大病医疗保险的背景和发展历程

大病医疗保险的背景和发展历程

一、背景

大病医疗保障是帮助家庭抵御大病侵袭，减轻家庭大病风险损失，体现社会互助共济，促进社会公平正义的一项重要安排。2012年8月，国家发展改革委员会（发改委）等六部门联合发布了《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（以下简称《指导意见》），标志着中国城乡居民大病医疗保障从地区局部试点上升为全面推广实施的新阶段。《指导意见》要求大病保险应该采取“先行试点、逐渐推开”的方法。在六部委指导意见的推动下，各地区纷纷开展大病保险试点，截至2014 年底，试点省份已达到29个，130 多个城市展开试点工作，开展了400 左右个统筹项目，覆盖人群7 亿人。承办大病保险业务的商业保险机构主要为人保健康、人保财险、中国人寿、太平洋等几家大型公司，截至2013 年底，中国人寿承保的76 个大病保险项目覆盖了青海、山东、辽宁和吉林等省市；人保健康承办的大病保险健康专项为21 个，包含了10 个省份；人保财险已中标了16 个大病保险项目；中国太平洋人寿保险在8 个省20 个城市承办了大病保险项目。

【农村地区】

随着我国经济的快速发展，以及国家对新农村经济发展的大力支持，农民的收入不断提升，农村医疗保障范围不断扩大，农村医疗保障体系开始完善。2008年全国新型农村大病医疗参合率，年参合率上升到91.5%以上。但是随着人口老龄化时代的来临，以及物价的不断上涨，大病成为农村居民生活保障的主要威胁之一。对于普通的农村家庭来说，头疼感冒等中小疾病家庭都可以承担，但是当遇到大病，对于一般的农村家庭都是致命的打击。如何构建新型的农村医疗保险制度，提升农民的抗风险能力，是农民、社会和政府极为关注的事情。

2002年10月，中共中央、国务院下发了《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔号的指导性文件后，卫生部财政部和农业部又于2003年1月联合下发了《关于建立新型农村大病医疗制度的意见》（下称《意见》），《意见》中指出：新型农村大病医疗制度是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，自2003年起，在各省、自治区、直辖市进行了试点工作，到2010年基本实现了覆盖全国农村居民的新型农村大病医疗制度的目标，达到了减轻农民因疾病造成的经济负担，提高农民健康水平。

【运行问题】

在运行过程中，也遇到了一些问题：大病医保的运行却面临偿付能力不足的压力。大病医保的承办主要有两种模式，一是委托商业保险机构运营，另一种是由医保经办机构运行。承办大病医保的多家保险公司在这一业务上几乎均难以实现盈亏平衡。国务院医改办关于

大病医保的财务平衡测算结果显示，平均每人每年缴费40 元，大病保险可达到实际报销比例50% 以上，但这一测算不能充分考虑到实施大病医保之后医疗需求的大幅上涨等因素，其结果面临很大不确

定性。有研究测算，未来大病医保的赔付额将占整个医保基金的15% ，将有9 ～15 个省份的城镇居民医疗保险出现赤字。也有测算表明，如果按照目前的

筹资和补偿模式运行，即使最保守估计，也将在2020 年前后用光全部的医疗保险基金结余。

二、大病风险的基本内涵和大病风险保障

（一）大病风险的基本内涵

2007 年4 月，由中国保险行业协会与中国医师协会共同制定了《重大疾病保险的疾病定义使用规范》，首次从医学上界定了25 种可以列入重大疾病保险的“大病”。依照此规范，大病风险是指因医治花费巨大且在较长一段时间内严重影响患者及其家庭的正常工作和生活的疾病风险。医学上的大病是以疾病损害人体健康的严重程度作为判断标准，以此标准可以准确认识疾病的内在特征，判断“大病”风险是否发生。然而，“大病”影响的不仅仅是人体机能，随着“大病”的发生会产生一系列经济后果。除了医学上的界定，还可以用经济学的知识对大病风险：大病风险是指在一定的社会经济发展水平下，因疾病导致的最终损失超出了家庭的经济承受能力的不确定性。

（二）大病风险的标准界定

首先，以疾病病种界定的医学大病风险其实质上只是大病风险的风险因素；其次，虽然医学上的“大病风险”具有治疗成本高、影响后果严重等风险特征，但是并不意味治疗成本高、影响后果严重就是大病风险。倘若家庭能够依赖自身的支付能力或通过疾病风险补偿机制支付高额医疗费用，高效的医疗服务系统能够减少或消除其引致的严重后果，维持家庭正常生活而不受影响，那么所谓的“大病风险”也不能视为大病风险。相反，贫困的或缺乏风险补偿机制的家庭也许因患“小病”而花费一笔小额的医疗费用陷入经济困境，影响到家庭的正常生活，则这些疾病风险亦可视为大病风险。

（三）核算大病风险损失

核算大病风险损失，确立家庭大病风险经济承受能力标准是界定大病风险、有效管理大病风险的基本前提。鉴于大病风险造成的损失的多样性，通常需要对风险损失予以分类，理清其中的损失成分。一般来

说，根据大病风险对病患的作用后果，可以将大病风险损失划分为直接损失、间接损失和与时间因素相关的损失。

值得注意的是，大病风险的直接损失易于区分和核算，因此，人们在管理和处置大病风险时往往更多地关注直接损失，而疏忽了间接损失以及与时间因素相关的损失给家庭带来的经济困扰，导致部分大病风险被疏漏，从而影响大病风险管理的效果。

（四）大病风险保障

鉴于大病风险对家庭正常生活的严重影响，如何处理大病风险，特别是从经济上如何筹集资金补偿大病风险损失，减轻或消除家庭医疗费用压力是亟待解决的问题。因此，较为完善的卫生系统与高效的疾病风险筹资与补偿机制则是协助家庭有效抵御大病风险的重要保证。发展社会保险机制，整合政府、社会、家庭各方面资源，以社会保险费（税）、政府财政补贴、社会捐赠等形式共同筹集的大病风险基金能够补偿家庭大病风险损失，避免因“灾难性医疗支出”影响家庭正常生活，已成为许多中低收入国家公共卫生政策的基本共识。而《指导意见》则明确指出城乡居民大病保险是基本医疗保障的拓展与延伸，是对高额医疗费用给予补充保障，主要用于解决民众因病致贫、因病返贫问题，是促进社会公平正义的一项制度安排。《指导意见》要求引入市场机制，采取政府主导与市场机制作用相结合的方式建立大病医疗保险制度，发挥大病保险功能，使大病保险对合规医疗费用参保人自付部分的报销比例不低于50%，切实减轻城乡居民的大病负担，避免城乡居民家庭发生“灾难性医疗支出”。

由此可见，中国大病医疗保障制度反映出以下四点政策要求：

一是：大病医疗保障属于“特惠型”保障制度，仅针对“大病负担重”的部分参保人，体现了保障的选择性原则。

二是：大病医疗保障强调引入市场机制，充分发挥市场力量，采取政府和市场相结合的运营管理模式。

三是：大病医疗保障功能由基本医疗保险附加大病保险来实现，大病保险侧重于对高额医疗费用参保人自付部分实施“二次补偿”，体现基本医疗保险与大病保险既分工又互为补充的相互关系。

四是：大病医疗保障目标是避免家庭发生“灾难性医疗支出”，促进社会公平正义。

总之，以基本医疗保险附加大病保险的保障模式已成为当前中国大病风险保障的重要政策选择之一。