ARDS通气策略
ARDS通气策略
American European Consensus Definition of ARDS（欧美ARDS 定义协议）? X-ray双肺弥漫性对称性浸润影
?无左心衰征象，PCWP < 18 mmHg
?急性起病
?重度低氧血症
PO2/FIO2 < 200 mmHg regardless of FIO2 or PEEP - ARDS
PO2/FIO2 < 300 mmHg regardless of FIO2/PEEP - ALI
机械通气目的：
?提供足够的气体交换并把医源性进一步肺损伤降低至最低限度。
?保持PH、SaO2、肺扩度、 FiO2四项参数的平衡。
呼吸机设置——MODES
?完全支持，A/C mode，允许病人自主触发呼吸/镇静、肌松（如人机不协调）? VC or PC
主要矛盾：CO2 ↑——VC
主要矛盾：肺过度充气进一步肺损——PC
呼吸机设置： VT - RR
? VT 保持Pplat <35cmH2O（低至VT=5-6ml/kg）
? RR 在小VT下用于控制CO2，通常12-20BPM，可快至35BPM，注意呼气时间足够。
呼吸机设置：PEEP-FiO2
目标：PaO2 = 55-80 mmHg or SpO2 = 88-95%
1. PEEP/FiO2 table（常规PEEP）
PEEP 5 5 8 8 10 12 14 16 -18 20-24
FiO2 .3 .4 .4 .5 .5-.7 .7 .7-.9 .9 1.0
如果PaO2 < 55torr,SaO2 < 88%且Pplat ≥30cmH2O，增加FiO2 每次0.1直至
1 . 0，尔后PEEP。
2. PEEP/FiO2 table （高 PEEP）
PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 24
FiO2 .3 .3 .4 .4 .5 .5 .5-.8 .8-.9 1.0
3. P-V curve FiO2依据PEEP/FiO2 table（常规PEEP）提供PEEP低拐点+2
呼吸机设置：I：E比例
?正常1：2-1：4
?延长吸气时间气体流速减慢有利于肺部气体分布、肺泡复张，增加气体交换时间，但在快呼吸频率时容易发生呼气不完全产生PEEPi或气体陷闭。
?长吸气或反比通气（IRV）
长吸气或反比通气（IRV）
?传统通气常规PEEP下PaO2/FiO2无改善且Pplat >35cmH2O。
? VC转换PC，控制压力，目标VT和RR不变。
?增加Ti 0 .1-0 .2”直到PaO2/FiO2改善目标达到。
?当I：E超过1：1时，病人需要镇静/肌松。
肺保护通气策略（LPVS）：
?允许性高碳酸血症策略
?长吸气或反比通气（IRV）
?肺复张（Recruitment RM）
? Open Lung Tool
允许性高碳酸血症策略
?容许高血中二氧化碳是为了避免肺部过度通气造成局部或全肺过度膨胀，因而给予病患较以往为少的通气量，导致动脉血中二氧化碳分压上升，允许其值在50~100毫米汞柱之间。
?研究显示只要不是急速的二氧化碳累积，而是在1~2天内才达到高血中二氧化碳，则病患的耐受性尚可，并没有明显影响心肺循环或中枢神经系统，也不会造成气体交换时的缺氧现象。
长吸气或反比通气（IRV）
?传统通气常规PEEP下PaO2/FiO2无改善且Pplat >35cmH2O。
?改善肺氧全通气功能
? VC转换PC，控制压力，目标VT和RR不变。
?增加Ti 0 .1-0 .2”直到PaO2/FiO2改善目标达到。
?当I：E超过1：1时，病人需要镇静/肌松
肺复张（Recruitment RM）
?开放和保持ALI/ARDS病人不稳定肺泡在呼气末保持开放，减少剪切伤。?早期ALI/ARDS 1st — 3rd day 效佳?
?方法：长吸气或反比通气（IRV）
P-V curve ：提供PEEP低拐点+2。
高 CPAP（40 cmH2O） 30 - 40 sec
Open Lung Tool
?预计疗效：改善氧合及肺功能
RM现状
?在 ARDS早期实施
?肺外性ARDS 疗效好于肺原性ARDS?
?肺顺应性好较顺应性差疗效好
?从低压力开始，根据耐受性和需要改变设置
?俯卧位疗效好？
肺肺泡萎陷
?需高通气压维持通气
?高FIO2 维持氧合
?增加感染可能性
?降低肺泡表面活性物质功能
?增加炎症因子活性??
术后肺不张（健康肺）
? 40 cmH2O 肺泡压维持 7-15 sec 复张肺
高 CPAP（40 cmH2O）肺复张
? 30 cmH2O CPAP 30 - 40 sec
?能耐受无改善 35 cmH2O CPAP 30 - 40 sec
?仍能耐受无改善40 cmH2O CPAP 30 -40 sec
?重复RM间隔15-20sec
?设置 FIO2 at 1.0
?等待10 minutes
?病人镇静
?可能需要反复 RMs
RM监护
?常规监护
? RM 中止标准:
? MAP < 60 mmHg 或降低 > 20 mmHg
? SpO2 < 88%
?心率 >130 or < 60/ minute
?出现新的心律失常或加重
RM相对禁忌症
?肺襄性变，肺大泡
?肺空洞
?气压伤
?血流动力学不稳定
?肺病变不对称
Open Lung Tool
?
机械通气在 ARDS
? PPLAT < 35 cmH2O, 死亡率低（不考虑VT）
? PPLAT越低, 愈后越好。
? VT 5 -8 mL/kg 较 VT 10 - 12 mL/kg死亡率低。
? PEEP > Pflex对低VT通气意义较大
?高PEEP报导不多!!
机械通气策略- COPD
机械通气目的：
?提供足够的气体交换并把医源性进一步肺损伤降低至最低限度。COPD通气策略
?应用无创通气
? Mode – A/C (PC or VC) or PS
? VT – 6 - 10 ml/kg, 保持Pplat < 30 cmH2O
? RR –自主呼吸, 病人自控;
控制模式, 注意 auto – PEEP 并 PaCO2
? PEEP – 5 cmH20 或根据 auto – PEEP水平
? Ti—0.6- 1.0 sec
? Peak flow – VC > 80 l/min
?波形– VC渐降波形
? FIO2 –维持目标PaO2的最小值
?撤机采用自主呼吸试验
?考虑 NPPV序惯撤机
NPPV设置
? PEEP – 0起步
? Peak pressure - 5 cmH2O
? VT - 100-200 mL
? PEEP 3-8 cmH2O to offset auto-PEEP
? Peak pressure < 20 cmH2O（胃贲门开放压—20-25 cmH2O）
? VT— 300-500 mL
? Ti < 1.0 sec
有创通气在COPD
?首先考虑人—机协调
?由于auto – PEEP的存在触发困难
?设置送气流量必须满足病人需要
?吸呼转相与病人同步
?然后考虑—撤机
?不过早撤机
?时机成熟，尽早呼吸训练
Auto-PEEP – Work of Breathing
?肺泡压 +10 cmH2O
?气道压 0 cmH2O
?触发压 -2 cmH2O
?病人触发呼吸需 -12 cmH2O
PEEP——COPD
?如果 auto-PEEP 能准确测得, 设 PEEP 在 80% 测得水平。
?如 auto-PEEP 无法测得或不准, 设 PEEP 5 cmH20。
?如病人呼吸努力不触发仍存在, 增加 PEEP 水平每次1 - 2 cmH20直到呼吸机频率与病人相一致。
?必要时镇静、肌松。
峰流速、波形、Ti——COPD
?渐降波形– VC
?峰流速 > 80 l/min -VC
? Ti < 1.0 sec
? VT < 10ml/kg PBW Pplat < 25 cmH2O
? VT 6 -8 ml/kg PBW Pplat 25 – 30 cm H2O
?保持Pplat < 30 cm H2O
PSV: 吸呼切换
?方式1: 吸气流速降致峰流速成的%, 通常 25%
PB 7200 5 LPM
Siemen's 300峰流速5%
PB 840 1 to 45%
Hamilton Galileo 10 to 40%
?方式2：2-3sec的吸气时间
COPD——吸气终止标准
?改 PC（A/C） -设Ti <1 sec
?调整吸气中止标准，避免人机不协调
? 20 - 25 % 对大部分病人适用
?避免过早切换
?呼吸机自动调节功能-纽邦 E 500呼吸机
ACCP-SCCM-AARC--COPD撤机指南
?病人评估
?氧合
P/F > 150 mmHg
? PEEP < 8 cmH2O
? FIO2 < 0.5
? pH > 7.25
?血流动力学稳定; 无或极低血管活性药物
?自主呼吸稳定
? 部分病人尚未满足上述条件也可撤机
?方法：
?自主呼吸试验
?耐受自主呼吸试验 30-120 minutes –考虑脱机计划撤机
?每天早晨评估病人，如果：
· PaO2/FIO2 > 200
· PEEP < 5 cmH2O
·呼吸道反应好
· RR/VT < 105
·不需血管活性药物和镇静.
?病人选 T-piece/CPAP trial
NPPV 撤机
?缩短气管插管时间
?减少呼吸支持时间
?减少 ICU 和住院时间
?减少治疗费用
?降低急性加重的中重度COPD 病人的死亡率
BY浙江大学附属邵逸夫医院呼吸和危重医学科天梵EDITED by ALONEX
ARDS机械通气精编
A R D S机械通气精编 Document number：WTT-LKK-GBB-08921-EIGG-22986
12 个临床问题：掌握急性呼吸窘迫综合征患者机械通气 急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症 ARDS 患者的重症监护病房（ICU）病死率在 40%～50%。机械通气是救治 ARDS 患者的关键医疗措施。 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了 12 个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价）方法制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》（下文简称「指南」）。 指南最终产生了基于循证证据的 12 个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气（NPPV）、俯卧位通气、体外肺辅助（ECLA）技术、高频振荡通气（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。但由于 ARDS 患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有ARDS 患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。 指南制定的方法学
1. 指南制定委员会成员的组成 指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。为指导和督查指南的制定工作，成立了指南制定专家组，成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组的临床专家，其主要职责包括辅助确定指南涵盖的主题、构建临床问题和最终表决推荐意见的形成等。 2. 临床问题的构建 12 个临床问题都通过「PICO」方法进行构建，即每个临床问题的提出应明确说明人群（Patient）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）和临床结局（Outcome）。 3. 文献检索和数据整合 针对每个临床问题，指南制定工作组均安排两组成员单独进行文献检索，检索策略的制定须有文献检索专家参与；若两组成员检索的最终文献存在分歧时，通过小组讨论解决。 4. GRADE 方法 在证据质量和推荐强度的评价中，采用 GRADE 方法。该方法明确界定了证据质量和推荐强度、对不同级别证据的升级与降级有明确和综合的标准、明确承认患者价值观和意
ARDS通气策略
ARDS通气策略 American European Consensus Definition of ARDS（欧美ARDS 定义协议）? X-ray双肺弥漫性对称性浸润影 ?无左心衰征象，PCWP < 18 mmHg ?急性起病 ?重度低氧血症 PO2/FIO2 < 200 mmHg regardless of FIO2 or PEEP - ARDS PO2/FIO2 < 300 mmHg regardless of FIO2/PEEP - ALI 机械通气目的： ?提供足够的气体交换并把医源性进一步肺损伤降低至最低限度。 ?保持PH、SaO2、肺扩度、 FiO2四项参数的平衡。 呼吸机设置——MODES ?完全支持，A/C mode，允许病人自主触发呼吸/镇静、肌松（如人机不协调）? VC or PC 主要矛盾：CO2 ↑——VC 主要矛盾：肺过度充气进一步肺损——PC 呼吸机设置： VT - RR ? VT 保持Pplat <35cmH2O（低至VT=5-6ml/kg） ? RR 在小VT下用于控制CO2，通常12-20BPM，可快至35BPM，注意呼气时间足够。 呼吸机设置：PEEP-FiO2 目标：PaO2 = 55-80 mmHg or SpO2 = 88-95% 1. PEEP/FiO2 table（常规PEEP） PEEP 5 5 8 8 10 12 14 16 -18 20-24 FiO2 .3 .4 .4 .5 .5-.7 .7 .7-.9 .9 1.0 如果PaO2 < 55torr,SaO2 < 88%且Pplat ≥30cmH2O，增加FiO2 每次0.1直至 1 . 0，尔后PEEP。 2. PEEP/FiO2 table （高 PEEP） PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 24 FiO2 .3 .3 .4 .4 .5 .5 .5-.8 .8-.9 1.0 3. P-V curve FiO2依据PEEP/FiO2 table（常规PEEP）提供PEEP低拐点+2 呼吸机设置：I：E比例 ?正常1：2-1：4 ?延长吸气时间气体流速减慢有利于肺部气体分布、肺泡复张，增加气体交换时间，但在快呼吸频率时容易发生呼气不完全产生PEEPi或气体陷闭。 ?长吸气或反比通气（IRV） 长吸气或反比通气（IRV） ?传统通气常规PEEP下PaO2/FiO2无改善且Pplat >35cmH2O。 ? VC转换PC，控制压力，目标VT和RR不变。 ?增加Ti 0 .1-0 .2”直到PaO2/FiO2改善目标达到。 ?当I：E超过1：1时，病人需要镇静/肌松。 肺保护通气策略（LPVS）： ?允许性高碳酸血症策略 ?长吸气或反比通气（IRV）
ARDS机械通气
12 个临床问题：掌握急性呼吸窘迫综合征患者机械通气 急性呼吸窘迫综合征（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种急性、弥漫性的炎症性肺损伤，为常见的危及人类健康的呼吸危重症之一，重症 ARDS 患者的重症监护病房（ICU）病死率在 40%～50%。机械通气是救治 ARDS 患者的关键医疗措施。 中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组依据国内外最新的研究进展，归纳和构建了 12 个在临床实践中常见的重要问题，并采用目前国际上广泛应用的循证医学方法——GRADE（Grades of Recommendation，Assessment，Development，and Evaluation，即推荐分级的评估、制定和评价）方法制定了《急性呼吸窘迫综合征患者机械通气指南（试行）》（下文简称「指南」）。 指南最终产生了基于循证证据的 12 个不同治疗方面的临床推荐意见，主要涉及有创正压通气、无创正压通气（NPPV）、俯卧位通气、体外肺辅助（ECLA）技术、高频振荡通气（HFOV）和一氧化氮（NO）吸入等。但由于 ARDS 患者人群的异质性较大，该指南的推荐意见不能作为所有 ARDS 患者的标准化治疗，临床医务人员应根据各自单位的条件和患者病情进行综合评估和选择。 指南制定的方法学 1. 指南制定委员会成员的组成 指南制定委员会的首席专家由中国工程院院士、中华医学会呼吸病学分会主任委员王辰教授担任，主要负责指南的总体设计和技术指导等工作。为指导和督查指南的制定工作，成立了指南制定专家组，成员主要来自中华医学会呼吸病学分会呼吸危重症医学学组的临床专家，其主要职责包括辅助确定指南涵盖的主题、构建临床问题和最终表决推荐意见的形成等。 2. 临床问题的构建 12 个临床问题都通过「PICO」方法进行构建，即每个临床问题的提出应明确说明人群（Patient）、干预措施（Intervention）、对照措施（Comparison）和临床结局（Outcome）。 3. 文献检索和数据整合 针对每个临床问题，指南制定工作组均安排两组成员单独进行文献检索，检索策略的制定须有文献检索专家参与；若两组成员检索的最终文献存在分歧时，通过小组讨论解决。 4. GRADE 方法 在证据质量和推荐强度的评价中，采用 GRADE 方法。该方法明确界定了证据质量和推荐强度、对不同级别证据的升级与降级有明确和综合的标准、明确承认患者价值观和意愿、从证据到推荐全过程透明等。GRADE 方法将推荐强度分为两类，即「强推荐」和「弱推荐」。推荐强度不仅取决于证据质量，其影响因素还包括利弊间权衡、患者的价值观和意愿以及资源成本。 ARDS 患者机械通气的管理 问题 1：容量控制通气（VCV）模式与压力控制通气（PCV）模式如何选择？
ARDS的机械通气策略
ARDS 的机械通气策略 ARDS 通气策略 American European Consensus Definition of ARDS （欧美ARDS 定义协议） ? X -ray 双肺弥漫性对称性浸润影 ? 无左心衰征象，PCWP < 18 mmHg ? 急性起病 ? 重度低氧血症 PO 2/FIO 2 < 200 mmHg regardless of FIO 2 or PEEP - ARDS PO 2/FIO 2 < 300 mmHg regardless of FIO 2/PEEP - ALI 机械通气目的： ? 提供足够的气体交换并把医源性进一步肺损伤降低至最低限度 ? 保持pH 、SaO 2、肺扩度、 FiO 2四项参数的平衡 呼吸机设置——MODES ? 完全支持，A/C mode ，允许病人自主触发呼吸/镇静、肌松（如人机不协调） ? VC or PC 主要矛盾：CO 2 ↑——VC 主要矛盾：肺过度充气进一步肺损——PC 呼吸机设置： VT - RR ? VT 保持Pplat <35cmH 2O （低至VT=5-6ml/kg ） ? RR 在小VT 下用于控制CO 2，通常12-20BPM ，可快至35BPM ，注意呼气时间足够 呼吸机设置：PEEP-FiO 2 目标：PaO 2 = 55-80 mmHg or SpO 2 = 88-95% 1. PEEP/FiO 2 table （常规PEEP ） PEEP 5 5 8 8 10 12 14 16 -18 20-24 FiO 2 .3 .4 .4 .5 .5-.7 .7 .7-.9 .9 1.0 如果PaO 2 < 55torr ，SaO 2 < 88%且Pplat ≥30cmH 2O ，增加FiO 2 每次0.1直至1 . 0，尔后PEEP 2. PEEP/FiO 2 table （高 PEEP ） PEEP 12 14 14 16 16 18 20 22 24 FiO 2 .3 .3 .4 .4 .5 .5 .5-.8 .8-.9 1.0 3. P-V curve FiO 2依据PEEP/FiO 2 table （常规PEEP ）提供PEEP 低拐点+2 呼吸机设置：I ：E 比例 ? 正常1：2-1：4 ? 延长吸气时间气体流速减慢有利于肺部气体分布、肺泡复张，增加气体交换时间，但在快呼吸频率时容易发生呼气不完全产生PEEPi 或气体陷闭 ? 长吸气或反比通气（IRV ） 长吸气或反比通气（IRV ） ? 传统通气常规PEEP 下PaO 2/FiO 2无改善且Pplat >35cmH 2O ? VC 转换PC ，控制压力，目标VT 和RR 不变 ? 增加Ti 0 .1-0 .2直到PaO 2/FiO 2改善目标达到 ? 当I ：E 超过1：1时，病人需要镇静/肌松 肺保护通气策略（LPVS ）： ? 允许性高碳酸血症策略