呼吸科重症肺炎综述

重症肺炎的诊断和治疗研究进展综述

哈医大附属肿瘤医院内科规培于灿

摘要：重症肺炎起病迅速、病情重，并发症多，多器官损害，促使病情迅速恶化甚至直接导致患者死亡，故重症肺炎的诊断和正确治疗仍为呼吸科的难题之一。重视重症肺炎包括社区获得性重症肺炎与医院获得性重症肺炎。重症肺炎的诊断、抗病原微生物的治疗及其预防、辅助治疗的使用对重症肺炎的诊治十分重要。

关键词：重症肺炎诊断原则治疗方案

肺炎（pneumonia）是临床非常常见的一种呼吸系统感染性疾病，由于肺炎早期往往缺乏典型症状、体征，确诊之后的经验抗生素治疗用药不恰当等原因常使肺炎迁延不愈，甚至逐渐加重发展为重症肺炎（severe pneumonia）[1]，重症肺炎是死亡率最高的肺炎类型[2]。因此如何早期确切诊断重症肺炎，并在疾病早期即给予有效的治疗成了广大医务工作者急需解决的问题。本文旨在研究近年来重症肺炎的诊断及治疗方式方面的最新进展。

1. 重症肺炎的定义

重症肺炎并不是一个十分严格的疾病定义，而是一个概念性临床诊断用语。国际上对重症肺炎并无准确的定义，不同的国家、地区甚至各个医院根据自身医疗水平对重症肺炎可有不同的定义，狭义的重症肺炎一般是指社区获得性重症肺炎，大体由一般支气管肺炎和毛细支气管炎组成[3]。广义上重症肺炎由社区获得性和院内获得性肺炎组成。社区获得性肺炎（Community acquired pneumonia，CAP）是指到医院就诊时即患有明确的肺实质炎症，或是某些具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎，是威胁人群健康的常见感染性疾病之一[4]。此病患者住院期间死亡率大约为12.8%；重症监护病房（ICU）的重症社区获得性肺炎的死亡率甚至高达48%，是重症监护病房死亡率排名第6的疾病[5]。医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）相比社区获得性肺炎最主要的区别在于二者感染获得时间不同，HAP患者入院时并未感染相关病原体、也不处于相关病原体得感染潜伏期之内，而是在入院48小时后发生的；HAP主要是由细菌、其次由真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的多种类型的肺实质的炎症[6]。很大一部分医院获得性肺炎与患者交叉感染及抗生素不合理应用（如长期使用某种单一抗生素）关系密切。

2.重症肺炎的诊断原则

重症肺炎是临床上常见的危急重症，其发展速度快、治疗难度大、患者死亡率高，因此及时正确的诊断重症肺炎对其后续的治疗具有十分积极的意义[7]，根据我国中华医学会

2006年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》，重症肺炎的诊断标准主要有以下几条：Ⅰ.患者出现意识障碍，甚至昏迷，Ⅱ.呼吸急促，呼吸频率超过每分钟30次，Ⅲ.动脉血氧分压小于60毫米汞柱、氧合指数小于300，Ⅳ.可能需要行机械通气治疗，Ⅴ.外周动脉收缩压小于90毫米汞柱，Ⅵ.并发脓毒性休克，Ⅶ.X-ray胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变范围扩大超过50%，Ⅷ.少尿，每小时尿量

3. 重症肺炎的治疗方式

有研究发现，我国重症肺炎的死亡率较高，达到53%；而且目前临床上治疗肺炎时往往选择一些比较一般的抗生素如青霉素类、一代头孢类等，经过一段时间的治疗之后，如病情尚未见好转或进一步恶化之后在根据相关痰培养及药敏结果再逐步升级[9]；重症肺炎患者病情危重，患者经过长期消耗营养状况差等多种原因，此种治疗方法易耽误病情，使患者病情加重，增加并发症和病死率。临床上迫切需要对重症肺炎的系统的治疗方式。根据相关文献报道我们将临床上常见的关于重症肺炎的治疗方式归纳如下：A.改变抗生素使用习惯，在患者确诊或疑似诊断为重症肺炎时即可提检痰培养及药敏，选择抗生素时应参考痰培养及药敏结果选择敏感抗生素[10]。在相关结果未出来之前，应首先选择高效能、大剂量的广谱抗生素静脉滴注（如头孢菌素类+酶抑制剂、青霉素+酶抑制剂、氟喹诺酮类、大环内酯类、氨基糖甙类等）并及时根据患者症状、实验室检查结果更换敏感抗生素。

B.重症肺炎患者动脉氧分压、氧合指数等多项血气指标均不正常，说明患者通气功能受损严重，因此清除呼吸道梗阻，维持呼吸道通畅，化痰平喘等对重症肺炎患者具有十分重要的意义。

C.重症肺炎患者肺功能在短期内受到严重受损，易导致严重缺氧性呼吸衰竭，此时如能及时使用呼吸机给予持续正压给氧，可以防止出现肺泡萎缩，增加功能残气量，减少分流，改善氧合，保证机体最基本氧气供应。

D.纠正休克，当患者出现休克症状时应积极给予抗休克治疗，严密监测患者血压、心率、血氧饱和度等基本生命体征，及时应用阿拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等抗休克药物。如患者发生脓毒性休克时应根据痰培养及药敏结果配合使用敏感抗生素[11]。

E.纠正心力衰竭，感染特别是呼吸系统感染是引起心力衰竭最主要的诱因，心衰容易引起胸腔积液，加重肺功能损害程度，因此积极纠正心力衰竭可以明显减轻肺水肿、胸腔积液，对重症肺炎呼吸功能的改善具有积极的意义；可用去乙酰毛花苷、环磷腺苷葡胺、利尿剂等抗心衰药物。

F.机体各器官、系统正常功能的维持需要内环境稳态的保证，重症肺炎患者心、肺甚至肾功能严重受损，导致机体稳态破坏，导致离子代谢紊乱及酸碱平衡紊乱，因此必须积极纠正电解质紊乱、调节酸碱平衡失调。

G.营养支持治疗，患者长期卧床将严重影响营养物质摄入，当患者出现高烧等症状时还会增加能量的消耗；此时氨基酸、脂肪乳、葡萄糖交替静脉点滴治疗可保证患者基本能量需求，有助于患者疾病的回复[12]。H.对重症肺炎特别是昏迷患者的护理是治疗中非常重要的一部分，重症肺炎患者长期卧床，褥疮、坠积性肺炎对患者康复十分不利[13]，因此应教育患者家属正确的护理方式。

4. 讨论

综上所述，重症肺炎是呼吸科、ICU科等科室非常常见的危急重症，其起病速度快，病程较短，对机体损伤重，其不仅会引起呼吸系统的损伤，还会引起泌尿系统、循环系统的急性损伤[14]。重症肺炎阶段疾病治疗难度极大，患者死亡率非常高，因此如果在肺炎早期就明确诊断并给予积极有效的治疗，将对患者的康复起十分积极的意义。但是，在我国，特别是偏远地区，群众在症状不严重时往往不会到医院就诊，从而错过最佳的治疗时机。其次，对于肺炎的传统治疗方式存在极大漏洞，抗生素的应用也不十分规范，延误患者治疗。第三，传统的痰培养及药敏检查需要较长时间才能得出相应结果，因此在住院前期使用的抗生素往往也不能做到真正的根据检查结果用药，而经验用药跟医生的临床水平密切相关。另外，某些医生对辅助治疗的认识不足，忽视呼吸机、营养支持等的重要作用，也是重症肺炎患者治疗效果不加的原因之一。总之肺炎虽然十分多见，却不简单。如何早期诊断及时治疗，使重症肺炎在疾病早期就得到正确的治疗，仍是临床医生及相关学者所要面临的难题之一，但我们有理由相信随着医疗水平的发展、相关实验检查的完善及更加有效抗生素及其他治疗的出现，重症肺炎患者一定能得到越来越恰当的诊治。