学校(幼儿园)卫生管理工作台账(一)

学校（幼儿园）卫生管理工作台账（一）

1、学校卫生工作自查表

2、学校卫生管理工作档案

3、学校卫生安全隐患申报表

学校（幼儿园）名称：

学校（幼儿园）地址：

学校（幼儿园）卫生安全管理员：

二○学年

目录

1.学校卫生工作自查表（附录1） (1)

1-1学校基本情况（学校卫生）自查表 (2)

1-2学校食堂食品安全自查表 (3)

1-3学校突发公共卫生事件管理情况自查表 (5)

1-4学校传染病预防及控制工作自查表 (6)

1-5学校饮用水卫生管理自查表 (8)

1-6学校二次供水卫生自查表 (10)

1-7学校自备井或水窖等自备水卫生自查表 (12)

1-8学校分质供水卫生自查表 (13)

1-9学校自建集中式供水卫生自查表 (15)

1-10中小学校教学及生活环境卫生自查表 (17)

1-11学校健康教育及健康体检情况自查表 (20)

1-12学校医疗机构、保健室自查表 (21)

1-13学校游泳场所自查表 (24)

1-14学校控烟工作自查表 (28)

2.学校卫生管理工作档案（附录2） (29)

3.学校卫生安全隐患申报表(附录3) (32)

附录1

学校卫生工作自查表

1-1

学校基本情况（学校卫生）自查表

学校名称(盖章)：

注册地址：

地址：

行政区划代码：□□□□□□

单位组织机构代码：□□□□□□□□-□

单位经济类型代码：□□

一、基本情况

法定代表人（负责人）：身份证件名称：

证件号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□

学生总数□□□□□□其中：男生□□□□□□女生□□□□□□

住宿学生数□□□□□□教职员工数□□□□□

所在区域：1．城区□ 2．镇区□ 3．乡村□

二、学校类别

1．小学□ 2．初级中学（包括九年一贯制学校）□

3．高级中学（包括职业中学、十二年一贯制学校、完全中学）□ 4．普通高校□

三、办学性质

1．公办□2．民办□3．其他□

四、校内辅助设施数

1．学生集体食堂□□2．学生宿舍（间）□□□□3．洗浴场所□□4．学生厕所（蹲位）□□□5．游泳场所□□6．体育馆□□7．图书馆（阅览室）□□ 8、其他公共场所总数：□□□（招待

所或宾馆□□咖啡馆□□公共浴室□□美容美发店□□影剧院□□游艺厅（室）□□）

五、饮用水

1．供水类别（二次供水可与其他项同选）：（1）集中式供水：（市政供水□乡镇水厂供水□村级水站供水□自建设施供水□）（2）分散式供水□（3）其他□（请注明）（4）二次供水□（水箱数□，其中用于生活用水水箱数□用于消防用水水箱数□）

2．学生饮水类别（可多选）：开水□桶装水□净化水□沙滤水□现制现售水□分质供水

□其他□

六、健康管理

1．校医院（室）、卫生室数□□□卫生专业技术人员数□□□□

保健室数□□□保健教师数□□□□

2．学生体检数□□□□□□

3．学生健康档案：有□无□

4．学生常见病防治：开展□部分开展□未开展□

5．急、慢性传染病、地方病防控：开展□未开展□

6．健康教育纳入年度教学计划：是□否□

7．突发公共卫生事件应急预案：有□无□

8．生活饮用水卫生管理制度：有□无□

9．传染病疫情报告登记及管理制度：有□无□

10．专人负责疫情报告：是□否□

七、办学情况

1．正常□ 2．关闭□

检查人：学校负责人：检查日期：

1-2

学校食堂食品安全自查表

食堂名称：

食堂地址：

食堂类型：□大学□高职高专□中学□小学

负责人：联系电话：

检查人：学校负责人：检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

1-3

学校突发公共卫生事件管理情况自查表学校名称（盖章）：

检查人：学校负责人：检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

1-4

学校传染病预防及控制工作自查表学校名称（盖章）：

检查人：学校负责人：

检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

1-5

学校饮用水卫生管理自查表学校名称（盖章）：

检查人：学校负责人：检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

1-6

学校二次供水卫生自查表学校名称（盖章）：

检查人：学校负责人：检查日期：

注：上述表内如有合理缺项，请标明

1-7 学校分质供水卫生自查表学校名称（盖章）：