第十八章 医疗与护理文件
第十八章医疗与护理文件
一、选择题
（一）A1型题
1.下列不符合护理文件书写要求的是（）
A.文字生动、形象
B.记录及时、准确
C.内容简明扼要
D.医学术语确切
E.记录者签全名
2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是（）
A.患者不得复印医嘱单
B.未经护士同意，患者不得随意翻阅
C.患者出院后，特别护理记录单送病案室保存2年
D.医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处
E.发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件
3.住院病历不包括（）
A.病程记录
B.护理记录
C.交班报告
D.会诊记录
E.检验记录
4.住院期间排在病历首页的是（）
A.住院病历首页
B.长期医嘱单
C.临时医嘱单
D.入院记录
E.体温单
5.下列属于临时医嘱的是（）
A.病危
B.转科
C.一级护理
D.半流质饮食
E.氧气吸入prn
6.护士处理医嘱时，应先执行（）
A.停止医嘱
B.临时医嘱
C.临时备用医嘱
D.长期备用医嘱
E.新开的长期医嘱
7.特别护理记录单一般不需用于（）
A.危重患者
B.大手术后患者
C.行特殊治疗的患者
D.骨折生活不能自理患者
E.需要严密观察病情的患者
8.下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是（）
A.日间用红钢笔书写
B.夜间用蓝钢笔书写
C.用红钢笔填写眉栏各项
D.护理记录单不随病历留档保存
E.总结24h出入液量后记录于体温单上
9.书写病区报告时，应先书写的患者是（）
A.危重患者
B.出院患者
C.新人院患者
D.行特殊治疗的患者
E.施行手术的患者
10.对新人院患者进行交班时，无需在交班报告上写明的是（）
A.发病经过
B.主要症状
C.既往病史
D.患者的主诉
E.患者直系亲属的过敏史
11.对于产妇的交班内容一般不包括（）
A.自行排尿时间
B.分娩前的准备
C.新生儿性别及评分
D.会阴切口及恶露情况等
E.产式、产程、分娩时间
12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是（）
A.新入院一转入一出院一手术一危重
B.手术一危重一新人院一转入一出院
C.转入一新出院一出院一手术一危重
D.出院一新人院一转入一手术一危重
E.出院一转入一手术一危重一新人院
（二）A2型题
13.患者刘某，肺炎，体温39.50C，行物理降温，物理降温后将所测得的体温绘制在体温下
列选项中表述正确的是（）
A.红圈，以红实线与降温前体温相连
B.红圈，以红虚线与降温前体温相连
C.红点，以红实线与降温前体温相连
D.蓝圈，以红虚线与降温前体温相连
E.蓝圈，以蓝虚线与降温前体温相连
14.患者谢某，肠道术前行清洁灌肠。灌肠前自行排便1次，灌肠后排便5次，正确的记录方法是（）A.1/E B.5/E C.6/E D.1/5E E.1 5/E
15.患者李某，胆结石术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，10am医生开出医嘱：强痛定100mg im sos，此项医嘱失效时间为（）
A.当天2pm
B.当天10pm
C.第二日10am
D.第二日10pm
E.医生开出停止时间
16.患者张某，因甲型病毒性肝炎，须行消化道隔离，此项内容属于（）
A.长期医嘱
B.临时医嘱
C.长期备用医嘱
D.临时备用医嘱
E.即刻执行的医嘱
17.患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品0.Smg H st，护士首先应做的是（）
A.将其转抄至长期医嘱单上
B.将其转抄至临时医嘱单和治疗单上
C.在该项医嘱前划蓝钢笔“√”标记
D.即刻给患者皮下注射阿托品0.5mg
E.转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅
（三）A3/A4型题
(18～20题共用题干)
患者王某，10am在硬膜外麻醉下行胆囊切除术，12am安返病房。患者一般情况好，血压平稳，7pm患者主诉伤口疼痛难忍，医嘱：哌替啶50mg im q6h prn。
18.此医嘱属于（）
A.长期医嘱
B.临时医嘱
C.长期备用医嘱
D.临时备用医嘱
E.即刻执行的医嘱
19.护士处理此项医嘱时，不正确的是（）
A.执行前了解上一次的执行时间
B.前后两次执行的时间应间隔6h以上
C.将其转抄于治疗单上，注明“prn”字样
D.每次执行后，在临时医嘱单内记录执行时间并签全名
E.24h内有效，过时未执行，护士用红笔在该项目医嘱栏内写“未用”
20.对于患者安返病房后，护士对患者医嘱处理正确的是（）
A.在原医嘱最后一项下面划一红横线
B.在红线下用红笔写“重整医嘱”
C.抄录红线以上有效的医嘱完毕后，须两人核对
D.核对红线以上有效的医嘱无误后，签重整者全名
E.将红线以上有效的长期医嘱，按原日期、时间排列顺序抄于红线下
二、填空题
1.临时医嘱的有效时间在______h以内，一般执行______次。
2.体温不升者，于_______℃横线处以下相对应时间纵格内用_______钢笔写_______，不再与相邻温度相连。
3.物理或药物降温半小时后测量的体温以______表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用______线与降温前温度相连，下次测得的温度用_______线仍与降温前温度相连。
4.凡危重、_______、_______行特殊治疗或须严密观察病情的患者，应做好特别护理记录。
5.凡转科、_______、_______的患者或医嘱栏已写满换页时需要重整医嘱。
6.书写病室交班报告时，先写_______的患者，再写_______的患者，最后写_______患者。同一栏内的内容，按床号先后顺序书写报告。
7.病室交班报告最后写本班重点患者，即_______、___________有异常情况的患者。
三、名词解释
1.长期医嘱
2.临时医嘱
3.长期备用医嘱
4.临时备用医嘱
四、简答题
1.简述医疗与护理文件书写的重要意义。
2.简述医疗与护理文件记录的原则。
3.简述医疗与护理文件的管理要求。
4.简述医嘱的内容以及医嘱处理时的注意事项。
5.简述病室交班报告的书写内容。
五、论述题
1.患者刘某，女，20岁，患者于两天前淋雨受凉后高热，最高达40℃，服用退烧药后出汗多，体温下降，但不久又烧，并有咳嗽，痰不多，白色黏液，咳时伴胸痛，急诊收入院。查体：体温39.5℃，脉搏96次/分，呼吸21次/分，血压120/80mmHg，两肺底可闻及干湿啰音，心(-)，腹(-)。医嘱：急查血常规，胸部X片，青霉素皮试，青霉素400万单位静脉点滴bid。
请问：
(1)上述医嘱各属于哪一类？
(2)各类医嘱有何特点？
(3)如何处理各类医嘱？
2.患者，男，66岁，因肝硬化腹水入院，医嘱要求准确记录患者出入液量。请问：
(1)出入液量的记录内容都包括哪些？
(2)如何正确记录出入液量？
【参考答案】
一、选择题
1.A
2.D
3.C
4.E
5.B
6.B
7.D
8.E
9.B 10.E
11.B 12.D 13.B 14.E 15.B 16.A 17.D 18.C 19.E 20.A
二、填空题
1. 24 1
2. 35红不升
3.红圈红虚蓝
4.抢救大手术后
5.手术分娩
6.离开病区进入病区本班重点
7.手术分娩危重
三、名词解释
1.长期医嘱：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24h以上的医嘱，当医生注明
停止时间后医嘱失效。
2.临时医嘱：有效时间在24h以内的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。
3.长期备用医嘱：指有效耐间在24h以上，必要时用，两次执行之间有间隔时间，由医生注明停止日期后方失效。
4.临时备用医嘱：指自医生开写医嘱起12h内有效，必要时用，过期未执行则失效。
四、简答题
1.答：
①提供信息；②提供教学与科研资料；③提供评价依据；④提供法律依据。
2.答：
①及时；②准确；③完整；④简要；⑤清晰。
3.答：
(l)各种医疗与护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。
(2)必须保持医疗与护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失
(3)患者及家属不得随意翻阅医疗与护理文件，不得擅自将医疗护理文件带出病区；因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。
(4)医疗与护理文件应妥善保存。各种记录保存期限为：体温单、医嘱单、特别护理记录单长期保存；门（急）诊病历自患者最后一次就诊之日起不少于15年；病区交班报告本由病区保存1年。
(5)患者有权复印或复制其门（急）诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
(6)发生医疗事故纠纷时，应于医患双方同时在场的情况下封存或启封死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录、各种检查报告单、医嘱单等，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构负责保管。
4.答：
(1)医嘱的内容包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物（注明剂量、用法、时间等）、各种检查、治疗、术前准备和医生护士的签名。
(2)处理医嘱时的注意事项：
1)医嘱必须经医生签名后方为有效。在一般情况下不执行口头医嘱，在抢救或手术过程中医生下口头医嘱时，执行护士应先复诵一遍，双方确认无误后方可执行，事后应及时据实补写医嘱。
2)处理医嘱时，应先急后缓，即先执行临时医嘱，再执行长期医嘱。
3)对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。
4)医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签全名。
5)凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。
6)凡已写在医嘱单上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱的第二字上重叠用红笔写“取消”字样，并在医嘱后用蓝（黑）钢笔签全名。
5.答：
(1)出院、转出、死亡患者：出院者写明离开时间；转出者注明转往的医院和科别；死亡者简要记录抢救过程及死亡时间。
(2)新人院及转入患者：应写明入院或转入的原因、时间、主诉、主要症状、体征、既往重要病史，尤其是过敏史；存在的护理问题，以及可能发生的病情变化，下一班需观察及注意的事项等；给予的治疗和护理措施及效果。
(3)危重患者和有异常情况、特殊检查治疗的患者：应写明主诉、生命体征、神志、病情动态、特殊抢救及治疗护理，下一班需重点观察和注意的事项。
(4)手术患者：准备手术患者应写明术前准备和术前用药情况等。当天手术患者需写明麻醉种类，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回病房后生命体征、伤口、引流、排尿及镇痛药使用情况。
(5)产妇：应报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况等；自行排尿时间；新生儿性别及评分。
(6)老年、小儿和生活不能自理的患者：应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及饮食护理等。此外，还应报告上述患者的心理状况和需要接班者重点观察及完成的事项。夜间记录应注明患者的睡眠情况。
五、论述题
1.答：
(1)急查血常规，胸部X片，青霉素皮试属于临时医嘱；青霉素400万单位静脉点滴bid
属于长期医嘱。
(2)临时医嘱和长期医嘱的特点：
1)l临时医嘱：有效时间在24h以内的医嘱，应在短时间内执行，一般只执行一次。
2)长期医嘱：指自医生开写医嘱起，至医嘱停止，有效时间在24h以上的医嘱，当医生
注明停止时间后医嘱失效。
(3)长期医嘱和临时医嘱的处理
1)长期医嘱处理：医生开写长期医嘱于长期医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。
护士将长期医嘱单上的医嘱分别转抄至各种执行卡上，转抄时须注明执行的具体时间并签全名。定期执行的长期医嘱应在执行卡上注明具体的执行时间。
2)I临时医嘱处理：医生开写临时医嘱于临时医嘱单上，注明日期和时间，并签上全名。
需立即执行的医嘱，护士执行后，必须注明执行时间并签上全名。有限定执行时间的I临时医嘱，护士应及时转抄至临时治疗本或交班记录本上。
2.答：
(1)记录内容
1)每日摄人量：包括每日的饮水量、食物中的含水量、输液量、输血量等。
2)每日排出量：主要为尿量，还包括大便量、呕吐物量、咯出物量（咯血、咯痰）、出血量、引流量、创面渗液量等。
(2)记录方法
1)用蓝（黑）钢笔填写眉栏各项，包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、诊断及页码。
2)日间7时至19时用蓝（黑）钢笔记录，夜间19时至次晨7时用红钢笔记录。
3)记录同一时间的摄入量和排出量，在同一横格上开始记录；对于不同时间的摄入量和排出量，应各自另起一行记录。
4)12h或24h就患者的出入量做一次小结或总结。将24h总结的液体出入量填写在体温单相应的栏目上。
医疗与护理文件记录
医疗与护理文件记录-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
延边宁养医院 医疗与护理文件记录 内容 1.医疗与护理文件记录的意义 2.医疗与护理文件记录要求及保管要求 3.住院病案与出院病案的排列顺序 4.长期、临时医嘱的定义及其处理原则与方法 5.体温单的绘制方法 6.护理病案首页、专科护理记录单的书写方法 一、医疗与护理文件记录的意义 1.沟通信息：医疗与护理文件客观、全面、系统的反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始资料。 2.提供教学与护理科研资料：是医学教学的最好资料，也是进行疾病调查，开展科研的原始资料。 3.提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案的证明。 4.提供评价依据：反映了医院的医疗质量，管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。 二、医疗与护理文件的记录要求 1.及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。医
语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，避免笼统及含糊不清。 2.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。 三、医疗和护理文件的保管要求 1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。 2.注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。 3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。 4.医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管5年。 四、出入院病历排列 入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。 出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。 五、医嘱单的定义及处理原则 1.长期医嘱：指医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。
医疗护理文件记录
医疗护理文件记录 一、医疗护理文件概述 1.概念：医院和患者的档案资料，记录了患者疾病的发生、诊断、治疗、护理、发展及转归全过程，是现代医学的法定文件，由医生和护士共同完成。 2.JCI医院评审标准 3.记录意义：提供病人信息资料、提供教学及研究的重要资料、提供质量评价依据 4.管理要求：①保存：遵从保存期限、按顺序排序②查阅：任何机构或个人不得擅自查阅、患者有权要求借阅或复印、不得泄露隐私③使用：不得涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取；袋里病区时，专人携带与保管 5.书写要求：①及时：不提早、不拖延、不漏记“立刻”，记录到分②准确、真实：不主观臆断，资料是可观察、可测量的客观信息③完整：逐项填写、签署全名④简要：突出重点⑤规范：使用医院规定的颜色钢笔或签字笔 二、医嘱处理 1.医嘱：①是医生根据患者病情的需要，为其拟定的具体诊疗措施的书面嘱咐。 （医嘱必须由获得处方权的执业医生在其范围内下达；护士应通知医生及时开医嘱） ②包含日期时间、床头姓名、具体医嘱内容及医生、护士的签名 （护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、检查、治疗、术前准备等；药物要有名称、剂量、浓度、时间、方法等） 2.医嘱种类 ⑴长期医嘱：有效时间在24h以上，至医生开具停止医嘱，注明停止时间后失效的医嘱；包括：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食种类、体位、给药医嘱（药物名称、剂量和用法）。 ⑵临时医嘱：有效时间在24h以内，应在短期内执行，一般只执行一次的医嘱；包括：手术、术前准备、药物过敏试验、各种辅助检查、会诊、出院、转科、死亡等。 ⑶备用医嘱：根据患者病情需要执行的医嘱。①长期备用医嘱prn order：有效时间在24h 以上，病情需要时才执行，医生开具停止医嘱后失效的医嘱。②临时备用医嘱sos order：有效时间在12h以内，病情需要时才执行，只执行一次，过期尚未执行则自动失效的医嘱。?
河南省医疗机构表格式护理文书书写规范
河南省医疗机构表格式护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。 （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。 （三）呼吸曲线的绘制 1、呼吸以黑点“●”表示，相邻呼吸之间以黑线相连。也可用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。 2、呼吸与脉搏重叠时，在呼吸符号外划红圈。 3、使用呼吸机的患者，呼吸以黑○R表示，在相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔划○R，相邻的○R之间不连线。 （四）体温单底栏填写要求 1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。 2、大、小便次数每24小时记录1次，填写前一日24小时的次数。
(完整版)第十八章医疗与护理文件五版试题
第十八章医疗与护理文件 一、选择题 （一）A1型题 1.下列不符合护理文件书写要求的是 A.文字生动、形象 B.记录及时、准确 C.内容简明扼要 D.医学术语确切 E.记录着签全名 2.下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是 A.患者不得复印医嘱单 B.未经护士同意，患者不得随意翻阅 C.患者出院后，特别护理记录单送病案室保存2年 D.医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处 E.发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以是复印件 3.住院病例不包括 A.病程记录 B.护理记录 C.交班报告 D.会诊记录 E.检验记录 4.住院期间排在病历首页的是 A.住院病例首页 B.长期医嘱单 C.临时医嘱单 D.入院记录 E.体温单 5.下列属于临时的是 A.病危 B.转科 C.一级护理 D.半流质饮食 E.新开的长期医嘱 6.护士处理医嘱时，应先执行 A.停止医嘱 B.临时医嘱 C.临时备用医嘱 D.长期备用医嘱 E.新开的长期医嘱 7.特别护理记录单一般不需用于 A.危重患者 B.大手术患者 C.行特殊治疗的患者 D.骨折生活不能自理患者 E.需要严密观察病情的患者 8.下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项是 A.日间用红钢笔书写 B.夜间用蓝色钢笔是些 C.用红钢笔填写眉栏各项
D.护理记录单不随病例留档保存 E.总结24h出入液量后记录于体温单上 9.书写病区报告时，应先书写的患者是 A.危重患者 B.出院患者 C.新入院患者 D.行特殊治疗的患者 E.施行手术的患者 10.对新入院患者进行交班时，无需在交班报告上写明的是 A.发病经过 B.主要症状 C.既往病史 D.患者的主诉 E.患者直系亲属的过敏史 11.对于产妇的交班内容一般不包括 A.自行排尿时间 B.分娩前的的准备 C.新生儿性别及评分 D.会阴切口及恶露情况等 E.产式、产程、分娩时间 12.病室报告眉栏的书写顺序正确的是 A.新入院一转入一出院一手术—危重 B.手术一危重一新病人一转入一出院 C.转入一新入院一出院一手术一危重 D.出院一新入院一转入一手术一危重 E.出院一转入一手术一危重一新入院 （二）A2型题 13.患者刘某，肺炎，体温39.5摄氏度，行物理降温，物理降温后将所测得的体温绘制在体温单上，下列选项中表述正确的是 A.红圈，以红实线与降温前体温相连 B.红圈，以红虚线与降温前体温相连 C. 红点，以红实线与降温前体温相连 D.篮圈，以红虚线与降温前体温相连 E.篮圈，以蓝虚线与降温前体温相连 14.患者谢某，肠道术前行清洁灌肠。灌肠前自行排便1次，灌肠后排便5次，正确的记录方法是 A.1/E B.5/E C.6/E D.1/5E E.15/E 15患者李某，胆结石术后感到疼痛，为减轻患者疼痛，10am医生开出医嘱：强痛定100mg im sos，此项医嘱失效时间为 A.当天2pm B.当天10pm C.第二日10pm D.第二日10pm E.医生开出停止时间 16.患者张某，因甲型病毒性肝炎，须行消化道隔离，此项内容属于
护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)
护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士
医疗护理文件教案
海南医学院教案提要 注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课完后统一上交。
讲稿 医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人时、现场急救时。。。。。。（国外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。今天我们来详细的学习。 学习目标 能完整叙述记录的意义和原则 能准确说出护理记录单、特殊护理记录单的书写注意事项 能正确绘制体温单 能正确说出病案的管理方法 能为病人准确写出完整的护理病历 根据卫生部《关于印发<病历书写基本规范>的通知》（卫医政发[2010]11号）和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发[2010]7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病重（病危）患者护理记录及护理日夜交接班报告。 第一节医疗和护理文件的记录和管理 医护记录是医院重要的档案资料，又称病历，我国卫生部定名为病案 一、病案 是病人就医的全部医疗、护理记录，由门诊病案和住院病案两部分组成。 住院病案包括： ①医疗记录，是医生采集病史和检查、诊治的记录，有医嘱单、入院记录、病程记录、病历、出院记录、转科记录、会诊记录等。 ②护理记录，是护士记录病人的病情变化、治疗情况和所采取的护理措施，有体温单、医嘱单、医嘱记录单、特别护理记录单、护理交班记录、责任制护理记录等。 住院病案 ③检验记录是各种检验的报告单和诊断性检查的报告单，有心电图、胸透、同位素、超声波、病理检查报告单，以及内窥镜检验报告单等。 ④各种证明文件有病员所在单位的有关证明、住院通知单、病危通知单等。 门诊病案 包括：首项、副页、各种检查报告单 二、记录的意义 （一）沟通（二）评估（三）研究（四）教学五）考核（六）法律依据 三、记录的十字原则 及时不能拖延、提早和漏记
护理文书书写规范及要求范文
护理文书书写规及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录容应当客观、真实、准确、及时、规。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。 ⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色“△”表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格间断。
医疗护理文件教案
海南医学院教案提要 2014~2015学年第二学期NO : 学科护理学基础班级13护本（1.2）授课人琚新梅职称讲师 内容医疗和护理文件学时3授课时间2015-5-26 教学方式讲授+实物教学目的要求 通过本次课的学习，学生能够： 一、掌握记录原则、医嘱处理方法 二、熟悉体温单、各种记录单的书写和绘制 三、能正确说出病案的管理方法和排列顺序 四、能完整叙述记录的意义和原则 内容提要、教学过程及学时分配 一、导课引导5min 二、认识病案讲解+举例+图例+实物5min 三、记录的意义讲解+举例+提问10min 四、记录的十字原则举例+分析讨论10min 五、记录特点和要求讲解+举例+讨论10min 六、常见缺陷举例+提问+讲解 5 min 七、医疗与护理文件的管理讲解10min 八、体温单绘制讲解+做题+实物10min 九、绘制体温单特殊情况讲解+举例10min 十、医嘱单讲解+举例+实物10min 十一、医嘱单处理讲解+举例+实物10min 十二、护士交班报告讲解+举例+实物10min 十三、出入液量和护理记录单讲解+举例+实物10min 十、小结共同总结回顾5min 3 ?重点、难点及解决方法重点：记录的意义、记录的十字原则难点：体温单的绘制，特殊记录方法解决办法：举例说明，加深理解，幻灯图片演示、样本演示、加深记忆注：每次授课须用新教案；教研室于开课前检查，课完后统一上交。 4?使用教具（写出主要内容的名称备查）多媒体课件 几家医院的各种记录单
病例夹 5 ?本课题方面的新进展 随着新的《医疗事故处理条例》的颁布施行，各省的医疗护理文件书写都作了相应的改革。推行无纸化办公，体温单的绘制形式发生改变，由手绘变为输录，体温曲线自动生成。有些医院实行电子医嘱等。 6?板书的专业外语词汇 记录（note）病案（case history）体温单（temperature sheet）及时（timely）准确（precisely）完 整（completely ）简要（briefly ）清晰（clearly）真实（truely） 7.参考书籍 《护理学基础》第三版殷磊主编人民卫生出版社《新编护理学基础》姜安丽主编高等教育出版社《海南省卫生医疗文件的书写》海南省卫生厅 8 ?思考题/及作业 1）记录的原则与意义是什么？ 2）体温单的绘制注意事项有哪些？ 3）你为做好医疗护理文件的记录工作做了哪些准备，还欠缺什么? 9 ?课后记及改进意见 10.备注 讲稿 医疗护理文件作为重要的档案资料，其记录和保存有更大的价值。尽管现在提倡物无纸化办公，很多家医院体温单也已经实行电脑录入，但记录和保存方法有各种要求，原则不变，此外一些特殊情况的书写和记录，比如脉搏短促，病人不是正常的二便，而是灌肠了、导尿了、或尿失禁了等怎么处理；还有抢救病人时、现场急救时。。。。 （国外现场，国内情况不同）仍然需要进行记录。今天我们来详细的学习。 学习目标
护理文书的书写及护理病历
护理文书的书写及护理病历模板具有合法的执业护士资格的护理人员根据医嘱和病情，对患者住院期间护理过程进行的客观记录： 1、逐条理解医嘱意义和要求，并与各条医嘱对应，回答执行情况和结果，不恰当、不明白、不清楚的医嘱要及时询问，避免承担错误的直接责任。 2、以病情、医嘱为记录主体，同时体现各专科业务护理常规内容，并与医生及时沟通，保持与医嘱的一致性，不仅有阳性表现，还应有重要的阴性表现。 3、根据病情、医嘱和护理常规，采用“问题——处理——效果”三段式的方法记录；针对问题，保持动态连续，不得中断。 4、记录内容描述要客观、具体、真实、及时，不随便写主观推断性语言、定论性的语言和笼统语言，不用护理诊断及分析相关因素。使用医学术语。 5、不使用描述忌语：如：通知医生未处理、病情稳定（尤其危重病人）大量饮水、效果待观、留观、继观、一般、尚可、再观、晨护、心内按摩、正肾、神清、输液顺毕、纠酸、（无原因）病人不在病房等。 6、“八重视”：重视专业知识和能力的提高（医学知识、护理常规、操作规范等）；重视病人主诉、要求、病情变化及发生时间；重视医嘱的尊严，严格记录医嘱时间、内容、执行时间、效果；重视事件汇报时间、对象、事件和结果的及时妥当记录（必要时在记事本上记录）；重视可能的危险、纠纷及事件，进行及时、妥当记录（必要时另备记事本）；重视尊重病人“知情同意权”，处理前、中、后解释到位，并记录；重视签字的严肃性；重视各处记录和医疗病历在时间和内容上的一致性。
7、不涂改，错字划两道，一页上错字少于2处，黑蓝墨水，正确使用简写和外文，过敏用红笔记录于体温记录单相应处。 8、病情变化时，按问题重要性调整书写顺序，先紧急、后常规，先目前状况、后其他状况，先特殊、后一般。 基础护理病历书写模板 规范 入院性别、年龄、入院时间、入院方式、入院原因、入院诊断、生命体征、一般情况、病情、特殊检查、重要治疗、护理级别及注意事项、饮食、睡眠、入院指导、初步处置 出院出院时间、疾病转归、治疗、手术名称、拔管拆线时间、病人情况、出院后继续进行的护理和治疗、复诊时间、地点。 预术预计手术时间、麻醉方式、手术名称、术前准备（医嘱）、术前指导和训练、睡眠、情绪和要求、用药和治疗、病人主述、术前指导和部分术后指导 手术手术名称、回房时间及生命体征、麻醉方式及护理、术中情况、是否清醒及时间、带回液体、护理级别、饮食、体位、伤口情况（渗出及敷料固定情况）、引流、排尿、排气、主诉、疼痛及处理（方法、时间、效果）、专科疾病护理常规重点内容、疾病观察重点内容和医嘱内容、术后指导、其他要交代的事宜 术后手术后日数、意识及精神、饮食、睡眠、体位、伤口、引流、疼痛、排气、排泄、专科疾病及治疗方面的主要观察项目、主要医嘱、护理指导、其他 专科病情原则：有明确的概念、客观、真实的数值、参数和症状、体征描述或主诉，
医疗与护理文件记录
延边宁养医院 医疗与护理文件记录 内容 1.医疗与护理文件记录的意义 2.医疗与护理文件记录要求及保管要求 3.住院病案与出院病案的排列顺序 4.长期、临时医嘱的定义及其处理原则与方法 5.体温单的绘制方法 6.护理病案首页、专科护理记录单的书写方法 一、医疗与护理文件记录的意义 1.沟通信息：医疗与护理文件客观、全面、系统的反映了患者患病的全过程，它是临床工作的原始资料。 2.提供教学与护理科研资料：是医学教学的最好资料，也是进行疾病调查，开展科研的原始资料。 3.提供法律依据：在法庭上可作为医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案的证明。 4.提供评价依据：反映了医院的医疗质量，管理水平和医护人员的业务素质，是衡量医院工作和科学管理水平的重要标志之一。 二、医疗与护理文件的记录要求 1.及时、准确、客观、真实、完整、内容扼要、医学术语确切。医疗和护理文件的眉栏、页码、各项记录必须逐项填写完整，避免遗漏、。医疗和护理文件不得随意拆散、损坏或外借，以免丢失。医语句通顺，重点突出，使用医学术语应确切，并使用公认的缩写，避免过多修饰，
避免笼统及含糊不清。 2.清晰书写医疗和护理记录应使用红、蓝墨水钢笔或签字笔，字体清楚，端正，不出格，不跨行，也不得涂改，剪贴，或滥用简化字，以保持文件的整洁。如有错误，应在相应文字上面双横线，就近书写正确文字并签全名。 三、医疗和护理文件的保管要求 1.医疗护理文件应按规定放置，记录或使用后必须放回原处。 2.注意保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整、防止破损、污染、拆散、丢失。 3.按规定，病人及家属有权复印体温单、医嘱单、护理记录单。 4.医疗护理文件应妥善保存。住院期间由病房负责保管，出院或死亡后，将其整理好交病案室，并按卫生行政所规定的保存期限保管5年。 四、出入院病历排列 入院病历：体温单、临时医嘱单、长期医嘱单、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、住院病案首页、上次住院病历。 出院病历：住院病案首页、次入院记录、病程记录、知情同意书、护理病案首页、检验报告单、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单。 五、医嘱单的定义及处理原则 1.长期医嘱：指医生开写医嘱起，有效时间在24小时以上，执行至医嘱停止。 2.临时医嘱：有效期在24小时内，短时间执行，一般仅执行一次。 3.备用医嘱
医疗与护理文件记录习题
第十六章医疗与护理文件记录 一、名词解释 1、长期医嘱 2、临时医嘱 3、长期备用医嘱 4、临时备用医嘱 二、单选题 1、住院期间排在病历首页的是（） A、住院病历首页 B、长期医嘱单 C、体温单 D、临时医嘱单 E、入院记录 2、下列属于临时医嘱的是（） A、一级护理 B、半流质饮食 C、转院 D、氧气吸入 E、病危 3、下列有关特别护理记录单的书写描述正确的一项（） A、用红钢笔填写眉栏的各项 B、日间用红笔书写 C、夜间用蓝笔书写 D、护理记录单不随病历留档保存 E、总结24小时出入量后记录于体温单上 4、书写病区报告时，应先书写的患者是（） A、实施手术的患者 B、危重患者 C、新入院的患者 D、行特殊治疗的患者 E、出院患者 5、临时医嘱的有效时间是（） A、12h B、24h C、48h D、72 E、以上都不是 6、患者李某，胆结石术后感到疼痛，10am医生开出医嘱：布桂嗪100mg im sos，此项医嘱失效的时间是( ) A、当天2pm B、当天10pm C、第二日10am D、第二日10pm E、医生开出停止时间 7、属于长期医嘱的是（） A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 8、属于临时医嘱的是（）
A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 9、属于临时备用医嘱的是( ) A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 10、属于长期备用医嘱的是( ) A、对氨基水杨酸钠2g qid po B、索密痛0.5g po sos C、哌替啶50mg im q6h prn D、心内科会诊 E、健康教育 11、下列有关医疗与护理文件管理要求的描述正确的一项是（） A、未经护士同意，患者不得随意翻阅 B、患者出院后，特别护理记录单送病案室保存2年 C、患者不得复印医嘱单 D、医疗与护理文件按规定放置，用后必须放回原处 E、发生医疗事故纠纷时，封存的病历资料不可以复印 12、护士处理医嘱时，应先执行的（） A、停止医嘱 B、新开的长期医嘱 C、临时医嘱 D、临时备用医嘱 E、长期备用医嘱 13、患者陈某，即将行胃大部切除术，术前医嘱：阿托品0.5mg H st,护士首先应做的是（） A、将其转抄到长期医嘱单上 B、将其转抄到临时医嘱单和治疗单上 C、在该项医嘱前划蓝笔勾标记 D、转抄至交班报告上，以便下一班护士查阅 E、即刻给患者皮下注射阿托品0.5mg 三、多选题
第十七章临终护理、18章医疗与护理文书试题与答案-精选.pdf
第十七章临终护理 A1\A2型题1.现在医学已开始以下哪项作为死亡的判断标 准：A.心跳停止 B.呼吸停止 C.脑死亡 D.心电图平直 E.瞳孔散大 2.死亡过程的第二期是： A.临床死亡期 B.频死期 C. 否认期 D.生物学死亡期 E.接受期 3.尸斑出现在死亡后： A.2-4小时 B.2-6小时 C.4-6小时 D.6-8小时 E.7-8小时 4.临床死亡期指征不包括： A.呼吸停止 B.心跳停止 C. 各种反射消失 D.出现尸冷 E.瞳孔散大 5.尸斑出现的部位是： A.头顶部 B.面部 C.腹部 D.胸部 E.最低部位 6.现代的临终关怀始于20世纪60年代，其创始人： A.桑巴斯 B.桑德斯 C.路易斯 D.黄天中 E.崔以泰 7.中国第一临终关怀研究中心成立于： A.上海 B.广州 C.天津 D.北京 E.四川 8.临终患者最终消失的感觉是： A.视觉 B.听觉 C.触觉 D.嗅觉 E.味觉 9.自杀想法容易产生在临终阶段的： A.愤怒器 B.协议期 C.抑郁期 D.接受期 E.否认期 10.临终患者最早出现的心理反应期是： A.忧郁期 B.愤怒期 C.否认期 D.接受期 E.协议期 11.临终患者经历的心理反应第三期是： A.忧郁期 B.愤怒期 C.否认期 D.接受期 E.协议期 12.进行尸体护理，下列错误的做法是： A.撤去治疗用物 B.填好尸体识别卡 C.放平尸体去枕仰卧 D.依次擦净躯体，必要时填塞孔道 E.穿上尸衣裤用尸单包裹 13.患者死亡后的处理项目中不符合要求的是： A.在体温单的40-42℃之间填写死亡时间 B.整理病C停止一切医嘱 D.按出院手续办理结算账目 E.撤去床上用物，立即铺好备用床 14.尸体料理时头部垫枕头的主要目的是： A.保持舒适 B.安慰家属c易于辨认 D.防止面部淤血 E.保持正确的姿势 15.李女士，55岁，肺癌，入院时身体虚弱，接受抗癌治 疗效果差，患者情绪不稳定，经常生气、愤怒、抱怨、 与家属争吵，该期心理反应为： A.忧郁期 B.愤怒期 C.否认期 D.接受期 E.协议期 16.王先生，69岁，诊断为肝癌，病情日趋恶化，患者出 现悲哀、情绪低落，要求见一些亲朋好友，并急于交代 后事，此时患者心理反应属于 A.忧郁期 B.愤怒期 C. 协议期 D.接受期 E.否认期 17.死亡后2-4小时，尸体可出现： A.尸斑 B.尸冷 C.尸僵 D.尸体腐败 E.尸臭 18.死亡后24小时，先在右下腹出现，逐渐扩展至全腹， 最后波及到全身： A.尸斑 B.尸冷 C.尸僵 D.尸体腐败 E.尸臭 19.死亡后最先发生的改变： A.尸斑 B.尸冷 C.尸僵 D.尸体腐败 E.尸臭 20.死亡后1-3小时开始出现，4-6小时扩展到全身： A.尸斑 B.尸冷 C.尸僵 D.尸体腐败 E.尸臭 21.死亡诊断依据不包括： A.瞳孔散大而固定 B.反射消失 C.呼吸、心跳停 D. 四肢湿冷 E.心电图呈直线 22.护理濒死病人时，不正确的措施是： A.每天口腔护理 2-3次 B.撤去各种治疗性管道 C.保持病室安静、光线柔和 D.选择最有效的止痛药物 E. 用湿纱布盖于张口呼吸者的口部 23.对临终病人的临床表现，描述不妥的是： A.潮式呼吸或点头样呼吸 B.意识不清或有谵妄 C.血压下降，脉搏细弱 D.胃肠蠕动增快而腹胀
医疗和护理文件记录
《基本护理技术》电子书 医疗与护理文件的记录 教学内容： 理论知识 一、概述 1.记录的意义 2.记录的要求 3.医疗和护理文件管理 二、医疗和护理文件书写 1.体温单 2.医嘱单 3.出入液量记录单 4.特别护理记录单 5.病区交班报告 6.护理病历 技能操作 1.体温单 2.医嘱单 3.出入液量记录单 4.特别护理记录单 5.病区交班报告 6.护理病历 【理论知识】 医疗与护理文件包括医疗文件和护理文件两部分，是医院和患者重要的档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料，是评价医疗护理质量、医护人员业务素质的依据。医疗文件记录了患者疾病发生、诊断、治疗、发展及转归的全过程，其中一部分由护士负责书写。护理文件是护士对患者的病情观察和实施护理措施的原始文字记载，是临床护理工作的重要组成部分。因此，医疗和护理文件的书写必须规范并妥善保管，以保证其原始性、正确性和完整性。虽然目前全国各医院医疗和护理文件记录的方式不尽相同，但应遵循的原则是一致的。 【概述】 护理文件包括医嘱单、体温单、各种患者评估单、护理记录单、健康教育计划单、病区交班报告等内容，护士必须明白准确记录护理文件的重要意义，做到认真、细致、负责，并遵守专业技术规范。 【记录的要求】 一、客观真实、准确、及时、完整、规范是书写各项医疗和护理记录的基本原则。 1 1.客观、真实医疗和护理文件是记录患者就医过程的客观文书，是医护人员通过问诊、 査体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。是患者病情进展的科学记录，必要时是重要的法律依据。
2.准确准确指记录的时间和内容必须准确无误，表述准确，语句通顺，标点正确，不能有 主观的描述和判断，不能有自相矛盾的记录，不能有含糊其辞的结论。记录者必须是执行者，记录的时间应为实际给药、治疗、护理的时间，而不是事先排定的时间。记录按要求分别使用红、蓝（黑）钢笔书写，有书写错误时应在错误处用所书写的钢笔在错误字词上划线删除，并在上面签全名。 3.及时医疗和护理记录必须及时，不得拖延或提早，更不能漏记、错记，以保证记录的时 效性，维持最新资料。如因抢救危重患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明抢救完成时间及补记时间。 4.完整医疗和护理文件不得丢失，不得随意拆散、外借、损坏。眉栏、页码须首先填写。 各项记录，尤其护理表格应按要求逐项填写，避免遗漏。记录应连续，不留空白，每项记录后签全名，以示负责。如患者出现病情恶化、拒绝接受治疗护理、有自杀倾向、意外、请假外出、并发症先兆等特殊情况，应详细记录并及时汇报、交接班等。 5.规范医疗和护理文件记录应按照基本规范规定的内容书写。书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。日期用公历年, 时间用北京时间，一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，文件中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 二、病历的排列顺序 病历按规定的顺序排列，使其规格化、标准化、便于管理和查阅。 1.住院期间病历排列顺序 （1）体温单（按时间先后倒排） （2）长期医嘱单 （3）临时医嘱单 （4 ）入院记录 （5 ）诊疗计划 （6）日常病程记录（各级医师查房、会诊、转科等） （7）首次病程记录（病历特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等） （8）各种同意书（按日期先后顺序排列，包括手术、麻醉、输血、特殊治疗、知情同意书等） （9）麻醉记录 （10）手术记录 （11）各种专科治疗单 （12）各种申请单（会诊单、特殊医疗服务申请等） （13）各种检查报告单（化验单按先后顺序呈叠瓦状贴在专用粘贴单上） （14）入院告知书 （15）入院患者护理评估 （16）各种护理记录（一般患者护理记录、危重患者护理记录、专科护理记录等） （17）手术护理记录 （18）长期医嘱执行单 （19）病历首页 2.岀院（转院、死亡）后病历排列顺序
湖南省医疗机构护理文书书写规范版
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《湖南省医疗机构护理文书书写规范》 （2015年版） 第一章护理文书书写基本要求 1.护理文书是医疗文书的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2.护理文书由注册护士书写，也可以由实习护士、试用期护士书写，但应有本科室注册护士审阅并签名。进修护士由接收进修的医疗机构根据其胜任相关专科工作的实际情况，认定后书写护理文书。 3.手工书写护理文书的，应当文字工整，字迹清晰。书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上，在画线的错字上方用同色笔更正，注明修改时间并签全名，保留原记录清晰可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。使用蓝黑墨水、碳素墨水笔书写。 4.实行电子病历的，根据相关规定规范录入护理文书，按有关要求及时打印并签名。已完成录入打印并签名的护理文书不得修改。 5.护理文书书写应当使用中文和医学术语（收治外籍患者除外）。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期（公历）和时间（北京时间），采用24小时制记录（体温单上入院、出院等时间除外）。计量单位采用中华人民共和国法定计量单位。
6.护理文书书写应当按照规定的内容书写，必须签全名。每种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号；底栏有页码，设置于各表格底部居中。 7.因抢救患者未能及时书写护理文书时，值班护士应当在抢救结束后6小时内由当事人据实补记，并加以说明。 8.对需取得患者（包括产妇等服务对象，下同）书面同意方可进行的护理活动，应当签署知情同意书。 9.本《规范》附表格式护理文书参考样式及相关护理评估指导工具，各医疗机构可结合实际情况和专科特点，在工作中参考使用；并结合临床路径的开展和电子病历的推进，探索护理文书的路径化和电子化，不断提高工作效率。 第二章护理文书书写内容与要求 第一节病历归档护理文书 病历归档护理文书是指《医疗事故处理条例》、原卫生部《病历书写基本规范》及《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发〔2010〕125号）中明确规定的书写内容。包括体温单、医嘱单、手术清点记录、护理记录单等。 一、体温单 体温单是记录患者生命体征等基本信息的护理文书。 （一）填写内容与要求
基础护理学第十八章医疗与护理文件
医疗护理文件 1、医疗与护理文件记录的意义与原则。 意义：提供信息、提供教学与科研资料、提供评价依据、提供法律依据 原则：及时、准确、完整、简要、清晰。写你所见，写你所做 2、体温单的书写要求 （1）眉栏填写 A用蓝钢笔填写姓名、科别、病室、住院号及日期及住院日数等项目。 B填写“日期”栏时，每页第一日应填年、月、日，其余六天只写日。如在六天中遇到新的年度或月份开始，则应填年、月、日或月、日。 C“住院日数”从入院第一天开始填写，直至出院。 D用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日为第1日，依次填写至十四天为止。若在十四天内进行第二次手术，则将第一次手术日数作为分母，第二次手术日数作为分子进行填写。 E手术当日用红笔在相应时间内填写-“手术于？时”,术后第一至十四日有手术日数记录 F如在14天内又做手术,则第二次手术日数字在上,第一次手术日写在下。 例：第一次手术7天又做第二次手术即写作：1/8、2/9、3/10、……直至第二次手术的第14天止。三次以上类推。 （2）40~42℃之间填写 红钢笔在40～42℃横线之间相应的时间格内纵行填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，时间采用24小时制 （3）体温曲线的绘制 A口温为蓝“●”，腋温为蓝“x”，肛温为蓝“O” B相邻的温度用蓝线相连，相同两次体温间可不连接。 C如体温不升，与35℃线处划一蓝“●”，并在蓝点处向下划箭头“↓”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连。 D物理降温或药物降温半小时后，应重测体温。重测的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，并用红虚线与降温前温度相连，下次测得的温度仍用蓝线与降温前温度相连。 E体温若与上次温度差异较大或与病情不符时，应重复测试，无误者在原体温符号上方用蓝笔写上一小英文字母“v”(verified，核实)