复印申请书
病历资料复印申请书
根据《医疗事故处理条例》规定，申请复印：
（系本人或）于年月日到年月日
在你院住院治疗期间病历资料：住院志（入院录）、体
温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、B超、CT、特殊检查治疗同意书、手术同意书（手
术协定书）、手术记录及麻醉记录单、病历报告、护理
记录、共张，并同意按规定交纳复
印工本费用。（0.5元/张）
申请人：
身份证号：
受委托人：
受委托人与申请人关系：
受委托人身份证号：
公安、法院姓名：
有效证明：
医疗保险公司姓名：
有效证明：
年月日
开具发票申请表
SB034 开具发票申请表 2.申请人为单位的，在本表“纳税人申明”栏中加盖公章；申请人为个人的，需提供身份证件原件和复印件，并在本表“纳税人申明”栏上签字确认。
门征代开发票应征税（费）参照表 2. 个体双定户个人所得税按照各地行业附征率征收。劳务报酬所得、稿酬所得、特许权使用费所得根据税收法律法规以及相关规范性文件的有关规定计算缴纳个人所得税。劳务报酬所得800元（含）以下的免征个人所得税；800元-4000元（含）减除费用800元后按20%税率计征；4000元以上的减除20%的费用后按20%税率计征。对应纳税所得额超过2万元至5万元的部分，按照上述计算应纳税额后再按照应纳税额加征五成；超过5万元的部分，加征十成。 3、（1）建筑企业总机构直接管理的跨地区设立的项目部，应按项目实际经营收入的0.2%按月或按季由总机构向项目所在地预分企业所得税，并由项目部向所在地主管税务机关预缴。（2）凡总机构在省外设二级分支机构的，对总机构直接管理的项目部（包括总机构直接管理的省内跨市、县设立的项目部），应按项目实际经营收入的0.2%按月或按季由总机构向项目所在地预分企业所得税，并由项目部向所在地主管税务机关预缴。 4、对未达到营业税或增值税起征点的企事业单位和个体经营者，不征收地方水利建设基金。实行营业税差额征税的营业收入，其计征收入参照营业税计税营业额确定。 5、以上所列举经营项目门征代开发票应征税（费）种及税（费）率仅供纳税人参考，方便填写，如遇税收政策调整或特殊规定的，根据有关规定执行。对未列举经营项目代开发票的应征税（费）种及税（费）率，可向地税主管分局办税服务大厅咨询。
复印病例申请书
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料责任书 阜阳市万生医院： 我因前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 申请人签名：申请人身份证号： 年月日……………………………………………………………………………………………………… 病历复印申请书 阜阳万生医院： 患者于年月日在你院科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： 1、门(急)诊病历□ 2、入院记录□ 3、体温单□ 4、医嘱单□ 5、化验单(检验报告) □ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查(治疗)同意书□ 8、手术同意书□ 9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□ 11、护理记录□ 12、出院记录□ 申请人签名： 申请人身份证号： 年月日……………………………………………………………………………………………………… 科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署） 医务科： 所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名： 年月日………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名： 盖章年月日
附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明； （二）经办人本人有效身份证明； （三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责
发票申请书
关于增值税专用发票增版.普通发票的 调查报告（初次） 一、企业基本情况: 单位名称: ****有限公司,税号: 220103****,法定代表人: ***,一般纳税人认定时间:**年*月*日、商业是辅导期一般纳税人，辅导期内销售收入*元，现有版面：最高限额万元、月用量*份，企业营业执照、税务登记未发生变更，实际主要经营范围：软件开发、**、**，经销**、***。企业销售**商品货物、企业进项发票无海关增值税专用发票、废旧物资发票、农副产品发票，没有违反税收征收管理的行为，上年度销售额（*）元，税额（*）元，税负*，本年度销售额（*）元，税额（*）元，税负（*）元。 二、实地查验 1、上月未剩余专用发票份数*份，经实地查验,截止到上 月末库存商品余额为*元，上月末库存商品余额*元+ 月购进商品金额*元--本月销售金额*元=*元，与实地 查验相符。本期进项已验证，预计销售*台。 2、物流方面：运输的方式（铁路、公路）运输。该企业 本年度（含本月）发生的运费金额（*）元、通过银行 支付的金额（*）元，现金支付的金额（*）元。 3、资金流动方面：企业购货的资金来源；自筹，本年度 （含本月）企业通过银行支付货款金额*元，现金支付
的货款金额（*）元，通过银行收到的货款金额*元， 收到的货款现金（*）元。水电费*。 4、合同、销售计划书及其他销售情况：该企业为商业零 售企业无销售合同，本月涉及金额*元、本月合同已开 发票金额（*）元、本月合同未执行金额*元本月无合 同预计销售金额*元，平均单张开票金额*元。进货产 品名称：*。 5、生产经营能力，与注册资金相符合，无融资情况。 6、发票管理措施：严格执行发票管理制度，专人管理. 专处放置.无遗失情况发生。 7、经营场所和库房一致。 三、拟订意见 按照市局下发《关于下放增值税专用发票最高开票限额审批权限后续管理工作意见》要求，结合以上调查同意版面万元、月用量*份，增值税普通发票每月*份，有效期限：**年*月*日起。 调查人： 负责人： **年*月*日
病历复印申请书
病历复印申请书 患者姓名: 出院科别: 出院日期: 复印原因：①本地报销 ②异地报销 ③保险理赔 ④申请慢重症 ⑤查阅病情 申请人与患者关系：1配偶，2子，3女，4孙，5父母，6祖父母，7兄弟姐妹, 8同事同学，9其他 申请人签名及电话: 住院号: ⑥纠纷，司法鉴定 ⑦医学证明 ⑧民政救助 ⑨其他 的需要, 特申请复印病历 份。 申请日期:
相关证明粘贴处 附：医疗机构病历管理规定（2013 年版）部分条例 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： 一）患者本人或者其委托代理人； 二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。 受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明 二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； 三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； 四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，
病历委托书的怎么写(共7篇)
篇一：复印病历委托书 复印病历委托书 ××医院： 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 篇二：复印病历委托书 复印病历委托书 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号：年月日 篇三：病历复印授权委托书 附件1 复印病历授权委托书 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 复印用途： 委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印） 年月日 （附双方身份证及关系证明复印件） 篇四：复印病历资料委托书(委托他人办理者填写) 复印病历资料委托书（委托他人办理者填写） 委托人身份证号： 代理人身份证号： 委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….… 复印病历资料申请书 江苏省肿瘤医院： 患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)： 1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体温单 4.医嘱单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料 7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单 申请人：与患者关系：年月日 经治医师意见（住院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）：
经治医师签名：年月日医院审批意见： 同意复印上述第1，2，3，4，5，6，7，8，9，10，11，12项资料。 江苏省肿瘤医院医教科 年月日 07.07.100本 图片已关闭显示，点此查看 病历资料复印说明 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 身份证明留样处 07.07.100本 篇五：填写复印病历授权委托书说明 填写复印病历授权委托书说明： 委托人就是患者本人 受委托人就是患者授权来办理复印病历的人 特别注意：委托人签名必须是患者本人的亲笔签名， 加盖其指模 （委托书模板附后） 复印病历 授权委托书 性别： 身份证号码： 身份证号码： 委托事项：代为到潮州市中心医院复印住院病历 代理权限：代理复印病本人□/本人近亲属□ （）自年月日至年月日 在潮州市中心医院科住院治疗 委托人签名：
复印病例申请书
复印病例申请书标准化管理部编码-[99968T-6889628-J68568-1689N]
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料责任书 阜阳市万生医院： 我因前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 申请人签名：申请人身份证号： 年月日……………………………………………………………………………………………………… 病历复印申请书 阜阳万生医院： 患者于年月日在你院科住院治疗，住院号。现因需 要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： 1、门(急)诊病历□ 2、入院记录□ 3、体温单□ 4、医嘱单□ 5、化验单(检验报告)□ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查(治疗)同意书□ 8、手术同意书□ 9、手术及麻醉记录□10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录□ 申请人签名： 申请人身份证号： 年月日……………………………………………………………………………………………………… 科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署） 医务科： 所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名： 年月日………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名： 盖章年月日 附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人；
税务行政许可发票事项申请表
税务行政许可（发票事项）申请表 申请日期：年月日编号： 负责人：经办人：时间：年月日
填表说明 一、本表适用于纳税人初次申请领购使用（变更）普通发票以及使用税控收款机的纳税人在申请税控收款机发票票种以及发票最高开票限额时使用。 二、具体项目填写说明： （一）“纳税人识别号”、“纳税人名称”填写税务机关为纳税人确定的识别号以及纳税人单位名称全称。 （二）“申请事项”是根据纳税人申请的事项进行选项。 （三）“申请内容”根据申请的事项分别进行填写： 1、选择“发票使用（变更）”申请：“发票名称”为申请需要使用（变更）的发票种类名称；“最高持票数量”、“月最高购票量”、“每次最高购票量”根据实际经营需求填写。 2、选择“税控收款机发票票种核定及最高开票限额”申请：“发票名称”分：湖南省商业零售发票（卷筒发票），湖南省商业零售发票（平推式发票）及联次；“最高持票数量”、“月最高购票量”、“每次最高购票量”均以卷为单位，平推式发票以100份为一卷，所申请发票购领数必须是100的整数倍；对于发票开票金额限额的设定应按以下原则确定：（1）．开票累计金额限额≤单张开票最高限额×发票最高持有量（份）； （2）．退票累计金额限额≤开票累计金额限额的50%。 因纸质税控发票无版别限制，故税控发票开票金额限额的设定作用等同于原手工发票版别设定，它由税务机关管理人员根据管理需要，并结合纳税评估来设定控制，其设定原则应充分考虑纳税人的开票需求，可对单张开票最高限额适当从宽，开票累计金额限额一般不超过纳税人月最高销售收入的一倍，退票累计金额限额一般不超过开票累计金额限额的50%。
3、选择“企业衔头发票印制”申请：“发票名称”为经税务机关审查同意的发票名称；“规格”、“联次”、“印制数量”根据申请印制的要求填写。 4、“申请理由”：简要阐述申请事项的原因。 三、“审批情况”由税务部门根据管理的职责所属进行审查填写。 1、“数据报送期限”及“数据报送有效期”的设定应参照省局关于税控收款机用户票表比对的有关期限规定进行，一般按以下原则确定： 2．小规模纳税人在发票验旧购新环节报税，其“数据报送期限”设定为60天，“数据报送有效期”设定为30天；小规模纳税人按月申报纳税，按规定的报税周期（两个月）提交用户卡抄报税控收款机开票数据（在发票验旧购新环节），税务机关实行票表比对。
病历复印申请书(1)
复印病历资料委托书 ……医院医务科： 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人身份证号： 代理人身份证号： 代理人签名： 年月日…………………………………………………….…..……………………………….. 病历复印申请书 ……医院医务科： 患者于年月日在你院科住院治疗，住院号。现因需要，申请复印该患者此次住院的有关病历资料，具体复印内容如下： 1、6、 2、7、 3、8、 4、9、 5、10、 申请人签名： 申请人身份证号： 年月日………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 盖章年月日
病历复印相关说明 根据国务院《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机构病历管理规定》，所有由医院保管的病历一律不能外借，但可按规定复印病历。现制定我院病历复印规定如下： 所有病历资料的复印均需经过医务科审批，在申请人在场的情况下复印，最后由医务科盖章认可。 受理病历复印的申请人：患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构。 病历复印申请人需提供如下证明材料： 申请复印病历资料，申请人务必提供出院小结，以便核查。 申请人为患者本人：患者的有效身份证明。 申请人为患者代理人：患者的有效身份证明、代理人的有效身份证明、代理关系的法定证明材料。 申请人为死亡患者近亲属：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料。 申请人为死亡患者近亲属代理人：患者死亡证明、近亲属的有效身份证明、代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。 申请人为保险机构：保险机构介绍信、保险合同复印件、承办人的有效身份证明、患者本人或其代理人同意的法定证明材料。 公安、司法机构：采集证据的法定证明、执行公务人员的有效身份证明。 病历复印申请表及申请人有关证明材料留档备案。 附：《医疗机构病历管理规定》部分条例 第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请： （一）患者本人或其代理人； （二）死亡患者近亲属或其代理人； （三）保险机构。 第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料： （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明； （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料； （三）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料； （五）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。 第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
增加发票申请报告
申请报告 *******国税局： 我公司主营电子元件的生产与销售，2009年1至8 月份的主营业务收入为人民币******元,已交纳的增值税税额为人民币******元.因公司 的业务量在不断增加，原批准的25份专用发票用量不足，现申请增加专用发票的份数，望贵 局给予批准！ 申请单位： 申请日期：篇二：增值税发票金额增加申请书 申请书 兹有我单位山东江源船舶工程有限公司，因公司生产经营规模扩大，增值税专用发票金 额增加，原核定的金额不能满足需要，特此申请增加金额至十万元版，每月二十份，请领导 审批，谢谢！ 山东江源船舶工程有限公司 2014年1月14日篇三：增加增值税专用发票数量申请书 增加增值税专用发票数量申请书 高新区国税： 我公司名称：安徽瑞煌光电科技有限公司，公司正式成立于2009年10月14日，公司性 质为有限责任公司，归属高新区国税所管辖，国税登记证号为：340104695720855，年月 被认定为增值税一般纳税人资格，税率为17%。 目前我公司主要从事半导体、电子、器件销售业务，自公司成立以来，业绩突飞猛进， 发票数量的需求也在迅速大幅增加，我公司目前的发票数额已经不能满足日常销售需求。现 申请每月增加到中文三联电脑版增值税专用发票*份，希望贵局根据实际情况，批准办理为盼， 谢谢！ 安徽瑞煌光电科技有限公司 2013年4月27日篇四：增值税专用发票份数调整申请书 增值税专用发票份数调整申请书 临朐市国家税务局: 我公司:临朐金格尔工程机械有限公司,税务登记号码码:370724797334285,地址:辛寨镇 河北村,有固定的经营场所，现有职工26人，成立于2007年1月18日。是以生产销售各种 工程电力食品建筑机械配件产品的企业, 因为业务在不断扩大，原每月25份万元版增值税专 用发票已不能满足我公司发展和客户的需要，制约着销售和缴税，我公司财务管理核算机制 健全, 能准确核算进、销项税额及应纳税额, 配备防盗门保险箱和电子防盗监控等保安设置， 能保证防伪税控卡及增值税专用发票的安全,在临朐农商行辛寨支行开有专用缴税账户，保证 依法按时缴税。现特此申请万元版增值税专用发票供应数量增加到每月50份。 望批准为盼 临朐金格尔工程机械有限公司 2013年10月10日篇五：发票增量申请书 发票增量申请书 尊敬的税务局领导： 我公司名称：嘉兴市有限公司，公司性质为有限责任公司。已被认定为增值税一般纳税 人资格，税率为17%。 目前，因业务量增大，原本的专用发票份数已不够用，现申请在原基础上再增加25份/ 每月，总数35份/每月。
患方复印封存病历步骤
患方复印、封存病历资料步骤 根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十一条、《医疗事故处理条例》第十条、第十六条的规定，患者要求查阅复制病历资料的，医疗机构应当提供复印或者复制服务，并在复印或者复制的病历资料上加盖证明印记。患方复印、封存病历资料的步骤如下： ◆患方准备好有效证件 ↓ ◆患方提出复印封存要求 ↓ ◆医疗机构为患方复印客观病例资料 ↓ ◆患方将病历资料复印件与原件核对 ↓ ◆医疗机构加盖证明印记 ↓ ◆医患双方将全部病历资料封存 ↓ ◆患方检查后在封存袋上骑缝签字 ↓ ◆医疗机构在封存袋上骑缝盖章 ↓ ◆医疗机构保管封存袋并出具封存证明
1、患方准备好有效证件 患者本人申请，出示有效身份证明即可；委托代理人时，提供患者及代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 2、患方提出复印封存要求 患方复印、封存病历资料、可以向医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员（一般是医院的医务科或医务处）提出要求，医疗机构通常会有固定的申请表格，患方逐项填写即可。 如医疗机构拒绝或者故意拖延，患方可以通过以下三种方式处理：（1）向医院所在地公安部门报案； （2）向卫生行政部门投诉； （3）向医疗机构提出复印、封存的书面要求，要求医疗机构说明不能复印、封存的理由。 复印、封存的书面要求示例如下：
复印、封存病历资料申请书 申请人：张××、男、汉族、19××年××月××日出生、住××市××路××号。 申请事项： 要求复印、封存患者张××于××年××月××日至××年××月××日在你院住院期间的所有病历资料（包括全部的书面病历资料、病理切片及影像资料等）。 此致 ××医疗机构 申请人：张××（签字） 日期和时间：××年××月××日××时××分 医疗机构不能提供，理由是： 医疗机构签章： 日期：
复印病历委托书范本
复印病历委托书范本 篇一：复印病历委托书 复印病历授权委托书 委托人（患者本人）：性别年龄 有效证件号码：住址： 受托人：性别年龄联系电话： 有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女 □父母□其他近亲属□同事□朋友□其他 本人于本人郑重委托由作为我的 代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。 委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。患者签名： （手印）年月曰 受托人签名：（手印）年月日 篇二：医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 榕江县中医院： 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名：
委托人身份证号：代理人身份证号：年月日 病历复印申请书 榕江县中医院： 患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打““”）: □1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、医嘱单□ 5、化验单（检验报告）□ 6、医学影像检查资料 □ 7、特殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书口 9、手术 及麻醉记录 □10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录 申请人签名： 申请人身份证号：年月日 科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。科主任或床位医师签 名： 年月日 医务科审批意见 同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相关证明。 审批人签名：盖章
年月日 附：《医疗机构病历管理规定》（XX版）部分条例 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。（一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲
病历复印申请书
病历复印申请书 患者姓名：住院号：出院科别：出院日期： 复印原因：①本地报销②异地报销③保险理赔④申请慢重症⑤查阅病情⑥纠纷，司法鉴定⑦医学证明⑧民政救助⑨其他的需要，特申请复印病历份。 申请人与患者关系： 1 配偶， 2 子， 3 女，4 孙， 5 父母， 6 祖父母， 7 兄弟姐妹，8 同事同学， 9 其他 申请人签名及电话：申请日期： 相关证明粘贴处
附：医疗机构病历管理规定（2013 年版）部分条例 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定 提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。 受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明; （二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人 与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书； （三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人 的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料； （四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定 继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者 护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检 验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门， 因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的, 经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要 提供患者部分或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的 法定证明； （二）经办人本人有效身份证明； （三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故 技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的, 还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料; 患者死亡的，应当提供保 险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有 规定的除外。 第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未 完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。 第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。 第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。
刻公章申请书范文7篇
刻公章申请书范文7篇 Application form with official seal 编订：JinTai College
刻公章申请书范文7篇 小泰温馨提示：写作是运用语言文字符号以记述的方式反映事物、表达思想感情、传递知识信息、实现交流沟通的创造性脑力劳动过程。本文档根据写作活动要求展开说明，具有实践指导意义，便于学习和使用，本文下载后内容可随意修改调整修改及打印。 本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】 1、篇章1：刻公章申请书范文 2、篇章2：刻公章申请书范文 3、篇章3：刻公章申请书范文 4、篇章4：刻公章申请书范文 5、篇章5：刻公章申请书范文 6、篇章6：刻公章申请书范文 7、篇章7：刻公章申请书范文 申请书是个人或集体向组织、机关、企事业单位或社会团体表述愿望、提出请求时使用的一种文书。下面是刻公章申请书范文，欢迎参阅。 篇章1:刻公章申请书范文
时间:20XX年10月10日 主题:关于xx豪廷管理处申请刻制公章事宜 xx豪廷交楼在即,各种日常管理工作随之开展。根据工作要求,xx豪廷管理处现需申请刻制公章两个（一方一圆）。 管理处公章申请刻制后,主要作以下用途: 一、方形章,主要用于小区内日常事务办理时盖章确认。 1、如小区内业户物品搬迁时,管理处盖章确认,予以放行; 2、小区业户装修、维修时施工工人出入证的办理; 3、小区内各种通知、通告的发放等。 二、圆形章,主要用于外联业务的办理。 1、代业户办理燃气、供电开通、开户业务时需盖章确认; 2、业户要求开具的各种证明,如居委会需物业公司证明业户是xx豪廷业主才能办理相关证件的; 3、与物业公司及小区有关的各种协议和合同的签订等。 公章的使用严格遵循用章申请制度,专章专用。 上述妥否,敬请公司领导批示!（附公章样本）
病历证明书
委托书 委托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电 话： 受托人：，身份证号：，工作单位或地址：联系电话： 委托内容如下： 本人，年月日在*******医院儿科住院，因商业保险/本地报销/医疗鉴 定等需要病历复印件，由于本人无法亲自前往贵院复印病历，特委托亲属或朋友来办理复 印病历的相关手续，本人亲自委托真实有效，一切后 受托人： 年年月日 注明：签名必须手写，打印一律无效篇二：xxx医院病历证明模板病假专用 xxx医院病历证明模板 病历记录 姓名：蒋先生性别年龄住院日期 2014年x月x日出院日期 篇三：病历复印申请书 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书 启东市南阳镇社区卫生服务中心医务科： 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料， 住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 …………………………………………………….…..……………………………….. 病历复印申请书 启东市南阳镇社区卫生服务中心： 患者于年月日在你院科住院治疗，住院号体复印 内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： 1、门(急)诊病历□ 2、入院记录□ 3、体温单□ 4、医嘱单□ 5、化验单(检验报告) □ 6、医学影像检查资料□ 7、特殊检查(治疗)同意书□ 8、手术同意书□ 9、手术及麻醉记录□ 10、病理报告□ 11、护理记录□ 12、出院记录□ 申请人签名： 申请人身份证号： 年月日 ……………………………………….………………………………………………… 科主任及床位医师意见（住院期间由床位医师签署） 医务科： 所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。 科主任或床位医师签名： 年月日 ………………………………………………………………………………………… 医务科审批意见
病例复印要求
根据卫生部《医疗机构病历管理规定》规定，复印病历须按以下步骤履行必要的手续： 1、申请人向医疗机构递交要求复印病历的书面申请书，医疗机构由负责医疗质控部门或专（兼）职人员负责受理复印病历资料的申请。 2、受理申请时，应当要求申请人按照下列要求向医疗机构提供有关证明材料： ⑴申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明。 ⑵申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料。 ⑶申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。 ⑷申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。 ⑸申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料。 ⑹申请人为司法机关的，应当提供司法机关出具公函和执行公务人员的有效身份证明。 3、医疗机构受理复印病历申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。 4、只可复印以下客观病历：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。对于主观病历，如：病程记录、上级医师查房记录、会诊意见、疑难病例讨论记录、死亡病例讨论记录等不予复印，但可封存。 5、复印病历资料时，应当有申请人在场；经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记；医疗机构复印的病历资料，可以按照规定收取工本费。 附加说明： 1、在患者具有完全民事能力时，只有患者本人可以要求复印病历，病人的其他任何亲属均无权要求复印病历。 2、患者可以委托其他人复印病历，但要办理委托手续。 3、在患者不具备完全民事能力时，由其法定监护人提出复印病历的要求。 4、患者死亡的，由其近亲属提出复印病历要求。
医院病例委托书
医院病例委托书 篇一：病历复印授权委托书 附件1 复印病历授权委托书 委托人姓名：身份证号码： 受委托人姓名与委托人关系：身份证号码： 委托代办事项权限： 代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。 复印用途： □伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。 委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。 委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印） 年月日 （附双方身份证及关系证明复印件） 篇二：复印病历授权委托书 授权委托书 XX医院： 本人***（身份证号码******）于****年
**月**日—****年**月**日在你院住院，现因 ******需复印病历及办理相关事宜，本人因 ******无法到你院直接办理，特授权委托我的 ***（姓名***身份证号码******）全权负责办 理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。 特此授权委托。 授权委托人：签名及盖章 ****年**月**日 篇三：复印病历委托书 复印病历委托书 ××医院： 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 篇四：医院复印病历资料委托书 请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、证件办理审批手续。 复印病历资料委托书
榕江县中医院： 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名： 委托人身份证号： 代理人身份证号： 年月日 病历复印申请书 榕江县中医院： 患者，于年月日在你院科住院治疗，住院号印内容如下（申请复印的项目请在方框中打“√”）： □1、门(急)诊病历□2、入院记录□3、体温单□4、医嘱单□5、化验单(检验报告) □6、医学影像检查资料□7、特殊检查(治疗)同意书□8、手术同意书□9、手术及麻醉记录 □ 10、病理报告□11、护理记录□12、出院记录 申请人签名： 申请人身份证号： 年月日
关于刻公章的申请书格式模板
关于刻公章的申请书格式模板 由于各方面的需要，现在的公司，学校，签名，大家都是用到章，那么关于刻章申请书怎么写呢?下面是为大家精心整理的关于刻章申请书，希望能给您带来帮助。 关于刻章申请书篇一佛山市公安局南海分局治安警察大队： 兹有我佛山市南海区佳怡源水处理设备经营部，因业务发展需要刻制公章和财务章。现我单位向佛山市公安局南海分局申请刻制单位名称公章、财务章各壹枚，请给予批准。 此致 敬礼! xuexila 20xx年x月x日 关于刻章申请书篇二________公安局 ***********公司于****年**月**日成立，现因工作需要，申请刻制*************公司财务专用章1号壹枚。 现委托本公司员工******(身份证号：*****************)前来办理刻章备案手续。 此致 敬礼!
xuexila 20xx年x月x日 关于刻章申请书篇三玉林市公安局： 因开展业务需要，现申请刻制发票专用章一枚：(印文内容：********有限公司发票专用章，椭圆形，直径4*3cm) 法人代表：*** (身份证号码：********** )，公司地址：**市**路，电话：*****，现委托***(身份证号码：*************)到贵局办理相关刻章手续。特此申请 此致 敬礼! xuexila 20xx年x月x日 关于刻章申请书篇四县公安局： 我行已于20XX年12月17日经县工商行政管理局注册成立，并领取了营业执照、金融许可证及其他相关文件，为便于开展相关业务，现申请刻制以下1枚印章。 印章内容如下： 1、恩施州银行股份有限公司支行贷款合同专用章 此致 敬礼! xuexila 20xx年x月x日
刻公章申请书范文7篇
刻公章申请书范文7篇 申请书是个人或集体向组织、机关、企事业单位或社会团体表述愿望、提出请求时使用的一种文书。下面是刻公章申请书范文，欢迎参阅。 致:公司领导 由:xx豪廷管理处 时间:20XX年10月10日 主题:关于xx豪廷管理处申请刻制公章事宜 xx豪廷交楼在即,各种日常管理工作随之开展。根据工作要求,xx 豪廷管理处现需申请刻制公章两个(一方一圆)。 管理处公章申请刻制后,主要作以下用途: 一、方形章,主要用于小区内日常事务办理时盖章确认。 1、如小区内业户物品搬迁时,管理处盖章确认,予以放行;
2、小区业户装修、维修时施工工人出入证的办理; 3、小区内各种通知、通告的发放等。 二、圆形章,主要用于外联业务的办理。 1、代业户办理燃气、供电开通、开户业务时需盖章确认; 2、业户要求开具的各种证明,如居委会需物业公司证明业户是xx 豪廷业主才能办理相关证件的; 3、与物业公司及小区有关的各种协议和合同的签订等。 公章的使用严格遵循用章申请制度,专章专用。 上述妥否,敬请公司领导批示!(附公章样本) xx豪廷管理处 二0xx年十月十日 南宁市公安局：
我公司已于年月日经南宁市工商行政管理局注册成立，并领取了《企业法人营业执照》，具备合法经营资格。为便于开展相关业务，现申请刻制以下壹枚印章。 印章内容如下： 1、南宁xxxxxxx有限公司 2、南宁xxxxxxx有限公司财务专用章 3、南宁xxxxxxx有限公司合同专用章 3、南宁xxxxxxx有限公司发票专用章 (注：发票章要有税证号才能雕刻，把税号填写在发票专用章后面) 法定代表人(签名)： 年月日 佛山市公安局高明分局：
查阅复印病历资料申请书2014
复印病历资料委托书（委托他人办理者填写） ********医院医务科： 现委托前往你科办理病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。 委托人身份证号： 代理人身份证号： 委托人签名： 年月日……………………………………………………………………………….… 复印/查阅病历资料申请书 *********医院医务科： 患者现（曾）在你院科治疗，入院日期：年月日，住院号（病案号），现因需要，申请复印/查阅该患者如下病历资料(请选择并打“√”)： 1.门诊（急诊）病历 2.入院记录 3.体温单 4.医嘱单 5.化验单（检验报告） 6.医学影像检查资料 7.特殊检查（治疗）同意书 8.手术同意书 9.手术及麻醉记录单 10.病理报告 11.护理记录 12.出院记录 请予批准。 备注： 申请人：与患者关系： 年月日 经治医师意见（在院病人申请复印病历资料时请经治医师签署）： 医务科：所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。 经治医师签名：年月日 医务科审批意见： 同意复印/查阅上述第共项资料。请留存相关证明复印件。 审批人签名：年月日 实际复印病历资料共计项页。 病历复印人签字：年月日
病历资料查阅复印说明 1．申请复印病历资料，申请人务必提供复诊卡或出院小结，以便核查。咨询电话:******* 2．申请查阅、复印病历资料须符合国家卫生计生委和国家中医药管理局制定的《医疗机构病历管理规定》（国卫医发〔2013〕31号）之规定，办理有关手续，查阅复印有关内容。 附：《医疗机构病历管理规定》（2013版）部分条例： 第十五条除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。 第十六条其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向患者就诊医疗机构提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。 第十七条医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人；（二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。 （一）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;（二）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；（三）申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。 第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。 第二十条公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历: （一）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；（二）经办人本人有效身份证明；（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。 第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。 第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。 第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。 相关证明粘贴处