中医药治疗慢性乙型重型肝炎临床研究进展-王挺帅
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第22卷 第10期 2020 年 10 月
辽宁中医药大学学报
JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM
Vol. 22 No. 10 Oct .，2020
中医药治疗慢性乙型重型肝炎临床研究进展
王挺帅1，张荣臻1，2，王明刚2，黄少东3，周小博3，吴聪3，毛德文2，
4
（1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；3.广西中医药大学，广西 南宁 530023；4.广西壮瑶药技术研究中心，广西 南宁 530200）
基金项目：国家自然科学基金（81774236，81960841）；广西科技计划项目（2018GXNSFGA281002，桂科AD17129001，桂科AA17202036）
作者简介：王挺帅（1991-），女，河南郑州人，博士研究生，研究方向：肝衰竭、重型肝炎的中医药防治研究。通讯作者：毛德文（1968-），男，湖南洞口人，教授，博士，研究方向：肝衰竭、重型肝炎的中医药防治研究。
摘要：通过对中医药治疗慢性乙型重型肝炎的相关文献进行系统整理和归纳总结，分别从病因病机、中药内服
治疗、中药外治法治疗、中医多途径给药治疗等多方面综述近年来中医药治疗该病的临床研究进展，认为中医药在本病治疗过程中疗效确切、优势独特，以期为慢性乙型重型肝炎的现代中医临床治疗提供参考。
关键词：中医药治疗；慢性乙型重型肝炎；临床研究；综述
中图分类号：R512.62 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2020) 10- 0194- 05
Clinical Research Progress in the Research of Chronic Severe
Hepatitis B Treatment with Traditional Chinese Medicine
WANG Tingshuai 1，ZHANG Rongzhen 1，2
，WANG Minggang 2，HUANG Shaodong 3，
ZHOU Xiaobo 3，WU Cong 3，MAO Dewen 2，
4
（1.Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410000，Hunan，China；2. First Affiliated
Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530023，Guangxi，China；3. Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530023，Guangxi，China；4. Guangxi Zhuang Yao Medicine Center of Engineering and Technology，Nanning 530200，Guangxi，China）
Abstract：Systematically summarize recent developments in clinical research of chronic severe hepatitis B（CSHB）treatment with traditional Chinese medicine（TCM）from the viewpoints of pathogenesis，internal administration of TCM，external treatment of TCM，multi-route administration of TCM and so on. TCM has definite curative effect and unique unique superiority in the treatment of CSHB. We hope to provide reference for the clinical treatment of this disease.
Keywords：TCM treatment；chronic severe hepatitis B；clinical research；review 慢性乙型重型肝炎（chronic severe hepatitis B，
CSHB）是在慢性病毒性乙型肝炎或乙肝肝硬化基础上发展而来的，由于机体免疫功能低下，乙型肝炎病毒（HBV）持续复制引起肝细胞大量坏死、肝功能衰竭的一类临床综合征，包括了慢加急性（亚急性）肝衰竭（HBV-ACLF）与慢性乙型肝炎肝衰竭
（HBV-CLF）[1]
。CSHB 是我国重型肝炎中最为常见的类型，其病情急剧凶险，证候错综复杂，兼夹证、变
证纷现，治疗相当棘手，病死率高[2]
，已成为严重威胁我国居民身心健康的重大疾病之一。中医典籍中并无与CSHB 相对应的病名记载，但是中医学是以症统病的医学，故依据本病的发病及证候特点可将其归属于“黄疸”“急黄”“瘟黄”等病证中。笔者现将近年来中医药临床治疗本病的相关研究综述如下。
1 病因病机的认识
1.1 经典专著对本病的记载
中医对黄疸的记载首见于《马王堆汉墓帛书》，《阴阳十一脉灸经甲本》言：“齿脉…… 其所产病……目黄，口干”“少阴脉……其所产病……嗌中
痛，癉，嗜卧……重履而步”。其中“瘅”即是黄疸病。
黄疸的病名及主要证候表现“三黄”（身黄、目黄、小便黄）最早出自于经典论著《黄帝内经》，《素问·平人气象论篇》载：“溺黄赤，安卧者，黄疸，……目黄者曰黄疸”。《灵枢·论疾诊尺》曰：“面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤。”在对黄疸的病因病机认识上，《素问·玉机真脏论篇》云：“湿热相交，民当病瘅。”东汉张仲景在其《金匮要略·黄疸病脉证并治》同样提出：“黄家所得，从湿得之。”均说明黄疸发生与湿邪密切相关，湿邪内侵，久郁化热，湿热胶结，而滋生黄疸。《金匮要略·黄疸病脉证并治》又言：“脾色必黄，瘀热以行”，如同隋朝巢元方在《诸病源候论》所云：“血瘀在内，则时时体热而发黄”。均提示黄疸的形成与瘀热的关系同样密切，瘀热入于血分，阻滞百脉，迫使胆汁外溢于肌肤致身目黄染。同时《诸病源候论》首次提及了“急黄”的病名，其文曰：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也”。阐述了以发病急剧、病情危笃为主要特征的黄疸危重证称为急黄，为后世医家认识与重
DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2020.10.046
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视急黄的论治奠定了理论基础。元代医家罗天益在《卫生宝鉴发黄》中依据黄疸的证候特征将黄疸概括为“阴黄”与“阳黄”两大类，认为湿从热化为阳黄，湿从寒化为阴黄，把阳黄和阴黄的辨证论治系统化。清朝沈金鳌在其《杂病源流犀烛·诸疸源流》提出：“天行疫疠以至发黄者，俗谓之瘟黄，杀人最急。”认识到急黄发病多由感受疫毒之邪，具有传染性的特征。疫毒炽盛，迅速深入营血，充斥三焦，内陷心肝，可见率然发黄、高热烦渴、神昏谵语、痉厥出血等危象，如同《诸病源候论·诸疸源流》所云：“黑疸之状，苦少腹满，身体尽黄，额上反黑，足下热，大便黑是也”。其中“黑疸”属于急黄范畴。关于黄疸的病位，清代黄元御在《四圣心源·黄疸根源》曰：“其病起于湿土，而成于风木”。说明黄疸病变的脏腑，不仅在中焦脾胃，而且与肝胆也有密切关系。同期陈士铎在《辨证奇闻·肝疸》提出“肝疸”，并强调肝疸形成于“肝气之郁”，叶天士也在《临证指南医案》提到“肝为起病之源”。均提示黄疸发病病位在于肝，即肝为黄疸之源也。
1.2当代医家对本病的认识
当代医家在继承发挥古代医家观点认识的基础上，通过大量的临床实践及理论探索研究，较为一致地认为毒为CSHB致病之因，贯穿于疾病的始终，湿、瘀为CSHB病变之本，并且毒、湿、瘀三者又可互为因果、相互并见、错杂为患，共同导致疾病病变的发生发展，形成恶性循环致毒、湿、瘀胶结难解的局面，促使病势急剧加重而发生CSHB。著名的肝病专家钱英[3]提出了“毒损肝体”理论，认为毒邪为CSHB的首要致病之因，毒损肝体、毒致血瘀，毒瘀胶着败坏脏腑气血，致肝体肝用俱损，脾肾阴阳俱衰，是本病危重缠绵的主要之因，对此提出了“解毒化瘀，截断病势”为本病首要治则。同样毛德文教授[4]也认为“毒”属该病发生主要病因，并创新性地提出了“毒邪 - 毒浊致病”学说，其中“毒邪”是发病的外因，“毒浊”是进展的内因，贯穿于疾病的整个过程，“瘀痰”为病变之基础，且“毒”“瘀”“痰”又可互为因果，三者相互胶结为本病病机之所在，并总结出“解毒化浊”“通腑开窍”两个治则。唐秋媛等[5]认为“毒浊”作为该病重要致病因素，在本病的致病过程中经历了毒伏肝络、浊瘀互结、内毒丛生各阶段的变化，具有性烈善变、胶着壅滞、缠绵难愈的致病特点。国家级名老中医张赤志[6]则认为感受湿热疫毒是引起CSHB发病的重要病因病机。陈国良[7]也觉得湿热疫毒是引发本病极其关键的要素，湿毒内陷、痰瘀丛生，毒、痰、瘀互结破坏脏腑阴阳气血平衡，致肝、脾、肾三脏俱损，为该病发病危急凶险的重要原因。廖雪姣等[8]对于CSHB具有独特的见解，认为瘀热互结为该病主要致病原因，瘀血贯穿整个致病过程，瘀热相搏、瘀致毒生，治疗上应重在化瘀。对于黄疸病的中医论治，关幼波教授[9]提出了“治黄必治血，血行黄易却”治疗法则，觉得瘀血是该病病理演变中心环节。
2 中药内服治疗
2.1辨证论治治疗慢性乙型重型肝炎
程刚等[10]认为CSHB的治疗应在内科综合治疗的基础上加用中医药辨证论治，分别采用清热
化湿和凉血解毒、健脾化湿和理气除胀、益气养阴和活血通络法治疗CSHB患者40例，结果证实在降低总胆红素（TBil）、谷丙转氨酶（ALT）、凝血酶原时间（PT）、乙肝病毒基因（HBV-DNA）及Child-Turcotte评分等方面，内科综合基础治疗联合中医药辨证施治治疗CSHB患者的疗效均优于单一西医治疗（P<0.05或P<0.01）。熊理贤等[11]则参照洛阳会议方案，将160例CSHB黄疸患者按照湿热发黄证、瘀热发黄证、气虚瘀黄证、复合证型等4个证型进行辨证施治，结果高丙种球蛋白（γ-GLO）水平与4个证型组关系依次为：湿热发黄证组<瘀热发黄证组<复合证型<气虚瘀黄证组；甲胎蛋白（AFP）水平高低为：湿热发黄证组>瘀热发黄证组>复合证型组>气虚瘀黄证组；胆碱脂酶（CHE）含量为：湿热发黄证组>瘀热发黄证组>气虚瘀黄证组>复合证型组，说明血清γ-GLO、AFP、CHE对于判断CSHB黄疸中医证型、病情、辨别疾病所处阶段具有重要意义。李秀惠等[12]将319例CSHB患者根据中医证候虚证、实证、虚实夹杂证等3个证型进行辨证施治，其中虚证、实证、虚实夹杂证的生存率分别为27.47%、49.33%、35.29%，说明实证组的生存率明显高于虚证组，CSHB患者的预后与虚、实分类有明显相关性。刘志刚等[13]在常规西药治疗基础上联合健脾祛湿、凉血解毒、补肾化瘀等三法对80例HBV-ACLF患者进行辨证论治，发现联合中药治疗的患者临床效果显著优于单纯常规西药治疗，且具有不良反应及并发症发生率低的特点（P<0.05）。庞国宏等[14]同样在常规西药治疗的基础上加用中医辨证治疗HBV-ACLF，取得满意的疗效。
2.2以辨证论治为基础的专方治疗慢性乙型重型肝炎
梁红梅等[15]采用芍药甘草汤（由芍药、甘草组成）治疗CSHB患者45例，结果总有效率为97.8%，认为该治疗可明显改善患者的临床症状，对血液各项生化指标，特别是患者的ALT、谷草转氨酶（AST）、凝血酶原活动度（PTA）、TBil的恢复具有显著作用。崔红涛[16]以清热化湿、凉血解毒为法拟方（水牛角、赤芍、生地、猪苓、淡竹叶、连翘、茵陈、栀子、郁金、丹皮、银花、枳实、大腹皮组成）联合常规西药治疗CSHB患者26例，结果加服中药患者的临床疗效明显优于单用西药。刘晓燕等[17]用茵陈蒿汤合生脉散（由茵陈、栀子、大黄、太子参、五味子、麦冬、茯苓、白术、白豆蔻、赤芍、丹参、垂盆草、甘草等组成）治疗CSHB患者45例，发现中药可以明显改善早、中期CSHB患者的肝功能、凝血功能，提高临床疗效。廉亚男等[18]治疗30例HBV-ACLF患者，在运用常规内科综合治疗基础上予以益气健脾基本方（由黄芪、太子参、炒白术、陈皮、当归、茯苓、炙甘草、黄芩等组成）口服，结果表明在内科综合治疗基础上，基于正虚病机以益气健脾法治疗HBV-ACLF 更有利于改善肝脏功能，提高有效率，其药理机理可能与改善其“耗损”的T淋巴细胞功能相关。于洪涛等[19]运用清热利湿、健脾行气方（由绵茵陈、栀子、大黄、黄芩、白花蛇舌草、蒲公英、玄参、陈皮、茯苓、苍术、枳壳、生姜、甘草组成）联合西药治疗34例HBV-ACLF患者，结果治疗8周时临床治愈12例，
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好转19例，总有效率达91.18%。宋高峰等[20]在西医综合治疗基础上予大柴胡汤合茵陈蒿汤加味（由柴胡、黄芩、枳实、生大黄、赤芍、茵陈、栀子、金钱草、紫草、生地黄、蒲公英、虎杖组成）治疗50例HBV-ACLF前期患者，结果治疗12周时加用中药患者病死率为8.0%，低于单用西药患者的21.8%（P<0.05）。李继科等[21]用中药汤剂肝脾疏络饮（由生晒参、炙黄芪、茵陈、柴胡、赤芍、枳实、法半夏、茯苓、广木香、砂仁、川红花、大枣、生姜、甘草组成）治疗24例HBV-CLF患者，结果在对降低患者的病死率及原发性腹膜炎、肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血、电解质紊乱发生率方面疗效显著，且显示了较好的安全性。熊明鹏等[22]发现柔肝化纤颗粒（由黄芪、薏苡仁、泽兰、鸡内金、黄精、枸杞子、杏仁、橘红 、生牡蛎、鳖甲、虎杖、黑枣组成）能够明显提高HBV-CLF 患者临床疗效。
2.3以解毒法为主的专方治疗慢性乙型重型肝炎
娄海山[23]采用自拟解毒凉血化瘀方（由赤芍、大黄、元胡、厚朴、牡丹皮、败酱草、白花蛇舌草、茵陈、黄柏、栀子、郁金、枳实、甘草组成）联合西药综合治疗HBV-ACLF患者102例，结果显示加服中药患者生存率为71.6%，显著高于单纯西药患者的44.4%（P<0.05）；且肝功能、凝血功能、HBV-DNA转阴率改善情况均明显优于单用西药。刘丽等[24]在西医常规治疗基础上加用凉血解毒化瘀方（由赤芍、茵陈、炒白术、栀子、白花蛇舌草、丹参、茜草、豨莶草、白及组成）治疗30例HBV-ACLF湿热瘀黄证患者，结果显示中西结合法治疗患者总有效率为86.6%，显著高于单纯西药治疗患者的75.0%（P<0.05）；同时在肝功能恢复、终末期肝病模型（MELD）评分、肾功能方面也优于单一西医。韩志毅等[25]则单用凉血解毒化瘀方汤剂治疗38例HBV-ACLF患者，发现该方的疗效可能与其降低患者内毒素（LPS）血症水平，短期内可改善、调节HBV-ACLF T细胞免疫紊乱状态相关。尹燕耀等[26]用以解毒通腑为主的犀角散加味（由水牛角、黄连、升麻、栀子、茵陈、生大黄、赤芍、生甘草、大青叶、金钱草组成）治疗HBV-ACLF前期患者35例，结果表明犀角散加味能够有效地改善患者部分症状、体征，提高PTA水平，降低肝衰竭病情进一步发展。同样林晖明[27]用犀角散加味治疗35例HBV-ACLF前期患者，发现该方还可调整患者体内胃肠激素水平，这可能与阻断肝衰竭前期进展有关。刘慧敏[28]采用解毒凉血方（由茵陈、黄芩、丹参、茯苓、生大黄、赤芍、丹皮、陈皮、桅子、公英、紫草、生地、郁金、白术组成）治疗HBV-ACLF患者64例，结果表明该方能够显著降低HBV-ACLF患者的病死率，改善患者的短期预后，其作用机理可能与中药具有清除LPS、调整免疫紊乱、减轻肝脏组织及细胞损伤、促进肝细胞再生等有关，从而降低胆红素，改善凝血功能。大量文献研究表明，在解毒化瘀凉血法指导下所提炼出的临床经验方药对治疗重型肝炎有显著性的效果，如不名一格，结合病因治疗可显著改善患者的主要生存指标和降低病死率[29]。因此，以上研究表明临床上不仅要注意辨病辨证论治，更重要的是要重视病因治疗，方能取得更好的临床疗效。
3 中药外治法治疗
3.1中药灌肠治疗
王娜等[30]针对肝衰竭患者常并发肝性脑病、内毒素血症等致命性并发症的问题首次提出以大肠为核心的“肝－肠－脑”中医病机及“通腑开窍法”新的治疗理论体系，运用中药复方大黄煎剂（由大黄、乌梅组成）保留灌肠治疗肝衰竭并发肝性脑病患者，发现该治疗有效地缩短患者苏醒时间，减少苏醒后数字连接试验时间，降低血氨水平，从而减少病死率。周明等[31]采用自拟解毒化瘀方（由茵陈、大黄、赤芍、丹参、炙黄芪、虎杖组成）高位保留灌肠联合西药常规治疗39例CSHB患者，结果显示加用中药保留灌肠治疗患者总有效率为74%，优于单纯西药患者总有效率的49%（P<0.05）；且患者血清TBil、ALT、白蛋白（ALB）水平及PT的改善程度也明显优于单用西药。李瑞旭[32]用自拟中药灌洗方（由茵陈、栀子、黄芩、姜黄、金钱草、胆草、紫草组成）结肠灌洗治疗HBV-CLF患者21例，结果表明该方法能有效地改善患者肝功能、凝血功能，提高临床疗效。谭峥嵘等[33]在西药治疗的基础上加用祛毒护肠汤（由蒲公英、茯苓、大黄、黄芩、赤芍、薏苡仁、甘草组成）保留灌肠治疗HBV-ACLF肠源性内毒素血症患者42例，结果治疗28 d时加用中药灌肠患者病死率为4.76%，低于单用西药患者的19.05%（P<0.05）；且对于单一西医治疗，中药灌肠对肝脏功能损伤减轻、炎性细胞因子释放降低、肠道黏膜屏障功能的改善更显著。
3.2其他中药外治疗法
徐艳等[34]利用Meta分析中药结肠透析治疗肝衰竭的临床疗效及安全性，结果表明中药结肠透析可改善肝衰竭患者的总体状况、凝血功能、肝功能，降低血氨从而减低发生肝性脑病的风险，降低内毒素从而减低发生内毒素血症的风险。胡建华等[35]在西医治疗的基础上加用清肝利肠方（由大黄、生地、厚朴、赤芍、蒲公英等组成）结肠透析治疗45例CSHB患者，结果治疗4周后加用中药结肠透析治疗患者肝肾综合征为发生率2.2%，显著低于单纯西医治疗患者的17.4%（P<0.05）；治疗8周后前者肝肾综合征为发生率4.4％，同样优于后者的15.2％。邓丹等[36]治疗48例乙型肝炎相关性肝衰竭腹胀患者采用脐透消臌贴剂（由莱菔子、白芥子等中药组成）敷脐（神阙穴），结果显示该法可以明显缓解患者腹胀症状，且操作简单、安全可靠。广西中医药大学第一附属医院肝病科运用本院中药制剂十一方药酒（由乳香、没药、红花、自然铜、断续等组成）烫熨肝区治疗慢性重型肝炎早期患者超过300例/年，该法对患者肝区疼痛、胀闷不适等症的缓解率达90%以上[37]。中医外治是中医的特色与优势，因其胃肠刺激小、安全性高、费用低等，在肝衰竭的治疗中越来越受到重视，其不但可以缓解患者临床症状、改善肝功能、减少并发症，还具有延长生存时间、降低病死率等作用[38]。
4 中医多途径给药治疗
党中勤教授等[39]根据HBV-ACLF兼夹的、复杂的病机特点，认为本病治疗应采用中医多途径给药方案，包括中医内治与外治相结合、综合治疗与辨证
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施护相结合、治病与防病相结合，做到标本兼治，防止并发症发生，从而不断改善患者的全身状况，提高抢救成功率。刘玉等[40]在西医常规治疗的基础上同时给予大黄乌梅合剂高位保留灌肠和中药辨证治疗HBV-ACLF患者25例，结果显示加用中药灌肠和内服治疗患者总有效率为52％，明显优于单用西药患者的40％，且前者远期HBV-DNA病毒阴转率高、复发率低。宫嫚等[41]用同样的治疗方案治疗91例HBV-ACLF合并肝性脑病患者，发现该法还可以显著降低合并肝性脑病患者的8周病死率，提高8周生存概率，延长生存时间。刘毅等[42]采用甘露消毒丹、舒肝宁注射液、重肝透析方（由黄芩、大黄、苦参、虎杖、赤芍、生地、金钱草组成）结肠透析3种方法联合治疗40例CSHB患者，发现该三联疗法可明显改善患者肝功能、凝血功能的指标，减慢患者病情发展速度，降低病死率。刘俊香等[43]用清肝解毒注射液静滴、大黄水煎液灌肠治疗湿热瘀毒证型CSHB患者100例，结果发现患者肝功能、凝血功能、血氨及血清肿瘤转化因子-α、白介素-8水平得到明显改善。
5 问题与展望
CSHB是我国临床上较为常见的一种急危重症传染病，其治疗难度大，预后差，病死率高。目前西医治疗CSHB基本方法有内科综合药物基础治疗、人工肝治疗及肝移植手术等，然而患者的生存率仍比较低。此外，昂贵的治疗费用、紧缺的肝源、移植后排斥反应、长期免疫抑制剂的使用等问题限制了其广泛应用，因而从经济实惠的祖国医药宝库中挖掘治疗CSHB的有效方法显得极其重要而迫切。近十几年来，中医药在防治CSHB的临床与基础研究等方面获得了丰硕的研究成就。大量的临床实践研究表明，在西医基础综合治疗基本相同的情况下，中药的疗效绝不比任何一种有创新意义的西药要差，并且大幅度降低了患者费用，切合我国国情[44]。
通过对CSHB病因病机文献的整理与分析发现，历代医家已达成基本共识，认为疫毒、湿热、瘀血为该病致病之主因，疫毒、湿热、瘀血三者胶结为该病之基本病机，且对CSHB中医药临床治疗进行了大量的报道。但是，因为对CSHB缺乏足够的认识，造成该病当前治疗法则比较零乱，多采用清热解毒或利湿清热或凉血化瘀单法治之，不能与该病夹杂的病机完全切合，导致取得的疗效不尽人意。另外，尽管有相当多的文献报道治疗CSHB采用解毒法、祛湿法、化瘀法均获得一定的效果，然而这些报道的样本量少、样本来源局限、缺乏多中心研究、缺乏疗效判定标准等问题，造成CSHB中医药临床治疗的疗效未能很好地被现代医学认可。因此，今后在寻找一种与CSHB病因病机相切合而有效方法的同时，还要对其进行严格的、多中心的、大样本的随机双盲对照试验研究，从而使中医药治疗CSHB方面取得更大的进展。◆
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辽宁中医药大学学报
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张仲景附子应用十二法
尹玫1，郜贺2，指导：白长川3
（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.大连市第三人民医院，辽宁 大连 116031；3.大连市中医医院，辽宁 大连 116013）
基金项目：国家中医药管理局全国名中医传承工作室建设项目（国中医药办人教函［2018］119号）
作者简介：尹玫（1994-），女，辽宁大连人，硕士研究生，研究方向：中西医结合心血管方向。通讯作者：白长川（1944-），男，辽宁大连人，主任医师，研究方向：中医热病。E-mail：bcc_clinic@https://www.360docs.net/doc/2c12882641.html,。
摘要：考究张仲景《伤寒论》《金匮要略》中关于附子的应用范围、应用规律及其配伍，白长川老师将仲景附子
的功效总结为十二类，即回阳救逆、温阳制水（通阳利水、逐皮中水气、散水行水）、温补肾阳、温补卫阳、温通表里、温通经脉、温阳祛风、温中散寒、祛寒止痛、温脾统血、温通胸阳和温阳散结，回阳救逆时附子为生用，余十一类为炮用。配伍不同，功效略异，该文例举了仲景的经典配伍，供后世参详。
关键词：张仲景；附子；伤寒论；金匮要略
中图分类号：R22 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2020) 10- 0198- 04
Fuzi's Application of ZHANG Zhongjing
YIN Mei 1，GAO He 2，Advisor：BAI Changchuan 3
（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China；2.The Third People's Hospital of Dalian，Dalian 116031，Liaoning，China；3.Dalian
Hospital of Traditional Chinese Medicine，Dalian 116013，Liaoning，China）
Abstract：To examine application scope，application rules and compatibility of Fuzi based on ZHANG
Zhongjing's Treatise on Febrile Diseases and A Brief Introduction to the Golden Chamber ，BAI Changchuan summarized the efficacy of Zhongjing Fuzi into twelve categories，that is，restoring Yang and saving adversity，warming Yang and suppressing water（promoting Yang and diluting water，dispersing water in the skin，dispersing water and promoting water），warming kidney Yang，warming Weiyang，warming the outer and inner meridians，warming Yang and dispelling wind，warming middle-jiao and dispelling cold，dispelling cold and relieving pain，warming the spleen and controling blood，warming chest Yang and dispersing masses，Fuzi are used for subsistence when restoring Yang and saving adversity，and the remaining eleven are used for artillery. The compatibility is different，and the effect is slightly different. This article gives examples of Zhongjing's classic compatibility for later generations to refer to.
Keywords：ZHANG Zhongjing；Fuzi；Treatise on Febrile Diseases ；A Brief Introduction to the Golden Chamber
关于附子，《神农本草经》[1]
记载：“味辛，温。主风寒，咳逆邪气。温中，金疮，破癥坚，积聚，血瘕，寒湿踒躄，拘挛，膝痛不能行步”，而后张仲景在《伤寒杂病论》中广泛应用，成为现今附子应用的依据和源头活水。本文通过分析张仲景应用附子的原文
记载，结合后世名家之言，总结附子的功效和应用大法，旨在更好地为临床服务。
1
原文记载
《伤寒论》《金匮要略》涉及附子的条文共计70条。《伤寒论》涉及的方剂20方，分别为桂枝加附子
DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2020.10.047
慢性乙型肝炎
慢性乙型肝炎最新研究进展 东南大学：龙向桢 摘要：本文通过总结慢性乙型肝炎最新研究成果，对慢性乙型肝炎的发病机制、病毒复制和治疗进行深入探讨，为以后对慢性乙肝病毒（HBV）患者制定更合理的治疗方案提供理论依据。 关键词:慢性乙型肝炎，乙型肝炎携带者，乙肝治疗，乙肝发病机制，复制和传播，自身免疫。 慢性乙型肝炎是一种在全世界范围广泛流传，并严重危害人类身体健康，被世界卫生组织列为要加强控制最终消灭的传染性疾病。全世界约有20亿人被慢性乙肝病毒（HBV）感染，携带者约有3.5亿人，其中我国HBV感染者约有7.2亿人，携带者约有1.2亿人，现症患者约有3000万人。HBV携带者绝大多数发展成HBV患者，HBV 患者最终出现重症肝炎、肝腹水、肝硬化和肝癌而导致死亡。 1. 慢性乙型肝炎的发病机制 乙肝病毒进入人体后通过血液迅速到达肝细胞和其他组织，引起炎症反应。乙肝的发病机制极为复杂，至今尚未能完全阐明。目前认为，乙肝病毒（HBV）不直接引起肝细胞致病，而是乙肝病毒表面抗原引发机体的免疫应答，发生固有免疫和适应性免疫应答，在免疫清除乙肝病毒的同时造成肝细胞的损伤、坏死和肝组织的炎症反应。由于人体的免疫应答状态不同，乙肝病毒感染人体时发生的免疫反应强弱不同，从而出现从乙肝病毒携带者到重型乙型肝炎等一系列轻重不同的临床症状。
1.1 乙肝病毒的免疫介导损害机制 乙肝是宿主免疫与乙肝病毒相互作用的结果，在大多数情况下，乙肝病毒在人体内的复制并不引起细胞损害，人体的免疫系统清除乙肝病毒时，病毒抗原诱导的细胞免疫应答是导致肝细胞损害的决定因素，同时也是病毒被清除的主要途径。病毒抗原多肽被CD8T细胞识别后，CD8T获得了通过非致细胞病变性、细胞因子介导的抑制病毒复制而使HBV受染细胞恢复正常能力，同时又获得穿孔素、Fas配体和IFN-α介导的致死途径破坏HBV受染细胞的能力。另外，Nk 细胞的直接杀伤作用和抗体依赖性细胞毒性作用也造成肝细胞损害。慢性持续HBV感染者的HBV特异性免疫反应很弱，不足以清除所有受感染肝细胞中的病毒，但足以持续破坏受染肝细胞，并引起肝脏慢性炎症。 CTL特异性免疫反应清除HBV起中重要作用同时也介导组织损伤。在慢性HBV患者中，外周血HBV特异性免疫反应活性低，但肝组织内免疫反应活跃。抗原特异性CTL应答机制包括细胞毒性作用以及分泌细胞因子发挥非细胞毒性杀病毒作用，后者为机体有效清除HBV感染的主要机制；虽然肝细胞损伤继发于HBV抗原所诱导的细胞免疫反应，但肝内HBV抗原非特异性炎症细胞直接引起肝细胞损伤，表现为肝细胞的凋亡和炎性坏死灶。从而看出，机体重要的免疫效应形式是细胞因子介导的非肝细胞损伤性清除HBV病毒的机制。HBV病毒特异性T细胞引起的肝内炎性侵润持续存在，则可以诱导慢性坏死性炎性肝病，病最终形成肝细胞癌。
中医药治疗慢性乙型重型肝炎临床研究进展-王挺帅
194 第22卷 第10期 2020 年 10 月 辽宁中医药大学学报 JOURNAL OF LIAONING UNIVERSITY OF TCM Vol. 22 No. 10 Oct .，2020 中医药治疗慢性乙型重型肝炎临床研究进展 王挺帅1，张荣臻1，2，王明刚2，黄少东3，周小博3，吴聪3，毛德文2， 4 （1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410000；2.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；3.广西中医药大学，广西 南宁 530023；4.广西壮瑶药技术研究中心，广西 南宁 530200） 基金项目：国家自然科学基金（81774236，81960841）；广西科技计划项目（2018GXNSFGA281002，桂科AD17129001，桂科AA17202036） 作者简介：王挺帅（1991-），女，河南郑州人，博士研究生，研究方向：肝衰竭、重型肝炎的中医药防治研究。通讯作者：毛德文（1968-），男，湖南洞口人，教授，博士，研究方向：肝衰竭、重型肝炎的中医药防治研究。 摘要：通过对中医药治疗慢性乙型重型肝炎的相关文献进行系统整理和归纳总结，分别从病因病机、中药内服 治疗、中药外治法治疗、中医多途径给药治疗等多方面综述近年来中医药治疗该病的临床研究进展，认为中医药在本病治疗过程中疗效确切、优势独特，以期为慢性乙型重型肝炎的现代中医临床治疗提供参考。 关键词：中医药治疗；慢性乙型重型肝炎；临床研究；综述 中图分类号：R512.62 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2020) 10- 0194- 05 Clinical Research Progress in the Research of Chronic Severe Hepatitis B Treatment with Traditional Chinese Medicine WANG Tingshuai 1，ZHANG Rongzhen 1，2 ，WANG Minggang 2，HUANG Shaodong 3， ZHOU Xiaobo 3，WU Cong 3，MAO Dewen 2， 4 （1.Hunan University of Traditional Chinese Medicine，Changsha 410000，Hunan，China；2. First Affiliated Hospital of Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530023，Guangxi，China；3. Guangxi University of Traditional Chinese Medicine，Nanning 530023，Guangxi，China；4. Guangxi Zhuang Yao Medicine Center of Engineering and Technology，Nanning 530200，Guangxi，China） Abstract：Systematically summarize recent developments in clinical research of chronic severe hepatitis B（CSHB）treatment with traditional Chinese medicine（TCM）from the viewpoints of pathogenesis，internal administration of TCM，external treatment of TCM，multi-route administration of TCM and so on. TCM has definite curative effect and unique unique superiority in the treatment of CSHB. We hope to provide reference for the clinical treatment of this disease. Keywords：TCM treatment；chronic severe hepatitis B；clinical research；review 慢性乙型重型肝炎（chronic severe hepatitis B， CSHB）是在慢性病毒性乙型肝炎或乙肝肝硬化基础上发展而来的，由于机体免疫功能低下，乙型肝炎病毒（HBV）持续复制引起肝细胞大量坏死、肝功能衰竭的一类临床综合征，包括了慢加急性（亚急性）肝衰竭（HBV-ACLF）与慢性乙型肝炎肝衰竭 （HBV-CLF）[1] 。CSHB 是我国重型肝炎中最为常见的类型，其病情急剧凶险，证候错综复杂，兼夹证、变 证纷现，治疗相当棘手，病死率高[2] ，已成为严重威胁我国居民身心健康的重大疾病之一。中医典籍中并无与CSHB 相对应的病名记载，但是中医学是以症统病的医学，故依据本病的发病及证候特点可将其归属于“黄疸”“急黄”“瘟黄”等病证中。笔者现将近年来中医药临床治疗本病的相关研究综述如下。 1 病因病机的认识 1.1 经典专著对本病的记载 中医对黄疸的记载首见于《马王堆汉墓帛书》，《阴阳十一脉灸经甲本》言：“齿脉…… 其所产病……目黄，口干”“少阴脉……其所产病……嗌中 痛，癉，嗜卧……重履而步”。其中“瘅”即是黄疸病。 黄疸的病名及主要证候表现“三黄”（身黄、目黄、小便黄）最早出自于经典论著《黄帝内经》，《素问·平人气象论篇》载：“溺黄赤，安卧者，黄疸，……目黄者曰黄疸”。《灵枢·论疾诊尺》曰：“面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也，安卧，小便黄赤。”在对黄疸的病因病机认识上，《素问·玉机真脏论篇》云：“湿热相交，民当病瘅。”东汉张仲景在其《金匮要略·黄疸病脉证并治》同样提出：“黄家所得，从湿得之。”均说明黄疸发生与湿邪密切相关，湿邪内侵，久郁化热，湿热胶结，而滋生黄疸。《金匮要略·黄疸病脉证并治》又言：“脾色必黄，瘀热以行”，如同隋朝巢元方在《诸病源候论》所云：“血瘀在内，则时时体热而发黄”。均提示黄疸的形成与瘀热的关系同样密切，瘀热入于血分，阻滞百脉，迫使胆汁外溢于肌肤致身目黄染。同时《诸病源候论》首次提及了“急黄”的病名，其文曰：“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也”。阐述了以发病急剧、病情危笃为主要特征的黄疸危重证称为急黄，为后世医家认识与重 DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2020.10.046
重型肝炎的诊疗及护理
重型肝炎的护理 重型肝炎是以大量肝细胞坏死为主要病理特点为表现的一种严重肝脏疾病，可引起肝衰竭甚至危及生命，是肝病患者病故的主要原因之一。在我国，引起重型肝炎的最常见原因为乙型肝炎病毒感染，约占所有重型肝炎的三分之二，此外，甲型、丙型、丁型重型乙肝及戊型肝炎病毒亦能引起重型肝炎，其它病毒如巨细胞病毒（CMV）、EB病毒、疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒、Rift-vnlley病毒也可以引起，药物性肝损害、酒精性肝炎、自身免疫性肝病所引起的重型肝炎在临床中也时有出现，尤其是药物性肝衰竭，在美国重型肝炎中占有较高的比例。随着乙肝抗病毒领域药物的推广，乙型肝炎所致的重型肝炎在我国也在下降，因此使药物性肝炎、酒精性肝炎所致的重型肝炎比例上升，此外，妊娠急性脂肪肝也是一种特殊类型的重型肝炎。重型肝炎疾病的特点：病情重、合并症多、预后差、死亡率高。 发病机制 重型肝炎的发病机制复杂，从细胞损伤、功能障碍，直到细胞凋亡、坏死，其机制至今未完全阐明。对于病毒感染引起的重型肝炎，其发病机制既与病原有关，也与机体的免疫有关。 发病机制与病原关系：病毒可直接引起肝细胞损害，最后形成大块肝细胞坏死，例如甲型与戊型肝炎发病时，肝细胞的严重病变（溶解和坏死）是这些病毒在肝细胞内大量复制的直接后果，也就是说被感染破坏的肝细胞数越多，病情越严重。就乙肝而言，感染的病毒量多是一个因素，但病毒的基因突变也是另一个因素，基因突变后导致病毒数上升，也与乙型重型肝炎的发生相关。 发病机制与免疫关系：乙型肝炎患者发生重型肝炎占重肝的2/3，但并非是这些重型肝炎患者体内乙肝病毒很多，更重要的机制是乙型肝炎病毒所引起的免疫反应异常所致，由乙肝病毒激发机体的过强免疫时，大量抗原-抗体复合物产生并激活被体系统，以及在肿瘤坏死因子（TNF）、白细胞介素-1（IL-1）、白细胞介素-6（IL-6）、内毒素等参与下，导致大片肝细胞坏死，发生重型肝炎。[1] 病因分类 重型肝炎的病因及诱因复杂，最常见的是机体免疫状况改变后免疫激活，乙型肝炎基础上重叠戊型、甲型肝炎感染、乙肝基因突变、妊娠、过度疲劳、精神刺激、饮酒、应用肝损害药物、合并细菌感染、伴有其它疾病如甲亢、糖尿病等。其分类主要按病情发展速度分急性、亚急性和慢性重型肝炎。其中，慢性又分为慢加急肝衰竭和慢性肝衰。 分类：根据病理组织学特征和病情发展速度，重型肝炎可分为四类： （1）急性肝衰竭（acute liver failure，ALF）：又称暴发型肝炎（fulminant hepatitis），特征是起病急，发病2周内出现以Ⅱ度以上肝性脑病为特征的肝衰竭症状。发病多有诱因。本型病死率高，病程不超过三周。 （2）亚急性肝衰竭（subacute liver failure，SALF）：又称亚急性肝坏死。起病较急，发病15天～26周内出现肝衰竭症状。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称为脑病型；首先出现腹水及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。晚期可有难治性并发症，如脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调。白细胞升高，血红蛋白下降，低血糖，低胆固醇，低胆碱酯酶。一旦出现肝肾综合征，预后极差。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。 （3）慢加急性肝衰竭（acute-on-chronic liver failure，ACLF）：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。 （4）慢性肝衰竭（chronic liver failure，CLF）：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代
慢性乙型肝炎的中医治疗(精)
慢性乙型肝炎的中医治疗 广州中医药大学第一附属医院罗日永 摘要:乙型肝炎病毒(HBV感染是人类最常见的病毒感染之一。由于病毒的持续复制和机体免疫功能失调导致慢性化感染,致成慢性乙型肝炎(CHB。目前西医尚未能找到理想药物,疗效没有突破进展。经过多年临床研究,各地学者运用中医药治疗,积累了较丰富的经验。本文用中医理论,根据其发病特点,认为本病病因病机是湿热为患,湿阻脾运;湿热相搏,耗伤肝气、肝气郁结,横逆犯脾致脾运再损,常见肝郁脾虚之候,外病及肾,脾肾阳虚。经研究,本病证型基本归纳为湿热、脾虚、肝郁、阴虚、血瘀五个证型,对指导治疗本病有较好参考意义。证型本质研究认为,各证型的变化与现代医学化验检查有相关性。治法上,本病表现出脾肾不足,湿热内蕴,故确立“健脾、补肾、清余邪”之法。健脾重在实脾,用健脾化湿与运脾消导;补肾重在温补肾阳,注意温而不燥、补而不峻;“余邪”包括湿热、血瘀,清湿热不宜过于寒凉,活血祛瘀不宜过于破败。用此法,基本方用茵陈四苓散加黄芪、桑寄生、仙灵脾、半枝莲(或苦味叶下珠、白背叶根、丹参、山楂子等,治疗e-抗原阳性95例乙型肝炎患者,半年至一年,疗效较好,且有33例e-抗原转阴,转阴率34·75%。 乙型肝炎病毒(HBV感染是人类最常见的病毒感染之一。全世界慢性HBV感染者约有3亿,其中大部分在亚洲地区。我国人群中慢性HBV携带者约占 10%~15%。而慢性乙型肝炎(CHB迁延不愈,又可发展为肝硬变甚至肝细胞癌。显然,积极治疗HBV感染,阻抑其向肝硬变和肝癌发展,具有重要意义。 慢性乙型肝炎的发病机制颇为复杂,现代医学认为,导致HBV感染慢性化的主 要原因是病毒的持续复制和机体免疫功能失调。众多的研究发现,大多数慢性乙型肝炎患者均存在不同程度的细胞免疫功能低下,如其外周血中NK细胞活性 ↓,CD3,CD4,CD4/CD8比值下降,IL-2(白介素-2下降,sIL-2R(可溶性白介素-2受体升高等,且HBVDNA(+者较HBVDNA (-者变化更显著。亦有医家认为慢活肝的发病 机制除与细胞免疫低下有关外,还与体液免疫亢进有关。此外,一些免疫调节物质,如RIF(花环形成抑制因子、VLDL(极低密度脂蛋白、肝性免疫调节蛋白、SIF(血清抑
慢性乙型病毒性肝炎(B18.1)汇总
慢性乙型病毒性肝炎 归属于病毒性肝炎 (B15-B19) B18 中慢性病毒性肝炎之B18.1 慢性乙型病毒性肝炎，没有丁型肝炎病毒、慢性（病毒）性乙型肝炎 病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多种不同肝炎病毒引起的一组以肝脏害为主的传染病，根据病原学诊断，肝炎病毒至少有5种，即甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒，分别引起甲、乙、丙、丁、戊型病毒性肝炎，即甲型肝炎（hepatitis A）、乙型肝炎（hepatitis B）、丙型肝炎(hepatitis C)、丁型肝炎(hepatitis D)及戊型肝炎（hepatitis E）。另外一种称为庚型病毒性肝炎，较少见。 乙型病毒性肝炎(Hepatitis B)又称血清性肝炎，简称乙肝、乙型肝炎。乙型病毒性肝炎在台湾又称为B 型肝炎（简称B肝）。乙肝是一种由乙型肝炎病毒（HBV）引起的、以肝脏损害为主的传染病。乙型肝炎病毒通过受感染者的血液或其它体液传播。 乙肝的发病原因 乙型肝炎是由于患者感染乙型肝炎病毒（英文为hepatitis B virus，缩写HBV）引起的。乙型肝炎病毒是一种嗜肝病毒，主要存在于肝细胞内并损害肝细胞，引起肝细胞炎症、坏死、纤维化。根据目前所知，乙型肝炎病毒就只对人和猩猩有易感性，引发乙型病毒性肝炎疾病。 乙型肝炎病毒（HBV） 是一种DNA病毒，属嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae），是直径42nm的球形颗粒。又名Dane颗粒，有外壳和核心两部分。外壳厚7-8nm，有表面抗原（HBsAg），核心直径27nm，含有部分双链，部分单链的环状DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。HBVDNA的基因组约含3200个碱基对。长链的长度固定，有一缺口（nick）此处为DAN聚合酶；短链的长度不定。当HVB复制时，内源性DNA聚合酶修补短链，使之成为完整的双链结构，然后进行转录。HBV DNA的长链有4个开放性读框（ORF），即S 区、C区、P区和X区。S区包括前S1前S2和S区基因，编码前S1、前S2和S三种外壳蛋白；C区以包括前C区，C区基因编码HBcAg蛋白，前C区编码一个信号肽，在组装和分泌病毒颗粒以及在HBeAg 的分泌中起重要作用；P基因编码DNA聚合酶；X基因的产物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA的短链不含开放读框，因此不能编码蛋白。 乙型肝炎患者血清在显微镜的观察下可查见3种颗粒：①直径22nm的小球形颗粒；②管状颗粒，长约100～700nm，宽约22nm;③直径为42nm的大球形颗粒。小球形颗粒。小球形颗粒及管状颗粒均为过剩的病毒外壳，含表面抗原，大球形颗粒即病毒颗粒，有实心与空心两种，空心颗粒缺乏核酸。 1．乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和表面抗体(抗—HBs)HBsAg存在于病毒颗粒的外壳以及小球形颗粒和管状颗粒。于感染后2-12周，丙氨酸转氨酶(ALT)升高前，即可由血内测到，一般持续4～12周，至恢复期消失，但感染持续者可长期存在。HBsAg无感染性而有抗原性，能刺激机体产生抗-HBs。在HBsAg自血中消失后不久或数星期或数月，可自血中测到抗—HBs，抗HBs出现后其滴度逐渐上升，并可持续存在多年。抗-HBs对同型感染具有保护作用。近期感染者所产生的抗-HBs属IgM，而长期存在血中的为抗-HBsIgG。 2．乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和核心抗体（抗-HBc） HBcAg主要存在于受染的肝细胞核内，复制后被释至胞浆中，由胞浆中形成的HBsAg包裹，装配成完整的病毒颗粒后释放入血。血液中一般不能查到游离的HBcAg。血中的Dane颗粒经去垢剂处理后可以查到其核心部分的HBcAg和DNA聚合酶。 HBVDNA聚合酶存在于Dane颗粒核心内，是一种依赖于DNA的DNA聚合酶，其功能与修补及延伸双链DNA的短链有关。患者血清中HBVDNA聚合酶活性增高常伴有HBV增殖。在急性乙肝的潜伏期内，血清ALT升高之前，血清DNA聚合酶活力即已升高，因此，DNA聚合酶活力测定具有早期诊断意义。急性肝炎患者在发病1个月后若HBVDNA聚合酶活力仍持续升高，是肝炎转为慢性的征兆。 3．乙型肝炎e抗原（HBeAg）和e抗体-（HBe） HBeAg是以隐蔽形式存在HBV核心中的一种可溶性蛋白，其编码基因相互重叠，是HBcAg的亚成分。在感染HBV后，HBeAg可与HBsAg同时或稍后出现于血中，其消失则稍早于HBsAg。HBsAg仅存在于HBsAg阳性者的血液中，通常伴有肝内HBVDNA的复制，血中存在较多Dane颗粒和HBVDNA聚
慢性乙型重型肝炎46例临床疗效观察
慢性乙型重型肝炎46例临床疗效观察 发表时间：2013-04-10T09:10:05.217Z 来源：《中外健康文摘》2013年第2期供稿作者：关凤琴 [导读] 目前要彻底清除HBV，达到疾病治愈的目标，还有很大的难度，很多问题还有待于进一步的研究和解决。关凤琴 (辽宁省本溪满族自治县第一人民医院感染科 117100） 【中图分类号】R512.6+2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）02-0205-02 【摘要】目的观察干扰素α-2b联合胸腺肽治疗慢性乙型重型肝炎的临床疗效。方法将诊断为慢性乙型肝炎的患者随机分为治疗组（23例）和对照组（23例），均采用干扰素α-2b皮下注射，治疗组同时应用胸腺肽皮下注射，观察两组病例肝功能、HBeAg、HBV-DNA变化，并进行统计学分析。结果干扰素联合胸腺肽治疗慢性乙型肝炎肝功能恢复时间快，治疗后ALT的复常率、HBeAg阴转率、HBV-DNA阴转率明显高于对照组。结论干扰素联合胸腺肽治疗慢性乙型肝炎安全、有效，既可利用胸腺肽提高免疫功能的优点，又可利用干扰素抑制病毒的双重作用达到提高治疗效果，在慢性乙型肝炎治疗方面有理想前景。 【关键词】慢性乙型肝炎干扰素胸腺肽联合应用 我国是乙型肝炎病毒感染的高发区，乙型肝炎感染者达1.3亿，慢性乙型肝炎患者中，有部分人因乙型肝炎病毒的活跃复制，引起患者肝功能损害，病情加重，并发症多，病死率高。抗病毒治疗是目前控制乙肝病毒的首要手段，为治疗乙型肝炎，减轻肝脏病变，降低、防止肝硬化和肝癌的发生，我院应用干扰素联合胸腺肽治疗慢性乙型肝炎收到满意效果，现总结如下： 1 资料与方法 1.1 病例选择本组46例慢性乙型重型肝炎病例均为2009年6月～2012年6月本科室住院患者，随机分成治疗组23例，其中男性13例，女性10例，年龄14～65岁，平均35岁；病程半年～18年不等，平均7.5年。对照组23例，男性11例，女性12例，年龄11～62岁，平均33岁；病程半年～15年不等，平均6.9年。 1.2 治疗方法治疗组a-2b干扰素500万U,连续皮下注射15d后改为隔日1次 ,胸腺肽1.6mg皮下注射，连用3天后隔日一次用一周后，每周2次，肝功能不正常者配合一般护肝药物治疗；对照组患者除了不应用胸腺肽外,其余用药同治疗组患者。两组均以3个月为1个疗程。治疗期间观察临床症状、体征及不良反应,并于疗程前、后检测肝功能, HBV复制指标（ELISE法）、HBV-DNA（PCR法）,乙肝两对半定量，同时测定血常规、尿常规、肾功能、心肌酶谱、甲状腺功能、血糖、心电图等。 2.结果 2.1 两组病例治疗前后ALT变化情况比较 本文病例治疗前治疗组23例中ALT异常者17例(73.91%)，复常率为91.30%。而对照组23例中，ALT异常者18例(78.26%)，复常率仅为43.47%。两组ALT复常率比较，前者明显优于后者，经统计学处理差异有显著性。 2.2 对HBeAg的作用，治疗组23例中14例转阴，占60.86%,对照组23例中7例阴转，占30.43%，两组比较治疗组明显优于对照组，P＜0.05。 2.3 对HBV-DNA的作用，治疗组23例中12例转阴，占52.17%，对照组23例中6例转阴，占26.09%。两组比较差异显著，P＜0.05。 3 讨论 慢性重型乙型病毒性肝炎的发病机制复杂，是多因素作用的结果，其病理表现为肝细胞广泛病变和肝细胞大量坏死导致肝功能衰竭。采用抗病毒、免疫调节、改善肝功能和抗肝纤维化等综合治疗，抗病毒治疗是最关键的治疗措施。我们对慢性乙型肝炎治疗目标一定是最好清除病毒。a-2b干扰素是目前首选的抗乙肝病毒药物,它既可通过诱导人体白细胞合成抗病毒蛋白,降解乙肝病毒,抑制病毒蛋白质转译,阻止病毒蛋白合成,又可以增加 Tc、NK细胞及巨噬细胞的功能。它治疗 HBV感染的机理是促进胸腺 T细胞的成熟, 并诱导白介素2及干扰素β的产生及白介素2受体的表达, 促进 NK细胞的杀伤活性, 可能还有直接抗病毒的作用,但其疗效仍不能令人满意,但近期疗效仅为50%左右，且复发率较高［2］，胸腺肽是一种多肽类物质,能促进 T淋巴细胞分化成熟,并能诱导淋巴细胞转化为 T淋巴细胞,进一步分化成熟为具有特殊功能的各种亚群T细胞,且能促进巨噬细胞及 NK细胞活性,从而提高免疫功能。因此,需要选择联合用药以提高疗效。胸腺肽可以促进 T细胞及自然杀伤细胞的分化与成熟，并可促进病毒感染细胞表达病毒抗原，有利于HBV感染清除［3］。 从抗病毒的作用机理上看,干扰素与胸腺肽具有明显的协同作用，有一定的互补性。本结果证实,治疗组的复常率为91.30%，而对照组的复常率仅为43.47%。两者联用的HBeAg阴转率60.86%、HBV-DNA阴转率52.17%，而对照组HBeAg阴转率30.43%、HBV-DNA阴转率26.09%，治疗组均显著高于对照组。转贴于中国论文下载中心 我们通过两药联用与单用干扰素对照,结果显示，联用作用优于单用干扰素。联用病毒应答率可达60%左右,与文献报道的约60%～70%［4］相似。提示两药有协同作用，两药连用可减少病毒耐药的发生，降低费用，提高疗效，值得在临床推广使用。综上所述a-2b干扰素联与胸腺肽两者协同治疗慢性乙型肝炎能提高抗病毒能力，减少复发几率，减少或阻止慢性乙型肝炎进展为肝硬化甚至肝癌，提高治愈率。慢性乙型肝炎是一种难治性疾病。目前要彻底清除HBV，达到疾病治愈的目标，还有很大的难度，很多问题还有待于进一步的研究和解决。 参考文献 ［1］慢性乙肝防治指南.2005年中华医学会肝病学分会与中华医学会感染病分会联合制订. ［2］游晶.干扰素联合胸腺肽治疗慢性乙型肝炎长期随访研究[J].中华肝脏病杂志，2001，6（3）:150-152. ［3］陈国良.胸腺肽联合干扰素治疗慢性乙型肝炎临床疗效观察[J].中华肝脏病杂志，2000，8:56-57. ［4］李燕平.干扰素并博尔泰力治疗慢性乙型病毒性肝炎80例疗效观察[J].海南医学，2003,14(8):35-36.
慢性乙型肝炎中医诊疗方案
慢性乙型肝炎中医诊疗方案 慢性乙型肝炎是一种严重危害人类生命健康的传染病，流行范围之广、传播途径之复杂、发病率之高、危害性之大，居各种传染病之首。由乙型肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身性疾病。中医学虽无病毒性肝炎的病名，但散见于“胁痛”、“黄疸”、“鼓胀”、“症积”、“肝瘟”、“疫毒”等病的记载中。 一、慢性乙型肝炎诊断： 以2000年中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订的《病毒性肝炎防治方案》为依据。 二、慢性乙型肝炎中医治疗： （一）辨证论治：使用中医药疗法治疗病毒性肝炎亦收到很好的效果，结合我科临床实际，我们总结常见的几种证型： 1.肝胆湿热证： 临床表现为胁胀脘闷，恶心厌油，纳呆，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞秽臭或先干后溏，或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉象弦数或弦滑数。 治法：清化湿热疫毒。 方药：协定方清肝Ⅰ号。苦参，土茯苓，赤芍，虎杖，云茯苓，炙鸡内金，炒柴胡各15g，郁金，野菊花，蛇舌草各20g，茵陈，益母草各30g，同时可随证加用车前草，垂盆草，鸡骨草。 2.肝郁脾虚证： 表现为胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泻或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。 治法：疏肝解郁，健脾和中。 方药：逍遥散或柴芍六君子汤化裁。柴胡、枳壳、焦术、香附、佛手、生麦芽、生谷芽各10g，白芍、茯苓、党参各15g，山药30g，炙甘草6g。 3.正虚邪留证： 临床表现较轻微，仅有1~2个脾虚症状，无热象，无肝郁症状。 治法：扶正解毒。 方药：本院制剂健肝散加减。黄芪20g，枳实15g、苦参20g、茵陈20g、丹参15g，香
乙型肝炎诊断标准
乙型肝炎诊断标准 乙型肝炎的临床表现形式多样，诊断的依据除病人症状，体征外，须根据流行病学，实验室检查和/或肝活检等手段进行综合分析，动态观察诊断。 1.急性型肝炎 1)流行病学资料：半年内接受过血及血制品或曾有其他医源性感染，生活中的密切接触，尤其是性接触。 2)症状：近期出现的无其他原因可解释的持续一周以上的明显乏力和消化道症状。 3)体征：A. 肝肿大，伴有触痛或叩痛。B. 皮肤，巩膜黄染。 4)肝功能检查：A. 谷丙转氨酶（ALT）明显增高。B. 血清胆红素（Bil）大于17.1μmol/L（大于1mg/dL）和/或尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。 5)HBV标记物检查：乙型肝炎表面抗原（HBsAg）阳性，抗HBc-IgM高滴度（1:1000稀释仍阳性），两项阳性或仅后者阳性。 疑似病例：1-2）+ 1-3）+ 1-4）； 确诊病例：疑似病例+ (三）1-5）如患者皮肤，巩膜无黄染，肝功能检查血清胆红素正常，尿胆红素阴性为急性无黄疸性乙型肝炎，反之为急性黄疸性乙型肝炎。 2.慢性迁延型肝炎（简称慢迁肝） 1)急性乙肝病程超过半年尚未痊愈者：如无急性乙肝史，乙肝病程超过半年未痊愈者；病情较轻不足以诊断慢性活动性肝炎者 2)肝功能检查ALT持续或间歇异常 3)HBV标记物检查：符合慢性乙肝的病原学指标，抗HBc-IgM滴度低于1:32或阴性，血清HBsAg或HBV-DNA任何一项阳性，病程持续半年以上。 4)肝脏病理组织检查可出现三类情况：慢性小叶性肝炎主要是肝小叶内的炎症和肝细胞的变性及坏死；慢性间隔性肝炎主要是汇管区有纤维细胞向小叶内伸展形成间隔；慢性门脉性肝炎门脉区有少量炎性细胞浸润，致使门脉区增大。 疑似病例：2-1）+ 2-2）+ 2-3）。 确诊病例：疑似病例+ 2-4）或2-3）+ 2-4）。 3.慢性活动性肝炎（简称慢活肝）有明显的肝炎症状。 1)体征：可有肝病面容，肝掌，蜘蛛痔，脾肿大或黄疸（排除其他原因） 2)肝功能检查：ALT反复和/或持续升高，血浆蛋白降低，A/G蛋白比例失常，r-球蛋白升高和/或胆红素长期或反复异常。 3)HBV标记物检测：同2-3）。 4)肝脏病理组织学特征：临床上慢活肝轻型与慢迁肝很难区别，确诊须借助病理组织学特征与临床表现相结合加以鉴别。慢活肝的病理改变以碎屑状坏死为主要特征，小叶内点状或灶状坏死，甚至灶性融合性坏死以及变性和炎症反应。并依据坏死程度分为轻型，中型和重型慢活肝。 疑似病例：3-1）+ 3-2）+ 3-3）+ 3-4）。 确诊病例：疑似病例+ 3-5）或3-4）+ 3-5）。 4.重型肝炎 1)急性重肝 A.既往无乙肝病史，以急性黄疸型肝炎起病，并在起病后10天内迅速出现精神神经症状（II度以上的肝性脑病），黄疸迅速加深，严重的消化道症状。 B.体征：肝浊音界迅速缩小等。
慢性乙型肝炎中医l临床诊疗方案
慢性乙型肝炎中医临床诊疗方案 慢性乙型肝炎是一种严重危害人类生命健康的传染病，流行范围之广、传播途径之复杂、发病率之高、危害性之大，居各种传染病之首。由乙型肝炎病毒引起的以肝脏损害为主的全身性疾病。中医学虽无病毒性肝炎的病名，但散见于“胁痛”、“黄疸”、“鼓胀”、“症积”、“肝瘟”、“疫毒”等病的记载中。 一、慢性乙型肝炎诊断： 以2000年中华医学会肝病学分会、传染病与寄生虫病学分会修订的《病毒性肝炎防治方案》为依据。 二、慢性乙型肝炎中医治疗： （一）辨证论治：使用中医药疗法治疗病毒性肝炎亦收到很好的效果，结合我科临床实际，我们总结常见的几种证型： 1.肝胆湿热证： 临床表现为胁胀脘闷，恶心厌油，纳呆，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口粘口苦，大便粘滞秽臭或先干后溏，或饮而不多，肢体困重，倦怠乏力，舌苔黄腻，脉象弦数或弦滑数。 治法：清化湿热疫毒。 方药：协定方清肝Ⅰ号。苦参，土茯苓，赤芍，虎杖，云茯苓，炙鸡内金，炒柴胡各15g，郁金，野菊花，蛇舌草各20g，茵陈，益母草各30g，同时可随证加用车前草，垂盆草，鸡骨草。 2.肝郁脾虚证： 表现为胁肋胀满疼痛，胸闷太息，精神抑郁，性情急躁，纳食减少，口淡乏味，脘痞腹胀，午后为甚，少气懒言，四肢倦怠，面色萎黄，大便溏泻或食谷不化，每因进食生冷油腻及不易消化的食物而加重，舌质淡有齿痕，苔白，脉沉弦。 治法：疏肝解郁，健脾和中。 方药：逍遥散或柴芍六君子汤化裁。柴胡、枳壳、焦术、香附、佛手、生麦芽、生谷芽各10g，白芍、茯苓、党参各15g，山药30g，炙甘草6g。 3.正虚邪留证： 临床表现较轻微，仅有1~2个脾虚症状，无热象，无肝郁症状。 治法：扶正解毒。 方药：本院制剂健肝散加减。黄芪20g，枳实15g、苦参20g、茵陈20g、丹参15g，香
重型肝炎的分型和诊断标准.doc
[ 关键词 ]重型肝炎肝炎 健康网讯 : 北京佑安医院人工肝治疗培训中心段钟平 目前，国内将重型肝炎分为三型，即：急性重型肝炎、亚急性重型肝炎和慢性 重型肝炎。急性重型肝炎是指自出现黄疸到肝性脑病的发生病程少于 2 周；亚急性重型肝炎指发病 2 周以上 24 周以内发生肝衰竭症状，有脑病者称脑病型，有腹水而无脑病者称为腹水型；慢性重型肝炎临床表现与亚急性重型肝炎相似，但有慢性肝 炎或肝炎肝硬化的证据。现将 2000 年 9 月全国病毒性肝炎防治方案有关重型肝炎的诊 断依据介绍如下。 一、重型肝炎的临床分型与诊断标准 1急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病， 2 周内出现极度乏力，消化道症状明 显，迅速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除 其他原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未出现黄 疸，但有上述表现者均应考虑本病。 2 亚急性重型肝炎以急性黄疸型肝炎起病，15 天至 24 周内出现极度乏力，消 化道症状明显，肝性脑病，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40% 并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升＞μmm ol/L或血清胆红素大于正 常值 10 倍。首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首 先出现腹水及其相关症状（包括胸水等）者，称为腹水型。 3慢性重型肝炎其发病基础有：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病 毒携带史；③无肝病史及HBsAg携带史，但有慢性肝炎体征（如肝掌、蜘蛛痣等） 、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白/ 球比例下降或倒置）；④肝穿刺检查支持慢性肝炎；⑤慢性乙型或慢性HBsAg携带者重 叠甲型、戊型或其他型肝炎病毒感染时要具体分析，应除外由甲型、戊型或其他型 肝炎病毒引起的急性或亚急性重型肝炎。 慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达
慢性乙型肝炎的中医辨证论治
慢性乙型肝炎的中医辨证论治 【摘要】慢性乙型肝炎是由于正气亏损、外感湿热疫毒、六淫七情、饮食劳倦所伤。基本病机是湿热毒邪长期羁留，损肝传脾，脾气受损，运化无权而致脾虚肝郁，湿遏阳气，热伤阴血，久必及肾形成肝肾阴虚、瘀血阻络。中医辨证分为湿热蕴结、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络、脾肾阳虚和疫毒潜伏六种证候类型，分而治之。 【关键词】慢性乙型肝炎；中医药疗法；辨证论治 慢性乙型肝炎（以下简称慢乙肝）是介于急性肝炎和肝硬化中间阶段的一个由乙型肝炎病毒（HBV）感染后严重危害人类健康的疾病。世界卫生组织报道全球约20亿人感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者；而我国目前被称为肝炎大国，约10%的人感染过HBV，其中300万以上的人为慢性HBV感染者，而慢性HBV感染者大约有15%-25%的患者将过早地死于肝硬化或肝癌。因此，对慢乙肝的治疗显得尤为重要。单纯西医治疗仍存在很多问题需要解决，如抗病毒治疗和抗纤维化治疗等，而中医以辨证论治为特色，在慢乙肝的综合防治中占有一席之地，现介绍如下： 1.病因病机 祖国医学认为慢乙肝是由湿热疫毒、六淫七情、饮食劳倦所伤且与正气亏损密切相关。基本病机是湿热毒邪长期羁留，损肝传脾，脾气受损，运化无权而致脾虚肝郁、湿邪内阻、湿邪遏阳伤气、热邪伤阴耗血、灼津成瘀，形成肝肾阴虚、瘀血阻络的证候。若经久不愈，则最终导致肝脾肾三脏及气血阴阳俱虚，痰、瘀、水互结而成单腹胀、水臌或血臌，即肝硬化或肝癌。 2.辨证论治 根据1991年中国中医药学会内科肝病专业委员会天津会议《病毒性肝炎中医辨证标准》[1],结合慢乙肝的临床证候特点，分型论治如下： 2.1 湿热蕴结型慢乙肝活动期由于湿热羁留，余毒难清，正气耗伤，正虚为本，邪毒为标。根据临床湿热孰轻孰重比例可分以下2型 2.1.1 热毒炽盛（热重于湿）证低热、身目俱黄、恶心厌油、口干口苦、心烦易怒、纳呆便干、小便黄赤、舌红、苔黄腻，脉弦滑数，血清检测HB S Ag、SGPT、IgG均显著升高[2]。治宜清热解毒利湿为主。常用茵陈蒿汤合柴胡解毒汤加减：柴胡9g，黄芪9g，茵陈15g，栀子12g，大黄9g，土茯苓30g，草河车10g，白花蛇舌草30g，车前子15g，甘草6g。 2.1.2 湿热遏脾（湿重于热）证身目微黄，头身困重，口粘呕恶，胸闷脘痞，大便粘滞不爽，尿黄，舌苔白腻，脉沉细。治宜芳化利湿、燥湿运脾为主，常用于平胃散合三仁汤加减：苍术10g，白术10g，厚朴10g，半夏10g，陈皮10g，黄芪10g，藿香10g，茯苓10g，杏仁10g，白蔻仁10g，生薏米仁30g，茵陈15g，神曲15g，黄连5g，甘草5g 2.2 肝郁脾虚型慢乙肝以肝脾同病类型最为多见。肝郁症状有口苦、黄疸、胁痛、心烦易怒、尿黄等；脾病症状有头晕乏力、纳差恶心、腹胀便溏等，根据肝郁和脾虚轻重可分以下2证 2.2.1 肝郁脾虚、横逆犯胃证症见胁痛腹胀、心烦易怒、失眠多梦、纳差便溏、口苦尿黄、月经不调、舌淡暗、苔白脉弦细、治宜疏肝和胃、健脾利湿。多用血逆散合逍遥散加减：白芍15g，枳壳12g，柴胡、白术、当归、茵陈、草河车各10g，土茯苓、白芍、连翘、神曲各15g，砂仁、薄荷、炙甘草各6g 2.2.2 脾胃虚弱、脾失健运证症见神疲乏力、纳差便溏、精神萎靡、四肢倦怠、面色萎黄、舌淡胖、边有齿痕、脉细无力，治宜补脾益气、开胃消食。方用补中益气汤合保和丸加减：生黄芪30g，太子参、白术、当归、陈皮各10g，柴胡９ｇ、升麻６ｇ、枳壳１２ｇ，炙甘草6g，焦三仙各15g，茯苓15g，砂仁６g。 2.3 肝肾阴虚型湿热毒邪日久伤阴，导致肝肾阴虚，可分以下2证： 2.3.1 肝肾阴虚、肝郁气滞证症见肝区隐痛、劳累加重、得卧则轻、口干口苦、五心烦热、头
慢性病毒性肝炎(乙型)
慢性病毒性肝炎（乙型） 再次入院记录 主诉：乏力、纳差3天 上次（或历次）住院诊治情况：患者主因“乏力、纳差、恶心、呕吐、上腹部饱胀感、小便色泽加深9天”于2010 8-7到2010 8-26于我科住院治疗。否认药物过敏史及患有急慢性及肝炎病史。入院查体：T 36.5 ℃P 75次/分R 16 次/分BP 120/70 mmHg 神情合作、精神尚可、全身皮夫及巩膜重度黄染，前胸及颈部未见蜘蛛痣，未见肝掌及杵状指，头圆，头皮无血肿，完好，无破溃，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，左：右≈3：3㎜，对光反射（+),外耳道及鼻腔通畅，无渗血渗液，乳突无压痛，双侧腮腺无肿大，咽无充血，唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，双侧甲状腺未及肿大，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起及凹陷，心音有力，律齐，HR：75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，直肠及肛门未检，脊柱及四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。双侧膝跟腱反射存在，双Babinski征(-)。肝功能：TBIL：135.9μmol/L DBIL:120.3μmol/L ALT:1412U/L AST:1049U/L GGT:113U/L ALP:187U/L。入院后给予硫普罗宁，谷胱甘肽静脉点滴保肝，完善肝炎系列示：HBsAg(+) HBeAg(+) HBcAg(+),余未见异常，腹部B超示：脾大，余未见异常。经系统治疗19天，患者症状明显好转，复查肝功能示：TBIL：20.8μmol/L DBIL:14.9μmol/L ALT:91U/L AST:112U/L GGT:156U/L ALP:112U/L。治疗有效，好转出院。本次住院情况：患者近3天出现乏力、纳差，无恶心、呕吐、尿黄等症状，饮食可，睡眠好，于家中未予诊治，今日来我院，经查体及询问病史后拟“慢性乙型肝炎”收入我科住院治疗，患者发病以来体重无减轻，大便颜色正常，皮肤无瘙痒及出血点，牙龈无出血，神志及性格无明显改变。 体格检查：神情合作、精神尚可、全身皮夫及巩膜未见黄染，前胸及颈部未见蜘蛛痣，未见肝掌及杵状指，头圆，头皮无血肿，完好，无破溃，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，左：右≈3：3，对光反射（+),外耳道及鼻腔通畅，无渗血渗液，乳突无压痛，双侧腮腺无肿大，咽无充血，唇无发绀，伸舌居中，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，双侧甲状腺未及肿大，双侧胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无隆起及凹陷，心音有力，律齐，HR：75次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未及肿大，移动性浊音阴性，直肠及肛门未检，脊柱及四肢关节无畸形，活动自如，双下肢无浮肿。双侧膝跟腱反射存在，双Babinski征(-) 辅助检查：暂缺 初步诊断:慢性病毒性肝炎（乙型） 首程 一、病例特点： 1．流行病学情况:否认药物过敏史，发现乙肝20余天。 2.现病史摘要：患者近3天出现乏力、纳差，无恶心、呕吐、尿黄等症状，饮食可，睡眠好，于家中未予诊治，今日来我院，经查体及询问病史后拟“慢性乙型肝炎”收入我科住院治疗，患者发病以来体重无减轻，大便颜色正常，皮肤无瘙痒及出血点，牙龈无出血，神志及性格无明显改变。 3．查体：T 36.5℃P 75次/分R16 次/分BP 120/ 75mmHg 神情合作、精神尚可、全身皮夫及巩膜未见黄染，前胸及颈部未见蜘蛛痣，未见肝掌及杵状指，头圆，头皮无血肿，完好，无破溃，五官端正，双侧瞳孔等大等圆，左：右≈3：3，对光反射（+),外耳道及鼻腔
恩替卡韦治疗慢性乙型重型肝炎的疗效观察
恩替卡韦治疗慢性乙型重型肝炎的疗效观察 发表时间：2013-04-24T15:38:45.013Z 来源：《医药前沿》2013年第8期供稿作者：范磊 [导读] 应用恩替卡韦治疗慢性乙型重型肝炎在近期临床疗效、肝功能改善和抑制病毒复制方面明显优于拉米夫定。 范磊（景德镇市第一人民医院 333000） 【摘要】目的：评价恩替卡韦治疗慢性乙型重型肝炎的近期临床疗效。方法：研究本院慢性乙型重型肝炎住院患者180例，其中随机对照组（60例）给予常规综合治疗，治疗组分别在综合治疗基础上加用LAM（60例）或ETV（60例）抗病毒治疗，共治疗24周。结果：接受恩替卡韦治疗后6个月时，总胆红素和谷丙转氨酶分别由治疗前的399.03±148.90μmol/L 和682.84±191.09U/L 降至38.82±13.61μmol/L 和68.66± 20.18U/L，均较拉米夫定组改善更明显（P<0.05）；恩替卡韦组的HBV DNA 转阴率为87.5%，明显高于拉米夫定组的66.8% （P<0.05）。病死率分别为6.67%和15%，有显著性差异（P<0.05）。结论：应用恩替卡韦治疗慢性乙型重型肝炎在近期临床疗效、肝功能改善和抑制病毒复制方面明显优于拉米夫定。 【关键词】重型肝炎拉米夫定恩替卡韦 【中图分类号】R453 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2013）08-0022-07 近年来，经过大量临床研究发现，选择合适的药物对乙型重型肝炎患者进行抗乙型肝炎病毒治疗，对提高其生存率有较明显的作用。现将我科慢性乙型重型肝炎患者在内科综合治疗基础上，分别用拉米夫定或恩替卡韦治疗,观察血清HBV DNA、丙氨酸转氨酶(ALT) 、总胆红素( TBiL)水平、血清白蛋白(ALB)、凝血酶原活动度（PTA）水平评估治疗效果。现将比较研究结果报告如下。 1 资料与方法 1.1 病例选择选择2010年6月至2012年7月在景德镇市第一人民医院肝病科住院治疗的慢性乙型重型肝炎患者180例，其中男性134例，女性46例，均符合以下标准者入选: ①临床诊断为慢性重型肝炎,符合2000年第十次全国病毒型肝炎肝病学术会议修订的肝炎诊断标准[ 1]。②HBV血清学标志阳性,HBeAg阳性或阴性。③近6个月内未使用抗病毒药物及对免疫功能有影响的治疗。④年龄18～65岁。⑤所有研究对象均签署书面知情同意书。 1.2 方法 1.2.1 分组在保证每位患者综合护肝治疗基本类似的情况下，将患者随机分为三组：A、B、C组，三组一般情况、HBV-DNA定量、生化检查等方面具有可比性。 1.2.2 给药方法 A组：恩替卡韦 0.5 mg每天一次口服。B组：拉米夫定100 mg每天一次口服。C组：不予抗病毒治疗 1.2.3 观察方法治疗前、治疗期间及治疗结束时(0、2、4、8、12、24周),分别检测患者血清HBV DNA、丙氨酸转氨酶(ALT)、总胆红素(TBiL)水平、血清白蛋白(ALB)、凝血酶原活动度（PTA）,其中采用荧光PCR法检测HBV DNA拷贝水平(HBV DNA >5×102 copies/ml为阳性,HBV DNA<5×102copies/ml为阴性)。HBV DNA 定量采用美国ABI7300荧光定量扩增仪,HBV核酸扩增(PCR)荧光定量检测试剂盒购自广州中山基因股份有限公司。疗效判断参考中华传染病与寄生虫病学会人工肝学组《人工肝支持系统的适应症、禁忌症和疗效判断》标准，具体疗效判断如下：（1）有效：出院患者症状消失或缓解，ALT＜5 倍正常值，TB≤5倍正常值，ALB>30g/L，PTA>60%，无并发症。（2）无效：肝功能衰竭，病情进行性加重，出现严重并发症，放弃治疗或死亡。 1.2.4 统计学方法使用SPSS11.5统计软件进行数据处理。组间数值比较用t 检验，有效率比较用χ2检验。 2 结果 2.1 一般资料所有患者依从性良好，3组患者在性别、年龄、肝功能、凝血功能及病毒载量方面差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。 2.2临床转归在治疗24周时，恩替卡韦组有4例（6.56%）死亡，其中3例死于消化道出血，1例死于肝昏迷；拉米夫定组死亡9例（15%），5例死于消化道出血，4例死于肝昏迷，两组间病死率有明显差异（P＜0.05）；对照组有11例死亡，6例死于消化道出血，5例死于肝昏迷，与恩替卡韦组比病死率有明显差异（P＜0.05），与拉米夫定组病死率无明显差异（P＜0.05） 2.3 治疗24周后肝功能比较对3组患者治疗后肝功能进行分析，发现抗病毒治疗组的肝功能改善较对照组明显，差异有统计学意义（P ＜ 0.05），而LAM组和ETV组间比较，恩替卡韦组在总胆红素、谷丙转氨酶与凝血酶原活动度指标的改善方面均较拉米夫定组更明显（P ＜0.05），但两组间血清白蛋白的上升无显著性差异（P ＞ 0.05 ）。见表2。 2.4 三组在治疗过程中血清HBV DNA水平变化在第2、4、8、12、24周末时,观察三组血清HBV DNA的阴转例数分别为拉米夫定组0例(0%)、3例(5.9%)、7例(1 3.7%)、20例(39.2%)、34例(66.8%)和恩替卡韦组3例(5.4%)、11例(19.6%)、28例(50%)、41例(73.2%)、49例(87.5%)以及对照组0例(0%)、0例(0%)、1例(2.0%)、1例(2.0%)、2例( 4.1%)。在治疗第2周末检测时,即发现恩替卡韦组有3例患者血清HBVDNA为阴性,但与拉米夫定组比较差异无统计学意义(x2=2.915,P>0.05)。而在第4、8、12、24周末时检测两组血清HBVDNA的阴转率,恩替卡韦组与拉米夫定组相比已具有统计学意义(x2值 5.312～ 6.527,P<0.05)。同时,在第24周末时,恩替卡韦组的血HBVDNA阴转率为8 7.5%明显高于拉米夫定组的66.8%,差异具有统计学意义(P<0.05)。 慢性乙型重型肝炎是在慢性肝炎或肝硬化基础上肝脏发生弥漫性肝细胞坏死，导致患者肝功能严重损害，最终肝功能衰竭死亡。慢性