颅脑外伤的观察及护理体会
颅脑外伤的观察及护理体会
发表时间：2011-06-01T10:20:50.843Z 来源：《中外健康文摘》2011年第8期作者：刘丽红[导读] 目的探讨颅脑外伤的观察及护理方法。
刘丽红（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院内蒙古包头 014025）
【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085 (2011)8-0300-02 【摘要】目的探讨颅脑外伤的观察及护理方法。方法对收治的颅脑外伤患者156例进行密切病情观察及采取相应的护理措施。结果基本治愈128例,好转28例，无死亡病例。结论密切观察病情，采取相应的护理措施，重视心理护理可以有效提高颅脑外伤的抢救和康复效果。
【关键词】颅脑外伤观察护理
颅脑外伤是临床常见的损伤，致残率高,病情严重、复杂，变化快、死亡率高，并发症和后遗症多，我在近几年临床护理观察工作中，针对脑外伤病人的特点，做到密切观察病情变化，对病情勤询问、勤观察、勤分析，并积极采取相应的护理措施，对早期诊断颅内血肿，脑疝及提高护理质量和对预后都起到了较好的作用。现对我科收治的156例颅脑外伤的护理体会总结报告如下。
1 临床资料
我科2008年1月～2010年8月收治颅脑外伤患者156例，年龄19～72岁,中位年龄34.2岁;均属单纯颅脑外伤;其中交通事故109例，高处坠落伤9例,其他38例;基本治愈128例,好转28例，无死亡病例。
2 观察
2.1注重意识的改变观察有无意识障碍，可用格拉斯(GCS)评分法[1]从睁眼、语言和运动等方面的积分来确定意识障碍的程度。注意清醒患者突然尿失禁,可能病情加重,意识有障碍。由昏迷转意识清楚后如果出现剧烈头痛和频繁的呕吐时,可能为出现脑疝的先兆,要高度重视，及时报告医生。深昏迷患者在口腔护理时出现吞咽反射,或有刺痛反射提示病情好转。判定意识时应排除服用大量镇静剂、某些检查给药或醉酒者;观察双侧瞳孔是否等大同圆,对光反应是否灵敏。
2.2生命体征观察中枢性高热或体温不升，提示有严重脑颅损伤。血压进行性升高，脉搏慢而有力，呼吸深而慢或不规则，即为“两慢一高”[2]的库欣反应，提示急性颅内压增高，应高度警惕颅内血肿或脑疝的形成。伤后深昏迷，呼吸浅而不规则，血压下降，体温>40℃或<36℃提示脑干功能衰竭。但是，在临床护理观察中这三项指标的变化并非同时出现，往往只有一二项的突出变化。
2.3瞳孔的改变一侧瞳孔散大固定，对侧肢体瘫痪，意识障碍，应提示脑疝或脑组织受压。双侧瞳孔散大固定于中位,是严重脑干损伤的体征;持续监测生命体征，当一侧瞳孔短时间的缩小，光反射迟钝，很快散大，光反射消失，如不经常性观察，这些极有价值的定位体征多被遗漏。在观察瞳孔变化时必须注意冬眠药物所致的双瞳孔缩小及对光反射迟钝；室内光线暗或病人躁动时双瞳孔散大，但神经误伤可致颅底骨折，眼部钝伤可致外伤性散瞳。
2.4肢体运动障碍在不同部位的血肿中，肢体瘫痪在额顶部和颞部血肿出现较早，而前额部血肿时肢体运动障碍多不明显。如伤后无偏瘫而观察中继发出现偏瘫或伤后即有轻偏瘫而后逐渐加重完全偏瘫，均表示有颅内血肿的可能。
3 护理
3.1一般护理病室要求安静、光线柔和。护理人员说话要轻,走路要轻。将床头抬高15～30°。休克患者取平卧位，昏迷患者取半卧位或侧卧位。烦躁不安、昏迷或有精神异常者加床挡护栏，必要时给予镇静剂;保持床单清洁、平整、干燥及皮肤清洁，持续低流量吸氧;高热早期采用亚低温治疗。体温>39℃者给予酒精擦浴或冰帽等物理降温，如体温仍不下降,可考虑给予冬眠低温疗法;昏迷患者做好口腔护理，每天用生理盐水等清洁口腔2～3次,用湿纱布敷盖口唇;眼睑不能闭合时涂以抗生素软膏,并用湿布遮盖。
3.2呼吸道护理每小时扣背协助排痰1次。及时清除呼吸道的分泌物、呕吐物等，吸痰前后给予气管内滴药,使痰液稀薄,易于吸出。吸痰时动作要轻柔，必要时雾化吸入。对呼吸困难、呼吸道梗阻患者行气管切开术，加强气管切开护理,保持气道湿化，防止灰尘、异物吸入。
3.3饮食护理伤后24h内应禁食，限制水钠摄入量。昏迷患者3d内鼻饲流质或匀浆，食量由少到多，逐渐增加至每日总量1500～2000ml,必要时行静脉高营养。神志清醒者可进高热量、高蛋白、高维生素、低盐、易消化的食物。
3.4心理护理要同情关心患者,建立良好的医患关系，稳定情绪。理解患者，认真倾听其意见，耐心解释其提出的问题,满足合理化要求。如有严重的心理问题如抑郁、焦虑等，可采用心理学专业方法予以治疗。
4 体会
颅脑外伤病情重，变化快，常因颅内压突然升高致脑疝死亡，抢救与治疗不但要有合理的治疗方案，还要有精心的护理，尤其是病情的观察，对医疗活动可以及时提供信息，对及时抢救患者生命非常重要。由于我科属于中西医结合科，一般收治病情较轻的患者，当患者清醒后，一定要注意心理护理，我们对156例颅脑外伤进行护理，体会到密切观察病情，做好一般护理，重视心理护理可以有效提高颅脑外伤的抢救和康复效果。
参考文献
[1]张志君.卫生专业技术资格考试指导、护理学(执业护士含护士)(上)[M].济南：山东大学出版社，2004：484.
[2]吕达实,崔世民,张寒.重型颅脑损伤救治规范[M].北京:人民卫生出版社,2002:165.
颅脑外伤的观察及护理体会
颅脑外伤的观察及护理体会 发表时间：2011-06-01T10:20:50.843Z 来源：《中外健康文摘》2011年第8期作者：刘丽红[导读] 目的探讨颅脑外伤的观察及护理方法。 刘丽红（内蒙古科技大学包头医学院第一附属医院内蒙古包头 014025） 【中图分类号】R473.6 【文献标识码】B【文章编号】1672-5085 (2011)8-0300-02 【摘要】目的探讨颅脑外伤的观察及护理方法。方法对收治的颅脑外伤患者156例进行密切病情观察及采取相应的护理措施。结果基本治愈128例,好转28例，无死亡病例。结论密切观察病情，采取相应的护理措施，重视心理护理可以有效提高颅脑外伤的抢救和康复效果。 【关键词】颅脑外伤观察护理 颅脑外伤是临床常见的损伤，致残率高,病情严重、复杂，变化快、死亡率高，并发症和后遗症多，我在近几年临床护理观察工作中，针对脑外伤病人的特点，做到密切观察病情变化，对病情勤询问、勤观察、勤分析，并积极采取相应的护理措施，对早期诊断颅内血肿，脑疝及提高护理质量和对预后都起到了较好的作用。现对我科收治的156例颅脑外伤的护理体会总结报告如下。 1 临床资料 我科2008年1月～2010年8月收治颅脑外伤患者156例，年龄19～72岁,中位年龄34.2岁;均属单纯颅脑外伤;其中交通事故109例，高处坠落伤9例,其他38例;基本治愈128例,好转28例，无死亡病例。 2 观察 2.1注重意识的改变观察有无意识障碍，可用格拉斯(GCS)评分法[1]从睁眼、语言和运动等方面的积分来确定意识障碍的程度。注意清醒患者突然尿失禁,可能病情加重,意识有障碍。由昏迷转意识清楚后如果出现剧烈头痛和频繁的呕吐时,可能为出现脑疝的先兆,要高度重视，及时报告医生。深昏迷患者在口腔护理时出现吞咽反射,或有刺痛反射提示病情好转。判定意识时应排除服用大量镇静剂、某些检查给药或醉酒者;观察双侧瞳孔是否等大同圆,对光反应是否灵敏。 2.2生命体征观察中枢性高热或体温不升，提示有严重脑颅损伤。血压进行性升高，脉搏慢而有力，呼吸深而慢或不规则，即为“两慢一高”[2]的库欣反应，提示急性颅内压增高，应高度警惕颅内血肿或脑疝的形成。伤后深昏迷，呼吸浅而不规则，血压下降，体温>40℃或<36℃提示脑干功能衰竭。但是，在临床护理观察中这三项指标的变化并非同时出现，往往只有一二项的突出变化。 2.3瞳孔的改变一侧瞳孔散大固定，对侧肢体瘫痪，意识障碍，应提示脑疝或脑组织受压。双侧瞳孔散大固定于中位,是严重脑干损伤的体征;持续监测生命体征，当一侧瞳孔短时间的缩小，光反射迟钝，很快散大，光反射消失，如不经常性观察，这些极有价值的定位体征多被遗漏。在观察瞳孔变化时必须注意冬眠药物所致的双瞳孔缩小及对光反射迟钝；室内光线暗或病人躁动时双瞳孔散大，但神经误伤可致颅底骨折，眼部钝伤可致外伤性散瞳。 2.4肢体运动障碍在不同部位的血肿中，肢体瘫痪在额顶部和颞部血肿出现较早，而前额部血肿时肢体运动障碍多不明显。如伤后无偏瘫而观察中继发出现偏瘫或伤后即有轻偏瘫而后逐渐加重完全偏瘫，均表示有颅内血肿的可能。 3 护理 3.1一般护理病室要求安静、光线柔和。护理人员说话要轻,走路要轻。将床头抬高15～30°。休克患者取平卧位，昏迷患者取半卧位或侧卧位。烦躁不安、昏迷或有精神异常者加床挡护栏，必要时给予镇静剂;保持床单清洁、平整、干燥及皮肤清洁，持续低流量吸氧;高热早期采用亚低温治疗。体温>39℃者给予酒精擦浴或冰帽等物理降温，如体温仍不下降,可考虑给予冬眠低温疗法;昏迷患者做好口腔护理，每天用生理盐水等清洁口腔2～3次,用湿纱布敷盖口唇;眼睑不能闭合时涂以抗生素软膏,并用湿布遮盖。 3.2呼吸道护理每小时扣背协助排痰1次。及时清除呼吸道的分泌物、呕吐物等，吸痰前后给予气管内滴药,使痰液稀薄,易于吸出。吸痰时动作要轻柔，必要时雾化吸入。对呼吸困难、呼吸道梗阻患者行气管切开术，加强气管切开护理,保持气道湿化，防止灰尘、异物吸入。 3.3饮食护理伤后24h内应禁食，限制水钠摄入量。昏迷患者3d内鼻饲流质或匀浆，食量由少到多，逐渐增加至每日总量1500～2000ml,必要时行静脉高营养。神志清醒者可进高热量、高蛋白、高维生素、低盐、易消化的食物。 3.4心理护理要同情关心患者,建立良好的医患关系，稳定情绪。理解患者，认真倾听其意见，耐心解释其提出的问题,满足合理化要求。如有严重的心理问题如抑郁、焦虑等，可采用心理学专业方法予以治疗。 4 体会 颅脑外伤病情重，变化快，常因颅内压突然升高致脑疝死亡，抢救与治疗不但要有合理的治疗方案，还要有精心的护理，尤其是病情的观察，对医疗活动可以及时提供信息，对及时抢救患者生命非常重要。由于我科属于中西医结合科，一般收治病情较轻的患者，当患者清醒后，一定要注意心理护理，我们对156例颅脑外伤进行护理，体会到密切观察病情，做好一般护理，重视心理护理可以有效提高颅脑外伤的抢救和康复效果。 参考文献 [1]张志君.卫生专业技术资格考试指导、护理学(执业护士含护士)(上)[M].济南：山东大学出版社，2004：484. [2]吕达实,崔世民,张寒.重型颅脑损伤救治规范[M].北京:人民卫生出版社,2002:165.
重型颅脑外伤的观察及护理
颅脑损伤的病情观察要点 颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察病情，并做详细记录。观察的时间和次数，应根据病情而定。 1.意识状态 意识变化可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况。临床上依据病人对刺激的反应分为嗜睡（能叫醒）、浅昏迷（不能叫醒，但压迫眶上神经有反应）和深昏迷（压迫眶上神经无反应）3种。也常采用格拉斯哥昏迷计分法（GCS）：即对病人睁眼、言语和运动3方面的反应进行计分，用总分表示意识障碍程度，8分以下为昏迷，分值越低意识障碍越重。 2.瞳孔变化 瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一，对病情较重者应15～30分钟观察一次，评估病人瞳孔的大小及对光反射。 3.体温、脉搏、呼吸及血压 动态的监测病人生命体征变化。 4.肢体活动 注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪以及瘫痪的程度等。 5.头痛、呕吐 剧烈头痛，频繁呕吐，常有急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应禁止使用吗啡类药物。 颅脑损伤病人病情观察与护理 一、病情的观察 颅脑损伤病人病情重、变化快，特别是重型颅脑损伤病人随时可能发生脑疝，因此对病情观察就极为重要，若不及早发现异常变化，采取有效的抢救措施，就会危及病人的生命。护士应该在掌握颅脑损伤病人受伤机制和病情变化规律的基础上，通过认真的观察及时发现，赢得抢救时机。无论病情轻重，急救时就应该建立观察记录单，观察及记录间隔时间，根据病情决定，每15 min至1 h一次。有条件情况下，采用床边监护仪实施24 h连续监测病人生命体征。待病情相对稳定后适当延长间隔时间。观察内容主要包括：意识状态、瞳孔、生命体征、神经系统体征等情况。 二、意识状态 目前临床上通常将意识状态分为4级： 1 . 清醒：是指对外界刺激反应正常，各种生理反射存在,能正确回答问题. 2．嗜睡：是指在足够的睡眠时间以外，仍处于睡眠状态，对周围事物淡漠，对环境识别能力较差，各种生理反射存在，但较迟缓，对物理刺激有反应，唤醒后可以回答问题，但合作欠佳； 3 . 朦胧或昏睡: 是指病人轻度意识障碍，定向力部分降低，对外界刺激 反应迟钝。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦卧或轻度烦躁，能主动变换体位，对检查不合作，呼之能应，不能正确回答问题；
颅脑外伤护理常规
颅脑外伤护理常规 按颅脑外科疾病手术一般护理常规。 【护理评估】 1、评估健康史，了解受伤原因、部位及程度。 2、评估生命体征、神志、瞳孔等，评估有无颅高压或脑疝的临床表现。 3、了解实验室及特殊检查结果，结合CT检查结果综合评估病情。 4、评估患者的心理及社会支持状况。 【护理措施】 1、绝对卧床休息。昏迷者侧卧，休克者平卧，意识清楚、血压平稳者抬高床头15°～20°。 2、遵医嘱给予高蛋白、丰富维生素及粗纤维含量丰富的饮食。 3、保持呼吸道通畅。分泌物多者，及时抽吸并报告医师尽早行气管切开；呼吸困难者给予吸氧。 4、严密观察血压、脉搏、呼吸、意识、瞳孔及神经系统定位体征，警惕颅内血肿的发生。观察颅底骨折者有无脑脊液漏。 5、合并脑脊液耳漏或鼻漏者护理：①避免用力咳嗽，防止擤鼻涕、屏气、打喷嚏；②严禁局部冲洗填塞，勿挖耳、抠鼻，保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，禁止从鼻腔吸痰，防止颅内逆行情感染； ③取头高、患侧卧位，头下置无菌巾；④推迟到4～5天后安放鼻饲管,避免鼻饲管插入颅内;⑤注意保暖,防止感冒;⑥保持大便通畅,勿
用力排便;⑦每日测体温3次,直到脑脊液漏停止后3天;⑧禁作腰穿. 6、限制入水量在2000ml/d以内，保持尿量在500ml/d以上，保持水电解质平衡；尿失禁或尿潴留者予以导尿；下丘脑损伤引起外伤性尿崩症者按尿崩症护理常规。 7、必要时做好开颅术前准备。偏瘫、失语者协助早期肢体功能锻炼和语言训练。 8、给予心理护理，消除患者的紧张、恐惧心理。 【健康指导】 1、指导偏瘫、失语者进行肢体功能锻炼和语言训练。 2、行开颅去骨瓣减压者，术后3～6月内进行颅骨修补术。
颅脑损伤护理常规
颅脑损伤护理常规 （一）、观察病情：颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。 1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 ①昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 ②昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷b、深昏迷 2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 －30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失， 伴深昏迷是病人临危的现象。 3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有 力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立 即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。 脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又 变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 4、肢体活动： ①注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。 ②伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。 ③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继 发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 ④头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生 脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免 发生坠床或损伤。 （二）、卧位： 1、休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。 2、重病脑损伤如无休克，应取头高卧位，将床头抬高15－30cm，以利静脉回流，减轻 脑水肿。 3、深昏迷者取侧卧或侧俯卧位，利于口腔分泌物排出和防止误咽，并定时翻身。 （三）、呼吸道护理
颅脑外伤急救护理
颅脑外伤急救护理 1.伤情评估与准备：初步了解患者致伤原因、受伤时的情况、伤后时间及伤后表现，以便正确判断患者的病情。抢救室和监护室内急救药品、器械和设备齐全，医.学教育网搜集整理随时保持良好的备用状态。 2.体位：保持正确体位是护理的关键之一，应给予平卧位或头高15°～30°卧位，有利于脑部静脉回流，减轻脑水肿，头偏向一侧，防止舌后坠及呕吐物阻塞气道而影响呼吸功能。 3.呼吸道护理：呼吸道护理的重点在于保持呼吸道通畅和预防肺部感染，这是整个抢救过程自始至终应该把握的中心环节。应松解限制呼吸的衣物，清除口腔和呼吸道分泌物、呕吐物、血块及异物，从口腔、鼻腔或气管插管处，深入气管内吸痰，吸痰动作要轻柔。给予低流量吸氧，减少脑组织耗氧量，必要时置入口咽通气管或行气管插管、气管切开术，采用人工气囊辅助呼吸，躁动者给予约束双手。 4.止血：尽快恢复有效循环血量是抢救成功的关键，医学教育网搜集整理应尽快制止头部外出血，协助医师加压包扎，开放性颅脑损伤等可能有脑组织膨出，应以棉圈围于伤口周围，然后包扎。快速足量补液，改善微循环，维持血压。 5.防止感染：防止颅内感染，应将患者平卧，患侧向下，让血液或脑脊液顺利流出来。切忌用布类或棉花堵塞外耳道或鼻腔，以免其逆流而继发颅内感染。禁止药液滴入、禁止腰穿，配合抗生素，预防感染。 6.心肺复苏：若患者神志不清，大动脉搏动消失，又能排除患者胸骨及肋骨骨折时，应立即行胸外心脏按压和人工呼吸，不要试图用拍击或摇晃的方法去唤醒昏迷的颅脑外伤患者。 7.迅速建立静脉通道：根据病情迅速建立两条有效静脉通路，用静脉留置针进行穿剌，如周围静脉不易穿剌者，行深静脉穿剌，以保证液体和药物能迅速进入体内。在维持循环的前提下，利用脱水剂、利尿剂等降低颅内压。甘露醇应在
颅脑外伤病人的护理
颅脑外伤病人的护理 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 重度颅脑损伤指﹙广泛颅骨骨折，广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿﹚①昏迷时间在6小时以上，意识障碍逐渐加重或出现再昏迷②有明显神经系统阳性体征。③体温、呼吸、脉博、血压有明显改变。或GCS评分为3～8分者。 临床表现 ①意识障碍 ②头痛、呕吐 ③眼部征象：包括瞳孔、眼球运动、眼底的改变 ④椎体束征 ⑤生命体征的改变 ⑥脑疝 瞳孔的观察 正常瞳孔的直径2.5~4mm，对光反应灵敏，等大等圆。 观察瞳孔可分为直接光反应和间接光反应 直接光反应：正常的现象是光照的瞳孔收缩 间接光反应：光照时另一侧瞳孔也同时缩小 肢体活动情况 肌力分级法如下： 0级：无肌收缩，为完全性瘫痪 1级：有轻度肌肉收缩，但不产生关节运动 2级：肢体能在床面上平行移动，但不能产生运动 2- ：不抗引力时只有运动的起始动作 2+ ：抗引力时只有运动的起始动作 3级：能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗 阻力肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 3- ：抗引力时有部分运动幅度 3+ ：抗引力抗最小阻力时有完全运动幅度 4级：能抗阻力动作，但较正常差 5级：肌力正常 格拉斯哥昏迷评分法（GCS)临床常用GCS对伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度。 最高分为15分，表示意识清楚；12~14分为轻度；9~11分为中度；8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。 格拉斯哥昏迷评分表 睁眼反应言语反应运动反应 自动睁眼4 回答正确5 遵命动作6 呼唤睁眼3 回答错误4 定痛动作5 刺激睁眼2 吐词不清3 肢体回缩4 无反应 1 有音无语2 异常屈曲3 不能反映1 异常伸直2 无动作1
颅脑外伤的护理体会护理体会
颅脑外伤的护理体会护理体会 发表时间：2016-06-22T11:45:41.847Z 来源：《航空军医》2016年第8期作者：徐凤 [导读] 探讨颅脑外伤患者的护理。方法：分析155例颅脑外伤患者的临床资料，总结其护理经验。 淮阴医院脑外科江苏淮安 223300 【摘要】目的：探讨颅脑外伤患者的护理。方法：分析155例颅脑外伤患者的临床资料，总结其护理经验。结果：基本治愈98例，好转34例，死亡13例。结论：对颅脑外伤患者在病情和细致前面的护理，可有效减轻患者病情，减少并发症的发生，提高治愈率和患者生命质量。颅脑外伤病情复杂、变化快，易引起不良后果，部分病人需手术治疗。我院2015年2月-2016年2月收治颅脑外伤患者145例，先总结如下。 【关键词】颅脑外伤；术前护理；术后护理 1临床资料 我院2015年2月-2016年2月收治颅脑外伤患者145例，本组男96例，女49岁，年龄8岁-70岁。单纯性颅脑外伤101例，复合型颅脑外伤44例，其中重型颅脑外伤78例，交通事故49例：基本治愈98例，好转34例，死亡13例. 2术前护理 2.1意识障碍 根据GCS昏迷计分法[1]来判断意识障碍的程度。定时检查意识、瞳孔及生命体征。昏迷病人应取侧卧位并及时清除呼吸道分泌物、呕吐物，保持呼吸道通畅，为防止舌后坠，必要时协助医师行气管切开术，缺氧者给氧气吸入。在意识障碍期间，应专人护理，加强安全防护措施。必要时遵医嘱用镇静剂。保持病室安静，限制探视，以减少刺激。昏迷者应尽是，遵医嘱给予静脉补液及鼻饲。加强生活护理，常翻身拍背，预防坠积性肺炎的发生；尿潴留或尿失禁病人，需留置导尿。遵医嘱给予脱水、止血、抗感染及营养脑组织的治疗。 2.2颅内压调节能力下降（颅内压增高） 观察病人颅内压的变化，测脉搏、呼吸、血压以及意识和瞳孔的变化，注意预防脑疝的发生，发现异常及时通知医师。无休克、昏迷者取头高位，床头太高15°~30°角，以利于血液回流，减轻脑水肿。保持病室安静，避免过多刺激。保持病人情绪稳定，头部制动。给氧气吸入。遵医嘱使用抗生素及营养脑组织药物。伤后24小时内进食易致呕吐故应禁食。向病人解释头痛的原因和治疗措施，减轻病人的恐惧，指导病人使用提高耐受力的方法或遵医嘱使用地西泮镇静，并观察用药后效果。呕吐，应注意呕吐的次数、性质，并及时清除呕吐物。呕吐频繁应禁食，由静脉补液维持水、电解质及酸碱平衡。 2.3有损伤的危险 护理人员对病人可能发生癫痫病应掌握其先兆，事先做好预防和准备措施，如采用床档，床头放枕头、按时给抗癫痫药以预防发生。发作时应有专人护理。将病人头转向一侧或使之侧卧，并松开颈部衣领，及时吸出气管内分泌物，以防止误吸或窒息。如呼吸停止，即行辅助呼吸。癫痫发作频繁，遵医嘱用药。注意观察癫痫发作的频率、持续时间和程度。 2.4有感染的危险 向病人解释发生颅内感染的危险因素及预防措施。密切观察有无颅内感染表现。观察体温变化，若体温异常，及时查找原因并进行处理。因颅底骨折可能伴有脑组织损伤，故应密切观察意识、瞳孔、生命体征、肢体活动情况等的变化。病房空气消毒每日2次，严格控制探视人员，减少感染源。卧床休息，抬高床头15°~30°角，维持此卧位至脑脊液漏3~5日。脑脊液耳漏应卧于患侧，其目的是借重力使脑组织贴近颅底硬脑膜漏孔处，使进漏口粘连封闭。 2.5知识缺乏 鼓励病人提出有关问题，并给予满意的解释。恰如其分地向病人介绍有关知识，如头部损伤类型、自己的病情，治疗措施、护理计划、预期的结果等。脑震荡病人伤后意识恢复后，要避免暗示病人有发生脑外伤综合症的可能。鼓励病人积极锻炼身体，树立完全可以治愈的信心。向病人解释限制探视的原因，即为了减少传染源，避免兴奋引起颅内压增高及血压升高。 3术后护理 3.1一般护理 开颅术一般为全麻，体位应去枕平卧，头偏向一侧，以免呕吐，引起窒息。每15 min～30 min测血压、脉搏、呼吸各1次。密切观察伤口有无渗血、渗液。注意引流管是否通畅，按医嘱合理调节输液滴速，注意保暖。密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72 h，稳定后再酌情根据医嘱观察。意识变化是判断病情变化的重要指标。用生理盐水或双氧水或甲硝唑液清洗口腔2次/d，张口呼吸的患者，用生理盐水纱布覆盖口腔，避免口腔炎及黏膜溃疡的发生；预防褥疮：颅脑损伤由于昏迷时间长，易发生褥疮，可使用充气式褥疮垫，勤翻身，保持皮肤清洁干燥，勤换床单；预防泌尿系感染：注意无菌操作，每天更换引流尿袋，降低泌尿系感染率。通过对话、呼唤、给予痛觉刺激，有无咳嗽及吞咽反射，以及睁眼和眼球转动来判断意识障碍程度；对瞳孔的变化观察，正常瞳孔2 mm～5 mm，等大等圆，对光反应灵敏。术后患者24 h后若出现瞳孔一过性缩小，很快一侧瞳孔进行性散大，对光反射迟钝或消失，伴有意识障碍加重，很可能是术后颅内继发出血，应及时报告医师。另外，如血压逐渐升高，脉搏慢，呼吸深慢，提示颅内高压；呼吸有鼾声、叹息及抽泣样呼吸提示病危；体温升高提示体温调节中枢障碍；偏瘫及反射消失，提示对侧脑组织受压；四肢瘫痪提示广泛脑组织挫裂伤或脑干损伤，发现异常应寻找原因，警惕是否为术后颅内压增高所致。 3.2清理呼吸道无效 全麻未清醒取平卧位，头转向一侧。清醒后，血压平稳抬高床头15°~30°角。意识不清伴呼吸道不畅、呕吐、后组脑神经损伤、吞咽障碍者，宜取侧卧位，以利咽喉及口腔分泌物引流，防止误吸和窒息。观察体温变化。观察肺部症状与体征，呼吸频率、节律是否正常，呼吸音是否清晰，以及缺氧程度。若病人烦躁不安、有紫绀及呼吸困难应查找原因，舌后坠者，用舌钳将舌牵出或放置口咽腔通气管。清醒者鼓励其进行深呼吸、咳嗽排痰，定时给病人叩拍背部活动受限者应定时翻身。痰液粘稠可给雾化吸入或遵医嘱给祛痰药物，遵医嘱使
颅脑损伤患者的护理
颅脑损伤患者的护理 案例编号：102015 知识点：颅底骨折的分类；脑脊液漏防止颅内感染的护理；颅内血肿的分型和病情评估； 颅内血肿的病情观察；硬脑膜外血肿的特点。 关键词：颅脑损伤；颅骨骨折；颅底骨折；脑脊液漏；硬脑膜外血肿。 患者，张先生，男性，51岁，高中文化，车祸致头痛头晕伴呕吐2小时入院。患者早上6:00骑电动车时不慎被货车撞伤，当时有短暂的昏迷史，醒来时感头痛头晕，恶心未吐，耳鼻流血，被送入医院。 入院检查：神志清楚，瞳孔双侧等大，直径0.25cm，对光反应灵敏，T 37.6℃，P 52 次/分，R 18次/分，BP134/92mmHg，右侧枕后头皮挫伤，4cm×4cm瘀斑，右耳及双鼻流血，胸腔腹部未见明显异常，感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次，为胃内容物。入院后予补液抗炎止血及营养神经药物治疗。患者无高血压病史。 辅助检查： 血常规：RBC 4.87×1012 /L，HB138g/L，WBC10.2×109/L，中性粒细胞82.9%。 凝血功能检查：PT12.9秒，APTT27.4秒，TT16.4秒，INR0.95。 急诊床边B超检查：胸腔无出血，肝胆脾胰未见明显异常；头颅CT示脑挫伤，右侧膜外少量出血。 医疗诊断： 1．脑挫伤； 2．硬膜外血肿； 3．颅底骨折。
情景1 入院护理 问题1 如何评估该患者病情？ 1．评估患者的健康史： （1）车祸致伤有短暂的昏迷史； （2）无高血压病史； （3）感头痛头晕，伴恶心，呕吐一次； 2．护理体检： （1）T 37.6℃，P 52 次/分，R18次/分，BP134/92mmHg； （2）右侧枕后头皮挫伤，右耳及双鼻流血； 3．观察心电监护情况； 4．配合医生做好进一步检查。 问题2 针对该患者病情，目前需采取哪些护理措施？ 1．严密观察患者神志、瞳孔、肢体活动，予心电监护，密切观察生命体征变化； 2．绝对卧床休息，取右侧头高卧位； 3．予氧气吸入2～4L/min，以提高动脉血氧分压，改善脑缺氧，缓解疼痛； 4．注意头痛呕吐情况，呕吐时头偏向一侧，保持呼吸道通畅； 5．建立静脉通路，遵医嘱使用脱水剂并观察脱水的效果； 6．暂禁食； 7．动态CT检查，必要时做好急诊术前准备； 8．保持大便通畅。 问题3 就患者的脑脊液耳漏、鼻漏，该如何处理？ 1．按神经外科一般护理常规； 2．卧床休息，取头高位（30°～60°），宜患侧卧位； 3．脑脊液鼻漏耳漏者严禁堵塞鼻腔和耳道，不可用水冲洗或注入药物，局部保持清洁，用消毒酒精棉球洗外耳及外耳道；
精选-颅脑外伤护理常规
颅脑外伤护理常规 观察要点 1. 严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动，注意有无偏瘫、失语、癫痫等。 2. 严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。 3. 合并颅底骨折者注意耳、鼻腔有无液体流出。 4. 开放性颅脑外伤病人密切观察，及时处理，并注意保持局部清洁。 护理措施 1.按神经外科护理常规。 2.密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h，稳定后再酌情根据医嘱观察。3．颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞。 4．保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合和护理。 5．注意口腔内有无动摇牙齿，如有应拔去。若有假牙应取下交给家属保管。 6．躁动患者应加保护性约束。7.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。 健康教育 1．饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。 2．注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。 3．告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。4．按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。5．加强功能锻炼，必要时可进行一些辅助治疗，如高压氧等 四、颅内血肿清除术护理常规观察要点 １．密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h，稳定后再酌情根据医嘱观察。２．保持呼吸道通畅，准备好吸痰工具，随时准备做好气管切开的配合和护理。 3.严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。 4.注意引流装置妥善固定，防止脱落。保持引流管通畅。 护理措施 1. 同神经外科疾病一般护理常规。 2. 保持引流管周围敷料干燥，如有外渗或切口处皮下肿胀，及时通知医师。注意引流液颜色及量的变化。 3．颅内压增高清醒及手术后清醒者取头高位(15一30度)，昏迷者头偏向一侧，休克者平卧位。4．躁动患者应加保护性约束。5．外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。 健康教育 l．饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物(如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等)为宜。2．注意劳逸结台，保证睡眠，可适当的进行户外活动(颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外)。 3．告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。4．按医嘱服药，不得擅自停药，出院后一个月门诊随访。5．加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。 五、脑室引流护理常规观察要点 1. 观察有无出现头晕、呕吐、虚脱，，防止颅内压低压综合征。观察有无颅内血肿症状（外引流可在短时间内使颅内压下降较快，因皮质塌陷，血管拉长、断裂而易形成硬膜外血
重度颅脑外伤的病情观察及护理体会
重度颅脑外伤的病情观察及护理体会 发表时间：2012-05-21T16:31:19.843Z 来源：《中国健康月刊》2012年4期供稿作者：张军红 [导读] 在脑损伤急性期，生命体征不平稳，需要输液治疗，通过输液，进行抗炎、止血、脱水的治疗。 张军红（辽宁省辽阳市中心医院 111000） 【摘要】目的结合护理实践，探讨重度颅脑外伤患者的护理方法。方法回顾性分析50 例重度颅脑外伤患者的临床护理资料，总结其护理经验。结果本组开颅手术40 例，保守治疗10 例。治愈例，占80%；好转5 例，占10%；死亡5 例，占10%。结论对重度颅脑外伤患者给予细致、全面的护理，保持呼吸道通畅，降低颅内压，减轻脑水肿，可有效减轻患者病情，减少并发症的发生，提高患者的生存质量。【关键词】颅脑外伤病情观察护理 颅脑损伤是脑外科的一种常见疾病, 一般多是由于车祸、跌伤、斗殴伤而引起。其特点是病情急、重、复杂多变, 并发症多, 死亡率较高。重度颅脑损伤的患者昏迷时间长，病情变化快，并发症多，治疗困难，护理复杂，死亡率高，除应及时诊断和抢救治疗外，还应精心合理地加强临床护理，这不仅是抢救患者生命的关键，也是对巩固手术治疗效果和促进病人康复、减少致残率的重要环节。 2011 年1 月～2009 年9 月，对我院收治的50 例颅脑外伤患者，经精心护理，效果满意。现进行回顾性总结，将护理体会报告如下。 1 临床资料 本组50 例颅脑外伤患者，男35 例，女15 例；年龄16～70 岁，平均43 岁。车祸伤25例，坠跌伤10 例，打击伤10 例，其他伤5 例。均经CT检查确诊，其中严重脑挫裂伤10 例，硬膜外血肿7 例，颅骨骨折合并硬膜外血肿10 例，硬膜下血肿6 例，脑挫裂伤伴各种颅内血肿17 例。本组患者均有头痛、头昏、恶心、呕吐、精神紧张、近事遗忘等症状。 2 护理及病情观察 严密观察病情变化：重度颅脑外伤患者均有不同程度的意识障碍。 2.1 意识改变提示疾病程度，可通过问话、呼吸、予以痛觉刺激以及是否睁眼等来判断患者意识障碍的程度。如躁动患者突然安静和昏睡，提示病情恶化，颅内血肿形成，需立即手术治疗。做好术前准备，术前常规备血、皮试，清洁创伤部位周围正常皮肤，尤其需消毒供皮区皮肤；如深昏迷患者出现吞咽反射提示病情好转。 2.2 脑疝观察 严密观察颅内压变化,观察瞳孔大小、对光反射以及血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度的变化，一旦出现脑疝迹象，立即快速静脉滴注20%甘露醇，同时给予氧气吸入。小脑幕切迹疝，最为常见。患侧瞳孔散大，病人出现对侧肢体偏瘫和进行性意识障碍恶化。枕骨大孔疝，又称小脑扁桃体疝，出现血压升高。急性者常突然发生呼吸障碍、昏迷，可迅速死亡。 3 保证有效氧供 颅脑外伤患者常伴有缺氧和二氧化碳潴留。缺氧会加重脑组织损伤，严重者可危及生命，故须保证有效的供氧，及时清除口腔异物，从口腔、鼻腔或气管插管处插入气管内吸痰，吸痰动作宜轻柔，头偏向一侧，吸痰过程坚持无菌操作；持续低流量吸氧，掌握鼻导管吸入的部位，预防无效吸氧；吸痰前后加大氧流量。 4 做好基础护理 4.1 呼吸道的护理 4.1.1 体位 对颅脑损伤或手术的患者，给予床头抬高15～30 度头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压，增加肺部通气量，并可减少胃内容物反流呼吸道。鼻饲营养者取半卧位,胃管插入后先吸少许胃内容物,证实确在胃内后再灌注鼻饲液,速度不可太快,以免引起呕吐与呃逆。 4.1.2 吸痰 因脑损伤而出现昏迷的病人，由于舌肌松弛、舌根后坠，咳嗽反射消失，下气道分泌物积滞，极易出现窒息和坠积性肺炎等并发症。因此在护理上应尤为注意，除应及时吸收痰液外，还应在病情稳定允许的情况下，协助病人翻身叩背，以利于痰液排出，保持呼吸道通畅，减少和预防并发症的发生。 4.2 尿路感染的预防 保持尿液引流通畅及会阴部清洁。重度颅脑外伤患者用刺激性小的硅胶导尿管留置导尿。对于昏迷时间长、留置导尿的病人，要经常冲洗膀胱和清洗会阴部，防止逆行感染。 4.3 褥疮的护理 要定时为病人翻身，在尾骶部和其它骨突出部位垫气圈和泡沫垫，经常按摩受压部位。对于尿失禁或出汗多的患者，要经常更换床单、衣服，保持平整、干燥。颅脑外伤伴颈椎脱位时，要保持头-颈轴的一致，翻身时一人抱稳头部，另一人帮助翻身，以防颈椎过仰或过屈加重颈髓损伤。 4.4 消化道的护理 昏迷三天以上的患者应给予鼻饲。由于病人长期不能进食、消化和吸收功能大大增加。所以应给予高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的流汁食物，食物应每4 小时由胃管注入，注入食物的温度不可过高或过低，过高可引起食道和胃粘膜烫伤，过低则引起消化不良性腹泻。 4.5 口腔及眼的护理 对长期昏迷、鼻饲患者，每天用2～3%硼酸过口腔护理，保持口腔清洁、湿润，使病员舒适，预防口腔感染等并发症。眼睑不能闭合的病员，角膜可因干燥而易发溃疡，同时伴有结膜炎，应除红霉素眼油膏或盖凡士林纱布以保护角膜。 4.6 高热护理 由于脑外伤累及到体温调节中枢发生中枢性高热，加重脑水肿，还可加速脑脊液的分泌，使颅内压增加，体温如果高于40 ℃，会使体内各种酶类的活性下降，造成脑代谢降低甚至停止，降温可使脑细胞耗氧量减少，降低机体代谢，有利于脑细胞的恢复，主要靠冬眠药
脑外伤病人的护理措施
1．密切观察患者的神志、瞳孔、意识、生命体征等变化，观察有无脑疝的先兆症状，如有异常及时配合医生给予处理。 2．绝对卧床休息，头部抬高15~30度，头部放置冰枕，以增加脑组织对缺氧的耐受性，保持病人情绪稳定。（要有效置冰枕） 3．保持呼吸道通畅，给予中心吸氧，头偏向一侧，如有呕吐物及分泌物应及时清除，并记录颜色、量及性质，且注意无菌操作。 4．避免诱发颅内压升高的因素：进食速度不宜太快，以防呛咳，避免过度用力排便，打喷嚏及咳嗽。 5．根据病情合理安排输液顺序及速度（30~40d/min）给予抑制脑水肿的药物，并认真观察用药后的不良反应及副作用，防止管道堵塞、脱落及扭曲，保持静脉输液通畅在位。 6．做好尿道口护理，给予会阴擦洗及膀胱冲洗每日2次，严格执行无菌操作更换导尿管，并认真观察尿液的颜色、量及性质，防止导尿管堵塞、受压。 7．保持大便通畅，避免过度用力排便，给予每日腹部按摩2次，每次30分钟，必要时给予软化大便的药物。 8．给予每2小时翻身排背一次，促进患者排痰，并指导患者做深呼吸运动，使用气垫床，受压部位给予减压处理，预防褥疮形成，做好基础护理。 9．做好口腔护理，给予每日口腔护理2次，保持口腔清洁，预防感染，并认真观察口腔内的情况。 10、饮食应给予适温的优质蛋白，高维生素，易消化的食物，避免进食过硬、粗糙的食物，并观察消化情况。 11、应患者较烦躁，实施各项护理操作时应注意安全。必要时可给予约束带约束在床及镇静剂使用。 12、给予床栏使用，防止意外摔伤。 13、心理护理：向病人及家属讲解有关方面的知识，使患者及家属对康复抱有信心，减轻焦虑感。 ÷
1、清理呼吸道无效：与病人呼吸道内分泌物不能排除有关。 2、有口腔黏膜改变的危险：与病人无自主活动能力及营养失调有关。 3、尿路感染：与长期导尿有关。 4、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、局部受压过久有关。 5、有便秘的危险：与长期卧床，肠蠕动减慢和饮食结构改变有关。 6、营养失调，低于机体需要量：与摄入量不足，机体处于高代谢状态，需要量 增加有关。 7、活动无耐力：与长期卧床，身体虚弱有关。 8、恐惧焦虑：与担心疾病预后有关。 9、知识缺乏：与缺乏信息来源有关。 10、潜在并发症：脑疝、坠积性肺炎、静脉炎、电解质紊乱、应激性消化道溃疡。
颅脑外伤护理常规
颅脑外伤护理常规观察要点 1. 严密观察意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸的变化及肢体活动，注意有无偏瘫、失语、癫痫等。 2. 严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。 3. 合并颅底骨折者注意耳、鼻腔有无液体流出。 4. 开放性颅脑外伤病人密切观察，及时处理，并注意保持局部清洁。 护理措施 1?按神经外科护理常规。 2?密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h，稳定后再酌情根据医嘱观察。 3?颅底骨折耳鼻腔有液体流出者，用消毒纱布覆盖，切忌用棉花填塞。 4?保持呼吸道通畅，准备好吸痰用具，随时准备做好气管切开的配合和护理。 5 ?注意口腔内有无动摇牙齿，如有应拔去。若有假牙应取下交给家属保管。 6 ?躁动患者应加保护性约束。7.外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。 健康教育 1 ?饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪、易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。2?注意劳逸结合，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并 有家属陪护，防止发生意外）。 3 ?告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。 4 ?按医嘱服药，不得擅自 停药，出院后一个月门诊随访。 5 ?加强功能锻炼，必要时可进行一些辅助治疗，如高压氧 等 四、颅内血肿清除术护理常规观察要点 1. 密切观察病情变化如血压、意识、瞳孔等，观察72h,稳定后再酌情根据医嘱观察。 2. 保持呼吸道通畅，准备好吸痰工具，随时准备做好气管切开的配合和护理。 3?严密观察有无颅内压增高的临床表现，并注意观察低血钾征象。4?注意引流装置妥善固定， 防止脱落。保持引流管通畅。 护理措施 1.同神经外科疾病一般护理常规。 2?保持引流管周围敷料干燥，如有外渗或切口处皮下肿胀，及时通知医师。注意引流液颜色 及量的变化。 3. 颅内压增高清醒及手术后清醒者取头高位（15 一30度）,昏迷者头偏向一侧，休克者平卧 位。4 ?躁动患者应加保护性约束。 5 ?外伤性癫痫患者按癫痫护理常规。 健康教育 I ?饮食以高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的食物（如鱼、瘦肉、鸡蛋、蔬菜、水果等）为宜。2?注意劳逸结台，保证睡眠，可适当的进行户外活动（颅骨缺损者要戴好帽子外出，并有家属陪护，防止发生意外）。 3 ?告之患者颅骨缺损的修补，一般需在脑外伤术后的半年后。 4 ?按医嘱服药，不得擅自 停药，出院后一个月门诊随访。 5 ?加强功能锻炼，必要时可行一些辅助治疗，如高压氧等。 五、脑室引流护理常规观察要点 1.观察有无出现头晕、呕吐、虚脱，，防止颅内压低压综合征。观察有无颅内血肿症状（外引流可在短时间内使颅内压下降较快，因皮质塌陷，血管拉长、断裂而易形成硬膜外血肿或硬膜下血肿），要密切观察头痛、意识改变等症状。 2?注意引流装置妥善固定，防止脱落。保持引流管通畅。4?观察脑脊液的颜色、量的变化。护理措
颅脑损伤患者的护理诊断与护理措施
颅脑损伤患者的护理 主要护理诊断 ·有受伤的危险：与意识障碍有关。 ·有体液不足的危险：与脱水治疗有关。 ·清理呼吸道无效：与意识障碍有关。 ·潜在并发症：癫痫发作。 ·有营养失调的危险：与禁食有关。 .焦虑、恐惧：与颅脑损伤的诊断和担心治疗效果有关。 护理措施 ①监测意识状态、生命体征及神经系统症状并及时记录，随时发现病情变化并及时报告。 ②降低颅压 ·抬高床头30度，使病人处于头高脚低位。当病人处于休克状态或伴有脊髓损伤时，可采取仰卧位。 ·安静卧床休息，避免环境嘈杂、预防因约束病人而导致其挣扎，致使颅压增高等因素。·避免胸内压及腹压增高。 ·避免血压突然上升，如吸痰或做完物理治疗及翻身活动后，监测血压的变化，适当应用止痛剂，避免因疼痛不适导致的血压升高。 ·正确应用脱水药物以降低颅内压。 ·适当限制水分的摄入：一天的液体输入量约为1000～1500ml，但应用利尿药物时，注意防止病人脱水。 ·控制高热：头颅外伤使下丘脑体温调节失调，为了减少脑代谢需要，必须应用一些降温措
施，包括定时测体温、减少被盖、应用冰袋或冰帽、应用退热药物。 ③保持呼吸道的通畅，避免缺氧。 ④维持体液电解质平衡：每日记录出入量，特别是尿量。并监测电解质情况，以调节液体的输入。 ⑤维持营养供给：昏迷的病人早期3～4d内应禁食，3～4d后，病人如无呕吐，无脑脊液鼻漏，肠鸣音正常，可应用鼻饲补充营养。但严重脑损伤的病人，易发生急性胃粘膜病变导致出血，一般少量多次给予清淡流食。 ⑥预防并发症：加强皮肤护理，经常翻身按摩骨突处，避免褥疮发生。鼓励病人深呼吸、咳痰，时吸痰并叩击背部，以利痰液咳出，避免肺部并发症发生。 ⑦注意安全，防止损伤：病人因肢体运动失常或意识丧失、容易发生意外，应加上床挡，保护病人。翻身时注意支托肢体，预防脱臼。并应防止冷热伤害。 ⑧做好术前准备：包括降低颅压、剃除头发。注意病人颅压高时，不能进行灌肠。 ⑨给予病人及家属心理支持：鼓励病人或家属讲出心理的焦虑、恐惧，帮助其接受疾病带来的改变，并在适当的情况下，帮助病人学习康复。
颅脑损伤护理查房
2015年ICU科第二季度业务/教学查房 重型颅脑损伤的护理查房 时间：2015年5月28日16:00 地点：七楼多媒体会议室 主持人：方琼訇 参加人员：详见签名单 护士长：今天由我们ICU组织的全院第二季度护理查房，今天的查房主要是对重型颅脑损伤患者进行一次护理查房。颅脑损伤是一种常见的外伤。由于伤及中枢神经系统，其死亡率和致残率均较高。无论在平时或战时，颅脑损伤都占全身部位损伤总数的20%，其发生率仅次于四肢骨折，而死亡率却远远高于四肢骨折。颅脑损伤的主要原因有交通事故、建筑、工矿的工伤事故，运动损伤及自然灾害等一些不可预料的因素。因难产或产钳引起的婴儿颅脑损伤亦偶见。在我们医院以急诊病人居多，在我们ICU外科病人中颅脑占了相当大的比例，一年中颅脑损伤的病人给我们医院带来的收入有一千多万，因此今天我们聚在一起共同学习下颅脑损伤患者的病情观察及护理，首选由责任护士进行下病情介绍。 ***：由我来做下病历简介：姓名：*** 性别：男年龄：26岁床号：8床住院号:******。入院时间：****-*-*入院诊断：多发伤，开放性特重型颅脑损伤，脑干损伤，开放性脑挫裂伤（额叶，左侧），创伤性硬膜下血肿（顶枕部，侧）、创伤性蛛网膜下腔出血，颅骨骨折（额颞骨，左侧；颞骨，右侧），颅底骨折，头皮挫裂伤，休克代偿期；胸部损伤：双肺肺挫裂伤，多发性肋骨骨折左肾挫裂伤，左颧弓骨折，左上颌骨骨折，全身多处软组织挫裂擦伤。 现病史：患者缘于入院前约2小时被小车撞到（具体不详），即致人事不省，呼之不应，头面部、口鼻腔、双外耳道等多处活动性出血，呼吸深快，四肢冰冷，无呕吐，无四肢抽搐、大小便失禁等；伤后急呼我院"120"，救护车送入我院，即予吸氧、吸痰、心电监护、持续导尿、伤口包扎、输液、气管插管等治疗，并急请神经外科、普外科会诊，予行腹腔诊断性穿刺，未抽出液体，考虑病情危重，
颅脑损伤的护理常规
颅脑损伤护理常规 【概述】 颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。 按损伤后脑组织是否与外界相通可分为：开放性和闭合性损伤。 常见的颅脑损伤分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤，三者可单独存在，也可以合并存在。对预后起决定性作用的是颅脑损伤的程度及其处理效果 【临床表现】 患者受伤后有不同程度的头痛、呕吐、视乳头水肿及意识、思维、感觉、运动障碍等。 【分类】 根据损伤的部位可以分为：头皮损伤，颅骨损伤，脑损伤。 1、头皮损伤：①头皮血肿②头皮裂伤③头皮撕脱伤 2、颅骨损伤：①线性骨折②凹陷性骨折 3、颅脑损伤 【护理要点】 （一）观察病情 颅脑损伤病情变化快，多较危重，应严密观察，作详细记录，一般3－5日内，每1－2小时观察一次，严重者15－30分钟观察一次。 1、意识情况：意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。 ①昏睡：病人处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝、表情淡漠、深浅反射均存在。 ②昏迷：意识丧失，呼唤及刺激不能使其清醒，可分a、浅昏迷b、深昏迷 2、瞳孔变化：瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一。对病情较重者每15 －30分钟观察一次，如两侧瞳孔不等大，一侧进行性散大，对光反应迟钝或消失，伴有意识障碍，提示有脑受压及脑疝。如双侧瞳孔散大，眼球固定对光反射消失，伴深昏迷是病人临危的现象。 3、体温脉搏、呼吸及血压：定时测量并记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有力，呼吸先快后慢而深，提示颅内压增高，警惕有颅内血肿或脑疝形成早期，须立即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，是脑干功能衰竭的表现。脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，若有体温升高，一般在38－39℃之间。若体温下降又变增高尤其在受伤一周后持续高热，应考虑又伤口、颅内、肺部或泌尿系发生感染。 4、肢体活动： ①注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪及程度。 ②伤后立即出现偏瘫，多为原发性脑损伤。 ③伤后一段时间出现一侧肢体瘫痪或原有的瘫痪加重，并伴意识障碍加重，多为继发性脑损害所致，脑部病灶多在瘫痪肢体的对侧。 ④头痛、呕吐：a、剧烈头痛、频繁呕吐，常为急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。b意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应注意防护，避免发生坠床或损伤。
颅脑损伤病人的观察及护理
颅脑损伤病人的观察及护理 颅脑损伤病人的病情复杂多变，护理人员在整个疾病的过程中所起的作用十分重要，有时病人已经手术数日仍可出现病情突然变化，如能及时发现，综合分析判断，将获得治疗机会。对病人实施全面护理，治疗和预防并发症，在保全生命的基础上，争取脑功能最大程度的恢复。 一、病情观察: 1.意识护士应了解病人有无意识障碍；意识障碍的程度； 意识障碍的变化。 2.瞳孔瞳孔的变化可提示脑损伤的情况。正常瞳孔等大等 圆，在自然光线下直径3-4㎜，对光反应灵敏。 瞳孔发生变化预示着病情发生变化： （1）伤后一侧瞳孔扩大是颅内血肿的表现。 （2）双侧瞳孔大小多变，不等圆，对光反射差，多为脑干损伤。 （3）伤后一侧瞳孔进行性放大，对侧肢体瘫痪，意识障碍，提示脑受压或脑疝。 （4）双侧瞳孔散大，对光反应消失，眼球固定伴深昏迷，提示临终状态。 （5）眼球不能外展并复视提示外展神经损伤。 （6）眼球震颤提示小脑或脑干损伤。 3. 生命体征
（1）伤后血压上升，脉搏缓慢有力，呼吸慢而深，提示颅内压升高，应警惕颅内血肿或脑疝早期。 （2）血压下降，脉搏消失，心跳减弱，呼吸减速不规则，提示脑干功能衰竭。 （3）有枕骨骨折的病人突然发现呼吸变慢或停止，提示枕骨大孔疝的可能。 （4）高热、深昏迷，表示丘脑下部受损。 （5）中枢性高热或体温不升，提示有严重颅脑损伤。（6）体温正常后又升高，提示有继发感染的可能。 4. 脑疝危象的预防：重度颅脑损伤伴有意识障碍的病人，如出现剧烈头痛或烦躁不安症状，可能为颅内压增高或脑疝前期症状，如未及时发现并有效处理，病人可能呼吸骤停、心跳相继停止而死亡。 5. 预防措施： （1）降颅内压治疗，静脉输入脱水剂，暂时缓解病情。（2）定时观察并记录病人的意识、瞳孔、血压、脉搏、呼吸及体温变化，以掌握病情发展动向。 （3）抬高床头15°—30°，以利颅内静脉回流，减轻脑水肿，高流量氧气吸入改善脑缺氧，降低脑血流量。 (4) 控制液体摄入量，成人每日补液不超1500㏕. (5) 避免一切引起颅内压增高的因素，如呼吸道梗阻、高热、剧咳、便秘、癫痫发作等。躁动不安者应查找原因，及