狂犬疫苗接种种知情同意书

南川区人用狂犬病疫苗接种知情告知书

尊敬的受种者/监护人：

狂犬病属人兽共患自然疫源性疾病，多因被感染的犬、猫或野生动物咬伤而感染的，目前尚无有效药物治疗，死亡率100%。防治狂犬病最有效的手段是：局部伤口处理＋抗狂犬病血清（或免疫球蛋白）＋狂犬病疫苗，但上述的所有补救措施均不能保证受种者100%不发狂犬病。现将预防狂犬病及接种人用狂犬病疫苗相关知识予以告知：

一、接种对象：咬伤后（暴露后）预防。任何可疑接触狂犬病毒，如被动物咬伤、抓伤，破损皮肤或粘膜被动物舔过，都必须接种本疫苗。

二、伤口处理：

1、就地及时（最好是在咬伤后几分钟内）对伤口进行清洗消毒，对预防狂犬病具有非常重要的意义。用20%的肥皂水与流动的自来水或含有清洁剂的水强力冲洗伤口，冲洗时间至少15分钟；对较深的伤口，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底。再用75%的酒精或碘袱消毒。局部伤口处理愈早愈好，即使延迟1—2天甚至3—4天也不应忽视局部处理。

2、伤口不宜包扎、缝合，开放性伤口应尽可能暴露。如果伤口必须包扎缝合（如侵入大血管），则应保证伤口己彻底清洗消毒并已使用人用狂犬病免疫球蛋白。

3 、必要时使用抗生素或精制破伤风抗毒素，都应在局部处理后再进行。

4 、严重咬

伤者伤口周围及底部需注射人狂犬病免疫球蛋白。

三、接种方法：

1 、一般（I度）咬伤：皮肤无流血的轻度擦伤、抓伤，或破损皮肤被舔舐。

处理：于0、3、7、14、28天各在三角肌肌内注射狂犬疫苗1支（共针次），儿童和孕妇用量相同。慢性病人如肝硬化、免疫缺陷病、服免疫抑制药物、老人、严重营养不良、被咬伤48 小时后等情况才开始免疫的，均应于首针次加倍，注射量为（2支）。

2 、严重（Ⅱ、Ⅲ度）咬伤：头、面、颈、手指、四肢等以及全身三处以上咬伤、咬穿皮肤及舔触粘膜者。

处理：必须在 48 小时内用人用狂犬病免疫球蛋白（ 20IU / kg ）浸润咬伤局部和肌内注射，随后同样需使用狂犬疫苗；Ⅲ度咬伤者第1、2针的狂犬疫苗注射量须加倍。

四、接种反应：

一般无反应，少数有注射部位疼痛、红肿、硬结、搔痒，甚至水肿、淋巴结肿大。偶有血管神经性水肿、过敏性休克、过敏性肾炎。

五、接种禁忌治疗性接种：

由于狂犬病是致命性疾病，为挽救生命任何禁忌症都是次要的，故被患狂犬病的动物咬后预防无禁忌症。

六、注意事项：

注射疫苗后避免疲劳、大量饮酒、喝浓茶、吃刺激性食物以及从事剧烈运动等。

七、特别声明：

1 、中和抗体一般在接种疫苗后7—14天出现，因此如果病毒在体内潜伏期较短，疫苗可能起不到保护作用；

2 、接种疫苗并不能达到100%的保护作用。

接种人用狂犬病疫苗知情同意书№：

一、伤者基本信息：

1、基本情况：

姓名：性别年龄岁（月）体重： kg

家庭住址：儿童家长或监护人姓名：与患者关系

被咬伤时间：年月日时来院处理时间：年月日时

2、损伤（咬伤）程度： I 级□Ⅱ级□Ⅲ级□动物名称：

咬伤部位：等处较大伤口：长 cm 宽 cm深 cm 二、伤口处理记录：

伤口处理情况：

在家自行已清洗符合要求□

医院清洗□清洗记录：时分至时分

使用清洗剂的名称及浓度：

使用消毒剂的名称及浓度：

伤口未包扎□伤口已包扎□伤口已缝合包扎□

三、人用狂犬病疫苗接种和狂犬病人免疫球蛋白的使用情况：

1、单纯接种人用狂犬病疫苗□

2、人用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白同时使用□

3、接种单位现场全程接种□

4、接种单位只接种第1针，其余自行带走□

5、购买后全部带走回家自行使用□（已说明接种方法和冷藏带走的注意事项）。

四、接种人用狂犬病疫苗和狂犬病人免疫球蛋白使用记录：

1、人用狂犬病疫苗生产厂家：

批号：效期：剂量：支

①同意接种；受种者或监护人签名与受种者关系

②接种程序：0、3、7、14、28天。第1针年月日；第2针年月日；

第3针年月日；第4针年月日；第5针年月日；

③不同意接种，受种者或监护人签名与受种者关系

2、狂犬病人免疫球蛋白生产厂家：

批号：效期：剂量：IU （支）

①同意使用；受用者或监护人签名与受种者关系

②不同意使用；受用者或监护人签名与受种者关系

以上为接种疫苗和使用狂犬病人免疫球蛋白的相关内容，请受种者或监护人认真仔细阅读，如疫苗接种和处理过程情况属实。请签名：

经治医生（签字）：

接种单位（盖章）：南川区石溪乡卫生院日期：年月日