.5~

2.0 1.0~1.5

<1.0

?进行上腹部或开胸手术并发症的危险

性较大.肺部手术危险性更大?对实施肺部手术患者进行评估

检查项目对

手术的估价

常规肺功能试验指示外科手术总的危险性.

平均肺动脉压平均压>32mmHg,肺切除会有危险.

运动时脉动脉压“好”肺的压

力>35mmHg,禁忌对坏肺切除.

运动时漂浮导管襄阻塞PaO2<45mmHg,肺切除高度危险性.

?弥散功能D L <50%预计值,肺切除高度危险性.

?RV/TLC比值RV/TLC比

值>50%,肺切除存在高度危险.

?MVV%预计值MVV%预计值<50%,肺切除存在高度危险?肺功能检测在肺手术中的应用和地位

术前肺功能检查, 是预测患者术后生存率及并发症的敏感指标

?VC %<50%,

?MVV%<50%

开胸手术的风险颇大

?FEV1%<50%

MVV% 作为通气障碍的指标来判断手术的危险性简单可靠.

?MVV%>70% 无手术禁忌, ?MVV%69~50% 慎重考虑.

?MVV%49~30% 保守或避免手术,?对肺切除手术危险性的术前评价

项目安全

危险非常危险

FEV1 (L) > 1. 5

1. 0-1. 5 < 1. 0

FEV1 % > 50 %

40 %-50 % < 40 %

MVV % > 50 %

35 %-50 % < 35 % ?FEV1ppo (L) > 1. 0 0.

8-1. 0 < 0. 8 ?DLCO % > 60 %

50 %-60 % < 50 % ?PaO2 (mmHg) > 60

50-60 < 50 ?PaCO2 (mmHg) < 40

40-45 > 45 ?预测开胸手术后并发症最有意义

的单项指标

?术后预计FEV1%（ppoFEV1%）;

?计算公式如下：

ppoFEV1%=术前FEV1% （1-切除的功

能性肺组织所占的百分数）.?食管、贲门癌手术前肺功能评估与术

后

ARDS相关性探讨

?术前重度肺功能受损的26例患者中，术后随即入ICU15例．发生ARDS1例

(6 .67％)。余11例末入ICU病房，发生

ARD4例(36.3％)。

?MVV%预计值<60%,

?FEV1 <1.0 .

?FEV1/FVC% <50

?重度肺功能受损的患者，术后应进行

早期监护治疗.

?肺功能检测对心脏外科手术

患者预后的临床评估

术前468心脏外科手术患者228例中度肺功能障碍的标准

?FEV1<1.8 L、

?FEV1％<65％,

?MVV<80％.

呼吸机气管插管时间显著延长，术后住院天数显著增加，两组比较差别

有显著性(P<0.05)。

?肺功能检测对心脏外科手术

患者预后的临床评估

?肺功能检测对心脏外科手术

患者预后的临床评估?肺功能测定对腹部手术风险

及术后并发症的评估作用Ferguson提出对以下病人必须进行术前肺功能评估：

?胸部手术，

?上腹部手术，

?有大量吸烟史和咳嗽病史，

?肥胖，

?年龄大于70岁，

?有呼吸系统疾病。

?腹部手术高危病人的肺功能状态

肺功能

高危病人

通气

呼吸频

率

>25次/min

FEV1

<2.0L

MVV%

<55%

V D/Vt

>0.4

气体交换

PaO2 mmHg

<60mmHg

PaCO2

mmHg >

45mmHg

(A-a)DO2

>200mmHg

?腹部手术高危病人的肺功能状态

肺功能

高危病人

循环

ECG

心肌缺血

HB

>170g/L

心肺储备

登楼试验

一次<三层

负荷后血气CO2

PaCO2 >45mmHg OR

PaO2<60mmHg

?腹部手术术后可能需延长支持呼吸时

间

或难以脱离呼吸机。

?FEV1% < 50%

?FEV1/FVC<50%

?MVV%<50%

?RV/TLC>50%

?围术期改善肺功能减少PPCs措施?术前准备：尽早停止吸烟

–戒烟后12 ~ 24 h血中CO及尼古

丁水平下降

–48 h后碳氧血红蛋白水平恢复

正常

–48 ~ 72 h后支气管粘膜纤毛功

能提高

– 1 ~ 2 w后痰液分泌减少

– 4 ~ 6 w后肺功能有所改善

– 6 ~ 8 w后免疫功能恢复正常

–8 ~ 12 w后吸烟对PPCs的影响

才完全消失

?术中措施

?尽可能采用局部麻醉?尽可能缩短外科手术时间?避免使用潘库溴铵?腹部手术采用腹腔镜?使用腹部横切口?胸部手术采用电视胸腔镜技

术，减少肌肉松弛药用量?术后主要防治措施

?肺部扩张措施

深呼吸运动

早期活动和下床

?疼痛治疗

硬膜外镇痛

静脉镇痛

?预防深静脉血栓形成

?H2受体拮抗药

?预防恶心和呕吐