医务科重点工作管理系统梳理：三级医院评审

医务科重点工作管理梳理

医疗质量安全管理与持续改进

质量与安全管理组织

必备委员会红头文、本院管理架构图

㈠医疗质量与安全管理委员会：

㈡学术管理委员会：

㈢病案管理委员会

㈣输血管理委员会

㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、

上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录

㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节:

重点部门:

麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。

关键环节(14个)：

1.急诊绿色通道的管理:

2.急危重症的管理:

3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡

4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理；

5.影像检查中患者和隐私的防护管理；

6.医疗核心制度落实；

7.患者安全目标的管理；

8.围手术期管理；

9.入、出院（转科）管理；

10.抗菌药物应用管理；

11.多重耐药菌管理；

12.输血与药物不良反应管理；

13.有创诊疗操作管理；

14.新开展的业务技术管理；

薄弱环节(3个)

1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度

2.低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度

3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案

㈧多部门质量管理协调机制:

1.多部门联席会议制度及相关规定

2.定期部门会议工作记录：案例

职能部门间：协调会议

院--科间：每月质控员会议

临床--护理：如重点病人分层管理培训

临床--医技：检验科等与临床沟通会议

医疗质量管理与持续改进

㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案

1.内儿科系统质量检测指标100分

2.外科系统质量检测指标100分

3.麻醉科月质量考核细则100分

4.急诊科月质量考核细则100分

5.ICU月质量考核细则100分

6.科室质量与安全管理小组考核细则10分

7.核心制度检查评分细则12分

8.病历质量管理办法

9.临床路径实施考核办法

㈡医疗质量管理考核体系及管理流程

㈢医疗风险管理：

1.医疗风险防范、控制制度及工作流程

2.医院医疗风险管理方案

3.医院关于对重点病人加强管理的规定

4.医疗风险防范、控制和追溯机制

4.质控通讯有关重点病人分层管理内容

5.医疗、护理培训课件

㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施

㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院）

㈦三基培训

1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度

2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类

㈧患者安全目标？另册

1、确立查对制度，识别患者身份

2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤

3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误

4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求

5、特殊药物的管理，提高用药安全

6、临床危急值报告制度

7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生

8、防范与减少患者压疮发生

9、妥善处理医疗安全不良事件

10、患者参与医疗安全

㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT）

㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含：

1.合理使用抗生素和其他药品

2.合理使用血液和血制品

3.围手术期管理与手术分级管理

4.各类手术与介入操作及并发症：众阳

5.麻醉操作：升级

6.医院感染

7.病历质量

8.急危重症管理

9.医疗护理缺陷与纠纷

10.患者满意度

医疗技术管理：标兰者为制度汇编内容

㈠新技术审核与准入制度。

㈡医疗技术临床应用管理制度：医疗技术分级、准入、中止（医疗质量和安全的条件（如技术力量、设备和设施）发生变异时，有中止实施诊疗技术的相关规定）㈢高风险诊疗操作的资格许可授权制度：授权考评组织、考评与复评标准、复评和取消、降低操作权利规定。审批程序

㈣医疗技术风险预警机制

㈤医疗技术损害处置预案

㈥医疗技术管理审批流程：文件夹

㈦新技术、新项目准入管理制度，包括立项、论证、审批等管理程序：同新技术审核与准入制度。

㈧医疗技术科研管理审批制度

㈨医院医疗技术分类目录，包括高风险诊疗技术目录，包括手术、介入、麻醉、腔镜诊疗等技术。

㈩医疗技术管理档案资料：授权、新技术、新项目

附加：一、医疗技术备案资料、执业证副本

二、上级文件：

1.《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发(2009 ) 18号)

2.卫生部《手术分级目录(2011年版)》(征求意见稿)

3.《卫生部办公厅关于印发综合介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 87号)

4.《卫生部办公厅关于印发外周血管介入诊疗技术管理规范的通知》(卫办医政发[2012] 88号)

临床路径与单病种质量管理与持续改进

一、临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组：职责、人员组成

二、临床路径开发与实施规划：下一步计划应用加速康复外科的理念开发临床路径

三、临床路径多部门多学科协调机制

四、临床路径、单病种管理病种目录

五、临床路径文本和单病种质量管理标准

六、临床路径知情同意制度：目前就实行临床路径本身进行口头告知，具体的有创诊疗操作等分别签署相应知情同意书。

七、临床路径与单病种质量管理信息平台：质控通讯体现

八、临床路径与单病种质量管理规定及程序：平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。对疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。统计分析2015、2016年资料

九、关于加强“单病种质量控制指标网络上报”的通知：未执行，无上报系统。

住院诊疗管理与持续改进

一、患者病情评估管理制度

二、患者病情评估操作规范与程序

三、关于加强药品控制管理的规定

四、规范临床检查、诊断、治疗、使用药物、植（介）入物的规定：梳理有哪些措施？

五、肠外营养疗法分级管理制度

六、激素类药物分级管理制度及实施细则

七、血液制剂管理办法

八、糖皮质激素类药物临床应用指导原则：电子版

九、肿瘤化学治疗药物管理办法

十、多学科综合诊疗制度与流程

十一、肿瘤MDT工作实施方案、流程、记录单

十二、三级医师负责制度、三级医师查房制度：知晓含义

十三、保证诊疗计划适宜性的措施：内部学习

十四、会诊制度、门、急诊会诊制度、病理科三级医师会诊制度、医学影像科会诊制度、护理会诊制度：制度汇编

十五、医师外出会诊管理办法+医师外出会诊管理档案（医师外出会诊登记表）十六、应邀会诊出诊单、医师外出会诊情况回执

十七、临床诊疗指南与操作规范制定与更新的管理规定、新的指南/规范培训、执行十八、住院病人出院指导与随访工作管理制度

十九、科室质量与安全指标：质控科提供+五大类指标表格及分析（4.5.7.2）二十、病历质量管理办法：制度汇编

二十一、临床科室出院患者平均住院日标准、缩短平均住院日的具体措施（制度汇编）

二十二、住院时间超过 30 天的患者管理与评价规定

二十三、新生儿病室建设与管理指南(试行)

手术治疗管理与持续改进

一、手术管理制度汇编+分级授权原始资料

二、《医疗机构手术分级管理办法(试行)》(卫办医政发〔2012 ] 94号)]

三、《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发[2009 ]18号)]

四、患者病情评估制度：医院制度汇编

五、高值医用耗材集中采购工作规范(试行)》卫规财发[2012 ]86号

六、重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程+需要报告审批的手术目录:考试内容

七、手术室标本管理制度：手术管理制度汇编

八、病理报告术后诊断不一致时追踪与讨论的规定与程序

九、重大手术并发症的案例分析报告

十、将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的重点内容。

十一、手术质量评价分析记录模板（★）

麻醉管理与持续改进

一、手术管理制度汇编、麻醉科操作技术规范

二、麻醉医师资格分级授权管理制度与程序+分级授权原始资料

三、定期对麻醉医师执业能力评价与再授权制度+档案资料

四、独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格：知晓+查病历：凡未按规定执行者，每例处罚当事人与科主任各100元。

五、《山东省医疗机构麻醉科基本标准(试行)》鲁卫医字[2007] 62号]

六、均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程：至少每年有一次相关培训

七、麻醉科岗位职责

八、麻醉科主任具有副高级及以上专业技术职务任职资格：聘书

九、麻醉科病人病情评估制度

十、麻醉前讨论制度

十一、变更麻醉方案的病例定期回顾、总结、分析

十二、麻醉知情同意制度：所选的麻醉方案及术后镇痛，风险、益处和其他可供选择的方案。

十三、麻醉意外和并发症预防及处置预案

十四、麻醉意外与并发症处理预案（十三项）流程图

十五、术后镇痛的并发症与防治

十六、对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。

十七、麻醉效果评定规范与流程

十八、麻醉效果评定表

十九、麻醉后复苏室：配置、管理、医护人员定期培训与考核（主要接收全麻后尚未清醒或呼吸通气功能恢复不全、循环功能不稳定的病人，是保证病人麻醉后安全、提高医疗质量的关键环节。）

二十、麻醉复苏室转入、转出的标准与流程、Steward苏醒评分

二十一、麻醉后恢复室的工作规范：《临床技术操作规范麻醉学分册》

二十二、术后、慢性疼痛、癌痛镇痛治疗规范：定期培训与考核

二十三、手术中用血的相关制度与流程、麻醉科与输血科沟通的流程、手术用血前评估和用血疗效评估、

二十四、围手术期输血快捷指南

二十五、自体输血：当病人需要输血时，输入病人自己预先存储的血液或失血回收的血液。包括回收式自体输血、稀释式自体输血和保存式自体输血。

二十六、积极开展自体输血：对于符合条件的手术患者，经治医师要动员患者进行自体输血，双方签订《自身输血治疗知情同意书》。择期手术患者的术前自身贮血由输血科

（血库）负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。符合条件的术中患者由麻醉科医师负责实施自身输血医疗技术，包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等。三级医院自身输血率(与手术科用细胞成分血量相比≥25%，二级医院自身输血率≥10%

二十七、规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作常规

（1）术后随访制度。

（2）麻醉不良事件无责上报制度。

（3）手术安全核查与手术风险评估制度。

（4）麻醉药品管理制度。

二十八、依据医院质量与安全管理计划，制定本科室质量与安全培训计划并实施。对质量与安全管理的培训重点内容进行考核

二十九、运用适宜的评价方式与工具进行麻醉质量评价：评价麻醉成功率、术前访视和术后随访率、会诊率、麻醉并发症发生率、麻醉差错发生率、麻醉意外及事故发生率、麻醉记录书写合格率、抢救危重病人数及成功率。麻醉并发症的预防措施与控制指标、手术安全核查与手术风险评估制度”的执行

三十、麻醉质量管理数据库：

（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。

（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者 Steward 评分≥4 分的例数等。

（3）各类术后患者自控镇痛（ＰＣＡ）。

急诊管理与持续改进

一、急诊医护人员培训与考核制度：年度的培训计划、培训资料、竞赛、技能评价与再培训

二、急诊医师、护理人员技术和技能要求：徒手心肺复苏、气管插管、除颤仪使用等

三、急诊科轮转医师业务技能标准

四、无毕业三年以下医护人员独立执业、急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训、急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责

五、急诊科管理制度

六、急诊检诊、分诊制度

七、医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。

八、医联体内部急诊急救转接服务制度

九、紧急救护时科室、部门之间协调机制与流程

十、重大突发事件医疗抢救记录、演练

十一、急诊留观患者管理制度与流程

十二、关于急诊留观时间超过72小时的管理规定

十三、重点病种紧急会诊和优先入院抢救规定

十四、科室服务能力不足时的处理制度：收住科室无床位时的应急管理办法

十五、急诊病人病情分级指导原则：急诊分区救治

十六、重点病种急诊服务流程与规范

十七、急诊抢救和会诊的相关制度

十八、急救设备完好率 100%，处于应急备用状态，有应急调配机制

十九、质量与安全指标。工作统计指标：

（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。

（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。

（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。

（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。

（5）急诊高危患者收住院比例（%）。

（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”

二十、急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于 60 分钟

二十一、急诊创伤患者＂严重程度评估＂表

重症医学科管理与持续改进

一、关注血栓行动再出发

1.VTE危险因素有哪些？

2.预防措施有哪些？是否落实到位？

3.重点科室：骨科一区、二区、普外科、神经外科、胸外科，内科系统：长期卧床病人？

4.医护配合联合检查

二、医疗技术临床应用管理培训

有哪些技术？本院？职能部门

本科？科室主任回答：代表专业水平的

本院有哪些技术？

谁批准的？

谁有这些资质？你的资格怎样？谁批准的？

你科室有哪些先进技术在使用？或者近几年开展哪些？管理流程？

有无资质？没有资质还要开展怎么办？平时谁在管？有管理制度吗？

三、你科室重点关注的医疗风险点是什么或有哪些？举个例子说说是如何解决问题的？pdca

四、科室质量管理小组都有谁？如何开展工作的？近期重点关注的问题有哪些？举个例子说明如何解决问题的？

五、医院引入大康复，大中医的理念，都做了哪些工作？你科室呢？

六、你科室输血多吗？如何管理的？还有谁管理？如何掌握输血指证？怎么输血？整个过程控制如何

七、药物如何管理？科室和医院层面都是如何管理？重点关注那几类药物？

八、poct项目有多少？几类？如何管理的？谁在管？怎么管理的？

九、

【范文】医院评审汇报材料

医院评审汇报材料加强医院综合管理提高医疗服务质量 ——襄樊市第四人民医院“医院管理评审”工作汇报襄樊市第四人民医院始建于1957年，占地5500m2，医疗业务用房5000m2，是一所集预防、检测、治疗、康复于一体的综合性一级医院。XX年6月28日改制托管，先后投资2千万元进行改造、装修及前沿科技设备的配备。如，门诊大楼及住院部安装中央空调、电梯，开设VIP（温馨病房）、标准间病房，配置液晶电视；引进宫腹腔镜、各种内窥镜（电子阴道镜、膀胱镜）、日本导津X光机、芬兰全自动生化血液分析仪、韩国麦迪逊彩超、BBT凝固刀、超短波、大型c臂X光机、意大利臭氧治疗机、多功能心电监护系统、美国欧米达全功能麻醉机等全新高科技配套设备；配备先进齐全的急救传呼系统及抢救设施等，这一切为不同层次的患者营造了一个良好的就医环境。近年来，在襄樊市委、市政府的领导下，在市、区卫生局的指导下，我院紧紧围绕国务院《医疗机构管理条例》、卫生

部《医院管理评价指南（试行）》、《湖北省医院管理评审实施细则》文件精神，牢固树立和落实科学发展观，以病人为中心，加强医院管理，提高服务水平，保证医疗质量，确保医疗安全，不断满足人民群众日益增长的医疗服务需求。并以“医院管理评审”为工作重心，积极投入到“医院管理评审”创建活动中，实施了一系列创建工作，现汇报如下：一、加强医院管理，完善管理体系。襄樊市第四人民医院自改制以来本着“诚信、优质、敬业、创新”的经营理念，严格执行医疗卫生管理法律、法规和规章，建立健全各项规章制度和岗位责任制，按照卫生行政部门核准的诊疗科目,依法执业；设置公司董事会领导下的院务管理委员会，分设办公室、医务科、护理部、感染科、药剂科、信息策划科、财务科、设备后勤科、客服部、市场部等等，实行在董事会领导下的院长负责制，领导组织实施上级行政及主管部门下达的各项指示、文件和精神，制定年度工作计划和中、长期发展规划并组织实施；建立了院、科两级管理责任制，建立健全各项规章制度和岗位责任制，并实行制度上墙，全部装订成册。医院现有职工名，各类专业技术人员

医院宣传科工作职责

医院宣传科工作职责医患联络中心人员工作职责一、健康促进专员 1、每月不少于两次走进乡村、走进校园、走进社区开展义诊活动。组织宣传到位，每次参加义诊工作人员不少于8人，每次义诊人数不低于80人，做好结果登记，发放医院宣传彩页、做好健康宣教、每次有总结，有照片，并按时上报卫生局。 2、每周组织院内卫生健康大讲堂。拟定全年课堂计划并组织实施，与授课老师沟通，注重课堂效果，发展新学员，每次课堂，有总结，有效果评价，有照片，每月有活动简报，及时上报卫生局宣教科。 3、院外卫生健康大讲堂(每月至少一次)。按计划进学校、社区、企、事业单位联系负责人，确定课堂时间地点、课堂主题、并组织实施，听课人员组织不少于80人，重视课堂效果，有评价，有总结，有照片，及时上报。 4、协助主任做好医院各科宣传用版面、条幅、标牌。质量合格、内容全面，赏心悦目、制作及时。 5、协助主任做好电视台节目录制、院内大屏幕内容更新、短信平台内容发播、电视飞播内容更新。与相关科室做好沟通，确保内容能全面反映医院服务、技能、专家特点、科室特色等，让群众从多方面了解医院。 6、临时指令性任务，做到及时、正确、领导满意。二、编辑部 1、新闻挖掘，深入科室，走进职工，了解和挖掘医院各个部门、各个科室的感人事迹、先进人物、新业务、新技术，并给于及时报道。不断提高稿件质量，努力学习写作技巧，不断提高写作水平，对科室来稿认真审阅修改。

2、新郑市人民医院内部信息。每两周一期，内容详实，文字生动，能全面反映医院文化、职工生活、最新动态。积极组织稿件，提高职工投稿率，职工稿件大于65%。减少摘抄文章。 3、集团报及季刊稿件组稿，积极配合公司集团报和《华信人》投稿、组稿。每期医院稿件不低于2篇。 4、临时指令性任务，做到及时、正确、领导满意。三、回访、满意度调查专员 1、住院(24个科室)满意度调查。一月一次，一个科室30个病人，共720个病人，对调查结果进行分析，并反馈各科，提出整改意见，并实行跟踪。 2、职工对医院管理机构和领导工作满意度调查。半年一次，每次300份，对调查结果进行分析，并反馈各科，提出整改意见，并实行跟踪。 3、医护人员对医技科室满意度调查，每季度一次，每个科室不少于200份，对调查结果进行分析，并反馈各科，提出整改意见，并实行跟踪。 4、医护人员对职能科室满意度调查，半年一次，每次300份，对调查结果进行分析，并反馈各科，提出整改意见，并实行跟踪。 5、出院病人回访(20个科室)，每月10号、15号到科室收表，抽查每个医生出院病人10份(接通)，依据数据算出回访率和满意度;回访抽查率不低于30%。按时总结上次回访发现的问题和病人意见告知相关科室主任或护士长后签字，并作整改跟踪。服从安排保质保量。 6、其他临时性工作，四、市场专员 1、宣传费发放，每周不少于4天到各乡镇、村发放，进行费用统计，每月统计后报交财务人员。

二甲医院评审资料之医务科工作

二甲医院评审资料之医务科工作 Prepared on 22 November 2020

目录医院功能定位 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室（2）人员（3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科（1）24小时提供急症服务（2）必须设有内、外科 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准（1）检查临床一、二级诊疗科目设置（2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配置必须达到二级水平（2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责（1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案（3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度（2）培训方案（3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实 1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作临床医学教育与科研

1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员（1）教学管理部门（2）教学工作规章制度和工作规划（3）专职管理人员 1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件（2）能力 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实（2）质量监督评估 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员（1）参与农村医疗支援工作（2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）下级医疗机构进修人员≥10人/年 1、有制度、经费支持开展本区域常见病、多发病的调研，并取得成果（1）制度、经费（2）开展本区域常见病、多发病的调研（3）取得成果二、医院服务优化诊疗服务 1、入院与出院、诊断与治疗、转科与转院等连续性诊疗服务流程合理、便捷（1）入院与出院（2）诊断与治疗

二甲医院评审资料之医务科工作

二甲医院评审资料之医务科工作 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT

医务科重点工作管理梳理：三级医院评审

医务科重点工作管理梳理医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织必备委员会红头文、本院管理架构图㈠医疗质量与安全管理委员会：㈡学术管理委员会：㈢病案管理委员会㈣输血管理委员会㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录（六）各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节: 重点部门: 麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。关键环节（14 个）： 1. 急诊绿色通道的管理: 2. 急危重症的管理: 3. 麻、精药品管理：门诊麻醉卡 4. 检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 5. 影像检查中患者和隐私的防护管理； 6. 医疗核心制度落实；

7. 患者安全目标的管理； 8. 围手术期管理； 9. 入、出院（转科）管理； 10. 抗菌药物应用管理； 11. 多重耐药菌管理； 12. 输血与药物不良反应管理； 13. 有创诊疗操作管理； 14. 新开展的业务技术管理；薄弱环节（3 个） 1. 节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度 2. 低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度 3. 特殊情况下（紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案㈧多部门质量管理协调机制: 1. 多部门联席会议制度及相关规定 2. 定期部门会议工作记录：案例职能部门间：协调会议院-- 科间：每月质控员会议临床-- 护理：如重点病人分层管理培训临床-- 医技：检验科等与临床沟通会议医疗质量管理与持续改进㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 1. 内儿科系统质量检测指标100 分 2. 外科系统质量检测指标100 分 3. 麻醉科月质量考核细则100分 4. 急诊科月质量考核细则100分 5.ICU 月质量考核细则100 分

医院信息宣传科工作职责

医院信息宣传科工作职责 Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】

宣传科工作职责（一）对内宣传 1、宣传党和国家的路线、方针、政策，宣传上级组织和医院的决议、决定、规定； 2、宣传学习医院重大决策和管理制度规定； 3、宣传学习文化和业务知识； 4、密切联系群众，做好群众的思想政治工作； 5、发现、培养和推广先进典型。（二）对外宣传 1、宣传医院和科室的医疗技术、服务特色、专家以及临床科研成果，推进医院品牌建设； 2、宣传医院的性质宗旨、党建工作、制度建设、管理模式、文化建设以及群众社团活动等； 3、宣传医院的大型活动及社会公益行动； 4、宣传医院的诊疗信息，方便病人就医就诊和查阅咨询； 5、开拓网络远程医疗、教学等互动宣传平台； 6、宣传推介医院先进典型。 7、利用互联网的优势，做好医院对外宣传工作，负责医院网站的维护。 8、负责全院CI标识（含户外广告）的规划与管理。（三）院领导临时交办的其他宣传方面任务。

信息科工作职责 1、在院长领导下，负责医院信息网络系统管理、医院内外有关信息的收集、整理、反馈、上报有关上级部门。 2、拟定有关业务工作计划，经院长批准后，组织实施，经常督促检查，按时总结汇报。 3、负责组织检查落实网络正常运行，按时完成各种统计报表，回收、整理、保存、利用有关资料，及时传递资料信息。 4、组织全院信息网络，及时收集、传递院内外有关信息，综合上报领导，为领导决策提供依据，为临床、医技科室提供医疗技术新进展情况。 5、在全院范围内积极普及和宣传计算机管理知识并负责指导有关科室及部门开展计算机管理工作。 6、根据医院的实际管理模式及开展医院管理信息系统的需要，编制各管理信息系统的需求分析。 7、根据医院业务的拓展，管理网络信息系统的安装及维护工作。 8、按照国家规定，做好某些信息方面的保密工作。 9、为医院信息化建设提供有参考价值的设计规划或决策建议。 10、院领导临时交办的其他任务。

二甲医院评审标准细则条款分类

. 第一章医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 1.1.1.1医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。主办科室：医务科自评等级：条款支撑材料编号【Ｃ】 1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。 2．人员编制至少达到：（1）医院床位与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30～1.40；300-500床位的按1:1.40～1.50；500床位以上的按1:1.60～1.70。（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。每床至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员不少于卫技人员总数的50%。 3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1。 4.重症监护室护士与患者之比大2.5～3.1，手术室护士与手术台之比≥3:1。 5.至少有3名具有高级职称的医师。 6.各专业科室至少有1 万州区第五人民医院医务科二甲复评资料目录

名具有主治医师以上职称的医师。【B】符合“Ｃ”，并 1.卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。 2.临床科室主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。 3.护士中具有大专及以上学历＞20%。 4.平均住院日≤10天。 5. 保持适宜的床位使用率≤93%。 6. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。【A】符合“Ｂ”，并 1.临床科室主任具有副高及以上职称＞50%。 2.护士中具有大专及以上学历者＞30%。

医院等级评审必备材料.doc

关于我院医院等级评审准备资料按照卫生部等级评审标准细则，结合我院实际情况：一、科室（一）临床科室十大项资料 1、科室花名册：毕业证、资格证原件。医护人员：床位=1.15：1 护士：床位=0.4：1 （建议：虽然我院医护人员比例不能达标，要结合我院实际调配人员保证一线重点科室医护人员比例。具体院方协调组织。）科室花名册要与院内花名册一致。（建议：具体由人事科李虹主任电话：主任与科室协调编册定岗）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 2、※岗位说明书：（附件1）1.主要是外科系统，建立完整的手术分级制度（备注：详细到那一位医师可以承担具体手术或医院授权的高年资医师所承担的手术，授权要有授权文件），科室亚专业分组及主攻方向人员名单，保证科室人员有专业方向。（建议：具体有医务科冯国栋副主任电话与科室制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 3、※※各种制度：2010年我院已制定成册，根据此次评审要修订及补充（附件2）（建议：具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-10-20上交我院等级评审小组研究。） 4、※※※体现我院制度在临床工作中的切实落实：（印制吉木萨尔县

人民医院医生工作手册），具体内容（1.十四项核心制度，2.医院应急小组人员组织构架图及电话3.医疗各项应急预案诊疗程序、发热及传染病就诊及诊疗上报制度与程序4.所管病人回访随访登记表）。工作手册要求医务人员人人掌握应用于临床工作中。（具体有行政办李玉梅主任电话与医务科冯国栋副主任制定）(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。) 5、※※定期全院病例回顾性分析：1）.科室重大手术及疑难病人的评估及随访记录；2）.谢宗萍电话协助各科室统计近3年的常见病，危重病，疑难病，有争议及医疗纠纷病例及死亡病例。做每年的常见病回顾性分析，危重病，疑难病，死亡病例，有争议及医疗纠纷病例的分析及诊治经验及教训并有整改方案。（要与各科室疑难危重记录本一致）（科室及医教处各一份备案）。(初稿予2012-11-01上交我院等级评审小组研究。）; 6、工作计划：单项性计划年度、半年、季度计划，提供最近3年来的工作计划，还要有2013年的工作计划（各科室主任具体落实2012-11-01上交我院等级评审小组，由评审小组考核监督执行）。 7、工作总结：科室要结合上述制度及病例分析做实际总结。 8、实施情况：科室主任要有分析不足的整改方案，隐患的防止预案及对应的培训计划，总结以及整改后结果。 9、人才培养计划：科主任轮训，科室年轻医师按专业倾向到上级医院做专业培训，科内有分组；每人有专业特长；疆内知名专家定期规范化教学查房及病案分析等。

二甲医院评审之医务科工作

二甲医院评审之医务科工作 Document serial number【UU89WT-UU98YT-UU8CB-UUUT-UUT108】

目录医院功能定位医院有承担常见病、多发病的诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力，可提供24小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展的科室、人员与管理体系（1）科室（2）人员（3）管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务，必设急诊内、外科（1）24小时提供急症服务（2）必须设有内、外科临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准（1）检查临床一、二级诊疗科目设置（2）医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准（1）人员梯队配置必须达到二级水平（2）临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责（1）纳入院长目标计划（2）相关实施方案（3）专人负责 2、对政府安排的人才培训等指令性任务，有相关制度、培训方案和具体保障措施（1）相关制度（2）培训方案（3）保障措施 3、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定的协作机制，形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作，利用受援进一步提高管理与服务能力，制定长期受援计划并组织落实

实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度（1）需要医务科制定相关制度 2、有明确的双向转诊流程并开展转诊服务（1）需要医务科制定相关转诊流程，由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作临床医学教育与科研教学部门和人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门，有教学工作规章制度和工作规划，有专职管理人员（1）教学管理部门（2）教学工作规章制度和工作规划（3）专职管理人员能够承担相应的临床医学教学任务 1、有承担医学院校教学实习条件和能力（1）条件（2）能力实施住院医师规范化培训 1、有系统、规范的住院医师培训规划、实施方案、培训条件和资金支持（1）培训规划（2）实施方案（3）培训条件（4）资金支持 2、有专职人员负责方案组织落实和质量监督评估（1）方案组织落实（2）质量监督评估指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社区和农村卫生人员培训项目”等支援工作，并有计划选派医务人员（1）参与农村医疗支援工作（2）有计划选派医务人员 2、有相应的培训规划、实施方案、培训条件，接受下级医疗机构卫生专业技术人员进修，不少于10人/年

医务科(二甲评审)心得体会_总结

迎“二甲”评审提自身水平近期，我院经历了“二甲”评审检查，全院干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着。我们医务科虽然做了较充分的准备工作，但检查前大家心里难免有些紧张，唯恐哪里做得不够好。面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证日常工作的安全运行，又要如期保质保量做好检查前准备工作，这对于我们是一次严峻的挑战。然而，挑战带来压力，也带来动力。在院领导统一的布署下，我们首先要认识到一个医院，医疗水平的高低、服务质量的好坏、治理体制的优劣，必须接受上级主管部门的检验、证实。医院要生存，要发展，就必须抓住这次难得的机遇通过评审。“创二甲”虽然给每个职工增加了无法估算的工作量，但它决不是阻碍工作的绊脚石。通过“创二甲”既能全面提高医院的内涵质量，明确每个人岗位职责，协调科室之间关系，又能全面提升医院在整个医疗市场的竞争力。在这次检查准备过程中我们从思想上统一，认识到检查都是为了进一步提高医院管理水平，通过“二甲”评审能全面提高医院的内涵质量，确保单位的事业健康持续发展，因此我们都以积极的、健康的和向上的心态来接受检查。在检查中我们充分发挥了团队的协作精神，相互支持，相互沟通，团结协作。我们反复学习二甲标准中的每一款、每一条，对照—整改—再对照—再整改。我们认识到在日常工作中对一些工作制度的细节落实得还不足。所以，我经过仔细对照评审标准理清思路，明确工作目标，找到工作差

距。从关注每一个细节开始，将细节渗透到每一项日常工作中去。平时还要执行核心制度，落实好医院、本科的各项流程。 “天下难事必作於易，天下大事必作於细”。成功的每一步，对于一个人来讲，需要严谨、踏实、耐心的去走；对于一个集体来讲，还需要大家一片热忱的责任感和主人翁的精神。众人拾柴火焰高，个人的力量是有限的，所以要靠全体员工的相互配合来共同维护集体利益和荣誉。坚信院兴我荣，院衰我耻。任何的收获都会有代价，任何的代价都会有回报。通过我们大家的努力，用我们的双手一定会创造医院辉煌的明天！医务科 2013年11月28日

二甲医院评审必备资料盒

二甲医院评审临床科室必备资料目录一.依法执业管理 1.医疗卫生法律法规（医院下发） 2.医务人员档案资料（医务人员资料证书复印件：医务科） 3.科室人员排班表存档：2010年至目前的排班表（无执业医师资格者不能单独排班） 4.临床诊疗指南：统一购买、印刷？ 5.临床技术操作规范：统一购买、印刷？二.医疗质量持续改进管理 1.医院医疗核心制度：《规章制度和岗位职责汇编》 2.专项管理（医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等）：《规章制度和岗位职责汇编》 3.医务科医疗质量检查结果及反馈资料 4.科室质控记录本（医疗质量管理与持续改进记录本）：含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料。如(1)医疗质量管理文件如医务科下发各年度考核标准、各项通知等(2)医务科下发的各项政府文件如“2010年病历书写规范、2009年卫生部关于加强抗菌药物管理38号文件”、“抗菌药物临床合理应用”文件等 5.药物不良反应登记本及相关制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度三.诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度

1．科室各级人员岗位职责、工作制度：《规章制度和岗位职责汇编》；其他各类质控小组人员职责另建。2．科室前五位病种诊疗常规、操作规范3．科室手术分级管理制度（要明确科室医师具体的手术权限）4.医疗技术分级管理制度等四.医疗安全管理1．医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编2．医院及科室医疗安全应急预案及处理流程（包括医务科、护理部等科室下发的预案）3.科室医疗安全管理制度：如1）、危急值报告制度及危急值记录本2）、***科急危重症应急预案及流程3）、医疗技术分级管理制度及相关文件4）、手术分级管理制度及相关文件5）、抗菌药物分级管理相关文件3）、***科医疗知情同意制度4.医疗安全管理小组活动记录本5.医疗差错、事故登记本6.医疗投诉登记本7.医疗安全教育记录本8.科室消防安全制度及培训记录本9．差错事故及医疗纠纷防范登记本：有医疗纠纷防范的措施、科2010年以来发生的或者有可能发生的隐患、事故，发生后科室是怎样进行根因分析、制定改进目标、措施及最终结果等。10.医疗不良事件报告制度及登记本。五.医院感染管理1.医院感染管理规范2．职能科室关于医院感染管理资料及检查结果汇总、改进情况记录3.***科院感管理小组组成及分工职责、活动记录4.抗菌药物合理使用相关文件（制度、药物及人员分级管理目录等）5.多重耐药菌医院感染控制登记本6.输血及不良反应登记本7.传染病登记本8.医院感染控制培训资料（资料、课件、考试等）9．科室医务人员执业暴露记录本

医院宣教科工作制度职责

医院宣教科工作制度一、在主管院长领导下，配合医院改革与发展进程，树立“以临床为中心、以病人为中心”的服务理念，努力做好医院宣传工作，促进医院知名度的提高，树立医院的品牌形象。二、宣教科工作人员必须严格遵守医院的各项规章制度，认真履行岗位职责，分工协作，团结友爱，共同提高，勤奋务实。三、充分利用院内（院刊、宣传栏、展板等）、院外（电视台、电台、报刊、网络等）各种宣传操作平台，宣传策划与实施对内、对外的宣传报道，信息发布以及各类宣传资料的制作。四、了解医院各个科室情况及其对宣传工作的要求及建议，捕捉新闻素材，拍摄录像、照片，编辑、撰写相关文字材料，不失时机地进行宣传报道。五、负责院内横幅、会标的制作及标识、标牌、展板的制作、更新和维修。各科委托制作的展板、标识等宣传资料，严格按照科室提出申请，科室负责人签字，报院长审批的工作程序进行制作。六、遵守医院的保密性工作制度，不向陌生人和单位透露涉医院相关信息。七、负责会议室音响设备的使用、维护、清洁和保养，为各种会议、活动提供音响保障，发现故障及时报修。八、做好医院门诊大厅、挂号室等电子大屏幕的内容更新和维护，发现故障及时报修。凡在电子屏幕上发布的信息，须由责任科室确认后报主管院领导审批，方可发布。九、院领导交办的其他临时性工作要尽快完成并随时汇报。

宣教科工作职责一、严格遵守有关法律、法规和医院的各项规章制度，服从领导，听从安排，尽职尽责，认真做好本职工作。二、在科主任领导下，加强业务学习，不断提高业务能力和水平。三、负责医院日常教学培训，安排业务讲课。四、负责医院各种活动、会议的照相、摄像及宣传策划、专题宣传等工作。五、负责横幅、会标及自制展板、标识的制作、安装和维修。六、认真做好照片资料、摄像资料、文字资料的收集、管理和归档工作。七、保管好常用机器设备、宣传器材，责任到人，做到按时清洁保养，使用时轻拿轻放，使用后妥善保管。下班后切断科室内电源，锁好门窗防止被盗。所有器材，不得随便借给任何单位和个人；单位或个人借用器材时，须经科主任同意并做好相关登记。八、完成领导安排的其他工作。

医院二甲评审医务科

医院二甲评审(医务科) 医院评审医务处相关工作内容概要 1、1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理与单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。有专门部门与人员对诊疗规范、临床路径与单病种管理的执行情况定期检查分析,及时反馈,改进。 2、1.2.4.1提高工作效率,优化医疗服务流程,缩短患者诊疗等候时间与住院天数。有调研、有具体实施措施。 3、1.2.6.1控制公立医院特需服务规模。 4、2.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度与标准,改进服务流程,方便患者。有科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程,并告知患者原因与处理方案。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 5、2.4.3.1加强转诊、转科患者的交接,及时传递患者病历与相关信息,为患者提供连续医疗服务。有病情与病历等资料交接制度并落实,保障诊疗的连续性,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 6、有出院患者健康教育相关制度并落实。2.有出院患者随访、预约管理相关制度并落实。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 7、2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施与医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 8、2.6.2.1向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置,并获得其同意,说明内容应有记录。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 9、2.6.3.1对医务人员进行知情同意与告知方面的培训,对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗(如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。10、2.6.5.1保护患者的隐私权,尊重民族习惯与宗教信仰。有监管情况分析评价,有整改措施与持续改进。(精文办) 11、2.7.4.1对员工进行纠纷防范及的专门培训,有记录。有培训效果评价。12、3.2.1.1按规定开具完整的医嘱或处方。对模糊不清、有疑问的医嘱,有明确的澄清流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。13、3.2.3.1有危急值报告制度与处置流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。信息系统能自动识别、提示危急值,检查(验)科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有醒目的提示。 14、3.3.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 15、3.3.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 16、3.3.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。(★)职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 17、3、4执行手卫生。职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 18、3、5、1执行特殊药品管理,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 19、3.5.2.1处方或用药医嘱在转抄与执行时有严格的核对程序,职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。 20、3.6.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目,建立并更新“危急值”管理制度与工作流程。职能部门定期(每年至少一次)对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 21、3.6.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。(★)

医务科准备材料

医院评审医务科准备材料目录一、依法执业管理：（一）卫生法律法规（见≤医院管理手册≥上册， P105~152）（二）临床诊疗指南—— XXX 病学分册，人卫版， 2009 年（三）临床技术操作规范— — XXX 病学分册，军医版， 2008 年（四） XXX 科临床诊疗资料 1、 XXX 科前五位单病种诊疗常规 2、 XXX 系统疾病诊疗及护理规范 3、 XXX 科临床路径（卫生部 2009 年版）（五）各级人员岗位职责（见≤医院管理资料汇编≥，上册， P52~98 ；中册， P44~111）（六）工作制度（见≤医院管理资料汇编 ≥，中册， P44~111）（七）医务人员档案（证书）（八）科室排班表二、医疗质量持续改进管理：（一）医院医疗核心制度（见≤医院管理资料汇编≥，中册， P14~43）（二）医疗安全、输血、病案书写（见≤医院管理资料汇编 ≥，中册， P14~108）（三）医务科医疗质量管理文件汇总册（四）医务科检查结果及反馈资料（五）医疗质量管理与持续改进记录本 1、医疗质量管理实施方案 2、主要医疗质量统计指标 3、单病种质量及临床路径管理制度 4、 XXX 科抗菌药物合理使用管理规定（六）药物不良反应登记本三、医疗安全管理：（一）医疗事故处理条例及法规（见《医疗法律法规手册》）（二）医疗安全应急预案及处理（见《医院管理资料汇编》，中册）（三） XXX 科医疗安全管理制度 1、危急值报告制度及危急值记录本 2、 XXX 系统急危重症应急预案及流程 3、XXX 科医疗知情同意书 4、医患沟通技巧手册（四）医疗投诉登记表（五）医疗差错、事故登记表（六）医疗安全管理小组活动记录本（七）医疗安全教育记录本（八）科室消防安全制度及培训记录（见护理部分）四、医院感染管理：（一）医院感染管理规范（见≤医院管理资料汇编≥，中册， P112~203）（二）院感管理文件及检查结果汇总册（三） XXX 科医院感染管理文件 1、XXX 科院感管理小组组成及分工职责 2、北京市 XXX 机清洗、消毒指南（试行） 3、医院感染控制标准操作规程（四）科室医院感染管理手册 1、科室院感管理知识培训记录 2、抗菌药物使用情况调查登记表 3、院感管理质量考核标准及整改措施（五）传染病登记本（六）多重耐药菌医院感染控制登记本（七）医院感染病例登记本（八）输血及不良反应登记本（九）院感考试试卷汇总册（见科室培训资料、课件盒）（十）医院感染控制手册五、科室医疗技术准入管理：（一）新技术、新项目相关管理制度（二）科室新技术项目目录（三）临床新技术、新项目申报资料（四）临床新技术、新项目管理资料（五）新技术、新项目工作记录本（六）新技术不良反应记录本六、各种病例讨论记录：（一）危重病例抢救记录本（二）疑难病例讨论记录本（三）会诊记录本（四）死亡病例记录本七、科室培训教学及科研：（一）科室在职教育培训（医务人员学分登记表）（二）科室业务学习记录本（三）临床教学管理制度（见《医院管理资料汇编——教学与科研》，第一篇）（四） XXX 科临床实习教学文件 1、 XXX 科临床实习大纲 2、临床教学计划、要求、考核（五）医疗科研管理制度及科室项目资料（六）实习生教学管理文件夹八、科室管理：（一）院、科两级目标责任制（二）科室管理文件汇编 1、 XXX 科十二五规划 2、科室人员及变动情况表及 XXX 科组织机构示意图 3、2011 年 XXX 科工作总结及 2011 年科室发展计划 4、医德医风

等级医院评审实施方案

XXXXX医院等级医院评审实施方案为全面深化医药卫生体制改革，促进医院加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，提高医院整体服务水平和服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，卫生部于2011年4月开始了新一轮医院评审的有关工作，按照卫计委《医院评审暂行方法》（卫医管发〔2011〕75号）、《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》及《XX省医院评审工作实施办法》（XX卫生计生通〔2014〕XXX号）要求，根据XXX省卫计委新一轮医院评审工作部署，为扎实、有效、有序、有力地推进三甲医院评审准备工作，确保我院顺利通过上级卫生行政管理部门的评审，结合我院实际，制定本实施方案。一、指导思想推进医药卫生体制改革和公立医院改革，坚持医院公益性，坚持以病人为中心，以安全和质量建设为核心，以三甲医院评审为动力，不断加强内涵建设，全面提高医院管理水平、医疗技术水平和服务质量。通过迎评与达标过程，促进医院持续发展，满足人民群众多层次的医疗服务需求。二、目标任务（一）以三甲医院评审作为医院当前工作的抓手和主线，全院上下进行广泛动员和培训，把PDCA循环等先进管理工具贯穿于日常工作始终。通过完善和执行医院管理规章制度及工作流程，抓好医院软件、硬件建设，实现对医疗质量、服务质量和管理水平的持续改进，确保

我院各项指标达到三甲医院标准，并以优异成绩通过上级卫生行政管理部门的评审。（二）通过三甲医院评审，进一步完善我院科学管理的长效机制，提高医院整体实力，促进医院全面、协调、可持续发展。三、组织机构成立三级甲等医院评审领导小组组长：XXX XXX 副组长：XXX XXX 领导小组下设执行小组：组长：XXX 副组长：XXX 成员：XXX XXX 办公室设在评审办，办公室主任XXX，办公室副主任XXX 医疗药学组、院感护理组、综合管理组三个工作实施小组名单科室主任、及每科室至少有一名内审员（在主任领导下负责本科室的评审工作）四、工作职责（一）三级甲等医院评审领导小组

二甲医院评审资料之医务科工作

目录 1、1医院功能定位１。1。1医院有承担常见病、多发病得诊疗工作与兼顾预防、保健、康复功能能力,可提供24小时急危症诊疗服务 1、有相关功能任务开展得科室、人员与管理体系(１)科室 (2)人员 (3)管理体系 2、能够24小时提供危急重症诊疗服务,必设急诊内、外科 (1)24小时提供急症服务 (２)必须设有内、外科１.１、2临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队、诊疗技术能力及医技科室设置达到二级标准 1、临床一、二级诊疗科目设置与医技科室设置达到二级标准 (1)检查临床一、二级诊疗科目设置 (2)医技科室设置必须达到二级标准 2、人员梯队配置与诊疗技术能力达到二级标准 (１)人员梯队配置必须达到二级水平 (２)临床科室人员诊疗技术能力必须达到二级标准１.1、5承担与基层医疗卫生机构对口支援、培训、协作等任务并开展受援工作 1、将对口支援任务纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,有专人负责 (１)纳入院长目标计划 (２)相关实施方案 (３)专人负责２、对政府安排得人才培训等指令性任务,有相关制度、培训方案与具体保障措施 (1)相关制度 (2)培训方案 (３)保障措施

３、至少与1家社区卫生服务中心或乡镇卫生院建立长期稳定得协作机制,形成分级医疗 4、接受三甲医院对口支援工作,利用受援进一步提高管理与服务能力,制定长期受援计划并组织落实 1、1。6实施双向转诊制度 1、有双向转诊制度 (1)需要医务科制定相关制度 2、有明确得双向转诊流程并开展转诊服务 (1)需要医务科制定相关转诊流程,由需要转诊科室根据相关规定开展转诊工作 1。3临床医学教育与科研 1.３.1教学部门与人员配置满足教学要求 1、有专门教学管理部门,有教学工作规章制度与工作规划,有专职管理人员 (1)教学管理部门 (2)教学工作规章制度与工作规划 (３)专职管理人员１。3。2能够承担相应得临床医学教学任务 1、有承担医学院校教学实习条件与能力 (１)条件 (2)能力 1。３、3实施住院医师规范化培训 1、有系统、规范得住院医师培训规划、实施方案、培训条件与资金支持 (1)培训规划 (2)实施方案 (3)培训条件 (４)资金支持２、有专职人员负责方案组织落实与质量监督评估 (1)方案组织落实 (2)质量监督评估 1、3、4指导与培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平,推广适宜卫生技术 1、积极参与“万名医师支援农村卫生工程”、“城市社

医务科二甲申报材料知识讲解

医务科评审标准实施自查组长: 副组长：成员：总条款：C条款73条，B条款61条，A条款47条。自查结果：达到C条款69条（ 94%），达到B条款40条（ 65%），达到A条款10条（21％）。预计3个月达到条款：达到C条款2条（），达到B条款 7条（），达到A条款11条（）。其中：其中：未达到的条款和原因及整改时限和整改措施 3．1．1．1【A】标准：院长负贵确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理的责任重点，并提供技术及其他支持。暂未确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理。未达A款。整改时限及措施：3个月内院长确定各职能部门对质量改进与患者安全监控管理，并提供技术及其他支持 3．1.2．1【A】标准：职能部门对收集的质量与安全信息、风险数据、重大质量缺陷等数据资料，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势。我院目前暂无质量管理工具展示管理成效的变化，未达A款：整改时限及指施：6个月到1年的由院班子人员确定我院相关的质量管理工具，并用来展示质量管理成效的变化趋势。 3.1.3.1【C】标准：科主任未第一责任人，有科主任、护士长与质量控制人员组成的科室质量与安全管理小组，有年度工作计划及监测重点。无年度工作计划及监测重点，资料收集不全。【B】标准：1．各业务科主任负责关键质量指标，如重返与安全类、特定（单）病种质控指标等。至少包括但不限于：

（1）医疗保健科室应将住院时间超过30天与出院后0至30天内再入院的患者作为大查房重点，有评价分析记录；（2）手术科室应将“非计划再次手术”作为手术质量管理“危急值”，实施监测、原因分析、反馈、整改和控制活动：（3）患者安全目标（见第三章第5节）监控指标：（4）特定（单）病种质量监控指标。2．各医技科室主任对“检查结果报告”可信度负责，按照规范指南实施室内质控与参加室间质控。未达B款。整改时限及措施：3个月内指导各科主任进行关键质量指标，并定期监测，原因分析，反馈及整改【A】标准：各科质控小组收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。各科室无质量管理工具展示管理成效的变化趋势，仅有相关数据、统计及总结，未达A款；整改时限及措施：6月至1年内确定质量管理工具后逐级完善。 3．2．1．1【A】标准：对方案执行、制度落实、着核结果等内容有分析总结、反馈及改进措施。各科方案执行力不够，制度落实不理想，考核结果达不到标准。未达到A条款。整改时限及措施：2个月加大各科方案执行力度制度得到落实，使考核效果达标，并进行分析并总结 3．2．1.2【B】标准：医务、保健、护理等管理部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。职能部门无分析报告，未达B款：整改时限及情越：6月内逐级完善相应检查、分析、反愤。 3．2．2．1【A】标准：依质量与安全管理持续改进的进展，及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并实施更新后的培训与教育（近三年）。未及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，未培训与教育。未达到A条款。整改时限及措施：3个月内及时更新各类相关质量与安全管理规章制度规范，并及时培训与教育。