江苏省二级综合医院评价标准与细则
附件：
江苏省医院评价标准与细则
（二级综合医院）
江苏省卫生厅
二○○八年三月
2.二级中医医院分等标准和评审核心指标(2018年版)
（征求意见稿） 一、二级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下： （一）二级甲等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥340分； 4．第三部分得分≥90分； 5．医院感染管理部分得分≥26分； 6．核心指标全部符合要求； 7．达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲等中医医院的要求。 （二）二级乙等中医医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥750分； 2．第二部分得分≥280分；
3．第三部分得分≥90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5； 5．达到省级中医药管理部门附加条款对二级乙等中医医院的要求。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1．第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2．第二部分得分＜280分； 3．第三部分得分＜90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中医医院评审标准（2018年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下：（一）中医药服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60%，但比上年度增长超过了5个百分点。 核心指标三：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发
二级中医骨伤医院评审标准实施细则(2018年版)5
二级中医骨伤医院分等标准和评审核心指标 （2018年版） 一、二级中医骨伤医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医骨伤医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医骨伤医院评审标准实施细则（2018年版）》共1100分，其中第一部分“中医药服务功能”600分，第二部分“综合服务功能”部分400分，第三部分“党的建设”100分。二级甲等中医骨伤医院、二级乙等中医骨伤医院和不合格中医骨伤医院划分标准如下： （一）二级甲等中医骨伤医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85%； 3．第二部分得分≥340分； 4．第三部分得分≥90分； 5．医院感染管理部分得分≥26分； 6．核心指标全部符合要求； 7．达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲等中医骨伤医院的要求。 （二）二级乙等中医骨伤医院应满足以下条件： 1．第一部分和第二部分得分总分≥750分；
2．第二部分得分≥280分； 3．第三部分得分≥90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数≥10；综合服务功能部分核心指标符合要求数≥5； 5．达到省级中医药管理部门附加条款对二级乙等中医骨伤医院的要求。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1．第一部分和第二部分得分总分＜750分； 2．第二部分得分＜280分； 3．第三部分得分＜90分； 4．中医药服务功能部分核心指标符合要求数＜10或综合服务功能部分核心指标符合要求数＜5。 二、《二级中医骨伤医院评审标准（2018年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为“核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师和系统接受中医药专业培训两年以上的非中医类别执业医师占执业医师总数的比例≥60%；或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到
(新)江苏省三级综合医院评审标准实施细则(2017版)
江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版） 江苏省卫生计生委 ２０１８年１月
江苏省三级综合医院评审标准实施细则（２０１７版） 第一章至第六章各章节的条款分布..............................................................................................................................１第一章医院功能与任务.............................................................................................................................................２１－１依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划...........................................................................２１－２医院有承担符合医院功能和任务的基本规模、设施、设备..............................................................................３１－３坚持医院公益性，把社会效益放在首位，履行相应社会职责义务........................................................................６１－４承担突发公共事件的医疗救援与公共卫生事件的防控工作 (11) １－５临床教育、科研及成果推广 (12) 第二章医院服务 (14) ２－１门诊服务管理 (14) ２－２预约诊疗服务 (17) ２－３入院、出院、转科、转院服务流程管理 (18) ２－４基本医疗保障服务管理 (20) ２－５医患合法权益 (21) ２－６投诉与医疗纠纷管理 (23) ２－７就诊环境管理 (25) 第三章医疗技术应用及管理 (27) ３－１依法依规开展医疗技术 (27)
《江苏省医院复核评价和评审办法(试行)》
《江苏省医院复核评价与评审办法（试行）》 省卫生厅关于印发《江苏省医院复核评价与评审办法（试行）》的通知 苏卫医〔2007〕56号 各市卫生局、厅直属有关医院： 为科学、规范地开展医院复核评价和评审工作，全面提升我省医院办院水平，增强综合实力，更好地为人民健康服务，根据国务院《医疗机构管理条例》及其实施细则、卫生部《医疗机构评审办法》等，我厅研究制定了《江苏省医院复核评价与评审办法（试行）》（见附件），作为今后一段时期全省医院复核评价和评审工作的准则。现予以印发，请各地、各有关单位遵照执行。 附件：江苏省医院复核评价与评审办法（试行） 二○○七年十一月九日抄送：无锡市医管中心、中大医院、省口腔医院、江大附院。 附件： 江苏省医院复核评价与评审办法（试行） 第一章总则 第一条为进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗安全，规范服务行为，提升医院综合水平，促进医院科学发展，根据国务院《医疗机构管理条例》、卫生部《医疗机构评审办法》等法律法规，制定本办法。 第二条医院复核评价是卫生行政部门对已确定等级的医院，在评审周期内进行检查、指导和监督等日常动态管理的主要形式，是履行卫生全行业监管职责的重要措施。包括全面复核评价和专项检查、考核等多种形式。 医院评审是卫生行政部门对未明确等次或评审周期期满后的医院的管理、医疗服务质量、技术水平、人才队伍、教学科研、医德医风及其他执业活动进行综合评估、审定，明确其等次的专业技术性活动。医院级别由卫生行政部门依据区域医疗机构设置规划确定，不属医院评审的范围。
第三条复核评价和评审的主要依据是卫生部制定印发的《医疗机构基本标准》、《医院管理评价指南（试行）》，各级卫生行政部门制定的《医院评价标准与细则》和专项工作或活动的检查、考核、评分标准与细则等。 省级卫生行政部门可根据各评审周期内卫生政策导向、医疗卫生工作重点、医院运行中的实际情况等，调整、修订复核评价和评审指标与权重。 第四条全省取得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》的各级各类医院（不含中医、中西医结合医疗机构）均应按本办法参加复核评价和评审。 第五条各级卫生行政部门负责制定相应的医院评价、评审的标准与细则，负责医院复核评价和评审的组织领导和管理。 第二章组织机构 第六条省卫生厅成立江苏省医院复核评价和评审委员会（以下简称省评委会），下设办公室、建立专家库。省评委会是全省医院复核评价和评审专业性组织，在省卫生厅领导下开展工作。各级卫生行政部门应成立相应的复核评价和评审组织、办事机构及专家库。 第七条省评委会的主要职责是接受省卫生厅委托，开展调查研究，对医院复核评价和评审政策、措施、评审办法和程序等提出建议，为卫生行政部门决策提供依据；组织实施对授权范围内的医院进行复核评价和等级评审；对复核评价和评审结果提出处理意见；对省辖市医院复核评价和评审结果进行抽查复核，实行复核评价和评审质量控制。确定、降低或撤销医院等次等重大事项应经由常务委员会议研究。 省评委会办公室负责制定复核评价和评审工作计划、受理医院申请、组织协调落实复核评价和评审事务、总结复核评价和评审情况等日常工作。 第八条省评委会委员主要由在职和部分退休的卫生行政、医疗、护理、医技等方面有一定工作经验的管理人员和医学专家组成，采取省卫生厅提名与各省辖市卫生行政部门、各有关医院推荐相结合的方式产生。 第九条省评委会设名誉主任委员1名，主任委员1名，副主任委员、常务委员、委员若干人。主任委员由省卫生厅分管领导兼任，名誉主任委员、副主任委员和常务委员由省卫生厅指定。 省评委会办公室设在省卫生厅医政处。办公室设主任1名，副主任1—2名，秘书1—2名，一般由省卫生厅医政处工作人员兼任。办公室可根据工作需要聘用相应的工作人员。 第十条省评委会委员必须具备以下条件： （一）热爱医院管理工作。
《二甲医院评审标准与评价细则》
《二甲医院评审标准与评价细则》项目内容评审标准分值检查方法按卫生部《病理科建设与管理指南（试行）》、判定结果扣分得分扣分原因1.病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。1《医院感染管理办法》《医疗废物管理条例》要求检查科室布局、流程，人员结构是否合理，是否符合要求。有开展病理诊断服务项目的目录。对不具备而临床有需求的部分项目，有外送定点医院服务。查阅有关资料，检查病理质量管理制度、病2理组织诊断和快速诊断的规范、标本保存管理的规范、标本核对制度及执行情况。1抽查10份病理申请单并询问病理医生，检查申请单相关的记录及资料。抽查10份病理报告单，检查报告单相关记2录及书写是否规范。报告是否及时、准确、1项不达到要求每例扣0.5分。规范。有无执行审核制度。1项不达到要求每例扣0.5分。1项不达到要求扣1分。1项不达到要求扣1分。 2.建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价并改进工作，严格执行标本核对制度。 （四）3.病理申请单填写规范，整洁。病4.病理报告及时、准确、规范，具有严格理审核制度。病理组织诊断报告≤5个工作质日。术中冰冻快速病理自接收标本到出具量报告时间≤30分钟。管理5.提高冰冻快速切片与石蜡切片的诊断（10分）符合率。冰冻快速切片与石蜡切片的诊断符合率不少于95%。病理he切片永久保存、蜡块保存期限为xx年，阳性涂片保存1年，阴性涂片保存2周，大体组
织标本保存期限为发出报告后2周。 6.标本的处理、环境保护及人员防护符合规定。 7.患者、医师与护理人员对病理部门服务满意度≥90％。 检查诊断符合率是否达标。查阅相关资料，了解病理科是否具备相应的保存条件。保存期限是否达标。1项不达到要求扣0.5分。11检查环境保护及人员防护是否符合规定。1项不达到要求扣1分。2发问卷调查。不达到要求扣2分。45 项目内容评审标准分值检查方法医院落实和执行《献血法》、《医疗机构临判定结果扣分得分扣分原因1.落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试用）、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。1床用血管理办法（试用）》《临床输血技术规范》《医院感染管理办法》等法规的措施是否到位，查有关的管理制度、规范和资料。随机抽查2名医护人员对有关知识的了解情况。检查有关资料和记录：查阅输血科为临床提供的服务项目：①为临床提供24小时用血的服务。考核医护人员对法规等有关知识的了解，一人考核不合格扣0.25分。 （五）临床用血管理（10分）2.设立输血科，具备为临床提供24小时配血、供血服务的能力，满足临床需要，无非法自采供血。开展成分输血比例≥90％。2①无24小时值班记录扣1分。②成分输血小于85%扣1分。②提供成分输血服务。③提供患者治疗性血液成分去除、血浆置换，骨髓移植等服务、有条件开展脏器移植的医院，提供配型服务③缺1项扣0.2分。④检查医院有无非法擅自采血。④医院有非法擅自采血扣2分。检查输血管理委员会会议记录、输血质
基本标准(二级中医院)
基本标准（二级中医院） 【基本标准】二级中医医院基本标准 【基本标准】二级中医医院基本标准 一、床位： 住院床位总数80至299张。 二、科室设置： （一）临床科室：至少设中医内科、外科等五个以上中医一级临床科室； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科等医技科室。 三、人员： （一）每床至少配有0.88名卫生技术人员； （二）中医药人员占医药人员总数的比例不低于60%; （三）至少有4名具有主治医师以上职称的中医师、1名中药师和相应的药剂、检验、放射等技术人员各临床科室至少有1名中医师； （四）每床至少配备0.3名护士。 四、房屋：
每床建筑面积不少于35平方米。 五、设备： （一）基本设备： 心电图机自动洗胃机给氧装置呼吸机 麻醉机电针仪 手术器械手术床 酸度计分析天平
干燥箱 电冰箱 分光光度计X光机 纤维胃镜结肠镜 妇科检査台蒸馅水器 高压灭菌设备中药煎药设备电动吸引器显微镜 心赃除颤器离心机 各类针具B超 无形灯骨科牵引床尿分析仪紫外线杀菌灯洗衣机 （二）病房每床单元设备： 床 1 张 被子 1.2条 褥子 1.2条 被套 2 条 枕头2个 床头柜 1 个 床头信号灯 1 个 床垫 1.1条 床单 2 条 枕套 4 个 病员服 2 套
（三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程, 并成册可用七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市中医（药）行政管理部门确定。
【基本标准】二级综合医院基本标准 【基本标准】二级综合医院基本标准 一、床位： 住院床位总数100至499张。 二、科室设置： （一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、 麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库（可与检验科合设）、理疗科、消毒供应室、病案室。 三、人员： （一）每床至少配备0.88名卫生技术人员； （二）每床至少配备0.4名护士； （三）至少有3名具有副主任医师以上职称的医师； （四）各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 四、房屋： （一）每床建筑面积不少于45平方米； （二）病房每床净使用面积不少于5平方米； （三）日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 五、设备： （一）基本设备： 给氧装置呼吸机
二级中西医结合医院设置规范
二级中西医结合医院设置规范 一、床位 住院床位在100张至349张。 二、科室设置 （一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科，中西医结合内科、外科、妇科、儿科、皮肤科、骨伤科，针灸科或推拿科，预防保健科、麻醉科。其中，中西医结合内科、外科各设二级科室3个以上；设中西医结合重点专科2个以上；设有中西医结合专科或专病研究室；设有综合加强监护病房，手术室要有复苏室。 （二）医技科室：至少设有药剂科（含西药房、中药房、煎药室等）、检验科、医学影像科、血库或输血科、营养室、消毒供应室、手术室、功能科室（含心、肺电生理）。 （三）其他：医务科、信息科（含病案室、统计室）、质量控制科（含院内感染控制）。 三、人员 （一）医院主要负责人应具有《执业医师资格证书》并经执业注册，在二级医院从事临床工作5年以上，身体健康并能亲自主持医疗工作。 （二）每床平均至少配备0.98名卫生技术人员。所有医生应具有《医师资格证书》并经执业注册。 （三）每床平均至少配备0.4名护士，其中至少有副主任护师1名，主管护师5名。护士均具有《护士执业证书》并经执业注册。 （四）一级临床科室和重点专科的主任必须为相应专业的主任医师，二级科室的主任至少50%为副主任医师以上职称。药剂科、检验科、放射科、病理科等医技科室正高职称的卫生技术人员占25%以上。 （五）本科以上学历人员比例不低于60%，中医、中西医结合人员占医药人员总数的比例不低于50%。高级职称人员占全院人员比例不低于8%。 （六）临床营养师不少于1人。 （七）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于2%。 四、选址 （一）二级综合性医院所在社区的服务人口为30万—50万人。 （二）新增医院与诊所之间的最短距离不小于500米、与门诊部或社区健康服务中心之间的最短距离不小于1000米、与医院之间的最短距离不小于2000米。 （三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位、肉菜市场之间
基本标准二级中医院
【基本标准】二级中医医院基本标准 【基本标准】二级中医医院基本标准 一、床位： 住院床位总数80至299张。 二、科室设置： (一)临床科室：至少设中医内科、外科等五个以上中医一级临床科室; (二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科等医技科室。 三、人员： (一)每床至少配有0.88名卫生技术人员; (二)中医药人员占医药人员总数的比例不低于60%; (三)至少有4名具有主治医师以上职称的中医师、1名中药师和相应的药剂、检验、放射等技术人员。各临床科室至少有1名中医师; (四)每床至少配备0.3名护士。 四、房屋： 每床建筑面积不少于35平方米。 五、设备： (一)基本设备： 心电图机自动洗胃机 给氧装置呼吸机 麻醉机电针仪 手术器械手术床 酸度计分析天平 钾钠分析仪培养箱 电冰箱干燥箱 分光光度计X光机 纤维胃镜结肠镜 妇科检查台蒸馏水器 高压灭菌设备中药煎药设备 电动吸引器显微镜 心脏除颤器离心机 各类针具B超 无影灯骨科牵引床
尿分析仪紫外线杀菌灯 洗衣机 (二)病房每床单元设备： 床1张 被子 1.2条 褥子 1.2条 被套2条 枕头2个 床头柜1个 床头信号灯1个 床垫 1.1条 床单2条 枕套4个 病员服2套 (三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备。 六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 七、注册资金到位，数额由各省、自治区、直辖市中医(药)行政管理部门确定。
【基本标准】二级综合医院基本标准 【基本标准】二级综合医院基本标准 一、床位： 住院床位总数100至499张。 二、科室设置： (一)临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、麻醉科、传染科、预防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮肤科可并入内科或外科，附近已有传染病医院的，根据当地《医疗机构设置规划》可不设传染科; (二)医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、血库(可与检验科合设)、理疗科、消毒供应室、病案室。 三、人员： (一)每床至少配备0.88名卫生技术人员; (二)每床至少配备0.4名护士; (三)至少有3名具有副主任医师以上职称的医师; (四)各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师。 四、房屋： (一)每床建筑面积不少于45平方米; (二)病房每床净使用面积不少于5平方米; (三)日平均每诊人次占门诊建筑面积不少于3平方米。 五、设备： (一)基本设备： 给氧装置呼吸机 电动吸引器自动洗胃机 心电图机心脏除颤器 心电监护仪多功能抢救床 万能手术床无影灯 麻醉机胃镜 妇科检查床冲洗车 万能产床产程监护仪 婴儿保温箱裂隙灯 牙科治疗椅涡轮机 牙钻机银汞搅拌机
江苏省医院评价标准与细则
江苏省医院评价标准与细则（三级综合医院）技术标准（修订送审稿）附件一：三级综合医院临床科室技术标准（重点科室应同时达到一般科室的标准） 三、临床输血科1.开展AB0血型、RH血型血型鉴定；交叉配血试验（不能仅用盐水介质法，应选用酶法、聚凝胺法、抗人球蛋白法等其中一种）；不规则血型抗体筛查、血型抗体效价检测、Coomb,s试验。 2.制订临床合理用血指南，临床用血符合适应症。红细胞输注率达90%以上；积极开展自体输血工作，自体输血率达到15%以上。 3.按照《江苏省医疗机构输血科（血库）建设管理规范》建立健全输血科规章制度和操作规程。建立和使用临床输血计算机信息管理系统。 二、医学检验科1．常规开展至少400项检验项目，不得开展和使用法定淘汰 项目和方法；专业设置齐全，包括临床血液学、临床体液 学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学、临床分子生 物学。 2．各专业开展项目要求 （1）临床血液学：开展血常规、溶血、凝血、血流变等 试验；血常规检查有镜检标准，复检有记录及报告。 （2）临床体液学：开展各种体液（尿液、粪便、痰液、 脑脊液、胸腹水、精液、阴道分泌液等）的物理、 化学、涂片检查；尿沉渣分析仪有复检标准，复检 有记录及报告。 （3）临床化学：开展蛋白、酶类、脂类、电解质、心肌 标志物、微量元素、激素、代谢产物、血气分析等 检测。 （4）临床免疫学：开展体液免疫、细胞免疫、病原体血 1．常规开展项目大于500项。 2．实验室信息系统（LIS）与医院信息系统（HIS）联网。 3．所有专业的检测项目均常规开展室内质控工作，80%的项目的 RCV符合小于国家推荐要求；参加卫生部临床检验中心的室间 质评活动，全部参加江苏省临床检验中心组织的各项室间质 评活动（合格率大于85%）。 4．有2名以上检验医师，其职责为确定开设检验项目及其检测 方法，建立实验室参考范围；负责检验结果的解释及进一步 检验的建议；定期参加查房，介绍新项目及其临床意义，参 加疑难病例讨论会。 5．开展实验室临床路径的工作，进行可疑结果的确认实验如中 和试验、RIBA、Western Blot等。
二级中医医院设置标准(2017)
2017二级中医医院设置标准 一、床位 住院床位在80张至299张。 二、科室设置 （一）临床科室：至少设有急诊科、内科、外科、预防保健科，中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、中医骨伤科、中医皮肤科、中医针灸科、推拿科。其中，中医内科、外科各设二级科室3个以上；设中医或中西医结合重点专科2个以上；设有综合加强监护病房，手术室要有复苏室。（二）医技科室：至少设有药剂科（含西药房、中药房、煎药室等）、检验科、医学影像科、血库（可与检验科合设）、营养室、消毒供应室、手术室、功能科室（含心、肺电生理）。（三）其他科室：医务科、信息科（含病案室、统计室）、质量控制科（含院内感染控制）。 三、人员 （一）医院主要负责人应具有《执业医师资格证书》并经执业注册，在二级医院从事临床工作5年以上，身体健康并能亲自主持医疗工作。 （二）每床平均至少配备0.88名卫生技术人员。所有医生应具有《医师资格证书》并经执业注册三）其他科室：医务科、信息科（含病案室、统计室）、质量控制科（含院内感染控制）。
三、人员 （一）医院主要负责人应具有《执业医师资格证书》并经执业注册，在二级医院从事临床工作5年以上，身体健康并能亲自主持医疗工作。 （二）每床平均至少配备0.88名卫生技术人员。所有医生应具有《医师资格证书》并经执业注册。 （三）每床平均至少配备0.4名护士，其中至少有副主任护师1名，主管护师5名。所有护士应具有《护士执业证书》并经执业注册。 （四）一级临床科室和重点专科的主任必须是相应专业的主任医师；二级科室的主任至少50%是副主任医师以上职称。药剂科、检验科、医学影像科、病理科等医技科室正高职称的卫技人员占25%以上。 （五）本科以上学历人员的比例和中医药人员占医药人员的比例均不低于60%。高级职称人员占全院人员比例不低于8%。 （六）临床营养师不少于1人。 （七）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于2%。 四、选址 （一）二级综合性医院所在社区的服务人口为30万—50万人。
二级甲等医院评审标准与评价细则
二级甲等医院评审标准与评价细则
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二级甲等医院等级评审一票否决条款 否决条款 内容检查结果检查方法 1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》,外包、出租科室，违规开 展合作项目； 有□无□查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相 关部门提供的资料或群众举报情况经查实; ２、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验；有□无□ 3、使用２名以上非卫生技术人员从事诊疗活动; 有□无□ 4、未经技术准入擅自开展相关医疗技术临床应用的; 有□无□ 5、医院编制床位数和实际开放床位数达到卫生部规定二级医院床位数标 准； 达到□未达到□查阅文件资料； 6、医院内部发生重大安全事件造成恶劣影响; 有□无□查阅卫生行政部门、医院及其他相关部门关于 医院重大事件的记录; 7、发生重大医疗安全事故不按规定上报,故意瞒报；有□无□ 8、严重违反国家财务规定,发生违纪、违法事件,造成恶劣影响; 有□无□查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供 的资料或群众举报情况经查实； ９、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；完成□未完成□查阅医院帮扶记录,了解受援医院情况；卫生 行政部门提供的资料； 10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；有□无□ 11、未按规定上报医院数据、资料。有□无□ 12、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。有□无□查对资料。 备注:被一票否决的医疗机构,整改3个月后可重新提交评审申请。
二级中医医院评审标准(2018年版)
二级中医医院评审标准（2018年版） 第一部分中医药服务功能 第一章发挥中医药特色优势的措施 一、医院坚持以中医为主的发展方向，明确医院发展战略，有医院中长期发展规划并落实。 二、围绕医院中长期发展规划制定医院年度工作计划，有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中建立引导发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的考核和奖惩激励机制，科室综合考核目标中将发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、中医医院人员配备合理，符合国家有关规定。 二、制定中医药人员队伍建设规划、计划和措施，并认真组织实施。 三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育和师承教育与培训。
第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名规范。 二、按照《县级中医医院医疗服务能力基本标准》和中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师门诊诊疗行为规范,体现中医理念和思维，得到患者认同。 四、住院诊疗行为规范,中医优势病种以中医治疗为主 五、积极采用中医药方法，提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症的抢救能力，建立双向转诊机制。 六、加强中医康复能力建设，提供有中医特色的康复服务。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改进。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医诊疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用达到要求。 第四章重点专科建设 一、地市以上中医重点专科达到一定数量，专科床位、
《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》
. 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 试用稿
目录 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (3) 一、本细则适用范围 (3) 二、细则的项目分类 (4) （一）标准适用范围 (4) （二）医院管理统计指标 (4) （三）可选项目 (5) （四）项目条款分布 (5) 三、评审表述方式 (6) （一）评价采用A、B、C、D、E 五档表述方式 (6) （二）标准条款的性质结果 (6) 四、评审结果的判定 (7) 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 (8) 第一章医院功能与任务 (8) 第二章医院服务 (14) 第三章患者安全 (21) 第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27) 第五章护理管理与质量持续改进 (104) 第六章医院管理 (114) 第七章医院管理统计指标 (139) 综合医院通用标准 (139) 心血管病医院质量监测指标 (158) 儿童医院质量监测指标 (175) 肿瘤医院质量监测指标 (192) 妇产医院质量监测指标 (210) 眼科医院质量监测指标 (225) 精神病医院质量监测指标 (240) 口腔医院质量监测指标 (251)
传染病医院质量监测指标 (266)
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》 为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。 一、本细则适用范围 《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》适用于各级各类医院。肿瘤、心血管、妇产、儿童、传染病、精神病、眼科、口腔 8 个专科医院第七章医院管理统计指标单独设置，其余未涉及
二级中医医院指标
二级中医医院分等标准和评审核心指标 （ 2018 年版） 一、二级中医医院分等标准 根据《中医医院评审暂行办法》，二级中医医院评审结论分为：甲等、乙等和不合格。《二级中医医院评审标准实施细则（2018 年版）》共1100 分，其中第一部分“中医药服务功能” 600 分，第二部分“综合服务功能”部分400 分，第三部分“党的建设” 100 分。二级甲等中医医院、二级乙等中医医院和不合格中医医院划分标准如下： （一）二级甲等中医医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分》900分； 2．第一部分每章的分值不低于该章总分的85% ； 3.第二部分得分》340分； 4.第三部分得分》90分； 5.医院感染管理部分得分》26分； 6．核心指标全部符合要求；7．达到省级中医药管理部门附加条款对二级甲等中医医院的要求。 （二）二级乙等中医医院应满足以下条件： 1.第一部分和第二部分得分总分》750分； 2.第二部分得分》280分； 3.第三部分得分》90分； 4.中医药服务功能部 分核心指标符合要求数》10 ;综合服务功能部分核心指标符合要求数》5;
5.达到省级中医药管理部门附加条款对二级乙等中医医院的要求。 （三）有以下情形之一的，评审结论即定为不合格： 1.第一部分和第二部分得分总分V 750分； 2.第二部分得分V 280分； 3.第三部分得分V 90分； 4.中医药服务功能部分核心指标符合要求数V 10或综合服 务功能部分核心指标符合要求数V 5。 二、《二级中医医院评审标准（2018年版）》核心指标 《标准》及细则中将最基本、最重要，若未达到要求势必影响特色优势、中医临床疗效、医疗质量与患者安全的指标，列为 “核心指标”，具备否决作用。核心指标及要求如下： （一）中医药服务功能部分核心指标 核心指标一：科室综合考核目标中有发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的相关指标。 核心指标二：中医类别执业医师占执业医师总数的比例》 60% ;或中医类别执业医师占执业医师总数的比例未达到60% , 但比上年度增长超过了5个百分点。 核心指标三：医院和临床科室命名符合国家中医药管理局 《关于规范中医医院与临床科室名称的通知》（国中医药发〔2008〕12号）等有关规定，科室名称不得有中医、西医、中 西医结合字样。治未病科原则上以“治未病科”（“治未病中心”）作为科室名称（由于历史沿革产生的“中医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理资源产生的“健康管理中心（治未病）”
等级医院评审体会
等级医院评审体会 紧张而忙碌的二级甲等医院评审工作顺利结束了，在本次的迎评准备过程中，全体医务人员积极响应曹同斌院长要求高分通过的目标要求。严格按照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改。工作中，大家齐心协力、团结一致，经常加班加点，不怕苦不怕累，充分体现了主人翁的意识及责任感。更重要的是在这次迎评及评审工作中，我们的医疗质量及医疗技术等方面得到了进一步的规范。在对照《江苏省医院评价标准及细则（二级综合医院）》进行整改的过程中，我们深切体会到，等级医院的评审工作不仅仅是衡量一个医院的综合实力，更是促进医院医疗质量、医疗安全和医疗管理水平持续改进与提高的强有力的手段。虽然评审工作结束了，但是我们的工作仍然不能掉以轻心，下一步医教科仍要继续加强以下五个方面的工作： （一）加强全面质量管理和全程质量控制 建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）强化各种医疗技术把关制度 以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。进一步强化医疗核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度和疑难危重病例讨论制度等，将医务人员的个人医疗行为最大限度地引
导到正确的诊疗方案中。质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。 （三）完善医疗质量管理体系 我院的医疗质量管理体系分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理的三级管理体系。迎检工作中我们进一步完善了各级管理体系的职能。 一、医院医疗质量管理委员会 1、对医院全程医疗质量进行监控。 2、定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质 量问题。 3、协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾，抽查 各科室住院环节质量，提出干预措施。 4、收集各科室医疗质量考核统计结果，分析、确认后， 通报相应科室人员并提出整改意见。 5、每月定期向医院核算科提出全程医疗质量量化考核结 果，以便与绩效挂钩。 二、科室医疗质量控制小组 1、各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长 和其他相关人员3-5人组成，各有分工，责任到人。 2、进一步明确了职责条例、管理目标、管理制度、监督 制度。
中医院设置标准
中医院设置标准 2010-07-30 08:10 一级中医医院 一、床位： 住院床位总数20至99张。 二、科室设置： 至少设有三个中医一级临床科室和药房、化验室、X光室、消毒供应室。 三、人员： （一）每床至少配有0.7名卫生技术人员； （二）中医药人员占医药人员总数的比例不低于60%; （三）至少有3名中医师，1名中药士，4名护士及相应的放射、检验人员； （四）至少有1名具有主治医师以上职称的中医师。 四、房屋： 每床建筑面积不少于60平方米。 五、设备： （一）基本设备： 心电图机洗胃机 呼吸球囊吸引器 必备手术刀包显微镜 离心机分光光度计 中药煎药设备各类针具 紫外线杀菌灯妇科检查台 给氧装置 X光机 针麻仪高压灭菌设备 电冰箱 B超 蒸馏水装置 （二）病房每床单元设备： 床 1张 被子 1.2条 褥子 1.2条 被套 2条 枕头 2个 床头柜 1个 床垫 1.1条 床单 2条 枕套 4个 病员服 2套 (三)有与开展的诊疗科目相应的其他设备 六、制订各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。 七、注册资金到位，数额由省中医（药）行政管理部门确定。 二级中医医院 一、床位： 住院床位总数100至299张。
二、科室设置： （一）临床科室：至少设中医内科、外科等五个以上中医一级临床科室； （二）医技科室：至少设有药剂科、检验科、放射科、消毒供应室等医技科室。 三、人员： （一）每床至少配有0.88名卫生技术人员； （二）中医药人员占医药人员总数的比例不低于60%； （三）至少有4名副主任以上职称的中医师、1名中药师和相应的药剂、检验、放射等技术人员。各临床科室至少有1名主治中医师或中医师； （四）每床至少配备0.4名护士。 四、房屋： 每床建筑面积不少于70平方米。 五、设备： （一）基本设备： 心电图机自动洗胃机 给氧装置呼吸机 麻醉机电针仪 手术器械手术床 酸度计分析天平 钾钠分析仪培养箱 电冰箱干燥箱 分光光度计 X光机 纤维胃镜结肠镜 妇科检验台蒸馏水器 高压灭菌设备中药煎药设备 电动吸引器显微镜 心脏除颤器离心机 各类针具彩超 无影灯骨科牵引床 尿分析仪紫外线杀菌灯 洗衣机 （二）病房每床单元设备： 床 1张 被子 1.2条 褥子 1.2条 被套 2条 枕头 2个 床头柜 1个 床头信号灯 1个 床垫 1.1条 床单 2条 枕套 4个 病员服 2套 （三）有与开展的诊疗科目相应的其他设备。
二级甲等医院评审标准与评价细则
创建“二级甲等医院”评审标准及评价细则一、医院管理（228 分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置 (10 分) 1.职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感科、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。 3 查人事资料和职工花名册。①标准中所列科室齐全，每缺一科扣1 分；②科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5 分。2.临床科室: 一级临床科室：急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、感染科、重症医学科、预防保健科。二级临床科室：内科：应有 4 个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。外科：应设3 个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。妇产科：设妇科、产科。儿科：设儿内科、新生儿科。 3 同上。一级科室每缺一科扣1 分；二级科室缺科扣0.5 分。 3.院级重点专科：全院应有3 个以上重点专科，每个重点专科具有20 张以上床位数和必要的医疗设备。1.5 同上。每缺一个重点专科扣1 分；每科床位数少于
20 张扣0.5 分。4.医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图等。 2 同上。每缺一科扣0.2 分。5.其他科室：图书馆（室）、病案统计室。 0.5 同上。每缺一室扣0.5 分。 2 项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源 (20 分) 1.医院实际开放床位数与编制床位数保持一致。1 查资料。超过10%扣0.5 分，超过20%不得分。2.病床与工作人员之比≥1:1.3-1.5；床位与病床护士之比≥1：0.43。 4 听汇报、查资料。了解：人员编制、人员学历、资历、专业年限、技术职务、职称任命、人员编制。病 床与工作人员之比每低0.1 扣2 分，床护比低0.01 扣1 分。3.卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。（不含非护理岗位上有护理职称人员）4 同上。卫生技术人员比例每低一个百分点分点扣 2 分；护理人员比例每低1 个百分点扣2 分。 4.一级科室和重点专科学科带头人、科主任
二级中医医院设置标准(2017)
2017 二级中医医院设置标准 一、床位 住院床位在80xx 至299xx。 二、科室设置 （一）临床科室： 至少设有急诊科、内科、外科、预防保健科，中医内科、中医外科、中医妇科、中医儿科、中医骨伤科、中医皮肤科、中医针灸科、推拿科。其中，中医内科、外科各设二级科室 3 个以上；设中医或中西医结合重点专科 2 个以上；设有综合加强监护病房，手术室要有复苏室。 （二）医技科室： 至少设有药剂科（含西药房、中药房、煎药室等）、检验科、医学影像科、血库（可与检验科合设）、营养室、消毒供应室、手术室、功能科室（含心、肺电生理）。 （三）其他科室： 医务科、信息科（含病案室、统计室）、质量控制科（含院内感染控制）。 三、人员 （一）医院主要负责人应具有《执业医师资格证书》并经执业注册，在二级医院从事临床工作 5 年以上，身体健康并能亲自主持医疗工作。 （二）每床平均至少配备0.88 名卫生技术人员。所有医生应具有《医师资格证书》并经执业注册三）其他科室： 医务科、信息科（含病案室、统计室）、质量控制科（含院内感染控制）。三、人员 （一）医院主要负责人应具有《执业医师资格证书》并经执业注册，在二级医院从事临床工作 5 年以上，身体健康并能亲自主持医疗工作。 （二）每床平均至少配备0.88 名卫生技术人员。所有医生应具有《医师资格证
书》并经执业注册。 （三）每床平均至少配备0.4名护士，其中至少有副主任护师 1 名，主管护师5 名。所有护士应具有《护士执业证书》并经执业注册。 （四）一级临床科室和重点专科的主任必须是相应专业的主任医师；二级科室的主任至少50%是副主任医师以上职称。 药剂科、检验科、医学影像科、病理科等医技科室正高职称的卫技人员占25%以上。 （五）本科以上学历人员的比例和中医药人员占医药人员的比例均不低于60%。高级职称人员占全院人员比例不低于8%。 （六）临床营养师不少于 1 人。 （七）工程技术人员（技师、助理工程师及以上人员）占卫生技术人员总数的比例不低于2%。 四、选址 （一）二级综合性医院所在社区的服务人口为30万—50 万人。 （二）新增医院与诊所之间的最短距离不小于500 米、与门诊部或社区健康服务中心之间的最短距离不小于1000 米、与医院之间的最短距离不小于2000 米。 （三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位、肉菜市场之间应物理分隔，符合卫生及预防疾病的要求。 医院选址应为规划的医疗用地或可以转变为医疗用途的房屋（其使用性质原则上以商业、办公、厂房类为主，既有住宅、宿舍、居住小区会所、文化、 体育、社区服务等公共配套设施以及与餐饮、生产性厂房紧临的房屋，不应用于医疗用房。既有房屋的使用性质以房地产权证明文件为准）。 （四）选址相邻权利人（业主/ 住户和社区内现有医疗机构）无明显反对意见（以卫生行政部门组织公示和专门委员会收集的意见为准）。选址前，设置申请人应征询相邻权利人的意见。 五、建筑、设施与环境