查阅、复印仲裁档案申请书

广州市海珠区劳动争议仲裁委员会

查阅、复印仲裁档案申请书

申请查阅/复印仲裁档案案号：穗海劳仲案字〔20 〕号申请人：（系案件当事人/代理人）申请日期：2011年月日

申请事项：□查阅□复印

查阅内容：

查阅用途：

复印内容：

复印用途：

附表：

资料签收表

签收资料内容页数签收人签收日期

年月日

档案资料查询申请书

档案资料查询申请书档案资料查询申请书一：企业档案查询申请书企业档案查询申请尊敬的____________工商局：鉴于___________________________________________________ _。所需调取档案资料如下：1、____________________。2、__________________________________。3、___________________________________。4、___________________________________。以上资料须在首页加盖“工商档案证明章”，并加盖骑缝章，盖章需清晰可辨。 __________________公司 ——年——月——日根据《黑龙江省事业单位公开招聘人员暂行办法》（黑办发[XX]32号）和《关于印发的通知》（黑人社发[XX]68号）的相关规定，经学校研究决定，拟面向公开招聘人员工作，现将有关事宜公告如下：例：090110X093: 第1、2位是所在市的，第3、4位是学校所在县的，第5位是考什么科，1为理科，2为文科，4为体育，5为音乐，6为美术，7为体育特招。第6、7位为

学校代号，最后3位是学校安排给你的号。农学通常涉及以下几个领域：农业环境科学、作物生产科学、作物育种学、畜牧科学、兽医学、农业工程科学、植物学、林业、园艺学、水产业等。档案资料查询申请书二：行贿犯罪档案查询申请书林州市人民检察院：我单位将于20XX年5月10日在林州参加林州市龙安路北延道路工程的投标，根据《最高人民检察院关于行贿犯罪档案查询工作的管理规定(暂行)》，现向你院申请查询企业、法人姜士营及项目经理窦爱军20XX年5月10日至20XX年5月10日有无行贿犯罪记录。单位：鹤壁市市政工程有限公司(公章) 20XX年5月10日 XX年06月27日浙江和通机电成套设备有限公司在互联网上公布招聘档案资料管理员信息，主要内容为以下:发布日期：XX-06-26工作地点：温州招聘人数：1工作年限：一年以上学历：大专职位职能:资料员职位描述:项目在平阳县昆

复印病例申请书

请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料责任书阜阳市万生医院：我因前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。申请人签名：申请人身份证号：年月日……………………………………………………………………………………………………… 病历复印申请书阜阳万生医院：患者于年月日在你院科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： 1、门(急)诊病历□ 2、入院记录□ 3、体温单□ 4、医嘱单□ 5、化验单(检验报告) □ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查(治疗)同意书□ 8、手术同意书□ 9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□ 11、护理记录□ 12、出院记录□ 申请人签名：申请人身份证号：年月日……………………………………………………………………………………………………… 科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名：年月日………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名：盖章年月日

附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责

病历复印申请书

病历复印申请书患者姓名: 出院科别: 出院日期: 复印原因：①本地报销 ②异地报销 ③保险理赔 ④申请慢重症 ⑤查阅病情申请人与患者关系：1配偶，2子，3女，4孙，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹, 8同事同学，9其他申请人签名及电话: 住院号: ⑥纠纷，司法鉴定 ⑦医学证明 ⑧民政救助 ⑨其他的需要, 特申请复印病历份。申请日期:

相关证明粘贴处附：医疗机构病历管理规定（2013 年版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：一）患者本人或者其委托代理人；二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，

病历委托书的怎么写(共7篇)

篇一：复印病历委托书复印病历委托书 ××医院：委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇二：复印病历委托书复印病历委托书委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日篇三：病历复印授权委托书附件1 复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：委托代办事项权限：复印用途：委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）年月日（附双方身份证及关系证明复印件）篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写) 复印病历资料委托书（委托他人办理者填写）委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….… 复印病历资料申请书江苏省肿瘤医院：患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)： 1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体温单 4.医嘱单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料 7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：

经治医师签名：年月日医院审批意见：同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。江苏省肿瘤医院医教科年月日 07.07.100本图片已关闭显示，点此查看病历资料复印说明（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。身份证明留样处 07.07.100本篇五：填写复印病历授权委托书说明填写复印病历授权委托书说明：委托人就是患者本人受委托人就是患者授权来办理复印病历的人特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名，加盖其指模（委托书模板附后）复印病历授权委托书性别：身份证号码：身份证号码：委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□ （）自年月日至年月日在潮州市中心医院科住院治疗委托人签名：

个人档案查看申请书

个人档案查看申请书我是一个喜欢有想法的人，这里的想法我还不敢用思想来代替，因为我深知自己的不足。这里我就不按照那严格而又让人们千篇一律地去遵从的格式写了，类似对党侃侃而谈的言语也许只是个空架子，真正能从实质上去理解的人应该位数不多吧。所以我又是一个敢于对权威挑战的人，当然是在法律与道德的前提下。党对于我来说是一个充满敬畏的字眼，而入党更是一个神圣的动词。档案是重要的资料，那么需要查看个人档案是申请书应该怎么写呢?项目跟大家分享几篇个人档案查看申请书，以供参考! 个人档案查看申请书一兹有我XXXX(注册号：XXXX)员工XX，身份证号XXXXXX到昆明市五华区区工商行政管理局办理本企业的调档事宜。需要查询的档案为XX，用于XX。望贵局以协助为盼! 企业公章：法定代表人签字：年月日附件： 1，营业执照副本加盖公章 2，经办人身份证复印件加盖公章

个人档案查看申请书二弥勒市人民检察院： (单位)(个人)将在20XX年6月25日在弥勒市公共资源交易中心开展弥勒市弥阳镇卫泸小学学生宿舍楼建设项目在今后的工作和学习中，自己要更进一步严格要求自己，虚心向老同志们学习，注意克服自己的缺点和不足，争取在思想、工作、学习上有更大的进步。工作，为招标需要，根据《最高人民检察院关于行贿犯罪档案查询工作的规定》，现向你院查询(单位)(个人)有无行贿犯罪记录。特此申请。附件： 1、被查询单位(个人)名单(含单位营业执照复印件、法定代表人身份证复印件、组织机构代码证、税务登记证、安全生产许可证、建造师证件及身份证复印件)。法人代码：主营业务： 2、相关证明材料申请人：(单位/个人) 很多人终生都见不到自己的档案，按照规定，个人是不能接触自己的档案的，档案的发送必须使用国家“机要”文件发送方式，属于国家秘密。所以说，档案是一件很严肃的东西。它是一个人生平的写照，读书的情况，工作的情况，党组织关系的一些情况都会在档案里以文件的形式保存，直

复印病例申请书

复印病例申请书标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]

请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料责任书阜阳市万生医院：我因前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。申请人签名：申请人身份证号：年月日……………………………………………………………………………………………………… 病历复印申请书阜阳万生医院：患者于年月日在你院科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： 1、门(急)诊病历□ 2、入院记录□ 3、体温单□ 4、医嘱单□ 5、化验单(检验报告)□ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查(治疗)同意书□ 8、手术同意书□ 9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录□ 申请人签名：申请人身份证号：年月日……………………………………………………………………………………………………… 科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名：年月日………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名：盖章年月日附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；

病历复印申请书(1)

复印病历资料委托书 ……医院医务科：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人身份证号：代理人身份证号：代理人签名：年月日…………………………………………………….…..……………………………….. 病历复印申请书 ……医院医务科：患者于年月日在你院科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下： 1、6、 2、7、 3、8、 4、9、 5、10、申请人签名：申请人身份证号：年月日………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。盖章年月日

病历复印相关说明根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下：所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖章认可。受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。病历复印申请人需提供如下证明材料：申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。申请人为患者本人：患者的有效身份证明。申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。附：《医疗机构病历管理规定》部分条例第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：（一）患者本人或其代理人；（二）死亡患者近亲属或其代理人；（三）保险机构。第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；（五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

个人档案查询申请书格式

个人档案查询申请书格式个人档案查询申请书一：档案查询申请函兹有我XXXX(注册号：XXXX)员工XX，身份证号XXXXXX 到昆明市五华区区工商行政管理局办理本企业的调档事宜。需要查询的档案为XX，用于XX。望贵局以协助为盼! 本人xx，x岁，x省x县x乡人，与****年与***结婚，现我丈夫家住****，根据××市户籍管理相关规定和本人需要，特申请将将我的户口从****迁到****。望早日批复! 企业公章：今天，我虽然向党组织递交了转正申请，但我仍愿意接受党组织的长期考验，并矢志不渝地把我的青春热血奉献给党的伟大事业。法定代表人签字：年月日附件： 1，营业执照副本加盖公章 2，经办人身份证复印件加盖公章在工作和学习上：我深知当今是没有丰富的文化知识和较强的业务能力，是很难适应时代发展，为党的事业做出较大的贡献;为此，作为一名现场管理人员，自己更要刻苦钻研本专业知识，在理论和实践工作中更不能放松;我积极参

加各种公益和党组织活动。给我最深的感触就是：无论做什么事情，我们都要清楚的明白自己的定位，不要好高骛远，要脚踏实地的做人，只有你付出了才会有收获。艰苦奋斗是中华民族自强不息的精神财富，是我们党的政治优势，是共产党员应有的精神品格。在过去的一年多，作为一名预备党员及担任车间主任一职，在工作上时刻严格要求自己，及时、准确、高效率的完成自己的工作，努力在同事中树立一个良好的榜样。中国共产党在现阶段的总任务是领导和团结全国各族人民，以经济建设为中心，坚持四项基本原则，坚持改革开放，坚持科学发展观，自力更生，艰苦奋斗，为把我国建设成为富强，民主，文明的社会主义现代化国家而奋斗。这充分表明了中国共产党已经纠正“左倾”错误，党的工作重心完全转到经济建设上来。党提出的走有中国特色社会主义的理论，是深入进行改革开放和社会主义建设的需要，并进一步表明党对建设有中国特色社会主义充满必胜信心，毫不动摇把党的基本路线坚持下去。个人档案查询申请书二：行贿犯罪档案查询申请—市弥勒市人民检察院： (单位)(个人)将在20XX年6月25日在弥勒市公共资源交易中心开展弥勒市弥阳镇卫泸小学学生宿舍楼建设项目工作，为招标需要，根据《最高人民检察院关于行贿犯

查询申请书范例

查询申请书范例范例一：用于参与投标企业查询己方有无行贿犯罪记录申请书（单项目模板）深圳市人民检察院：我单位于年月日在省市区参加（招标单位：；项目名称：；招标编号：；）投标工作，根据《最高人民检察院行贿犯罪档案查询工作规定》，特向你院申请查询我单位（组织机构代码）/个人（姓名，身份证号码）年月至年月有无行贿犯罪记录，并出具有关书面查询结果告知函。特此申请申请单位：（盖公章） ××××年×月×日联系人资料(必填)：姓名手机

申请书（多项目模板）深圳市人民检察院：我单位于年月日在省市区参加（1）招标单位：；项目名称：；招标编号：；（2）招标单位：；项目名称：；招标编号：；（3）…… 等项目投标工作，根据《最高人民检察院行贿犯罪档案查询工作规定》，特向你院申请查询我单位（组织机构代码）/个人（姓名，身份证号码）年月至年月有无行贿犯罪记录，并出具有关书面查询结果告知函（共X份）。特此申请申请单位：（盖公章） ××××年×月×日联系人资料(必填)：姓名手机

范例二：用于有关主管部门或招标方查询参与投标的企业有无行贿犯罪记录申请书深圳市人民检察院：（主管部门/招标人名称）于年月日开展（项目名称及招标编号）的招标工作。根据《最高人民检察院关于行贿犯罪档案查询工作规定》，为掌握企业诚信经营动态，并将查询结果作为企业市场准入的参考依据，现向你院申请查询以下相关单位或个人有无行贿犯罪记录。特此申请被查询企业/个人名单：申请单位：（盖公章） ××××年×月×日联系人资料(必填)：姓名手机

范例三：单位查询申请申请书深圳市人民检察院：因我单位（申请查询事由），特向你院申请查询（被申请查询单位、个人）行贿犯罪档案记录情况。特此申请被查询企业/个人名单：（单位公章）年月日联系人资料(必填)：姓名手机

患方复印封存病历步骤

患方复印、封存病历资料步骤根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《医疗事故处理条例》第十条、第十六条的规定，患者要求查阅复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。患方复印、封存病历资料的步骤如下： ◆患方准备好有效证件 ↓ ◆患方提出复印封存要求 ↓ ◆医疗机构为患方复印客观病例资料 ↓ ◆患方将病历资料复印件与原件核对 ↓ ◆医疗机构加盖证明印记 ↓ ◆医患双方将全部病历资料封存 ↓ ◆患方检查后在封存袋上骑缝签字 ↓ ◆医疗机构在封存袋上骑缝盖章 ↓ ◆医疗机构保管封存袋并出具封存证明

1、患方准备好有效证件患者本人申请，出示有效身份证明即可；委托代理人时，提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 2、患方提出复印封存要求患方复印、封存病历资料、可以向医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员（一般是医院的医务科或医务处）提出要求，医疗机构通常会有固定的申请表格，患方逐项填写即可。如医疗机构拒绝或者故意拖延，患方可以通过以下三种方式处理：（1）向医院所在地公安部门报案；（2）向卫生行政部门投诉；（3）向医疗机构提出复印、封存的书面要求，要求医疗机构说明不能复印、封存的理由。复印、封存的书面要求示例如下：

复印、封存病历资料申请书申请人：张××、男、汉族、19××年××月××日出生、住××市××路××号。申请事项：要求复印、封存患者张××于××年××月××日至××年××月××日在你院住院期间的所有病历资料（包括全部的书面病历资料、病理切片及影像资料等）。此致 ××医疗机构申请人：张××（签字）日期和时间：××年××月××日××时××分医疗机构不能提供，理由是：医疗机构签章：日期：

复印病历委托书范本

复印病历委托书范本篇一：复印病历委托书复印病历授权委托书委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：受托人：性别年龄联系电话：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女 □父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年月曰受托人签名：（手印）年月日篇二：医院复印病历资料委托书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料委托书榕江县中医院：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名：

委托人身份证号：代理人身份证号：年月日病历复印申请书榕江县中医院：患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）: □1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料 □ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术及麻醉记录 □10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录申请人签名：申请人身份证号：年月日科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名：年月日医务科审批意见同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。审批人签名：盖章

年月日附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲

查询申请书范例

————————————————————————————————作者：————————————————————————————————日期：

） × × × × 年 × 月 × 日联系人资料(必填)：姓名手机申请书（多项目模板）深圳市人民检察院：我单位于年月日在省市区参加（1）招标单位：；项目名称：；招标编

号：；（2）招标单位：；项目名称：；招标编号：；（3）…… 等项目投标工作，根据《最高人民检察院行贿犯罪档案查询工作规定》，特向你院申请查询我单位（组织机构代码）/个人（姓名，身份证号码）年月至年月有无行贿犯罪记录，并出具有关书面查询结果告知函（共X份）。特此申请申请单位：（盖公章） ××××年×月×日联系人资料(必填)：姓名手机范例二：用于有关主管部门或招标方查询参与投标的企业有无行贿犯罪记录申请书

（主管部门/招标人名称）于年月日开展（项目名称及招标编号）的招标工作。根据《最高人民检察院关于行贿犯罪档案查询工作规定》，为掌握企业诚信经营动态，并将查询结果作为企业市场准入的参考依据，现向你院申请查询以下相关单位或个人有无行贿犯罪记录。特此申请被查询企业/个人名单：申请单位：（盖公章） ××××年×月×日联系人资料(必填)：姓名手机范例三：单位查询申请申请书

病历复印申请书

病历复印申请书患者姓名：住院号：出院科别：出院日期：复印原因：①本地报销②异地报销③保险理赔④申请慢重症⑤查阅病情⑥纠纷，司法鉴定⑦医学证明⑧民政救助⑨其他的需要，特申请复印病历份。申请人与患者关系： 1 配偶， 2 子， 3 女，4 孙， 5 父母， 6 祖父母， 7 兄弟姐妹，8 同事同学， 9 其他申请人签名及电话：申请日期：相关证明粘贴处

附：医疗机构病历管理规定（2013 年版）部分条例第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的, 经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的, 还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料; 患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

查询申请书范例

联系人资料（必填）:姓名手机查询申请书范例范例一：用于参与投标企业查询己方有无行贿犯罪记录申请书（单项目模板）深圳市人民检察院：投标工作，根据《最高人民检察院行贿犯罪档案查询工作规定》，特向你院申请查询我单位（组织机构代码） /个人（姓录，并出具有关书面查询结果告知函。特此申请申请单位: XXXX 年X 月X 日我单位于年月曰在省市区参加（招标单位: ;项目名称: -招标编号: 名，身份证号码）年月至年月有无行贿犯罪记（盖公章）

联系人资料（必填）:姓名手机申请书（多项目模板）深圳市人民检察院: 查询工作规定》，特向你院申请查询我单位（组织机构代码）特此申请申请单位: XXXX 年X 月X 日 (1) 招标单位：口号: ; ;项目名称： ;招标编 (2) 招标单位： ;项目名称： ;招标编 t=r. 号: ; (3) 等项目投标工作，根据《最高人民检察院行贿犯罪档案年月曰在省市区参加我单位于 /个人（姓名，身份证号码）年月至年月有无行贿犯罪记录，并出具有关书面查询结果告知函（共 X 份）。（盖公章）

联系人资料（必填）:姓名手机范例二：用于有关主管部门或招标方查询参与投标的企业有无行贿犯罪记录申请书深圳市人民检察院: （项目名称及招标编号）的招标工作。根据《最高人民检察院关于行贿犯罪档案查询工作规定》，为掌握企业诚信经营动态，并将查询结果作为企业市场准入的参考依据，现向你犯罪记录。特此申请被查询企业/个人名单: 申请单位: XXXX 年X 月X 日（主管部门/招标人名称）于月日开展院申请查询以下相关单位或个人有无行贿（盖公章）

病历证明书

委托书委托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：受托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话：委托内容如下：本人，年月日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友来办理复印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后受托人：年年月日注明：签名必须手写，打印一律无效篇二：xxx医院病历证明模板病假专用 xxx医院病历证明模板病历记录姓名：蒋先生性别年龄住院日期 2014年x月x日出院日期篇三：病历复印申请书请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。复印病历资料委托书启东市南阳镇社区卫生服务中心医务科：现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。委托人签名：委托人身份证号：代理人身份证号：年月日 …………………………………………………….…..……………………………….. 病历复印申请书启东市南阳镇社区卫生服务中心：患者于年月日在你院科住院治疗，住院号体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： 1、门(急)诊病历□ 2、入院记录□ 3、体温单□ 4、医嘱单□ 5、化验单(检验报告) □ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查(治疗)同意书□ 8、手术同意书□ 9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□ 11、护理记录□ 12、出院记录□ 申请人签名：申请人身份证号：年月日 ……………………………………….………………………………………………… 科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签名：年月日 ………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见

病例复印要求

根据卫生部《医疗机构病历管理规定》规定，复印病历须按以下步骤履行必要的手续： 1、申请人向医疗机构递交要求复印病历的书面申请书，医疗机构由负责医疗质控部门或专（兼）职人员负责受理复印病历资料的申请。 2、受理申请时，应当要求申请人按照下列要求向医疗机构提供有关证明材料： ⑴申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 ⑵申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 ⑶申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 ⑷申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 ⑸申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。 ⑹申请人为司法机关的，应当提供司法机关出具公函和执行公务人员的有效身份证明。 3、医疗机构受理复印病历申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 4、只可复印以下客观病历：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。对于主观病历，如：病程记录、上级医师查房记录、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等不予复印，但可封存。 5、复印病历资料时，应当有申请人在场；经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记；医疗机构复印的病历资料，可以按照规定收取工本费。附加说明： 1、在患者具有完全民事能力时，只有患者本人可以要求复印病历，病人的其他任何亲属均无权要求复印病历。 2、患者可以委托其他人复印病历，但要办理委托手续。 3、在患者不具备完全民事能力时，由其法定监护人提出复印病历的要求。 4、患者死亡的，由其近亲属提出复印病历要求。

个人档案查询申请书

个人档案查询申请书一、行贿犯罪档案查询申请书(180字) __________市人民检察院： 20XX年6月17日，我参加了公务员初任培训。通过培训我更加全面、深刻的理解了身为一名公务人员的职责和义务，真正体会到了"全心全意为人民服务"宗旨的深刻内涵。在培训过程中，我较为系统地学习了中国特色社会主义理论体系，同时还就《公务员法》、公务员礼仪、机关公文写作与处理以及天津市特别是**新区发展面临的新形势和新思路等一些与实际工作密切相关的方面进行了系统学习。通过培训，我不仅进一步提高了自己的政治思想水平，同时也进一步认识到了自己不足之处，对自己有了更加清晰明确的定位。一个党员必定具备深厚的内力，在政治、经济、文化、为人方面都要有自己的独立之处，我更为这些而争取。我想就说到这里吧。 (被查询单位、公司或个人名称)将于XXX年X月X日在XX市(区、地段、街、路)开展XXX(投标项目名称)相关投标工作。根据《最高人民检察院关于行贿犯罪档案查询工作的规定》的规定，需向XX市人民检察院查询XXX(被查询单位、

公司或个人名称)有无行贿犯罪记录。特此申请申请单位(个人)：(申请查询单位名称或个人名称) (公章) 年月日二、档案查询申请函兹有我XXXX(注册号：XXXX)员工XX，身份证号XXXXXX 到昆明市五华区区工商行政管理局办理本企业的调档事宜。需要查询的档案为XX，用于XX。望贵局以协助为盼! 企业公章：法定代表人签字：年月日首先，我主动加强政治学习，除了经常看电视、看报纸、关心时事政治外，我还利用业余时间认真学习党章，了解党的光荣历史，并积极要求加入党组织，在思想上和党组织保持高度一致;其次，我还认真学习了国家公务员条例，认真与自己平时行为进行对照，改正不良习惯，继续发扬优秀传统。另外，除了干好自己的本职工作外，还积极参加各项活动，对于工商局组织的活动，能够积极参加与配合，在生活上乐于助人，关心集体荣誉。通过以上努力，我感到自己的政治素质有了长足进步，希望在以后的学习中进一步提高。附件：

查阅复印病历资料申请书2014

复印病历资料委托书（委托他人办理者填写） ********医院医务科：现委托前往你科办理病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。委托人身份证号：代理人身份证号：委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….… 复印/查阅病历资料申请书 *********医院医务科：患者现（曾）在你院科治疗，入院日期：年月日，住院号（病案号），现因需要，申请复印/查阅该患者如下病历资料(请选择并打“√”)： 1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体温单 4.医嘱单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料 7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单 10.病理报告 11.护理记录 12.出院记录请予批准。备注：申请人：与患者关系：年月日经治医师意见（在院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。经治医师签名：年月日医务科审批意见：同意复印/查阅上述第共项资料。请留存相关证明复印件。审批人签名：年月日实际复印病历资料共计项页。病历复印人签字：年月日

病历资料查阅复印说明 1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。咨询电话:******* 2．申请查阅、复印病历资料须符合国家卫生计生委和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）之规定，办理有关手续，查阅复印有关内容。附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例：第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。相关证明粘贴处