第二季度护理质量分析报告记录

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2015年第二季度护理质量分析报告

大内科质控小组在2015年4月－6月对内科系统6个临床护理单元进行专项护理质量检查，内容包括病区管理质量、病区消毒隔离质量、优质护理服务及责任制整体护理、分级护理质量、护士行为规范、核心制度、健康教育、重点环节应急管理流程质量等方面进行了检查与督导，对各科室存在的问题，制定整改措施，下一季度进行追踪反馈，以达到持续改进。

一、根据护理部年初制定护理质量目标与实际工作完成情况进行对比时间项目实际完成预期目标 2015年第二季度分级护理合格率 85.17% 95% 急救物品完好率 100% 100%

健康教育知晓率 96.92% 90% 消毒灭菌合格率 100% 100%

2015年2季度护理目标完成情况

75.00%

80.00%85.00%90.00%95.00%100.00%105.00%分级护理

急救物品

消毒灭菌

健康教育

实际完成

预期目标

二、本季度各项护理质量检查结果时间

病区管理

病区消毒隔离质量

优质护理服务质量

分级护理

护士行为规范

核心制度健康教育

重点环节应急管理流程

二季度 82.67 92.83 84.5 85.17 95 91 96.92 96.33

分析：

一、病区管理质量

1、主动服务及提供的便民措施不够。

2、护士对护理标准（责任制整体护理的标准）掌握不全面。（内一科神经内一科内二

科神经内二科儿科感染科）

3、晚间基础护理有待加强。（内一科神经内一科内二科神经内二科感染科）

4、探陪人员较多，病区不够安静、整洁。（内二科神经内一科神经内二科儿科）

5、药品有裸放现象。

6、床单元个别物品较多，放置不规范。

7、护士仪表不够端庄。

原因分析：

1、护士责任心不强，护士长缺乏督导。

2、护士对学习护理常规、流程、标准积极性不够。

3、病房管理未达到连续性管理，应人人参与病房管理。

4、护士消极参与晚间基础护理，过度依赖家属。

整改措施：

1、组织学习病房管理制度和治疗室有关工作制度，要求，对照标准，查找不足，自我整改。

2、各病区加强宣教，病区内禁止吸烟，每天通风两次，提高病员及家属参与病区管理的意

识

3、护士要提高学习护理常规、流程、标准的积极性。

4、护士积极参与晚间基础护理，减少对家属的依赖。

二、病区消毒隔离质量

存在问题

1、个别护理人员操作前后未洗手或手消毒，洗手依从性不够。（内一科神经内一科内二

科神经内二科儿科感染科）

2、床单元终末消毒不规范，未执行一桌一抹布，

3、未全面落实湿式清扫。（内一科神经内一科神经内二科）

4、静脉输液未做到一人一巾，锐器盒过满，超过四分之三。

6、紫外线灯管累计时间错误。

7、消毒液（75%酒精）未标注开瓶日期，启封抽吸的液体未标注开瓶日期。

1、护士责任心不强。

2、护士对消毒隔离制度的认识及掌握不够，未领会消毒隔离的重要性。

3、护士长缺乏督导。

整改措施

1、组织护理人员学习无菌技术操作有关内容，严格遵守无菌技术操作规程，对开启使用中

的消毒液以及无菌罐的有效期进行学习，强化观念无菌

2、加强管理，加强工作责任心，护士长做到定期与不定期督查相结合，考核结果与奖金挂

钩

3、加强护理人员手卫生依从性的督查，做到洗手指征人人掌握，预防院内感染的发生

4、加强对护理人员消毒隔离制度的培训。

三、优质护理、责任制整体护理

存在问题：

1、护士知晓优质护理服务的目标和内涵，但不熟练，而且未完全应用到工作中去。

2、责任制整体护理模式已启动，有待加强。

3、责任护士对所管患者“十知道”掌握不全面。

4、护士对本专科疾病的护理常规掌握不全面，责任护士不能准确应用护理程序对患者实施

整体护理，评估未实施动态管理，护理诊断不全面，采取的护理措施少，对病人生活照顾少。

原因分析：

1、护士对优质护理及责任制整体护理认识不深刻，不能完全运用到工作中

2、未形成管理模式。

3、护士长缺乏引导及督导。

整改措施

1、培训优质护理服务的目标和内涵，做到人人知晓。

2、逐步实行责任制整体护理模式，达到患者与医护人员的满意度逐步提高。

3、加强责任护士工作责任心，加强对病人的生活照顾。

4、对病人的“十知道”情况熟练掌握，做好基础护理。

5、加强对病人的评估、诊断，实施动态评价管理。

四、分级护理质量

存在问题：

1、责任护士对患者的阳性体征掌握不全面。

2、夜班巡视不及时，未按照分级护理标准巡视病人。

3、对病人生活照顾少。

4、专科护理观察指标未全面掌握，采取的护理措施少。

5、护理常规各科基本掌握，但不全面。

原因分析：

1、护士对分级护理制度内容基本掌握或掌握不全面。

2、未真正按照分级护理制度进行工作。

3、护士责任心不够，护士长缺乏督导。

整改措施

1、组织学习分级护理制度的内容，并能应用到实践中去。

2、严格执行分级护理要求，按时巡视病房。

3、发现异常及时汇报处理，及时记录

4、加强责任护士工作责任心，对病人的“十知道”情况熟练掌握，做好基础护理。

5、全面掌握专科护理指标，护理措施全面。

五、护士行为规范

存在问题：

1、主动服务意识不够，微笑服务不到位，上午治疗期间红灯呼叫多。

2、对于患者的特殊检查告知不全。

3、护士手机上班未调震动。

4、实习护士上班时护士站玩手机

整改措施：

1、各病区要加强护理服务规范及护士礼仪培训。

2、强化服务理念并切实用到平时的工作中去。

3、加强对实习护士的培训与督导。

六、核心制度

存在问题：

1、考核护士核心制度没有完全掌握

2、临床护理工作中不能把核心制度应用到实际工作中，不能完全运用核心制度规范

工作。

整改措施：

1、加强核心制度的培训并应用到工作中。

2、组织护理人员对护理核心制度、预案、流程的学习，并进行考核。

七、健康教育

存在问题：

1、病人不全面掌握与其疾病相关安全防护知识并有相应防范措施。

2、病人对自身疾病的相关知识了解不全面。

3、护士对病人的心理状态了解不全面。

整改措施：

1、做好健康教育宣教，加强与病人的沟通，做好治疗护理、检查及手术前的解释工

作，征得同意方可实施。

2、完善健康宣教手册。

八、重点环节应急管理流程质量

存在问题：

1、护理计划单终末病例未进行目标评价，未做到动态评估，跌倒坠床评估单未按要

求及时评价。

2、护理诊断不全面。

3、责任护士对潜在的危险因素没有预见性，急诊转入病人未及时去除急诊腕带。

原因分析：

1、护士缺少评估意识，未做到动态评估。

2、对潜在的危险因素没有预见性。

整改措施：

1、加强各种风险评估单、护理计划单的培训，做到动态评估，及时进行目标评

价。

2、加强对特殊患者如危重患者、新入院患者、手术患者的管理，做好重点病人、

重点环节的监管，确保安全。

通过每月质控提出的整改措施及二级医院的标准，对照护理质量标准的要求，对各项护理工作严要求高标准，通过全体护士的共同努力，护理工作质量有了明显的提高，但工作中还存在着一些问题，护士长要加强管理的力度，科室规范管理的各项措施要实施，经常出现的护理问题要寻找解决方法，将各项工作责任落实到人，人人参与管理，使各项工作逐步规范化。

护理质量与安全分析会议记录.doc5

护理质量与安全分析会议记录（含护士会）时间：2014年2月6日（星期五）主持人：ⅹⅹⅹ 记录人：ⅹⅹⅹ 参加人员：（逐个签名）内容：一、传达护理部1月质量与安全分析内容（详见护理部下发电子版资料）二、本科室1月份质量安全分析 1、工作亮点（表扬、上月存在问题的改进情况） ①（护理部表扬）1月份护理质量检查分析报告：我科总分ⅹⅹ分，排名第ⅹ，经过大家共同努力，我科的护理质量优良很大改观；对比前几个月有了很大进步，希望大家发扬优点，持续改进。 ②各种温馨提示的使用，如各种检查、术前术后护理提示……大大提高了病友的满意度。 ③ⅹⅹⅹ每次上夜班时主动清理黑板、重抄（口服药卡等），发现需要整理的病历主动整理，这种精神值得表扬和学习。 ④ⅹⅹⅹ主动将药柜的药整理、分类放置、口服药车、柜干净、整洁。 ⑤上月指出的问题……，已整改。这些虽然都是小事，但是只要大家注重细节管理，我们科室一定会越来越好。 2存在问题不足（来源于各环节质控本） ①护理部现场查房记录本示…… ②科控及护士长督查中发现了如下问题：……这些情况都写在了科控本中，当事人均已经签名并整改。希望所有同事能引以为戒。 ③有患者反映部分护士打针技术不够好，保洁员进行卫生清扫时未敲门、且声音大，影响休息。 3、原因分析 ①科室不重视办公室平面整洁的问题，物品放置定位不明确。 ②做完护理后护理车未及时清洁卫生、未按仪器、设备的规范管理。 ③低年资护理人员不重视患者的沟通、宣教，核心制度不熟悉。 ④…… 4、改进措施 ①护理部督查当天已进行整改，进行…… ②已领取…… ③向全体护理人员强调基础护理的重要性，特别是年轻护士要重视与患者的沟通并做好健康指导。 ④再次强调核心制度的重要性。 ⑤……

手术质量与安全分析报告模板

2018年第一季度 XX 科手术质量与安全分析报告一、住院重点手术质量控制指标图表分析 (一) 髋、膝关节置手术表 1质控指标情况序号指标上季度本季度1总例数11 2死亡例数00 3术后非预期再手术例数00 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 总例数死亡例数术后非预期再手术例数上季度本季度 (二)椎板切除术或脊柱融合相关手术表 2质控指标情况序号指标上季度本季度1总例数42 2死亡例数00 3术后非预期再手术例数00 （三）。。。。。。二、 2018年第 1季度科室手术质控指标（一）手术数据统计

表3三四级手术比例三四级手术比例（％）上季度50.28 本季度56.88 三四级手术比例（％） 5856.88 56 54 52 50.28 50 48 46 上季度本季度表4第一季度科室重点质控指标 1 月 2 月 3 月术中输血例数231手术时间超过 3 小时例数867术前平均住院日（天） 3.2 2.5 2.1。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。

第一季度科室重点质控指标 98 87 7 6 6 5 43 3.2 2.5 32 2.1 21 1 3 小时例数术中输血例数手术时间超过术前平均住院日 1 月2月 3 月表5科室手术质量与安全指标统计月份上季度本季度质控指标例数（例）百分比例数（例）百分比（ %）（ %）死亡非计划再手术并发症伤口感染总手术量表6 并发症种类及例数并发症例数发生率肺栓塞深静脉血栓败血症出血或血肿伤口裂开猝死呼吸衰竭骨折生理代谢紊乱肺部感染人工气道意外脱出

季度护理质量检查分析评价整改指导

2008年第一季度护理质量检查分析 3月4日至26日，院护理质量控制小组对全院5个护理单元的工作从16个方面进行了全面检查，发放满意度调查问卷20份，平均满意度87.13%，发放患者满意护士调查表20份，评出2名患者最满意的护士。基础护理合格率95%，急救物品完好率100%，护理文件书写合格率93%，常用器械消毒灭菌合格率100%，三基理论考核合格率96.3%，患者最满意的护士：杨欣、杨萍萍好的方面：1、住院患者对护理工作满意度高，2个科室为98％。2、基础护理质量明显提高。3、消毒隔离、抢救室工作质量维持在较高水平。4、整体环境比以前有改善。存在问题：1、新招聘护士对护理工作核心制度、整体护理及急救知识掌握不全。2、护理标识（床头卡、健康教育处方）不全。3、重点护理工作流程落实不到位。4、护理文件书写的及时性未做到。5、实习护生劳动纪律较差。4、病区管理工作有待加强。整改措施：1、在护士长例会上详细反馈此次检查结果，明确存在问题，提出整改要求。2、制定下发《2007年护理质量持续改进内容》，重点落实护理工作流程，护士长带头模范执行，加强监督检查考核。 3、组织专场安全教育讲课，明确护理标识的重要性，要求各科护理标识统一、齐全。 4、对护理文件书写的限时性给予明确要求：当班完成，特殊情况完成时间不超过24小时。 5、召开新来院护士专题会

议，总结前期工作，指出存在问题，对以后工作提出要求，对本次“三基”考核不及格护士进行补考。6、对满意度高的护士提出表扬，对有明显缺陷的科室找护士长谈话。护理部 2008年3月29日 2008年第二季度护理质量检查分析 6月17日至25日，院护理质量控制小组对全院5个护理单元的工作进行了全面检查，现将检查结果报告如下：一、好的方面：1、病人普遍反应用水难的问题得以解决。2、基础护理质量明显提高。3、消毒隔离、抢救室工作质量维持在较高水平。4、整体环境比以前有改善。4、新上岗护理人员病人满意度较高。二、存在问题：1、各科输液卡落实不到位。2、配药室存在无关人员进出现象。3、重点护理工作流程落实不到位。4、护理文件书写的及时性未做到。5、实习护生劳动纪律较差。4、病区管理工作有待加强。三、整改措施：1、在护士长例会上详细反馈此次检查结果，明确存在问题，提出整改要求。2、妇产科带头落实输液卡的问题，重点落实护理工作流程，护士长带头模范执行，加强监督检查考核。3、重

9月护理质量分析会议

护理质量分析会议时间：2011.9.27.16：30 地点：护理部参加人员：主持人：龚佐萍内容：一、通报三季度护理部综合质量检查情况。本次护理部组织二级质控对全院各科及特殊部门进行了综合检查，对各科室存在的问题，及整改措施以及时返回到各科室，并对复检工作进行了布置。二、这次检查存在的主要问题如下：１、病区安全管理方面：危险标识未落实；如开水处、高危患者等标识缺如等；危险设施未及处理。安全防范措施缺如如门诊治疗室无简易的抢救盘等。工作人员安全防范意识不够如理疗灯病员家属自行掌握；小儿输液无陪伴等。 2、消毒隔离：病区常规消毒的工作流开形式；各种消毒未规定监测或记录；护士消毒隔离方面的知识未掌握，医疗废物未严格分类等。 3、护理文件：基本的格式未按要求执行：如有涂改、性别信息不准确；执行与记录时间矛盾；无带教老师签字等。内容上：重复记录；语句不通顺；描述不准确等。 6、急救物品管理：个别科室抢救用物摆放乱，无分层，批号不一致等；护士的基本抢救知识与技能未掌握或不熟练；无交接及检查记录等。

7、特、一级护理：护士对本科室特、一级护理病情未掌握；基础护理未落实到位；如病员床单脏未及时更换，病员指曱长、胡须长未整理等。 8、制度管理方面：科室环节上的安全管理规范缺如；制度落实无计划；各级管理人员监督、指导不够；规范的工作未常规化等。三、原因分析如下：１、各级管理人员对制度的落实未重视，缺少指导、监督。２、护理人员工作、学习缺乏主动性，习惯于机械性工作。 3、整体理论知识与操作技能差。 4、风险防范意识弱。四、整改措施：１、各科护士长要认真组织学习各项规章制度，加大执行力度。 2、强化护理人员思想教育，转变观念，树立主动服务意识。 3、强化三基理论与技能，定期与不定期的考核。 4、完善细节的风险管理措施

手术质量与安全分析总结

碧江区妇幼保健院产科手术质量与安全分析手术质量与安全在医疗质量中是一个重要的组成部分，手术质量与安全体现了科室手术质量的水平，也体现了手术医师的技术。同时手术质量与安全与患者生命健康安全关系重大，因此要不断提高及改进手术质量，保证手术安全，从而不断提到医疗质量。一.科室重点手术数据统计基本情况我科今年一、二、三、四季度实施的重点手术中，我们分别对手术相关的几个方面进行了数据统计，包括了：手术例数、死亡例数、术后感染例数、术后并发症例数、非计划再次手术例数。统计如下表（表一） 2017年我科四季度的总共施行重点手术例84，其中死亡例数为0例，术后感染4例，术后并发症5例，非计划再次手术1例。二. 手术质量与安全指标趋势分析

（一）手术后并发症变化趋势进行分析。我院四个季度重点手术的术后并发症数据统计是5例，占前二位的是：术后感染；术后出血。（二）手术后并发症原因进行分析。我们分别对在几个季度中占手术后并发症前三位的：术后感染、术后出血及其他原因进行了统计：手术后并发并发症主要是由于术后感染造成，而产科出血是医院“非计划再次手术”最主要的原因。因此应积极寻找术后感染的原因，积极采取干预措施，减少术后感染、术后出血的发生，控制并发症上升趋势，提高手术质量。 1.手术后感染变化趋势进行分析。从术后感染统计表可以看出术后感染在二、三季度较第一季度有下降，但第四季度稍比第三季度上升，因此不能减弱对术后感染预防力度。 2.术后出血变化趋势分析医院术后出血的并发症在今年发生在引起并发症的只有一例，系术后观察及处理方面要高度重视，稍有出血就积极处理，处置的手段和方法应更稳妥和有效。 3. 术后切口裂开变化趋势分析根据统计的相关数据及术后切口裂开比例，作出了三个季度术后切口裂开例数变化趋势图：非计划再次手术为第二季度发生一例，为术后出血所致。

医疗器械质量安全分析报告

医疗器械质量安全分析报告 ,二??九年一季度, 新乡市金环医疗器械有限公司二??九年四月二日 2009年一季度医疗器械质量安全分析报告 2009年以来～在上级食品药品监督管理部门的监督指导下～我公司认真履行《质量承诺责任书》中所作的承诺～促使质量管理体系各个环节的良好运行～有关部门、员工各负其责～保证了医疗器械产品的安全、有效。为进一步做好质量安全工作～现对一季度质量安全工作做一分析～报告如下: 一、进一步完善质量管理体系～保证质量安全医疗器械产品质量安全工作是我公司经营管理的核心～围绕这一中心工作～根据国家对医疗器械监管的法规和医疗器械生产的基本要求～我们建立了有效的质量管理体系～并保证其有效运行～为提高其运行效率～进一步保证医疗器械产品质量的万无一失～我们在生产实践中～不断研究、探索～在体系运行的事环节查找和解决问题～使质量管理体系不断得到完善、升级～进一步保证了医疗器械产品安全性、有效性。二、落实质量安全生产责任制明确质量管理体系各环节的责任～落实质量安全生产责任制。企业负责人及各职能部门各司其职、各负其责～抓好生产中的每一个环节、检验中的每一个技术要求～落实奖惩～使全体员工把产品质量作为公司的生命线～并把这一理念落实到工作的每一个环节。三、抓好质量安全培训～“以质量安全为中心”成为全体员工的共识

根据公司培训计划～我们定期对生产管理、车间、质管、销售等部门员进行培训～内容涉及质量安全的方方面面～使“以质量安全为中心”成为全体员工的共识。四、质量安全生产法规、规章制度的贯彻执行情况严禁违规操作、违法生产～质量管理体系的各个环节～都按照公司规定的各项操作规程进行～各项规章制度得到了较好的落实。五、企业原材料采购情况原材料采购是保证质量安全的第一道关口～质量管理科认真履行了对采购供—1— 应环节的监督管理职责～对采购合同进行抽查～对购进原材料逐批验证～对仓储环节定期检查～保证了原材料符合产品技术标准的要求。六、保证生产设施、设备状态良好生产管理科负责生产设施的维修保养～根据公司规章制度及有关规程～对各种生产设备定期进行维护、保养～确保设备状态良好～对设备故障～在接到报修后～及时维修～保证生产进度、保证产品质量。检验设备的状态良好是检验可靠性的保证～我们定期对检验设备进行校验～保证各种检验设备处于良好的工作状态。七、认真执行注册产品标准公司办公室定期组织各部门学习、研究、分析注册产品标准～查找在生产、检验实践中发现的问题～对不符合项目进行整改。对不符合产品标准的～严禁流入下道工序,对设备加强监控～发现问题～立即报修～确保产品质量的符合性、稳定性。八、加强生产过程控制～确保产品质量合格

(精品)护理质量总结分析报告

护理质量总结分析报告 1月份重点检查内容：1、检查护理文件中医书写情况２、加强护士素质教育、行为着装规范化３、检查护士科内考试存在问题： 1、未能体现中医辩证施护，中医护理记录不规范，个别文件仍未建立，已经书写的未达到要求和规定的标准。２、检查护士行为、着装规范化：个别护士头发不整；当班护士未戴胸牌；个别护士未按要求着装，穿杂色裤子；个别当班护士戴戒子、手链；有几名护士未戴口罩入处置室。３、护士理论考核，个别护士基本知识掌握不牢靠，不扎实，技术考核，年轻护士业务还需加强。纠偏措施： 1、已责令科内护士进行中医相关知识学习，按要求和标准整改。跟踪检查科护士的文件书写，力求完好率、达标率100%。２、护士着装及行为严格要求，严加督促，如再次发现严加惩罚。３、对理论和技术操作考核不合格的护士采取重新考试、考核的方式，强化年纪轻、经验少、理论不扎实，技术不过关的护士三基水平，才能从根本上提高护理质量。六病区2012元月份护理质量总结分析报告２月份重点检查内容： 1、护士三基三严理论考试。 2、护理操作规范化。 3、院感执行情况。 4、护士着装情况。存在问题： 1、护士理论考试有个别人对理论知识不熟练。

2、个别科室护士用后止血带放处置车上，一名护士处置时未洗手。一名护士抽血未带口罩。 3、医疗垃圾与生活垃圾有混放现象。 4、个别护士夜间未换工作裤，头发未盘。纠偏措施： 1、督促护士对理论知识进行学习，并在小早会上对掌握不牢的人员进行提问。 2、护理操作要规范化。严格无菌操作，洗手是第一程序，也是最后一项程序，用后要物品归位。 3、加强对院感知识的学习。 4、护士的着装问题。一定要按护理部的要求去做，注重团队意识和美学意识。六病区2012年2月份护理质量总结分析报告３月份重点检查内容： 1、重患护理，护理质量到位情况。 2、考核护士对病人的宣教情况（入院宣教及相关知识） 3、护理病志检查。存在问题： 1、检查病房患者，一名患者胃肠减压期间，口腔有异味，有分泌物现象。护理人员为病人口护不到位。病人床单位不整洁，有杂色被。 2、询问病人对医院规章制度疾病相应知识的了解，个别家嘱因轮换护理，对规章制度及相应知识不了解不利于患者的治疗与护理。 3、检查护理病志（1）·体温单：入院时间11：24，体温划在14：00，少一次体温、

2019年第一季度护理质量讨论会议记录

第一季度护理质控活动记录时间： ****** 地点：小会议室主持：XXX主任参加人员：X院长、各科护士长、副护士长、科室骨干内容：护理部郑主任：大家下午好，感谢大家来参加今天的会议。为了提高护理质量，体现护理质量的持续改进，我们召开2015年度第一季度的质控会议。首先请主各质控组长总结质控中存在的问题、原因分析及整改措施。下面先由安全管理组讲一下安全管理方面存在的问题、原因分析及改进措施。 1.安全管理组：XXX、XXX、XXX 存在的问题：（1）安全制度、应急预案与流程，护理部正在修订中，1月份查看时有的科里内部该修订的还不是很完善；（2）安全警示标识问题：氧气筒（空、满）、地面小心滑倒、床头应有的标识（特别是儿科、内科特殊）还不是很齐全；（3）高危药品虽定点放置，有醒目标识，但柜内东西杂乱，内置物品不属高危药品范畴；（4）查交班本方面的问题，交班本有的未签字，翻页时日期栏均不写，无新入院病人应进行书面记录，但未记录；（5）提问停氧应急预案，有个别回答的不是很好；（6）医嘱查对本、输液单方面检查情况好。原因分析：（1）监管不到位；（2）责任护士8小时内评估后未及时挂标识；（3）部分护士责任心不强。改进措施： (1)制度、应急预案下发后结合科室自身特点认真学习，从最基本的开始； (2)学习“十不交接”不要出现互相扯皮的现象； (3)责任护士8小时内评估后就要及时挂标识；

(4)科室应备有氧气筒，万一停氧可以应急，这也是安全隐患； (5)如果有护理不良事件一定要上报，不要等到投诉了以后才报，要有对该不良事件的原因分析、改进措施，鼓励用鱼骨图分析。 2.基础护理、优质护理组：XXX、XXX、XXX、XXX 存在问题：（1）资料准备齐全，但未落实，东西买了，放着不用；（2）床单位不整齐，床上床下有杂物；未统一使用被褥、穿病号服；晨间护理做的不到位；（3）巡视病房不到位；对患者告知不到位；（4）引流袋无标识，尿袋更换不及时；（5）对患者评估不到位；基础护理相关知识基本掌握，但具体到疾病就详细的说不上来了；（6）未体现责任包干制；“三短”落实不到位。原因分析：责任心不强；护士知识缺乏。改进措施：增强护士责任心；病房应配备柜子，科室要加强培训。 3.特一级护理、护理文书组：XXX、XXX、XXX、XXX 存在问题：（1）体温单填写不规范；（2）医嘱单有涂改、不签字现象；（3）皮试未在规定记录点体现；（4）跌倒/坠床风险评估表填写不规范；（5）危重护理记录单页码错误，有涂改、眉栏项目不全现象；（6）危重病人床头交接本就急诊、普外有。原因分析：（1）责任心不强，态度不端正；（2）对护理文书的安全意识认识不到位；（3）跌倒/坠床风险评估表未进行培训；科室二级质控做的不好。改进措施：（1）护理文书书写再培训；（2）评估表相关知识再培训；（3）护士要端正态度；加强科室二级质控。

医疗质量与安全量化指标一季度分析总结

医疗质量与安全量化指标季度分析总结为加强我院医疗质量与医疗安全管理，建立健全医疗质量与医疗安全控制体系，建立和完善质量管理长效机制，促进医疗质量提升，今年重新制定了我院医疗质量与安全量化指标，通过对一季度医疗质量与安全量化指标进行统计分析，现将情况分析如下： 1、认真落实了医院规章制度和人员岗位责任制度，特别是医疗质量和医疗安全的核心制度。本季度发现妇科、麻醉科术前讨论、疑难病例讨论不规范，经过认真学习讨论，讨论记录及格式规范。体现持续改进。 2、加强病历书写的管理，按照《2010版四川省病历书写规范》进行书写，实行科室自查、医务科抽查等二级管理。甲级病历率95%。 3、持续提高诊断、治疗质量。包括：诊断准确，治疗安全、及时、有效、经济。入出院诊断符合率98%；手术前后诊断符合率96％；临床主要诊断、病理诊断符合率≥85％；平均住院日6.7天；择期手术患者术前平均住院日1天；病床使用率80.2%。均符合医院规定。 4、合理检查、规范治疗，但儿科有些病人使用药品不合理，止咳平喘药一个病人使用偏多。抗生素使用，妇科、产科使用规范，抗生素使用率符合要求低于60%，但儿科抗生素使用率达90%左右，妇科一类切口抗生素使用也不符合规定，儿科限制级、特殊级抗菌药物使用，微生物培养与送检率未达到医院要求，经医院质量委员会讨论，并制定抗生素使用办法补充规定，并将对抗生素不合理使用予以一定经济处罚。处方书写，处方合格率98.8%。 5、规范治疗，提高治疗水平。认真落实临床技术操作规范。

手术按分级管理制度进行。严格执行手术术前讨论制度。加强围手术期管理。无菌手术切口甲级愈合率99%；无菌手术切口感染率0.2%。本季度无麻醉意外，及麻醉并发症。一季度开展新技术3例，已通过医疗质量委员会及伦理委员会论证。并将两个2011年及2012年新技术转入常规技术。 6、急诊抢救工作及时，由上级医师进行指导或主持。院内急会诊到位时间<5分钟；急诊留观时间≤48小时。急救设备完好，能满足急救工作需要。医护人员能够熟练、正确使用。急诊检验项目和放射报告要求30分钟内出报告。本季度无输血病人。 7、医学影像报告及时、准确、规范，临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务。常规检验项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化等血清项目报告发出时间≤150分钟；免疫、生化等检查报告发出时间≤6小时。检验报告及时、准确、规范。 7、贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》和《处方管理办法》等有关规定。严格执行《处方管理办法》，药师要严格把关，处方合格率98.2%。 8、落实医院感染的监测、诊断和报告制度。当出现医院感染散发病例时，经治医师于24小时内上报，并及时查找感染原因，制定有效的控制措施。医院感染率在1.39%，医院感染无漏报。高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气

2017年度护理学质量汇总分析持续改进报告

2017年护理质量汇总分析持续改进报告2017年重症医学科护理工作始终坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理部质量目标考核实施细则，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下：一、2017年度护理质量汇总情况表1：2017年各项护理质量指标评价汇总达标情况二、2017年度护理质量达标情况分析

图表1：2016-2017年各项护理指标同比监测情况：从图表1可以看出，2017年与2016年相比，质量上升的有基础护理，消毒隔离，护理文书书写，ICU患者十大安全质量目标；与2016年相比下降的有病区管理、危重症护理质量、责任制整体护理，优质护理服务，健康教育质量；其中下降最大的是病区管理；急救药械管理使用安全核查表，与2016年无可比性，且未达标。2016年4月开始实行输血安全核查表，因此2017年与之前的分值无可比性。图表2：2016-2017年病区管理工作落实情况

图表3：2016-2017年基础护理落实情况图表4：2016-2017年危重症护理落实情况图表5：2016-2017年责任制整体护理落实情况

图表6：2016-2017年ICU患者十大安全质量目标落实情况图表7: 2016-2017年优质护理服务落实情况

图表8：2016-2017年消毒隔离合格率图表9：2016-2017年护理文书质量

图表10：2017年健康教育落实情况图表11：2017年急救物品、药品合格率图表12: 2017年输血安全核查

护理质量控制小组会议记录

质控小组会议记录时间：2013-5-16 地点：护办室主持人：贾秀丽记录人：朱春慧参加人：贾秀丽程卫宁史婷婷杨小雅赵秀荣朱春慧内容：3、4月护理质量分析会一、前期工作整改情况：优点：1、科室质量控制小组成员，由5人组成，分工明确，能按要求落实职责。 2、护理文书的书写字迹清楚，基本可以按护理部新护理文书标准要求书写。 3、对护士史婷婷提出表扬，对工作认真负责，爱岗敬业。缺点：1、腕带的使用不到位，均能按要求配属腕带，但部分病人腕带保留性差，有随意摘除放置及丢弃现象。 2、护士门敏工作欠到位，对工作积极性不高，欠缺责任心，存在拖拉现象。二、本期工作情况总结：优点：1、护理文书刮涂现象已改善，个人因书写问题造成的错误基本能自行改正。

2、出院宣教、专科教育各责任组能按要求落实到位。 3、责2组责任护士黄鲜辉，病区管理井然有序，物品摆放整齐，对病人热情，13床患者彭金莲对黄鲜辉提出表扬。 4、护理病历讨论、查房质量较前提高。 5、护士程卫宁实习带教落实到位，对罗娟娟容晔带教认真负责，以身作责，并按照临床特点量身定制带教计划，要求其书写及完善护理病历，提高了带教质量。 6、4月下旬护士组的静脉输液操作考核按三甲复审要求在科室按时进行。 7、每日大夜班护士能及时进行紫外线灯消毒，并能自觉、及时登记。缺点：1、出院病人体温单输出有遗漏，护士张媛媛、门敏较突出，延误出院病历移交。 2、出院病历移交不及时，被质控科网上通报12份未移交病历。 3、巡视卡、输液卡勾签不及时，主要以廖开心在上中午班为主。 4、体温单输入后错误多，检查、纠正不及时。 5、临检标本送检签字不及时，或无人签字。

医疗质量与安全管理分析总结

———人民医院2014年度医疗质量与安全工作总结 2014年我院在医院党委及院领导的正确领导下，在全院职工的努力下，我院医疗环境得到了较大的改善，门诊病人数和住院病人数都比往年大幅度的增加。在病人大量增加的情况下医院领导班继续以创建“三级医院”为核心工作的基础上，高度重视医疗质量和医疗安全，始终把医疗质量和医疗安全放在工作的首位，不断地完善工作制度，加大监督力度，保证医疗质量与安全。一、加强管理组织，更新各相关规章制度。为保证医疗质量与医疗安全，我院成立并加强了医疗质量与安全管理委员会的组织框架，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对全院的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。二、医疗管理、医疗质量及医疗安全学习检查情况。（一）医疗管理为继续贯彻我院“三级综合医院工作”，院领导统筹安排，医院多次多方式组织学习了“三级医院”的考核标准，并进行分部门、分类别，归类总结，制定了若干医疗管理工作制度，再次更新了《州人民医院制度汇编》，基本覆盖了全院的工作流程。为医疗质量与安全工作的深入开展奠定了良好的基础。通过不定期督导检查发现，医务人员的医疗质量与安全意识较上年度有明显改善。（二）学习、活动情况

坚持业务学习，规治疗技术室我院提高医疗质量与安全的主要方式。我院每年都派出部分科室骨干到知名院校及医院进修学习，增强了我院诊疗技术水平，提高了医疗安全。（三）医疗质量与安全检查医疗质量与安全是医院生存和发展的根本问题，狠抓医疗质量管理及医疗安全，全面提高医疗服务质量、提高从业人员的医疗安全意识是医院的首要任务。我院自开展“创建三级医院”后，医疗质量管理委员会小组按照相关规章制度不定期的对科室进行督导检查。检查部分环节如下： 1.病历质量书写规情况。我院病案质量管理委员会对我院2014年1-11月份归档病历进行抽查，共抽查了3856份病历，覆盖全院各临床科室，涉及了病历中的各相关环节，包含病案首页、出入院记录、病程记录、麻醉记录、手术记录、相关知情同意书、授权委托书、各种检查化验单、会诊记录单等。督查中发现部分病历存在缺项情况（患者的基本个人信息填写不全、疾病编码填写不完整、既往史、个人史和既往史描述过简、病程记录容不规、知情同意书上未注明签字日期、知情同意书未让患者签名并按手印、知情同意书上书写容有缺陷、有辅助检查报告单而无医嘱等相关问题）。病历分级汇总如下：

年第二季度护理质量分析报告

1、主动服务及提供的便民措施不够。 2、护士对护理标准（责任制整体护理的标准）掌握不全面。（内一科神经内一科内二科神经内二科儿科感染科） 3、晚间基础护理有待加强。（内一科神经内一科内二科神经内二科感染科） 4、探陪人员较多，病区不够安静、整洁。（内二科神经内一科神经内二科儿科） 5、药品有裸放现象。 6、床单元个别物品较多，放置不规范。 7、护士仪表不够端庄。原因分析： 1、护士责任心不强，护士长缺乏督导。 2、护士对学习护理常规、流程、标准积极性不够。 3、病房管理未达到连续性管理，应人人参与病房管理。 4、护士消极参与晚间基础护理，过度依赖家属。整改措施： 1、组织学习病房管理制度和治疗室有关工作制度，要求，对照标准，查找不足，自我整改。 2、各病区加强宣教，病区内禁止吸烟，每天通风两次，提高病员及家属参与病区管理的意识 3、护士要提高学习护理常规、流程、标准的积极性。 4、护士积极参与晚间基础护理，减少对家属的依赖。二、病区消毒隔离质量存在问题 1、个别护理人员操作前后未洗手或手消毒，洗手依从性不够。（内一科神经内一科内二科神经内二科儿科感染科） 2、床单元终末消毒不规范，未执行一桌一抹布， 3、未全面落实湿式清扫。（内一科神经内一科神经内二科） 4、静脉输液未做到一人一巾，锐器盒过满，超过四分之三。 6、紫外线灯管累计时间错误。 7、消毒液（75%酒精）未标注开瓶日期，启封抽吸的液体未标注开瓶日期。

护理质量与安全管理委员会会议记录

2015年四季度护理质量与安全管理委员会会议时间：2015年12月27日15:00 地点：门诊三楼党员活动室参加人员：院领导、护理部成员、各科室正护士长会议主题：1护理质量分析、反馈与持续改进会议主持人：xx 一、科室护士长代表发言，内容为①科室在护理服务中存在的问题和下一步计划；②目前科室质控开展情况，结合专业特点制定持续改进项目。（一）急诊室护士长： 1、年轻护士多，经验不足，知识欠缺。 2、急救技能差，需组织培训。（二）手术室护士长： 1、存在问题：一是年轻护士配合手术不主动——措施每周培训，从基础做起。二是器械维护不当——措施对设备的维护进行培训。 2、加强手术室护理质量管理，每月有质控重点，每季度全面检查。 3、深化优质护理服务，加强手术病人人文关怀，做好护患沟通。 4、持续质量改进项目——提高腔镜器械的管理。（三）妇产科护士长： 1、结合科室实际，积极开展新项目，提高护理质量，降低并发症。 2、存在问题:护士主动服务意识不够，健康教育不到位，护患沟通不到位、无菌观念不强、创新理念不够。

3、要求让年轻护士外出进修学习。 4、洗澡室改建问题。 5、提高助产质量，提高产房人员抢救能力。 6、持续质量改进项目——降低会阴侧切率、提高护士素质、提高产妇满意度。（四）儿科护士长： 1、存在问题：护士主动服务、主动巡视不到位，操作中问候少、护理人员配备少、穿刺技术有待提高。 2、下一步抓服务，关爱患儿，严格执行分级护理制度，严密观察患儿。 3、持续质量改进项目——提高小儿穿刺技术（培训、指导、注意沟通交流）。儿科护士压力大、收入少，儿科护理工作风险高，请领导提高儿科护士待遇。（五）内科护士长： 1、存在问题：标本采集核对不到位、培训效果不佳、文化建设需加强。 2、人人参与质控，分组质控，由组长监管，每月总结。 3、计划：加强培训、完成内科护理常规——选派护士外出进修。 5、持续质量改进项目——提高健康教育知晓率、提高鼻饲患者的护理质量。（六）外一科护士长： 1、存在问题：巡视不到位、出院指导不到位、护患沟通不到位、卫生处置不到位、执行单签名不及时。 2、申请护士进修学习。

5月份护理_安全与质量控制总结与分析报告

五月份护理安全与质量控制总结及分析护理部现对五月份各项护理质控检查情况进行分析汇报，希望科室护士长按照科室存在问题及时进行分析，运用PDCA循环管理方式，及时进行整改。根据检查结果及护理部制定六月份工作重点及时进行科内质控安排。一、护理质量控制总结及分析具体情况汇报如下：（一）护理安全目标管理及质量指标质控方面护理安全目标管理方面： 1、五月份护理不良事件共发生：2例 2、使用药物发生错误的发生率：0 %。 3、患者跌倒/坠床发生率：0 4、急救物品完好率：95% 5、院内压疮发生率：0 6、非计划拔管发生率：0 7、深静脉血栓发生率：0 8、留置导尿管泌尿系感染发生率: 0 9、药物外渗发生率：0 （二）护理质量控制工作重点督导情况反馈 5月份护理部质控检查汇总 100% 98% 96% 94% 92% 90% 88% 86% 84% 82% 80% 100% 100% 100% 100%

二、专项质控存在问题一）优质护理存在问题： 1、妇产科11 床不知饮食指导 2、普外科14 床功能锻炼未指导,病人不会做 3、呼吸内科11 床单元不整洁有皮屑,床把未收回,晨间护理不到位 4、儿科6 床病人家属不知药理作用,护士未做健康宣教 5、门诊输液病人核对身份时未核对年龄二）患者满意度消化内科94% 、神经内科94% 、呼吸内科94% 、妇产科94% 三）急救物品管理存在问题如下： 1、药品在近效期内（未保证药品在6 月内）:ICU（654-2 、立止血、付肾素）、产房（硫酸镁、高糖、速尿、立止血）、儿科（速尿、羟乙基淀粉）、胸泌外科（胺碘酮） 2 、抢救药品用后未及时补充完整,处于100% 应急状态:内科1（胺碘酮）、妇产科少阿托品 1 支 3、内科一无接线板 4、护士长质控未及时开展:妇产科。 5、药品放置不规范,从左边放置:手术室（速尿）。 6 、氧气袋不充盈及吸引器上有灰尘:儿科。 7、棉签使用后无开包的时间:儿科。四）消毒隔离 1、外科1：皮试液配制未注明配制时间及日期,无菌包未按先后顺序放置。 2 、外科2:酒精到期未及时更换,治疗台桌面放置不规范药物不能做到现配现用,湿化瓶未干燥保存。 3、内科1:使用中的酒精过期,终末处理不及时。锐器盒未及时封口,体温表浸泡盘未加盖。 4 、内科2:体温表浸泡盘未加盖,终末处理不及时。治疗台桌面放置不规范, 锐器盒未加盖使用。 5、儿科:使用中的碘伏过期,混化瓶到期未及时更换。

第二季度护理质量分析报告记录

2015年第二季度护理质量分析报告大内科质控小组在2015年4月－6月对内科系统6个临床护理单元进行专项护理质量检查，内容包括病区管理质量、病区消毒隔离质量、优质护理服务及责任制整体护理、分级护理质量、护士行为规范、核心制度、健康教育、重点环节应急管理流程质量等方面进行了检查与督导，对各科室存在的问题，制定整改措施，下一季度进行追踪反馈，以达到持续改进。一、根据护理部年初制定护理质量目标与实际工作完成情况进行对比时间项目实际完成预期目标 2015年第二季度分级护理合格率 85.17% 95% 急救物品完好率 100% 100% 健康教育知晓率 96.92% 90% 消毒灭菌合格率 100% 100% 2015年2季度护理目标完成情况 75.00% 80.00%85.00%90.00%95.00%100.00%105.00%分级护理急救物品消毒灭菌健康教育实际完成预期目标二、本季度各项护理质量检查结果时间病区管理病区消毒隔离质量优质护理服务质量分级护理护士行为规范核心制度健康教育重点环节应急管理流程二季度 82.67 92.83 84.5 85.17 95 91 96.92 96.33 分析：一、病区管理质量

护理质量与安全管理会议记录

护理质量与安全管理委员会会议记录时间：地点：门诊楼会议室参加人员：院领导、护理部成员、各科室护士长会议主题；护理质量分析、反馈与持续改进会议一、科室护士长代表发言，内容为①科室在护理服务中存在的问题和下一步计划：②目前科室质控开展情况，结合专业特点制定持续改进项目。（一）肿瘤科护士长： 1、年轻护多，经验不足，知识欠缺。 2、急救技能差，需组织培训。（二）心脑科护士长： 1、存在问题：一是年轻护士经验不足，对器械维护不当。 2、加强护理质量管理，持续质量改进项目。（三）妇产科护士长： 1、结合科室实际，积极开展新项目，提高护理质量，降低并发症。 2、存在问题护士主动服务意识不够，健康教育不到位，护患沟通不到位、无菌观念不强、创新理念不够。（四）脾胃病科护士长： 1、存在问题：护士主动服务、主动巡视不到位, 穿刺技术有待提高。

2、下一步抓服务，严格执行分级护理制度，严密观察患者病情. 3、持续质量改进项目——提高穿刺技术（五）糖尿病科护士长： 1、存在问题：标本采集核对不到位. 2、人人参与质控，分组质控，由组长监管，每月总结。 3、计划：加强培训、完成内科护理常规 5、持续质量改进项目—一提高健康教育知晓率. （六）外科护士长： 1、存在问题：巡视不到位、出院指导不到位、护患沟通不到位、卫生处置不到位、执行单签名不及时。 3、质控按照种室计划每月进行，及时总结。 1、持续质量改进项目 3、质控按照科室计划每月进行，及时总结。 4、持续质量改进项目——指导病人早期下床活动，预防静脉血栓。（七）手术室护士长： 1、存在问题：一是年轻护士证合手术不主动一描能的用峰部，从基础做起。二是器微维护不当一指施对设备的维产进行培。 2、加强手术室护理质量管理，每月有质控重点，每季度全面检查。 3、深化优质护理服务，加强手术病人人文关怀，做好护患沟通。 4、持续质量改进项目。二、副院长总结：

质量与安全监测指标分析报告

XX医学院附属医院 2013年度质量与安全主要监测指标分析报告根据《三级综合医院评审标准和实施细则（2011版）》和三好一满意的目标要求，我院于2012年底制定并下发了了我院2013年监测指标体系。监测指标体系包括105项。2013年我院从监测指标105项中重点检测了30项指标，通过一年的运行监测均达到了年初制定的目标值，具体总结分析如下。一、重要指标的监测结果及分析 1. 平均住院日2013年度平均住院日为天。其中，第一季度、第二季度、第三季度和第四季度分别是天、天、天、天。各季度平均住院日呈递增趋势。从第一季度到第四季度提高了天。原因：医保病人期望痊愈后出院；门诊未确诊，入院后确诊时间长；夏秋季节外出人员增多，导致车祸、工伤、纠纷等期望得到高额补偿而长期住院的患者人数增多。2013年冬季雾霾天气增多，空气环境质量下降，加之温度降低，心血管和呼吸系统疾病等住院患者增多。建议：住院诊疗期间，实施多阶段病情评估制，落实三级医师负责制，确保诊疗的及时性；完善规范化诊疗制度并严格执行；规范诊疗行为，积极开展临床路径诊疗模式。

2. 药品收入占医疗总收入比例2013年度药品收入占医疗总收入比例平均为%，符合低于≤45%的指标要求。其中，第一季度、第二季度、第三季度、第四季度药品收入占医疗总收入比例平均分别为%、%、%、%，均符合低于≤45%的指标要求。月份 1 2 3 4 5 6 指标月均药占比（%）月份 7 8 9 10 11 12 指标

月均药占比（%） 3. 住院单病种管理2013年度，单病种质量控制管理平均住院日和住院费用均是第四季度最高，分别是天、元；其次是第二季度，分别是天、元；第三季度最低，是天，元。

护理质量与安全管理委员会会议内容ument

XX县人民医院XX年第三季度护理质量与安全管理委员会会议一、时间：XX年X月X日二、地点：XXXXXXX 三、参加人员：XXXXX 四、主持人：XXX 五、内容：（一）XXX主任作第三季度工作总结 1、通报第三季度护理不良事件及原因分析、整改措施（1）不良事件例数与类别本季度共发生不良事件10起，其中方法技术错误事件3起，分别为儿一科1起，感染科1起，妇产科1起；导管操作事件1起，为儿一科发生；信息传递错误事件1件，为外一科发生；治疗错误事件3起，分别为急诊科2起，内二科1起；物品运送事件1起，为麻醉科发生；基础护理事件1起，为感染科发生。（2）原因分析、整改措施原因分析：护士责任心不强，不认真执行查对制度及消毒隔离制度、不严格执行护理技术操作规程及分级护理制度；护士长及带教老师对实习生的管理不到位；责任护士对患者及家属健康教育不到位；医护人员的风险意识不强；医、护、患之

间沟通不到位。整改措施：护理部及质控组加强督导；护士长组织科室人员再次学习各项护理核心制度及操作规程；责任护士要增强风险意识、要加强对患者及家属的健康教育，使其安全意识增强；护士长、带教护士要加强责任心，认真做好带教工作；医护、医患、护患之间要加强沟通；医护人员要加强学习，增强无菌观念，严格执行无菌技术操作规程，从而减少不良事件的发生，保证病人的安全。 2、反馈第三季度护理质量检查存在问题、原因分析及整改措施（1）存在问题患者入院评估表与病情评估表记录不一致；碘伏、无菌溶液、棉签无开瓶（开包）日期、时间及责任者；值班护士仪容仪表不规范；病房内物品摆放杂乱、床单元不整洁，Ⅰ级护理病人基础护理不到位；床头卡信息与患者及病历信息不相符，患者无床头卡信息及床头卡标识不足（缺少引流管标识）；护理记录单及巡视卡提前记录；使用过的注射器未按要求处理；急救车内消毒物品过期及不全；未认真执行无菌技术操作规程（配置针水未戴口罩、酒精棉球用后未加盖）。（2）原因分析护理人员未严于职守，责任心不强，未认真实施分级护理制度，核心制度未落实到位；急救车管理不到位，未按时检查及用后未及时补充；未按医院及执业相关规定要求着装，护士长对缺陷重视不够，导致同一问题重复发生。（3）整改措施

医疗质量管理及安全分析报告

医疗质量管理及安全分析报告上半年我院医疗工作总体来说运行相对平稳,未发生重大医疗纠纷事件。质控管理部门积极调动院科两级医疗质控组织功能,在临床医疗质量环节管理、及病历质量提高上做了大量的工作。在加强科室质控的同时,定期进行自查整改。现结合职能部门对各科室多次督(抽)查结果的分析讨论,把发现的主要问题,反馈如下: 一、问题及原因 1、检查结果显示,仍有部分科室对核心制度落实不到位,主要就是对医疗三级检诊、疑难、死亡病例讨论等条款执行不够严格。由于相关人员对医疗核心制度的掌握不够牢靠,在医疗实务中对所产生的偏差,无法做到及时感知与纠正。医务人员的日常医疗行为,具有较大的独立性,其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大,科主任及上级医师常因工作繁忙而顾此失彼,未能及时予以指导,造成现场质控流失。 2、病历书写不够严谨,集中表现在部分病例:首程诊断依据不足,鉴别诊断不充分,病程记录中,对药物的疗效及疾病转归缺乏讨论,改换重要医嘱原因未说明等。总之,部分医师病案书写在完整性及内涵表达方面有待提高。这主要就是部分医务人员偏重于技术操作与诊疗结果,忽视了对医疗过程的记录,未能按要求完成病历书写,另外,客观上也存在对医疗文书书写能力把握的欠缺。病历书写不及时、“知情告知”履行不充分、归档逾期现象较普遍,这跟科主任及部分人员对病历及时性、医患权益等重要性认识不足,责任心不够强有关;当然,

院部对责任追究制的落实不够严格以及随着医院的扩张,医师超负荷运转也会导致这一问题变得突出。 3、科室质控与要求仍有不少差距,对一些“老问题”的解决似乎缺少对策,效果不显。分析原因可能就是被检科室对上级质控部门反馈的意见没有引起高度重视,没有进行认真分析,也未制定相应的整改措施并加以落实。只有检验科、影像科科室质控执行较好,有日常质控工作记录。 4、对急诊科的建设作了专项自查,从结果瞧并不乐观,涉及的问题也主要就是急诊病历书写、各种记录欠规范,在留观病历甲级率、诊断符合率及处方合格率方面的控制与要求有差距。由于急诊科人员相对不固定,科室质控难以贯彻,其连续性也会受到一定的影响。 5、医务科,作为主管医疗质量的职能部门,医院的基础医疗质量存在如此突出的问题,责无旁贷。主要就是对科室的医疗质量管理指导不足,督查监管不到位。但客观原因较多,主要有:1、职责不清。到医务科后,有一个明显的感受,凡与医字沾边的,都找医务科,医务科要花大量的精力从事这些不沦不类的事务工作。2、领导对医务科工作重视不够,人员配备长期奇缺、很多工作根本无法开展。二、整改措施 1、核心制度的有效落实就是医疗质量的根本保证,各级医务人员一定要熟练掌握,并在医疗服务中认真遵照执行。对有缺陷者的整改,科室要有具体要求,同时追踪整改效果 2、各级医师应提高对疾病的分析讨论、鉴别与判断能力,提高病