脂肪栓塞综合征
脂肪栓塞综合征是发生在严重创伤、特别是多发性骨折后，以进行性低氧血症、皮肤黏膜出血点和意识障碍为特征的综合征。其好发于伤后2～3 d，创伤愈严重，脂肪栓塞发生率愈高，尤其是以下肢长骨干骨折为主的多发性骨折，其发病率可达5％～10％，男性发病卒多于女性。二者之比为3：1。本病发病突然，进展迅速，病情危重，若诊断与治疗不及时，死亡率可高达10％～15％；而且有部分患者因表现不明显，易被误诊，从而延误诊断，临床应引起重视。
一、临床表现
脂肪栓塞综合征临床症状可表现轻微，也可卒然死亡。凡下肢严重创伤（挤压伤、多发骨折、大手术后）等都要警惕本综合征的发生。对创伤后已排除颅脑损伤的继发昏迷者，应特别注意早期诊断。
脂肪栓塞综合征临床上除有原发疾病外，主要表现为：
1.肺症状 胸闷、呼吸急促、发绀、咳嗽或咳出铁锈色痰，听诊肺部有湿性啰音。
2.脑症状 烦躁、神志不清、谵语、嗜睡、抽搐等。
3.高热 排除急性感染以外的难以解释的突然高热，体温在39℃以上。
4.脉快 每分钟可突然增加20次或者更多（120次／min以上）。
5.出血点 皮肤黏膜点状出血，多在前胸、腋下。
二、护理观察
1.加强生命体征的观察，10～15min测体温、脉搏、呼吸、血压1次，同时应观察神志、瞳孔的变化，并准确记录。发现问题立即报告医生及时抢救。
2.严密观察呼吸频率、节律、深浅度，保持呼吸道畅通。若病员呼吸频率在30次／min以上或 8次/min以下，要立即检查给氧装置是否畅通，呼吸道是否通畅。必要时行气管插管或加压给氧，停氧时应先降低流量，逐渐停用，使呼吸中枢逐渐兴奋，不能骤停。
3.观察皮肤色泽，检查颈、前胸及腹部皮肤出血点是否消失，一般在1～3d内完全消失。轻压口唇、指甲时观观察苍白区消失情况，苍白区消失大于1s为微循环血流灌注不足或瘀滞现象，小于1s则为病情好转。
4.观察病人的出入水量，伴有休克时应留置导尿管，每小时测尿量1次，应不少于25ml或每千克体重不少于0.5～1ml／h。
【摘要】 目的 总结骨折后发生脂肪栓塞综合征患者的治疗与护理体会 方法 于伤后密切观察患者生命体征，如早期出现高热、心动过速、少尿、黄疸、呼吸频率增快、烦躁不安等症状，经化验、心电图、X线等相关辅助检查，可作出初步诊断。经诊断即应给予早期治疗与护理。治疗给予面罩吸氧，氢化考的松、低分子右旋糖酐、20％甘露醇静脉滴注及对症治疗，必要时行气管切开。与之
对应的护理措施有密切观察患者症状及体征变化、神志变化，注意有无发热，查体时观察有无出血点，并进行相关化验检查。发生脂肪栓塞后要妥善固定骨折部位，防止无效牵引，注意制动。对于患者出现的低氧血症要注意监测血氧饱和度，必要时应予以气管插管。有气管插管的患者要注意保持导管的通畅、清洁、湿润，气管周围敷料如有污染应随时换，注意随时调整套管系带，以防止导管下滑而引起呼吸道梗阻。防止干燥空气损伤气管黏膜，可在气管导管口处覆盖湿纱布，进行雾化吸入，对痰液粘稠者可在雾化液中加入庆霉素和糜蛋白酶，以解除支气管痉挛，使痰液顺利吸出。吸痰时要注意无菌操作，每次吸痰均应更换吸痰管，吸痰操作要轻柔，并边吸边外移，吸痰时间要短，间隔3～5min。同时注意高热的护理，注意观察体温变化，适时给予药物或物理降温。对于昏迷患者要加强皮肤护理及尿管护理，预防褥疮及泌尿系感染，按时翻身拍背及膀胱冲洗。同时做好眼角膜保护及口腔护理。做好心理护理及肢体功能锻炼的指导。 结果 通过对应的治疗与护理，患者经抢救29天后神志恢复，37天呼吸困难缓解。9例患者均治愈。结论 通过对典型病例的治疗与护理，加强对骨折后患者的观察并对已发生脂肪栓塞的患者进行全面护理以使之痊愈。
【关键词】 骨折；脂肪栓塞综合征
自1995年5月～1998年10月共收治9例骨折后发生典型脂肪栓塞综合征的患者，同期占骨折病人的0.5％，均治愈。现将护理体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组9例，男7例，女2例；年龄25～62岁，平均48岁；单纯股骨干骨折6例，1例股骨干骨折并同侧骨盆骨折，2例股骨干骨折并同侧胫腓骨骨折；3例为骨折后12～24ｈ，5例为骨折后24～72h，1例为股骨干骨折内固定术后。
1.2 诊断标准 诊断标准分为主要标准、次要标准及参考标准。主要标准包括皮下出血，呼吸系统症状及肺部X线改变，无颅脑外伤的神经症状；次要标准包括动脉血氧分压低于8kPa，血红蛋白下降（10g以下）；参考标准包括心动过速、脉快，高热，血小板突然下降，尿中脂肪滴及少尿，血沉快，血清脂肪酶上升，血中游离脂肪滴。其中主要标准2项以上，或主要标准1项、次要标准或参考标准4项以上可确诊。如无主要标准，有次要标准1项及参考标准4项拟诊断为隐性脂肪栓塞。
1.3 治疗 轻症者鼻管或面罩吸氧，本组有2例行气管插管，1例行气管切开。对骨折断端采用骨牵引以稳定骨折。高热者及时降温。给予氢化考的松静脉滴注，20%甘露醇预防脑水肿，极化液保
护心肌等其他治疗，所有患者均治愈。
2 结果
通过对典型患者采取相对应的治疗与护理，患者经抢救29天后神志恢复，37天呼吸困难缓解。9例患者均治愈。
3 典型病例
患者，女，25岁，车祸致左股骨干粉碎性骨折。入院T 36.5℃，P 100次/min，R 24次/min，BP 9.33/6kPa，神志清，立即给予镇静，止痛，氧气吸入及扩容抗休克，并行左胫骨结节牵引。12h后患者烦躁，神志淡漠，体温上升至39℃，肩部及胸出现散在出血点。呼吸急促，30～40次/min，心率130～140次/min，血压15/8kPa。急查血气分析示PaO2为4.14kPa，PCO2为4.6kPa。尿脂肪滴（+）。考虑为脂肪栓塞综合征，急给予面罩吸氧，氢化考的松、低分子右旋糖酐和20%甘露醇静脉滴注及对症治疗。3天后行气管切开，经29天抢救神志恢复，37天呼吸困难缓解。
4 护理体会
对骨折病人，尤其是股骨干骨折并发其他骨折者，应高度警惕脂肪栓塞综合征的发生。对已发生者要采取积极措施进行治疗，加强护理。
4.1 对此类严重创伤患者，要密切注意症状与体征的变化 发热一般在38℃，常常是第一出现的症状［1］。注意观察神志变化，出现神志淡漠时，要排除颅脑损伤。查体时看有无出血点，采集血、尿标本，进行脂肪滴检查，并查血气指标。
4.2 股骨干骨折因固定不良制动差，容易诱发脂肪栓塞 当发生脂肪栓塞时，若随意搬动病人可加重症状，故应妥善固定骨折部位。保持牵引绳与患肢长轴平行，防止无效牵引，每日向牵引眼处滴2次酒精以防止感染。注意制动，操作手法轻柔，包扎松紧合适勿挤压，可减少脂滴入血。
4.3 脂肪栓塞综合征患者往往出现低氧血症 对于发性长骨骨折要动态监测血氧饱和度，到低于0.95时应引起重视［2］。治疗措施是纠正低氧血症，对于气管插管的患者护理要做到以下几点。(1)每6～8h清洁内导管，若有阻塞声应立即更换。(2)气管周围敷料被痰液污染或渗液浸湿后应随时更换。(3)随时调整套管系带，防止导管下滑至皮下而引起呼吸道梗阻。(4)干燥空气易损伤气管黏膜，并使分泌物结为干痂而妨碍正常的排痰作用，故需用1～2层湿纱布覆盖气管导管口，每4～6h雾化吸入，对粘稠痰在雾化液中加入庆大霉素和糜蛋白酶可解除支气管痉挛，使痰顺利吸出。(5)吸痰一般需深入支气管，若消毒不严，可带入致病菌而致肺感染，在吸痰时要注意无菌操作，每次吸痰都要更换吸痰管。(6)吸痰操作要轻柔，抽吸力不宜过大。吸痰管必须放置一定深度后再连续抽吸，边吸边外移，并轻微上下移动以及旋转。每次吸痰时间<20s，间隔3～5min。
上述护理使呼吸道通畅，保证氧气吸入，可防止肺感染、套管脱出及黏膜损害。
4.4 高热护理 要密切观察体温变化，适时给予药物或物理降温，头部应用冰袋冷敷，必要时使用冬眠疗法以降低代谢率，减少耗氧量。
4.5 积极预防褥疮 对于昏迷患者要加强翻身按摩，保持皮肤清洁干燥，在骶尾部使用垫圈，因患者长时间留置导尿管，应注意尿管护理，每日用1：5000呋喃西林溶液冲洗膀胱2次，每周更换尿管，每日更换尿袋，严格无菌操作。用湿纱布覆盖口腔，防止口鼻干燥，并进行口腔护理。用0.25%氯霉素眼膏涂眼及凡士林纱布覆盖以保护角膜。
4.6 建立良好的护患关系 做好心理护理，向患者解释病情，耐心疏导，缓解悲观和恐惧心理，使病人增强信心，积极配合治疗。
4.7 指导并鼓励功能锻炼 在保持正确牵引的同时指导患者进行股四头肌收缩及踝背伸运动。同时指导患者注意健侧肢体及上肢的功能锻炼。
5 讨论
通过对典型病例的治疗与护理，加强对骨折后患者的观察、对骨折进行确定的外固定、操作注意采用轻柔的手法对于预防脂肪栓塞的发生十分重要，同时预防感染及防治休克也起着重要作用。症状较轻的脂肪栓塞经早期治疗预后较好，爆发型的脂肪栓塞预后不良，出现症状的脂肪栓塞死亡率约为1％～2％。死亡原因多为脂肪分解，释放游离脂酸，导致出血性肺炎。因此，对于脂肪栓塞患者的早期治疗与护理是非常必要的。