围手术期血液管理实践指南

围手术期血液管理的实践指南

一份来自美国麻醉医师协会围术期血液管理工作队最新的报告

实践指南是系统开发的建议，协助医生和病人关于医疗保健的决策。这些建议根据临床需要和约束可以采用、修改或拒绝，并不是为了取代本地制度政策。此外，由美国麻醉医师学会开发的实践指南并不是作为标准或者绝对要求，他们的应用并不能保证特定的结果。实践指南的修订根据医学知识、技术与实践的发展。他们通过综合分析最新文献、专家和医生的意见、公开论坛的评论和临床可行性数据提供基本的意见。本文档是2005年由ASA改编，2006年出版的最新材料，“围手术期输血和辅助治疗：一个由美国麻醉医师学会特别工作组更新的关于围手术期输血与辅助治疗的最新的报告。”

方法论

围手术期血液管理的定义

围手术期血液管理是指围手术期的输血和辅助疗法。围手术期血液输血是指术前、术中、术后血液和血液成分（例如异体或自体血、红细胞、血小板、冷沉淀离子产品新鲜血浆冷沉淀FFP、PF24或解冻血浆）的管理。辅助治疗是指用药物和技术来减少或防止血液损失和异体血输注的需要。

指南的目的

最新指南的目的是提高输血的围术期管理和辅助治疗，减少关于输血、出血或贫血的风险。

重点

这些指南的重点放在围术期管理经历手术或其他侵入性操作的患者发生大量出血或预期的出血量。这包括但不限于：1接受体外循环心脏手术的患者、急诊手术、产科手术、器官移植手术以及非心脏手术2之前存在的血液病或获得性凝血缺陷患者3危重病手术或其他介入过程手术患者4不接受围术期输血的患者。这些指南以外的重点是新生儿、婴幼儿、儿童体重小于35kg和不接受手术的病人。

专责小组认为出血的生理可能受麻醉药的舒张作用的影响，因此对于一些临床或者手术等情况，这些指南的建议可能不能应用。从业者需要用他们自己对临床情况的判断应用包括在这些指南里的更广义的建议。

应用

这些准则适用于住院和门诊手术，在操作室内的介入手术以及其他需要输血或辅助治疗地方（例如介入放射科、重症监护病房）。这些准则直接适用于由麻醉医师和提供医疗护理方向或者麻醉医师超级视野下的管理的个人管理的护理。这些准则也趋向于向其他医生和涉及病人围手术期护理的护理人员的提供资料。

工作队成员和顾问

2012年，标准和实践参数的ASA委员会要求对于2006年出版的更新指南进行重新评估。本次修订由文献评价和由专家顾问和ASA成员通过最新的调查发现所做的评估组成。总结建议见附录1.

这个修订是由ASA委任的10名成员小组组成的，小组成员有私人麻醉医师、来自美国不同地区有学术实践的麻醉医师、专攻于输血医学的病理学家和来自标准和实践参数ASA委员会的两名咨询方法论者。

工作队通过七个步骤的过程完成指南。首先，他们在有效输血证据和辅佐治疗的标准上达成共识。第二，涉及接受输血患者的围手术期管理的同行评审期刊发表的最初调查研究被审查。第三，要求专家顾问小组1参加各种围术期管理策略有

效性的民意调查2审查评论由任务组制定的草案。第四，指南推荐意见的征求是来自一个ASA积极成员的随机样本。第五，工作队在两个主要的全国会议举办公开论坛去征求意见稿，护理接受围手术期输血的病人的国家组织代表专家被邀请参加开放式论坛。第六，对顾问进行调查以评估他们在实施指南的可行性意见。第七，所有有用信息被用在专案组内部建立共识来完成指南。

证据的有效性和强度

对这些更新指南的编写遵循严格的过程。证据的获得有两个主要来源如科学证据基本评价证据（附录2）

科学证据

用于更新最新指南的科学证据是根据发表于同行评审期刊的文献的累计发现，文献引用的获得是从PubMed和其他医疗数据库获得，直接上网搜索，专案组成员，与其他组织和人工检索在评论文章中的参考文献。

汇总文献的结果通过种类、水平和方向性的论据在指南中发表，论据的种类涉及调查设计的研究力度和质量。种类 A 证据显示结果是从随机对照实验（RCTs)中获得，种类B观测的结果是从非随机研究设计组或者没有相关的对照组的随机对照组中获得。结论在报道中一旦可用，那么A种类证据优于B种类证据。这些论据种类被进一步划分为证据水平。证据水平涉及在两种证据种类中总结研究结果（即统计结果、数据类型以及研究报告的数量和复制发现）的力度和质量。对于这个文件，只有最高水平的证据才能含在每个干预的总结报告中，干预包括定向指定的有利、有害的干预或不定的结果的干预。

种类A。随机对照实验宣布了通过临床干预得到的特定效果的比较发现。有统计学意义（P＜0.01）的结果被指定为对病人有益（B）或有害的（H）；没有统计学意义的发现被指定为不确定（E）。

1级：文献包括对充足数量的随机对照组进行meta分析，这些汇总研究的meta 分析的研究结果作为证据进行报告。

2级：文献包含多个随机对照试验，但试验的数量不足以对这些最新指南的目的进行可行的meta分析。这些随机对照实验的研究结果被作为证据进行报告。

3级：文献包含一个单独的随机对照实验，从这个研究得到的发现被作为证据进行报告。

种类B。观察性研究和没有相关对照组的随机对照试验，可以对临床干预与结果之间的利害关系进行推断。推断的结果将给于一个指定的方向：有益（B）有害（H）不确定（E）。对于研究报告的统计结果，有意义的阈值是p<0.01。

1级：文献中包含的观察比较（例如队列、病例对照研究设计）是通过临床干预措施对应一个特定的结果。

2级：文献中包含观测关联统计的研究（例如相对风险、相关性、敏感性/特异性）。3级：文献包含非对照的描述性统计的观察性研究（如频率、百分比）。

4级：文献包含案例报告。

文献不足

当证据是不可用的（即没有相关的研究发现）或不足时，文献中将缺乏足够的科学证据。不充分的文献不能被用来评估临床干预和结果之间的关系，因为这样的文献不能够提供一个关于方法论的关系的明确的结果（例如搞乱研究设计或实施）或者不符合指南中对于“集中”的定义标准。

有观念依据的证据

这些更新指南的发展中，所有的每个主题相关的有观念依据的证据（例如调查数

据、开放论坛见证、网络评论、信件和社论）被考虑在内。然而，只有从正式调查获得的结果被报告了。

专家小组根据文献里被定义的改革，制作了这个调查问卷。为了强调各个临床科室之间的联系，相同的调查分布到专家顾问和随机抽样的一个成员中。

A类:专家意见。由专责小组委任的专家顾问的调查结果发表在文中的总结表格中，咨询调查回复报告的完整列表见附录2

B类:成员意见。ASA的积极成员的调查回应报告在文中的总结表格中，ASA成员调查回应报告的完整列表见附录2

用5分量表和中位数总结来记录来自专家和成员来源的调查结果。

强烈同意：中位得分为5（至少50%的反应是5）

同意：中位得分为4分（至少50%的反应是4或4和5）

模棱两可的：平均得分为3（至少50%的反应是3，或任何其他的反应类别或组合相似的类别中包含至少50%的反应）

不同意：中位得分为2分（至少50%的反应是2或1和2）

强烈反对：中位得分为1（至少50%的反应是1）

C类：非正式意见。在这些准则的发展过程中流行起来的开放论坛声明、网络评论、信件和社论都是非正式的评价和推荐指南的制定过程中的讨论。必要时，工作组可以添加教育信息或基于此信息的注意事项。

指南

病人的评估

术前评估患者需要输血的危险因素或辅助治疗包括（1）回顾以前的医疗记录（2）进行患者或家庭访谈（3）审查现有的实验室检查结果（4）当显示需要的时候，开额外的实验室检查处方。

文献研究结果：尽管审查医疗记录和进行病人的采访大家都广泛接受，但是比较研究的方法不能充分的评估这些做法的影响。观察性研究和病例报告表明某些先天或后天的条件（如镰状细胞性贫血、凝血因子缺乏症、血友病、肝病）可能与输血相关的并发症（Category B3/B4-H evidence）5–24有关联。此外，观测研究表明，从相关术前实验室检查结果（例如，血红蛋白、红细胞压积、凝血试验）可预测术中失血量、输血的风险，或其他不良事件（如急性肾损伤）与输血（Category B2-B evidence）25–45.

调查结果：顾问和ASA成员都强烈同意（1）回顾以前的医疗记录和访谈病人或家属来确定之前的输血史，药源性凝血病史、先天性凝血异常、血栓史，和器官缺血的危险因素。（2）回顾可用的实验室测试结果包括血红蛋白、红细胞压积和凝血功能和根据病人的体检情况额外的实验室检查（例如凝血功能障碍、贫血）。ASA成员同意和顾问强烈同意：（1）告知患者输血潜在的风险和与之相对的好处，并征求他们的意向（2）对患者进行体格检查（例如瘀斑、瘀点，苍白）。

病人评估的建议

?回顾以前的医疗记录，访问病人或家属进行确认：

ο以前的输血史

ο药源性凝血病史（如华法林，氯吡格雷，阿司匹林等抗凝药物，以及维生素和草药补充剂可能会影响凝血【附录3】）

ο先天性凝血异常

ο血栓史（如深静脉血栓形成、肺栓塞）

ο器官缺血的危险因素（如心肺疾病）可影响红细胞的最终输血触发（例如，血红蛋白水平）

?告知病人输血的潜在风险和好处，并征求他们的意向。

?回顾现有的实验室测试结果包括血红蛋白、红细胞压积、凝血谱。

?根据病人的体检情况，提供额外的实验室测试（例如，凝血功能障碍、贫血）。?进行病人的体格检查（例如，瘀斑、瘀点，苍白）。

?尽可能在术前（例如几天到几周）进行充分的评估，以便进行适当的病人准备。住院前患者准备

住院前患者准备包括：（1）治疗贫血（2）抗凝和抗血小板药物停药（3）入院前自体血采集。

治疗贫血。世界卫生组织定义贫血标准为0.50–4.99岁儿童，血红蛋白<11.0g/dl。5–11.99岁儿童,血红蛋白<11.5g/dl。12–14.99岁儿童及非妊娠女性≥15岁，血红蛋白<12.0g/dl。怀孕女性血红蛋白<11g/dl，男性≥15 岁血红蛋白<13g/dl.入院前的治疗贫血包括用红细胞生成素和/或铁改善术前血红蛋白水平。

文献的研究结果：安慰剂对照的随机对照试验的Meta分析表明，促红细胞生成素有或无铁可有效减少患者需要异体输血以及减少异体血输血量(Category A1-B evidence).48–62。文献资料是不足以评价比较铁促红细胞生成素与无铁促红细胞生成素的疗效。当入院前口服铁剂与口服安慰剂或无铁做比较，对于术前血红蛋白水平或围手术期输血的影响，随机对照试验报告出现模棱两可的结果(Category A2-E evidence).63–65。

调查结果：顾问和ASA成员都一致认为：在某些患者人群（例如肾功能不全、慢性贫血、拒绝输血）注射含铁或者不含铁促红细胞生成素，可能可以减少异体血输注。顾问和ASA成员强烈同意有关对于缺铁性贫血患者铁的管理，如果时间允许。

抗凝药和抗血小板药

文献研究：一个非随机对照的观察性研究，输血的需要停用华法林用低分子肝素代替与没有使用华法林的患者相比时，出现模棱两可的结果(Category B1-E evidence)66。观察性研究报告失血量在265～756ml，输血需求量从平均0.08到0.5单位时，术前停用氯吡格雷(Category B3 evidence).67–69 。文献是不足以评估术前停用阿司匹林的效果，两个随机对照试验比较术前用阿司匹林与安慰剂对于围手术期失血，输血或术后不良事件（如心肌梗死、大出血或死亡）

出现模棱两可的结果（P > 0.01）。(Category A2-E evidence).70,71。

调查结果显示：顾问和ASA成员强烈的认同（1）择期手术，应咨询适当的专家停止抗凝治疗（如华法林、抗Xa因子药物、抗凝药物）；（2）如果有临床可能性，术前有充足的时间，那么停用阿司匹林抗血小板药物（例如，噻吩并吡啶类药物如氯吡格雷或普拉格雷，替卡格雷，）有经皮冠状动脉介入治疗史的患者除外（3）改变抗凝治疗现状，应考虑血栓形成和出血的风险增加。

自体输血

文献发现：随机对照试验表明可以减少自体输血病人数目及每个病人异体输血量。

调查发现：会诊医师和ASA会员都非常赞同当大量血液丢失或预计输血时，保证血液和血液成分都可应用于病人。他们都同意当自体输血更好时，只要有足够时间红细胞再造，在签署同意书前都应提供病人献血机会。

住院前患者准备建议

· 可以给予含或不含铁的红细胞生成素来减少需要同种异体血的入选患者（例如：肾功能不全，慢性病性贫血，拒绝输血）。

· 如果时间允许的话给予缺铁性病人铁元素。

· 与相应专家会诊，停止择期手术病人的抗凝治疗（例如：华法林，抗凝血因子药，抗凝血酶药）。

° 改用短效药物（如：肝素，低分子量肝素）或许适用于入选患者。

° 如果临床允许，除了经皮冠状动脉介入以外，术前停用非阿司匹林类抗血小板药（例如：噻吩吡啶类如氯吡格雷，替卡格雷，普拉格雷）足量时间。

° 阿司匹林可持续用作个体化治疗基础。

· 当改变抗凝状态时应考虑血栓形成及出血增加的风险。

· 若大量血液丢失或预计输血时，保证血液和血液成分都可应用于病人。

· 当自体输血更好时，只要有足够时间红细胞再造，在签署同意书前都应提供病人献血机会。术前准备

降低病人术中异体输血的术前准备包括以下几种：⑴血液管理方案。⑴停止抗凝。⑴过量失血的抗纤溶药物预防以及⑴急性等容性血液稀释。

血液管理方案。手术血液管理方案包括⑴多模式方案或运算法则。⑴限制或放宽输血条件。

⑴避免输血。⑴大量输血（也就是出血）方案。⑴最大外科用血安排。

多模式方案或运算法则。多模式方案是这样一些策略：有代表性的包括预先介入来减少失血及输血需要。这一连串的方式包括与大量医学专家会诊，技术支持，使用输血公式以及床旁监测和其他围术期保护方式。运算法则是为了在依靠特定干预程序的使用过程中判断决定临界点或途径。

文献发现：当这些方案实行时随机对照试验按照日常血液管理办法使用凝血试验或血红蛋白浓缩与多模式方案或运算对比显示了关于血液和血液制品的结果变量。当凝血弹力图——指导方案或运算与心脏手术病人的标准实验室凝血试验对比时，随机对照试验表明数学病人比例下降。当与旋转式血栓弹力计——指导有或无运算法则的出血烧伤病人比较时，随机对照试验显示同种异体血液制品需求减少。以上研究报告方案或运算包括多种介入组分，每个单独的部分对结果的影响并未报告。

调查发现：会诊医师和ASA成员都非常赞成关于用多模式方案或运算作为降低血制品使用的策略。

限制或放宽输血策略。虽然典型报告中输血红蛋白的严格条件是小于8g/dl，分血器在小于25℅时使用，但是限制或放宽输血的定义在文献中是多种多样的。

文献发现：随机对照试验与限制或放宽输血条件的Meta分析表明，当实施限制输血时，输入较少的红细胞。随机对照试验结果对死亡率，心脏、神经、肺的并发症及住院时间长短未明确说明。

研究发现：ASA成员赞成，会诊医师非常赞成限制红细胞输入策略乐意用于减少输血需求。

避免输血。避免输血或减少血液丢失量的方案或许更适合特定案例。

文献发现：当这些方案施行时，研究和观察结果显示，心脏或其他重要手术可少量失血。

研究发现：会诊医师和ASA成员都非常赞成避免输血方案可作为减少拒绝输血或不可能输血病人血液丢失的策略。

大量输血方案。大量输血方案可用于以下情况：创伤后及/或术中威胁生命的出血，计划使低血容量和稀释性凝血异常的影响降到最低。这些方案需要大量的异体血和血液制品。他们经常使用新鲜冷冻血浆、血小板以高比例（如1:1）同红细胞处方使用。

文献发现：观察报告显示，大量输血方案使用后，新鲜冷冻血浆和红细胞比例升高。

研究发现：会诊医师和ASA成员都非常赞成对于大量输血病人来说，大量输血方案可作为改善血液制品运输策略。

最大外科用血计划。

文献发现：观察研究显示，实行最大外科用血计划或手术用血公式可提高用血效率。最大手术用血计划与手术用血公式相比的随机对照试验显示了手术用血中交叉配血-输血比例。

调查发现：会诊医师和ASA成员都赞成可以应用且与输血政策一致时，用最大外科用血计划作为提高用血效率的策略。

抗凝逆转

抗凝逆转包括⑴术前应用凝血酶原复合物⑵应用新鲜冷冻血浆⑶术前给予维生素K。

文献发现：观察研究和案例报告显示，术前应用凝血酶原复合物四要素依据国际标准化比值的降低以及病人经过灌洗产生0.003℅的血栓栓塞事故。文献不足以估计使用新鲜冷冻血浆和抗凝逆转的影响。一个术前给予维生素K与不给予维生素K对比的回顾性研究的报告没有明确说明输血需要。

调查发现：会诊医师和ASA成员都非常赞成紧急逆转华法林。

过量失血的抗纤溶药物预防

文献发现：

∑-氨基己酸。安慰剂对照试验的Meta分析表明，术前及/术中给予∑-氨基己酸有效减少整个围术期血液丢失及心脏、骨科或肝脏手术输血病人数目。输血量则未明确报告。一个∑-氨基己酸与安慰剂对比的随机对照试验显示，在全膝置换术后、止血带放松前给予∑-氨基己酸来预防过量出血时，血液丢失和需要输注红细胞较少。

氨甲环酸。安慰剂对照试验的Meta分析表明，术前及/或术中给予氨甲环酸来预防过量出血，能有效减少术中血液丢失、输血病人的数量以及输血及血制品的量。氨甲环酸与安慰剂或无氨甲环酸控制的随机试验表明，在中风、心肌梗死、肾衰竭、手术再出血、死亡率上两者并无差别。

安慰剂随机对照试验的Meta分析表明，膝或髋关节成形术后，松止血带前，为预防起始过量出血，与安慰剂相比，氨甲环酸仍可降低血液丢失量。一个随机对照试验并不能表明心脏手术持续12小时后给予氨甲环酸有效。

调查结果：会诊医生和ASA成员都同意，在病人有过度失血的危险情况下，可以预防性使用抗纤维蛋白溶解药来减少失血和输血输液反应。顾问和ASA的成员都同意关于使用抗纤溶治疗减少体外循环心脏手术患者输血。他们也都同意关于考虑使用抗纤溶治疗失血过多的其他临床情况。

急性等容血液稀释（ANH）。

文献研究：随机临床试验的Meta分析表明，ANH能够有效减少输血量和心脏科、

骨科、胸科或者肝脏手术需要输血的病人量(Category A1-B evidence).165–178其他的Meta分析的随机对照试验表明，ANH结合术中血红细胞回收与单独的术中红细胞回收相比能够有效减少异体血输注量(Category A1-B evidence)，需要异体血输注患者数出现模棱两可的结果(Category A1-E evidence).179–188

调查结果显示：无论是顾问和ASA成员同意如果可能的话，用ANH减少输异体血患者存在的出血的高风险（例如心脏科，整形外科、胸科或肝脏科手术）。术前准备的建议

血液管理协议。

·多模式的协议或算法可以作为减少血液制品使用的策略。然而，现在没有一个的算法或协议可以推荐。

·限制性红细胞输注策略可以安全地用于减少输血管理。

o需要输注红细胞应基于是否血红蛋白浓度在6-10g/dl或根据潜在的或实际的持续出血（速度和幅度）、血管容量状态、器官缺血的迹象和充足的心肺储备来判断。

o红细胞在可能的情况在尽量用区间评价单位管理。

·为避免输血而使用的一种方案可以作为拒绝输血或者不可能输血的病人减少失血。

·一个复杂的（即出血性）输血协议作为一种策略可能会使用，以优化大量出血患者的血液制品的运输。

·按照机构政策使用一个最大的外科手术的血液订单安排，作为一种策略以提高血液订购的效率。

逆转抗凝药。

?用于紧急逆转华法林，咨询适当的专家或管理策略管理PCCS。

?对于部分患者给与维生素K对华法林非紧急逆转，手术后需要快速恢复抗凝患者除外。

因为失血过多使用抗纤溶药物。

?对预防性输异体血体外循环心脏手术患者，使用抗纤溶药治疗。

o考虑预防性使用抗纤溶药治疗某些矫正外科手术例如膝关节置换术。

o考虑预防性使用抗纤溶药治疗肝脏手术及有过度出血高风险的其他临床情况。急性等容血液稀释（ANH）。

?对存在出血的高风险患者考虑用ANH减少异体输血（例如心脏科、整形外科、胸科、肝脏手术）。

术中及术后出血量的管理

术中及术后的治疗包括（1）异体红细胞输注，（2）回输回收红细胞，（3）术中及术后病人的监测（4）过量出血的治疗。

异源红细胞输注。输异源血的主题包括（1）血龄（2）白细胞减少。

血龄

文献的研究结果：非随机对照研究新与旧的储存血在住院死亡率、出院后30天的死亡率、感染性并发症、在ICU或住院的时间长度方面的影响出现模棱两可的结果(Category B1-E evidence)189–198

调查结果：关于血液管理没有考虑储存时间，顾问是模棱两可的观点，ASA成员是不同意的观点。

白细胞减少。

文献研究：随机对照试验白细胞红细胞消耗和没有白细胞消耗在术后感染和感染

并发症方面作比较时出现模棱两可的结果(Category A2-B evidence)199–205

调查结果：ASA成员同意、顾问强烈同意，白细胞减少可用于减少输血并发症和异体输血。

回输回收红细胞。

术中红细胞恢复。

文献研究：随机临床试验的Meta分析表明，术中红细胞回输与常规输血（即非血细胞恢复）相比能有效减少异体血输血量(Category A1-B evidence)。206–217

术后红细胞恢复。

文献研究：随机对照试验表明，术后红细胞恢复和回输回收红细胞可减少骨科大手术患者异体输血的次数(Category A2-B evidence)218–220。

调查结果：顾问和ASA成员都强烈同意就在术中和/或术后把回输回收红细胞作为血液保护干预措施。

术中及术后病人监测。

术中及术后监测的监测：（1）出血（2）重要器官的灌注（3）贫血（4）凝血功能障碍（5）输血不良反应。

监测失血量。

失血监测包括手术区域的视觉评估，包括目前出血的程度，存在的微血管出血，外科纱布，血凝块的大小和形状，并在吸入罐的量。

文献研究：文献还不足以评价定期评估手术区域对目前出血的程度、过度的微血管出血的存在（即凝血）、观察手术纱布、血块的大小和形状、或吸引器中的血量测量失血量的影响。§§§

调查结果显示：无论是顾问和ASA成员强烈的认同：（1）定期进行外科手术区域的视觉评估同外科医生评估目前的手术或过度微血管出血（即凝血）（2）使用标准方法定量测量失血包括检查吸入罐、外科纱布和外科引流。

重要脏器灌注监测。

监测的重要器官灌注包括标准的监测。其他的监测包括超声心动图，监测肾功能（尿量）、脑（即脑氧饱和度监测，近红外光谱技术），动脉血气分析、混合静脉血氧饱和度。

文献研究：文献是不足以评估上述监测技术的临床结果与输血合并之后的疗效。调查结果显示：无论是顾问和ASA成员强烈的认同：（1）除了观察临床症状和体格检查之外，用标准ASA监视器监测重要器官灌注（即血压、心率、血氧饱和度、心电图）（2）额外的监测包括超声、肾功能监测（尿量）、脑（即脑氧饱和度监测和近红外光谱技术）、动脉血气分析、混合静脉血氧饱和度。

贫血监测。

贫血的监测包括血红蛋白/红细胞压积监测。

文献研究：文献是不足以评估围手术期监测贫血的疗效。

调查结果：顾问和ASA成员都强烈同意，如果怀疑有贫血，以估计失血量及临床体征为依据监控血红蛋白/红细胞压积值。

监测凝血功能障碍。

监测凝血功能包括标准凝血试验（例如INR、活化部分凝血活酶时间APTT 、纤维蛋白原浓度）以及血小板计数。凝血功能障碍的其他的监测包括血小板功能测试和粘弹性分析（例如TEG、Rotem）。

文献研究：一项观察性研究检查医疗监测点对APTT、凝血酶原时间测量的，通过便携式激光光度计短时间获得测试结果与医疗点的监测(Category B2-B

evidence).221据报道分光光度法和传统的实验室测试结果有显著的相关性。一项观察性研究血小板数在体外循环中预测过度失血的报告83%的灵敏度和58%的特异性(Category B2 evidence)222一个随机临床试验报告，对于失血和输血的要求当TEG与标准实验室凝血试验相比时，出现模棱两可的结果(Category A3-E evidence)223一个临床随机试验报告，当Rotem与无纤溶监测红细胞、FFP和血小板输血的要求相比时，出现模棱两可的结果(Category A3-E evidence).224。TEG和ROTEM制导算法被证明是能够有效减少输血需求（见以上多式联运协议或算法）。对于ROTEM算法算出的失血，灵敏性是13%，特异度是52%到80%和45%的阳性预测值(Category B2 evidence)225226非随机的相关研究报道纤维蛋白原水平与血小板计数的标准凝血试验有显著的相关性（P＜0.01），而Rotem和凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间指标之间的相关性均无统计学意义(Category B2 evidence).227–232

调查结果显示：无论是顾问和ASA成员同意，如果怀疑有凝血功能障碍，尽可能得到粘弹性分析（例如TEG和Rotem）以及血小板计数。他们都非常同意，如果粘弹性分析是不可用的，获得标准凝血试验（例如INR、APTT、纤维蛋白原浓度），以及血小板计数监测。

输血不良反应监测。

对输血不良反应监测包括ABO血型不符的体征如发热、血红蛋白尿或微血管出血；输血相关急性肺损伤或输血相关循环负荷过重的体征如低氧血症、呼吸窘迫、气道峰压升高；细菌污染的体征如高热、低血压；过敏反应的体征荨麻疹等；枸橼酸盐中毒的体征低血钙（附录4）。

文献的研究结果：非随机对照研究报告红细胞输血后感染的高风险(Category B1-H evidence),233–23。病例报告表明，输血后可能发生的不良后果包括输血相关急性肺损伤和迟发性溶血性输血反应(Category B4-H evidence)237–239文献是不能够推荐特定的监测识别这些输血不良反应。

调查结果显示：无论是顾问和ASA成员强烈同意（1）期间和之后的输血，定期检查发热、血红蛋白尿、微血管出血、低氧血症、呼吸窘迫、气道峰压增加、荨麻疹、低血压、低钙血症体征（2）在建立输血反应治疗之前，停止输血，做适当的诊断测试

术中、术后过度出血的治疗：（1）输血小板（2）输FFP（3）输冷沉淀（4）过量出血的药物治疗。

血小板输注。

文献研究：文献不足评价血小板输注对解决凝血功能障碍的影响

调查结果：顾问和ASA的成员都同意如果有可能的话,输注血小板之前先做血小板计数；然而，ASA成员同意，顾问是模棱两可的,获取血小板功能测试，在怀疑或服用药物（如氯吡格雷）的血小板功能障碍的患者。

输注FFP。

文献研究：对于失血和输血的要求，当FFP输血与非FFP输血相比时，随机对照试验报告的结果不一致。

调查结果：顾问和ASA成员都同意，失血过多的患者，输注FFP之前尽可能的获得的凝血试验（即PT、INR、APTT）。

输冷沉淀。

文献研究：对于管理实际的或潜在的凝血病，文献是不足以评估术中或术后输注冷沉淀。

调查结果：ASA成员同意和顾问强烈同意，患者出血过多，在给与冷沉淀之前，尽可能的获得血浆纤维蛋白原水平。

过度出血的药物治疗。

过度出血的药物治疗包括：（1）去氨加压素（2）抗纤溶药物（即?-氨基己酸、氨甲环酸）（3）局部止血剂（如纤维蛋白胶、凝血酶凝胶）（4）PCCs（5）凝血因子浓缩物（重组凝血因子VIIa）（6）治疗低纤维蛋白原血症（冷沉淀，纤维蛋白原）。

去氨加压素：

文献的研究结果：安慰剂对照的随机对照试验的Meta分析表明，去氨加压素能够有效减少术后失血量。

调查结果显示：无论是顾问和ASA成员同意，出血过多合并血小板功能异常的患者，考虑使用去氨加压素。

抗纤溶药物：

文献的研究结果：?-氨基己酸与安慰剂相比治疗患者术后失血胸腔引流100毫升/小时或更多的，对于失血和输血的要求，随机对照试验是模棱两可的结果。文献是不足以评价氨甲环酸用于术后对于失血过多治疗。

调查结果：顾问和ASA成员都同意，在患者出血过多，考虑抗纤溶药物的使用（即ε-氨基己酸、氨甲环酸），如果不是已经被使用.

局部止血药：

文献研究：随机临床试验的Meta分析表明，纤维蛋白胶能够有效减少患者术中失血量以及需要输血的患者量，与没有用纤维蛋白胶相比。表明凝血酶凝胶能够有效减少围手术期出血量、止血时间。

调查结果：顾问和ASA成员都同意，对于失血过多的患者，考虑使用局部止血剂如纤维蛋白胶或凝血酶凝胶。

凝血酶原复合物：

文献的研究结果：观察性研究和病例报告表明，术中四因素PCCS的管理，其次是减少失血和标准化INR值。

调查结果：顾问和ASA成员都同意，大出血和INR值增加的患者，考虑使用PCCS。

凝血因子浓缩物：

文献的研究结果：安慰剂对照的随机对照试验的Meta分析表明，重组活化凝血因子VII对于失血量、输血量和需要输血的患者量出现模棱两可的结果。

调查结果显示：无论是顾问和ASA成员同意，当治疗过度出血的凝血病的传统方式已经用尽，可考虑给予重组活化凝血因子VII。

低纤维蛋白原血症的治疗：

文献研究：文献是不足以评估术中或术后输注冷沉淀对于低纤维蛋白原血症的管理的影响。随机对照试验比较了纤维蛋白原与安慰剂组，如果术中管理患者纤维

蛋白原，能够降低红细胞输注，减少患者输血的频率。

调查结果：顾问和ASA组成员都同意，对于过度出血的患者，考虑使用纤维蛋白原浓缩物。

术中和术后的建议

失血量管理

异体红细胞输注。

?管理血液不考虑血液的贮存时间。

?去白细胞输血可用于减少输血并发症的发生。

回输回收红细胞。

?在手术期间适当的时候，输注回收红细胞作为缺血干预措施。

术中及术后病人监测。

?定期对外科区域的视觉评估同外科医生对过度微血管存在（即凝血）或手术出血的评估。

?使用标准的方法测量失血量，包括检查吸入罐，纱布和外科引流。

?监测重要器官灌注使用标准ASA监视器（即，血压、心率、血氧饱和度、心电图）除了观察临床症状和体格检查的特点。║║║

o其他的监测包括超声心动图、监测肾功能（尿量）、脑（即脑氧饱和度监测和NIRS）、动脉血气分析、混合静脉血氧饱和度。

?如果怀疑贫血，基于估计失血量及临床体征监控血红蛋白/红细胞压积值。

?如果怀疑有凝血功能障碍，获得标准凝血试验测试（例如INR、APTT、纤维蛋白原浓度）或粘弹性分析（例如TEG和Rotem）以及血小板计数。

?期间和之后的输血，定期检查输血反应包括高热、血红蛋白尿、微血管出血、低氧血症、呼吸窘迫的迹象，增加气道峰压、荨麻疹、低血压、低血钙的体征。o如果输液反应是非常明显，立即停止输液，给予支持疗法，并开始支持治疗。o通知血库输血反应的病例。

过度出血的治疗。

在过度出血的患者中，下列建议的制定是根据对单独或与安慰剂对照的每一个干预措施。在这些准则里这些干预措施的组合的影响没有写明。

o在输注血小板之前尽可能获得血小板计数（见表1建议血小板输血标准）。# # #此外，对可疑或服用药物（如氯吡格雷）的血小板功能障碍的患者，尽可能获得血小板功能测试。

o输注FFP之前尽可能获得凝血试验（即PT、INR、APTT）（见表1标准建议输注FFP）。* * * *

o对于冷沉淀的管理尽可能评估血浆纤维蛋白原水平（见标准表1建议输冷沉淀）。

o去氨加压素可用于出血和血小板功能障碍患者的治疗。

o考虑局部止血剂如纤维蛋白胶或凝血酶凝胶。

o考虑抗纤溶药物的使用（即?-氨基己酸、氨甲环酸）如果纤溶是有记录或怀疑，除非这些药物已经被使用。

oPCCS可用于患者的出血和增加INR。

o考虑重组活化凝血因子VII治疗因为凝血功能障碍而过度出血，当传统的治疗已经用尽了。????

o可用纤维蛋白原。

附录1。建议总结

一、患者的评估

?回顾以前的医疗记录，访问病人或家属进行确认：

ο以前的输血史

ο药源性凝血病史（如华法林，氯吡格雷，阿司匹林等抗凝药物，以及维生素和草药补充剂可能会影响凝血【附录3】）

ο先天性凝血异常

ο血栓史（如深静脉血栓形成、肺栓塞）

ο器官缺血的危险因素（如心肺疾病）可影响红细胞的最终输血触发（例如，血红蛋白水平）

?告知病人输血的潜在风险和好处，并征求他们的意向。

?回顾现有的实验室测试结果包括血红蛋白、红细胞压积、凝血谱。

?根据病人的体检情况，提供额外的实验室测试（例如，凝血功能障碍、贫血）。?进行病人的体格检查（例如，瘀斑、瘀点，苍白）。

?如果可能的话，在术前（例如几天到几周）进行充分的评估，以便进行适当的病人准备。

二、入院前的准备

?含铁或不含铁的促红细胞生成素可以在选定的患者人群（例如肾功能不全，慢性贫血，拒绝输血）进行管理，以减少异体血液的需要。

?在时间允许的情况下，对缺铁性贫血患者进行铁的治疗。

?咨询相关专家，对于择期手术停止抗凝治疗（如华法林，抗Xa因子药物、抗凝药物）。

o对于部分患者可换短效药物（如肝素、低分子肝素）使用。

?如果临床允许，术前时间充足，可停止抗血小板药物（如阿司匹林、噻吩并吡啶类药物如氯吡格雷或普拉格雷，替卡格雷）有经皮冠状动脉介入治疗史的患者除外。

o在个案基础上，阿司匹林可继续使用。

?在改变抗凝状态时，应考虑增加血栓形成的风险。

?当有明显的失血或有可能输血时，保证血液和血液成分的供给。

?当自体血是首选，可为患者提供机会去献血，只要有足够的时间重建红细胞。

三、术前准备

血液管理协议。

·多模式的协议或算法可以作为减少血液制品使用的策略。然而，现在没有一个的算法或协议可以推荐。

·限制性红细胞输注策略可以安全地用于减少输血管理。

o需要输注红细胞应基于是否血红蛋白浓度在6-10g/dl或根据潜在的或实际的持续出血（速度和幅度）、血管容量状态、器官缺血的迹象和充足的心肺储备来判断。

o红细胞在可能的情况在尽量用区间评价单位管理。

·为避免输血而使用的一种方案可以作为拒绝输血或者不可能输血的病人减少失血。

·一个复杂的（即出血性）输血协议作为一种策略可能会使用，以优化大量出血患者的血液制品的运输。

·按照机构政策使用一个最大的外科手术的血液订单安排，作为一种策略以提高血液订购的效率。