糖尿病肾病的发病机制
糖尿病肾病的发病机制
林善锬
糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病患者最主要的微血管病变之一。据美国、日本及许多西欧国家统计资料表明，DN已跃升为终末期肾功能衰竭(ESRF)首位病因，目前在我国DN发病率亦呈上升趋势。由于DN患者机体存在极其复杂的代谢紊乱，一旦发展到ESRF，往往比其它肾脏疾病治疗更加辣手。因此进一步探索其发病机制，以便制定更加有效的防治措施，已成为当前糖尿病和肾脏病学界十分热点的课题。
一、肾组织糖代谢紊乱
糖尿病状态下存在肾组织局部糖代谢活跃。高糖可刺激肾组织细胞葡萄糖糖转运主要载体葡萄糖转运子1(glucose transporter 1,GluT1)表达和活性，促进葡萄糖进入细胞内，而细胞内高糖诱导的各种损伤介质如IGF-1、TGF-b1、PDGF、AngⅡ、糖皮质激素及低氧等反过来有可刺激促进GluT1表达和活性，促进更多的葡萄糖进入细胞内，形成恶性循环。另外，糖尿病状态下尚存在肾组织细胞膜胰岛素受体数目和亲和力增加，导致肾组织糖原储存和葡萄糖利用增加，产生许多中间代谢产物。高糖与这些中间代谢产物可通过非酶糖化、激活的多元醇通路、DAG-PKC途径损害肾脏。
葡萄糖可以在非酶条件下形成Amadori产物，后者再经过一系列反应，形成晚期糖基化终末产物(AGEs)。AGEs损害肾脏机制包括：(1)使肾小球基底膜(GBM)成分交联增多，导致GBM增厚及孔径选择性和电荷选择性丧失，而产生蛋白尿；(2)糖化的血管基质可通过AGEs捕获渗出血管外的可溶性血浆蛋白如LDL，致富含胆固醇性LDL在局部堆积，促进动脉硬化；(3)使醛糖还原酶(AR)糖化，其活性增加，参与多元醇途径的活化；LDL糖化后则清除减少，致血浆中LDL浓度升高，渗入血管壁，促进血管并发症发生；(4)通过AGEs与细胞上特异性受体(RAGE)结合激活细胞，尤其是巨噬细胞，随后分泌大量的细胞因子和细胞介质如IL-1、TNF1、TGFb、PDGF等，引起组织损伤。此外，AGEs与RAGE结合后还会导致细胞氧化增加，产生大量氧自由基，而激活NFkB，后者可诱导ET-1及血管细胞粘附因子-1(VCAM-1)等表达。此外，在体外培养的系膜上Amadori修饰的白蛋白不仅能诱导TGFb1基因和蛋白表达，亦能上调TGFbⅡ型受体功能，因而促进ECM蛋白表达。
当血糖持续升高超过了糖原合成和葡萄糖氧化能力时，可激活肾小球系膜细胞、近端肾小管上皮细胞及内髓质集合管细胞AR基因中葡萄糖反应元件(GLRES)及渗透压反应元件(ORE)，从而激活AR。葡萄糖在AR作用下转变为山梨醇，然后在山梨醇脱氢酶作用下转变为果糖。由于山梨醇不易透过细胞膜而果糖又很
少进一步代谢，以致细胞内山梨醇和果糖堆积，过多的山梨醇和果糖引起细胞内高渗状态，以致细胞肿胀破坏。多元醇通路的激活还可引起细胞内肌醇减少，磷酸肌醇(PI)合成受限，进而Na+-K+-ATP酶活性下降和扩血管前列腺素类物质产生增加，最终引起血流动力学异常。更重要的是，多元醇通路的激活可产生大量的辅酶NADH，后者可促进葡萄糖从头(de novo)合成二酰甘油(DAG)途径中二羟丙酮磷酸(DHAP)向Sn-葡萄糖-3-磷酸(Sn-GSP)转变，促进DAG产生，参与蛋白激酶C(PKC)途径激活。
高血糖代谢过程中许多中间代谢产物可以从头合成DAG，后者是体内PKC唯一激活剂，此外，高糖环境尚可直接增加PKC基因表达。PKC激活可通过以下四个方面促进DN发生、发展：(1)参与早期高滤过:主要与高糖引起肾组织前列腺素系统代谢异常，抑制肾小球入球小动脉平滑肌细胞膜Na+-K+-ATP酶活性，使细胞内Ca2+水平下降有关； (2)促进ECM进行性积聚和肾小球毛细血管基底膜增厚，高糖可以通过Ⅳ型胶原和FN基因启动子上TPA反应元件和cAMP反应元件(CRE)直接刺激Ⅳ型胶原和FN转录，且更重要的是高糖等激活PKCβ1、α、ε，可使raf-1磷酸化激活，从而通过MEK-MAPK通路刺激c-fos和c-jun的表达，再在AP-1样转录因子的介导下，促进TGFb1基因转录；(3) PKC激活导致肾小球基底膜局部粘附分子分离和压力纤维发生断裂，而增加肾小球毛细血管通透性；(4) 促进细胞增殖，此与 PKC激活诱导VEGF和PDGF 表达增加有关。
二、脂代谢紊乱
在实验性糖尿病模型中，可发现大量脂质在肾小球沉积，并与肾小球损害程度相一致，特异性降脂治疗如HMGCoA还原酶抑制剂或低脂饮食防止或逆转DN进展，提示脂代谢紊乱是DN一种独立的损伤因素。
脂代谢紊乱促进肾小球硬化的机制包括：(1)肾内脂肪酸结构改变，致肾内缩血管活性物质释放，升高肾小球毛细血管内压；(2)高脂血症增加血浆粘度和红细胞刚性，改变肾小球血液流变学等；(3)经氧化和糖化的LDL，其代谢途径发生改变，清除降解减少，经单核细胞和巨噬细胞等清道夫途径清除增加，促进单核-巨噬细胞释放多种细胞因子和生长因子如PDGF-B、IL-1及TGFβ，进一步促进肾小球硬化；(4)胆固醇合成过程中的甲羟戊酸的代谢产物可直接激活NFkB、PKC等，诱导ET-1、TGFβ1等表达，动物实验给予HMGCoA还原酶抑制剂即使在没有降低胆固醇情况下，亦可延缓DN发展，其机制之一就是可降低这些中间代谢产物的产生。
三、高血压
严格来讲，高血压并不是DN的直接原因，因为，在DN早期尽管肾脏已有损害，患者血压往往并不高，但糖尿病过程发生高血压常常加速DN的发生和进展，DN发生后血压会进一步升高，形成恶性循环。
流行病学研究发现有高血压的糖尿病患者肾脏病变的发生率及发展速度远较无高血压者为快，临床上严格控制高血压常会明显延缓DN进展，因此，高血压亦是DN一个独立的危险因素。高血压促进DN发生、发展的机制主要是影响肾小球血流动力学。
四、血管活性物质
无论是DN早期高滤过状态，还是随后的肾脏肥大及肾纤维化过程中都有一系列血管活性物质参与，他们既包括缩血管物质如AngⅡ、ET-1、TXA2及PGF2α，又包括扩血管物质如NO、PGE2、激肽及心钠素(ANP)，这些物质可单独起作用，又处于整个内分泌、旁分泌网络之中，相互作用、相互制约，共同促进DN发生、发展。
糖尿病状态下肾内RAS异常活跃，引起肾小球血流动力学紊乱、加重蛋白尿等。AngII还作为一种促生长因子与高糖协同作用促进DN发生、发展。其中AngII与高糖协同刺激TGFβ和PDGF产生已为众多的体内外实验所证实。晚近，研究还表明肾素与TGFb共定位于肾小球近球旁器(JGA)，高糖与AngII诱导TGFb表达，反过来TGFb又可促进JGA肾素分泌，产生更多的AngII，形成AngII-TGFb之间恶性循环。
在DN发病过程中无论是早期还是晚期均已证实肾组织ET特别是ET-1 基因与蛋白表达增加有关，受体亦有所上调，但作用随着不同的病期有所不同。在DN早期，研究发现ET-1表达增加主要是对抗NO的扩血管作用，是机体一种代偿现象。但随着病程的进展ET-1又是DN一种重要的损伤介质。主要包括：(1)ET 使球后毛细血管收缩，引起肾小管-间质血供不足，导致低氧损害；(2)ET可强烈刺激系膜细胞增殖，刺激系膜细胞合成胶原及糖蛋白;(3)ET尚可刺激系膜细胞合成和释放TNFa、PDGF、TGFb等以及肾髓质产生超氧阴离子和过氧化氢等。糖尿病状态下引起ET-1表达增加的因素除高糖外，局部AngII亦可促进ET-1表达。应用ACEI和AngII受体拮抗剂等可降低糖尿病大鼠肾小球组织ET-1mRNA水平及其引起的肾组织损伤。
在糖尿病早期激肽增加主要参与肾小球高滤过。前列腺素的产生来源于细胞膜花生四烯酸的释放。在糖尿病情况下，肾组织可能通过以下途径使花生四烯酸释放增加:(1)高血糖从头途径合成DAG，后者可使PKC大量激活，激活的PKC进一步激活磷脂酶A2，使花生四烯酸释放增加; (2)高血糖本身可直接使膜结合的花生四烯酸释放出来;(3)糖尿病时，肾组织局部AngⅡ活性增强，AngⅡ通过其AT1受体结合激活PKC；
(4)其他如缓激肽、血小板活化因子等亦可增强磷脂酶C活性。PG系统在糖尿病肾病中作用亦主要是参与早期高滤过。
在STZ诱导的糖尿病早期，发现NO与高滤过有关，肾皮、髓质iNOS表达的增加致肾间质压力升高而抑制管-球反馈是其中的可能机制。在糖尿病后期，多数研究证实NO主要起保护作用。NO对肾脏保护
作用机制包括：(1)增加肾小球血流量并拮抗AngⅡ作用;(2)抑制血小板积聚；(3)抑制系膜细胞增生；(4)抑制内皮细胞对白蛋白通透性；(5)降低内皮细胞氧化力；(5)抑制中性粒细胞NADPH氧化酶活性，进而抑制氧化力；(7)直接抑制Ca2+催化的LDL氧化；(8)抑制PDGFβmRNA表达；(9)抑制培养的系膜细胞TGFβ和胶原表达。糖尿病后期氧自由基、氧化LDL和AGE增多，可淬灭NO，导致NO保护作用下降。抗氧化剂维生素E、维生素C及还原性谷胱甘肽均对糖尿病肾病产生有益的效应，其机制之一就是提高糖尿病后期肾内NO水平。
在糖尿病时由于长期高血糖致慢性血容量扩张，刺激ANP释放增加，当使用胰岛素使血糖下降后可防止ANP增高。同NO一样，在糖尿病后期，ANP可改善肾血流量，促进水、钠排泄。在STZ诱导的糖尿病模型中已证实糖尿病后期肾组织ANP-AR和ANP-BR功能下降，和ANP-CR功能增加，致ANP清除增加，这与糖尿病后期水、钠潴留有一定的关系。
五、生长因子与化学趋化因子
生长因子主要通过自分泌、旁分泌及内分泌作用参与DN发生、发展。在1型和2型糖尿病大鼠和小鼠肾组织中已证实有多种生长因子mRNA表达。糖尿病状态下，诱导生长因子表达的因素包括高糖及糖基化产物、肾小球高压、血管活性物质、氧化脂蛋白及浸润的单核-巨噬细胞。
在糖尿病早期，肾组织中IGF-I已有明显变化，这种变化与肾小球血流动力学紊乱及肾脏肥大相一致。免疫组化研究证实IGF-I主要定位于皮质集合管和髓袢升支厚壁段，提示IGF-I主要介导小管功能及形态改变。在人类和动物实验中，静脉内直接注射IGF-I可获得与糖尿病早期类似的改变。另外，在STZ诱导的糖尿病模型中，给予生长介素类似物奥曲肽(Octreotide)可抑制早期肾脏肥大，长期应用则可减轻糖尿病性长期肾脏和肾小球肥大程度和尿蛋白排泄率。糖尿病状态肾组织中IGF-I水平增加的机制可能与循环中IGF-BP特别是IGF-BP1水平增加使循环中IGF-1在肾组织中积聚有关。另外，激肽释放酶-激肽系统亦可能介导IGF-1的血流动力学效应。
近年来研究表明无论是DN早期还是晚期肾组织内TGFb基因与蛋白水平均明显增加。此一方面是高血糖和AGEs的直接作用，另一方面则可通过AngII等而诱导。TGFb在DN的发生发展中的作用主要是促进细胞肥大及ECM积聚。
PDGF-B在肾脏中作用主要包括诱导细胞增生、促进ECM积聚及单核-巨噬细胞在肾组织浸润。研究证实在STZ诱导糖尿病大鼠3天肾组织中PDGF-BmRNA表达即增加。晚近研究表明PDGF-B尚参与糖尿病状态下肾组织糖代谢过程，进一步促进自身表达，形成恶性循环。
TNFa主要由单核-巨噬细胞产生，但血管内皮细胞及肾小球系膜细胞亦能产生，在肾脏疾病中的作用主要是刺激系膜细胞收缩、增生，并诱导其分泌IL-1、IL-6、PDGF及PG，尚可刺激肾小球上皮细胞产生
PAI-1，促进凝血。近年来还证实TNFa能诱导细胞凋亡。在糖尿病大鼠模型中同样证实肾组织TNFa表达增加，并与肾脏损害程度相一致，提示TNFa亦参与DN发生、发展。研究还表明TNFa与糖尿病状态下胰岛素抵抗有一定的关系。
MCP-1在肾脏中主要分布于肾小球系膜细胞、内皮细胞及肾小管上皮细胞，其作用主要是募集单核-巨噬细胞在肾组织浸润。在DN肾组织中发现有较多该介质表达，提示其可能参与DN的发展有关。
六、反应氧中间产物
糖尿病情况下，常伴有主要以葡萄糖及糖化蛋白的自动氧化致体内(ROS)产生增加，机体抗氧化能力降低。ROS在人体内过多聚集，对多种蛋白质、脂质、核酸均具有损害作用，参与DN发生。更为重要的是，ROS尚可使细胞内NFkB活化，诱导多种损伤介质如ET-1、MCP-1、TNFa及IL-1等基因转录，进一步促进肾组织损伤。
七、遗传因素
近年来，遗传因素在DN发病中倍受重视，认为DN并非发生于所有糖尿病患者，存在着机体对糖尿病内环境紊乱的反应问题，即遗传因素在决定DN易感性方面起着重要作用。关于DN遗传因素研究最多的是基因多态性。晚近，比较重视的是ACE、醛糖还原酶及GluT1基因多态性与DN关系。
治疗糖尿病肾病的体会
治疗糖尿病肾病的体会 糖尿病肾病治疗的关键在于早期治疗。早期治疗的中心环节是有效地控制血糖，有效减低肾小球内高灌注、高滤过，配合对症支持治疗，以达到延缓肾病进展的目的。 1控制糖代谢 1.1饮食治疗是控制血糖的基础治疗。除控制糖的摄入外，在糖尿病肾病的早期即应限制蛋白质的摄入量，以每日0.8g/kg为宜，已有大量蛋白尿、肾功能不全者，更应优质低蛋白饮食，每日进食0.6g/kg高效价动物蛋白，必要时配合必需氨基酸及a-酮酸疗法。在胰岛素保证下，可适当增加碳水化合物入量，以保证患者的热量供应。宜食用富含不饱和脂肪酸的植物油类，提倡粗纤维饮食。 1.2口服隆血糖药物包括磺脲类、双胍类药物及a-葡萄苷酶抑制剂。磺脲类药物中，以第二代磺脲类药物较好，有防治微血管病变的作用。常用的药物有①糖适平（Cliquikone），95%以上经肝脏代谢并由胆汁排出，15～120mg/d，适于糖尿病肾病各期；②美吡达（Clipizide），5～20mg/d；③达美康（Cliclazide），80～240mg/d；④优降糖（Clyburide）， 2.5～20mg/d，当出现疗效后，逐渐减量到2.5～5mg/d。达美康及优降糖的活性代谢产物部分由肾脏排出，当肾功能不全时，其生物半衰期延长，可引起顽固低血糖反应，应慎用。 双胍类口服降血糖药常用有苯乙双胍（Phen-formin），50～75mg/d；二甲双胍（Metformin），0.5～1.5mg/d，均日服2～3次。双胍类药物用于Ⅱ型糖尿病肥胖者较好，主要经肾脏排出，对肝肾有毒性，有明显蛋白尿及肾功能不全者不宜使用。 a-葡萄糖苷酶抑制剂（Clucosidase inhibitor）能在肠道粘膜刷状缘抑制多糖分解为单糖，能降低餐后血糖，常用有拜糖平（Acarbose），50～300mg/d，进餐时服用。有腹胀、腹泻、排气增多等副作用。 1.3胰岛素的使用对于单纯饮食和口服降糖药不能很好控制血糖的糖尿病患者，尤其是已有肾功能不全的患者，应尽早使用胰岛素。以使血糖稳定地控制在良好水平（空腹血糖<6.1mmol/L，餐后1h血糖<8.3mmol/L，糖化血红蛋白<8%）。当患者出现氮质血症时，患者往往进食减少，而胰岛素在肾脏灭活也减少，循环中胰岛素半衰期延长，因而减少胰岛素的需要量；同时，由于肾糖阈发生改变，已不适宜于根据尿糖来调整胰岛素用量。因此，对于肾功能不全的糖尿病肾病患者，要监测血糖并及时调整胰岛素用量。 2控制高血压 控制血压能减少尿蛋白排泄及延缓肾功能的下降。糖尿病患者血压的控制一般要比非糖尿病高血压患者的血压控制偏低，但过低也会减少肾小球的血液灌
糖尿病肾病中医药治疗之我见
糖尿病肾病中医药治疗之我见 糖尿病肾病（DN）作为糖尿病较为常见的一种慢性并发症，据相关调查资料显示，糖尿病患者患病率约为40%左右，属于诱发T1DM患者死亡的关键原因。目前，临床上西医治疗主要以控制血压、血糖为基础，进而采取对症治疗，无法控制病情进展。而中医标本兼治，能控制其进展。本文主要从中医角度出发，深入探究糖尿病肾病的中医治疗方案。 标签：糖尿病肾病；中医药；治疗 糖尿病肾病是糖尿病性肾小球硬化症，有进行性发展的特点，是糖尿病最严重的微血管并发症之一。随着糖尿病患病率的增高，糖尿病肾病的发生也在增加，已经成为严重威胁到人类健康的疾病，因此积极寻找有效的方法防治DN非常重要。中医药防治DN渊源流长，积累了丰富的经验。近几年，在临床上应用中医药治疗糖尿病肾病得到了颇佳的疗效，综述如下 1 病机分析 糖尿病肾病在中医古典医籍中并无相应的病名及专论，但据其临床表现多将其归于“消渴”、“水肿”、“尿浊”、“肾劳”等范畴。水肿在《金匮要略·水气病脉证并治》中称为水气病。临床表现为四肢水肿，甚则胸水、腹水、乏力、纳差、恶心呕吐、畏寒怕冷、小便不利、舌质淡或暗、苔膩，脉沉等症。 糖尿病肾病的病机特点主要是：病变初期，阴虚为本，进而发展影响到肝、肾，出现肝肾的气阴两虚，并导致络脉瘀阻；病变中期，阴虚进一步发展，损耗阳气，伤及脾、肾，出现脾肾阳虚、阴阳两虚的征象；病变晚期，阴损及阳，进而导致气血的亏虚，出现气血阴阳俱虚，脏腑功能严重受损，发为本病。 2 辨证治疗 糖尿病肾病为本虚标实之证，治疗宜标本兼顾，健脾补肾以治本，活血利水以治标。临床以六味地黄丸合补阳还五汤为基础方加减，常用药：黄芪、生地、山萸、山药、云苓、丹皮、泽泻、女贞子、金樱子、益母草、泽兰、丹参、三七、川芎、大黄等，根据病情随证加减。方中生地滋肾阴，益精髓；山萸滋肾益肝；山药滋肾补脾；泽泻泻肾降浊；丹皮泻肝火；茯苓渗脾湿；黄芪、女贞子、金樱子益气养阴以固摄；益母草、泽兰、丹参、三七、川芎、大黄活血化瘀通络。 3 单味药研究 诸多临床实践研究发现，黄芪可促使尿蛋白排泄减少，能对早期糖尿病肾病患者高滤过状态进行有效调节，缓解低蛋白水肿，保证蛋白质合成，增强血浆蛋白水平[1]。有学者对早期糖尿病肾病患者进行对照研究，采用同位素方法监测用药前后24h尿蛋白定量、Alb/Cr、GFR、RPF等变化，结果提示，大黄组治疗
糖尿病肾病的发病机制
糖尿病肾病的发病机制 林善锬 糖尿病肾病(diabetic nephropathy, DN)是糖尿病患者最主要的微血管病变之一。据美国、日本及许多西欧国家统计资料表明，DN已跃升为终末期肾功能衰竭(ESRF)首位病因，目前在我国DN发病率亦呈上升趋势。由于DN患者机体存在极其复杂的代谢紊乱，一旦发展到ESRF，往往比其它肾脏疾病治疗更加辣手。因此进一步探索其发病机制，以便制定更加有效的防治措施，已成为当前糖尿病和肾脏病学界十分热点的课题。 一、肾组织糖代谢紊乱 糖尿病状态下存在肾组织局部糖代谢活跃。高糖可刺激肾组织细胞葡萄糖糖转运主要载体葡萄糖转运子1(glucose transporter 1,GluT1)表达和活性，促进葡萄糖进入细胞内，而细胞内高糖诱导的各种损伤介质如IGF-1、TGF-b1、PDGF、AngⅡ、糖皮质激素及低氧等反过来有可刺激促进GluT1表达和活性，促进更多的葡萄糖进入细胞内，形成恶性循环。另外，糖尿病状态下尚存在肾组织细胞膜胰岛素受体数目和亲和力增加，导致肾组织糖原储存和葡萄糖利用增加，产生许多中间代谢产物。高糖与这些中间代谢产物可通过非酶糖化、激活的多元醇通路、DAG-PKC途径损害肾脏。 葡萄糖可以在非酶条件下形成Amadori产物，后者再经过一系列反应，形成晚期糖基化终末产物(AGEs)。AGEs损害肾脏机制包括：(1)使肾小球基底膜(GBM)成分交联增多，导致GBM增厚及孔径选择性和电荷选择性丧失，而产生蛋白尿；(2)糖化的血管基质可通过AGEs捕获渗出血管外的可溶性血浆蛋白如LDL，致富含胆固醇性LDL在局部堆积，促进动脉硬化；(3)使醛糖还原酶(AR)糖化，其活性增加，参与多元醇途径的活化；LDL糖化后则清除减少，致血浆中LDL浓度升高，渗入血管壁，促进血管并发症发生；(4)通过AGEs与细胞上特异性受体(RAGE)结合激活细胞，尤其是巨噬细胞，随后分泌大量的细胞因子和细胞介质如IL-1、TNF1、TGFb、PDGF等，引起组织损伤。此外，AGEs与RAGE结合后还会导致细胞氧化增加，产生大量氧自由基，而激活NFkB，后者可诱导ET-1及血管细胞粘附因子-1(VCAM-1)等表达。此外，在体外培养的系膜上Amadori修饰的白蛋白不仅能诱导TGFb1基因和蛋白表达，亦能上调TGFbⅡ型受体功能，因而促进ECM蛋白表达。 当血糖持续升高超过了糖原合成和葡萄糖氧化能力时，可激活肾小球系膜细胞、近端肾小管上皮细胞及内髓质集合管细胞AR基因中葡萄糖反应元件(GLRES)及渗透压反应元件(ORE)，从而激活AR。葡萄糖在AR作用下转变为山梨醇，然后在山梨醇脱氢酶作用下转变为果糖。由于山梨醇不易透过细胞膜而果糖又很
早期糖尿病肾病的诊断依据
早期糖尿病肾病的诊断依据：微量白蛋白尿糖尿病肾病（DN是非常常见和比较麻烦的并发症。换句话说，糖尿病 肾病是糖尿病最严重的并发症之一，又是终末期肾病主要原因。糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。早期多无症状，血压[2] 可正常或偏高。 其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。 发现微量白蛋白尿，进行综合治疗，会给肾脏带来康复的机会。因此，在糖尿病肾病的诊断中，微量白蛋白尿的检测显得尤其重要。不仅如此，近年来的研究还发现，尿微量白蛋白阳性是血管损伤的早期标志，也是糖尿病合并心血管疾病的危险因素，与1型糖尿病、2 型糖尿病的预后均有密切关系。 糖尿病是无声的杀手，它对肾脏的影响是一个隐匿的发展过程。糖尿病开始的时间实际上也就是糖尿病肾脏病变开始的时间。糖尿病肾病早期，发生在糖尿病起病后5?7年，患者无任何不适症状，检查可发现微量白蛋白尿。临床蛋白尿期，以蛋白尿为特征，可以有水肿和血压升高。最后进入临床终末肾病期，出现肾功能衰竭、尿毒症，到了尿毒症阶段就只 能靠透析和换肾了。 早期糖尿病肾病的诊断依据：微量白蛋白尿 糖尿病肾病的诊断还没有统一的标准。尿中蛋白排出增加是糖尿病肾
病的特征之一，根据蛋白排出量，可将糖尿病肾病分为早期肾病期和临床肾病期。微量白蛋白尿是临床诊断早期糖尿病肾病的主要依据。早期肾病期，也叫微量白蛋白尿期，即尿白蛋白排泄率持续在20?200微克/分钟。临床糖尿病肾病期，尿蛋白逐渐增多，尿白蛋白排泄率超过200微克／分钟，也就是超过300毫克／24小时，相当于尿蛋白总量超过0.5 克／24 小时。 微量白蛋白尿用常规的方法基本不能查出，临床上多采用免疫化学技术测定，所以仅仅检查尿常规是不能发现尿中微量白蛋白的。 目前有研究证实，发现微量白蛋白尿，进行综合治疗可能给肾脏带来康复的机会，早期诊断、早期治疗对于患者的预后有重要意义。因此，在糖尿病肾病的诊断中，微量白蛋白尿的检测显得尤其重要。 如何检测尿微量白蛋白 检测尿微量白蛋白时，尿样的留取方式有三种： ①定时留尿法：计算出单位时间内的尿白蛋白排出率。通常的作 法是留取临睡前至次晨这一时间段的尿样本进行检测。临睡前排尿、弃去此次的尿样本，并准确记录时间（分钟），以后每次夜间排尿均留取尿样本，存于样本收集容器中，清晨排尿、留取样本、准确记录时间。将容器中的尿样本混匀，准确记录尿量，取出一杯尿，送检。检测者将根据尿白蛋白的浓度、尿量及留取尿样的时间（分钟）计算出每分钟的尿白蛋白排出率。因此，准确记录留尿的时间和尿量对于获得准确的结果是很重要的。 ②随机留尿法：随机留取一次尿样本，同时检测尿中的白蛋白及
糖尿病肾病的中医药治疗进展(一)
糖尿病肾病的中医药治疗进展(一) 【摘要】本文从辨证论治、中药复方、单味药、中药提取物、中西医结合、作用机制等几个方面综述了糖尿病肾病的中医药治疗进展，阐述了中医药治疗糖尿病肾病的优缺点。 【关键词】糖尿病肾病；中医药治疗 糖尿病是一组病因和发病机制尚未完全阐明的内分泌─代谢疾病，糖尿病有很多并发症，其中糖尿病肾病（diabeticnephropathy，DN）是糖尿病最常见的并发症，也是糖尿病患者死亡的主要原因之一。随着社会经济的发展，糖尿病的患病率将不断增加，随之发展而来的糖尿病肾病的发生率也将不断升高，因此DN已成为世界医药界面临的重要课题。糖尿病肾病的基本病理变化为肾小球肥大，细胞外基质（extracellullarmatrix，ECM）产生增多和肾小球硬化。糖代谢异常、细胞因子氧化应激、遗传基因背景以及由此引起的肾脏血流动力学改变在糖尿病肾病的发病过程中起着重要的作用，DN的病程是以上多种因素综合作用的结果。到目前为止尚无有效的方法能防止DN的发生发展和恶化，近年来，中医药在DN的治疗中发挥的作用越来越受到关注，现就中医药在治疗糖尿病肾病中的进展综述如下。 1对糖尿病肾病的病因病机认识 中医治病讲究辨证论治，只有对病因病机有充分的认识，才能更好地遣药组方，达到理想的治疗效果。纵观近年对糖尿病病因病机的研究大多是从瘀论治：一是认为因虚致瘀、瘀贯始终；二是因瘀致病、瘀贯始终；三是瘀与糖尿病肾病的微观研究。高彦彬〔1〕等认为DN 的早期以阴虚为本，涉及肝脾，日久阴损耗气导致气阴两虚，气虚血瘀贯穿始终；邓权〔2〕认为DN的病机特点是:病变初期，阴虚为本，涉及肝肾，以肝肾气阴两虚，络脉瘀阻为主;病变中期，阴损耗气损阳，伤及脾肾，以脾肾气阴两虚，络脉瘀阻为主;病变晚期，气血阴阳俱虚，脏腑功能受损，浊毒内停，水湿停留，变证峰起；陈大舜〔3〕等认为瘀血是导致DN的重要因素，贯穿于病程始终，从而确立2型糖尿病肾病的基本病机为气阴两虚夹瘀，气阴两虚为本，瘀血阻滞为标，气虚血行不畅成瘀，阴虚易生内热，灼液耗血成瘀，瘀阻肾络而成DN；曾庆祥〔4〕认为瘀血征是血液理化改变的基础，与血粘度升高、高脂血症、血小板聚集增高有一定内在联系；林兰〔5〕等认为糖尿病肾病以气阴两虚为基本病机，主要病位在肾，与肝、心、肺、脾等脏腑功能均有关系，此病的进展多由上焦实热到下焦虚寒，由气阴两虚到阴阳两虚，最后导致浊毒内阻，即为该病的终末期，糖尿病肾病患者血液流变功能明显障碍，血凝聚性和粘滞度增高，从而导致肾脏灌流量不足，缺血缺氧，致使不能升清降浊，湿浊溺毒内停而成DN。 2中药复方辨证论治 许多经方或自拟方对糖尿病肾病有较好的治疗效果。万云莉〔6〕在常规治疗糖尿病肾病的基础上加用血府逐瘀汤等活血化瘀方药治疗，取得较满意疗效；丁美群〔7〕等以化裁于《兰室秘藏》的活血润燥汤，方中重用黄芪，辅以生熟地、山萸肉、当归、桃仁、益母草、防风、羌活、车前、大腹皮等治疗糖尿病肾病65例，效果满意；杨霓芝〔8〕等将DN分为燥热阴虚、气阴两虚、脾肾气（阳）虚、阳衰湿浊瘀阻4型，分别治以白虎人参汤加味、生脉散合六味地黄汤加减、金匮肾气丸加减、经验方（人参、黄芪、山茱萸、麦门冬、陈皮、法半夏、大黄、桃仁、泽泻、何首乌、益母草等），且每型与DN改变的各期相对应，应用于临床施治，效果较好。 3中西医结合治疗 余宗阳〔9〕等将93例DN患者随机分为两组，通过胰岛素及糖肾合剂联合治疗与单纯用胰岛素治疗的对照组观察比较，结果:治疗组24h尿白蛋白、内皮素、a-颗粒膜蛋白140、过氧化脂质明显下降，红细胞超氧化物歧化酶活性显著升高，与治疗前比较差异有显著性（P0.01或P0.05）；李磊〔10〕等将60例患者平均分为治疗组和对照组，分别予以糖适平加糖肾停胶囊及糖适平加开搏通，结果显示:治疗组显效6例，有效13例，稳定7例，总有效率86.67%，
糖尿病肾病的诊断和分期(精选干货)
糖尿病肾病的诊断和分期 糖尿病肾病（ＤKＤ）是糖尿病的常见并发症，也是重 要的终末肾衰竭病因之一。由于DＫD的管理和治疗和 非糖尿病肾病(ＮDKD)有较大的不同，因此，临床医生 应根据临床表现和辅助检查，必要时进行肾穿刺活检病 理检查，准确诊断DKD,识别ＮＤKD,从而对患者采取及 时正确的治疗。 DKD的诊断标准 糖尿病患者合并的肾脏损害包括DKD和ＮDKＤ，正确诊 断对治疗及预后意义重大,肾活检病理检查是确诊的重 要依据。 DＫD是由糖尿病引起的肾脏损害，其诊断目前仍存在争 议及不完善之处，主要根据《糖尿病肾病防治专家共识》（2０14年版）建议，主要包括尿白蛋白／肌酐比值（ACR）> 30 mg/g或肾小球滤过率(GＦR)〈６０ ml/mｉn／1。73 m2持续超过3个月。糖尿病性肾小球肾病(diabeｔiｃ glomｅruｌopathy）指经肾脏活检证实 的由糖尿病引起的肾小球病变，不采纳单纯的尿微量白 蛋白浓度测定来诊断尿白蛋白异常.有关尿白蛋白异常 的定义见下表：...感谢聆听...
ＤＫＤ的诊断标准如下表，诊断DKD时要排除非ＮDＫD ,鉴别困难时需肾脏穿刺病理检查来鉴别. ＤＫD的临床分期 根据临床与病理过程,Moｇensｅn分期法将DKＤ分为5期： Ⅰ期:肾小球肥大,呈高滤过状态，肾小球滤过率升高，无肾脏病理组织学改变。 Ⅱ期:间歇性微量白蛋白尿期,尿蛋白排泄率正常或运动后增高,肾脏病理可有肾小球基底膜增厚和系膜扩张;同时，需排除其他因素引起的尿白蛋白排泄一过性增加，
如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、高血压、心 力衰竭、全身感染、发热、妊娠等。 Ⅲ期：持续性微量白蛋白尿期,肾小球滤过率正常，病 变仍为可逆性。 Ⅳ期：显性蛋白尿期，尿常规检查尿蛋白水平从 （＋）～(+++＋）,可多达肾病范围的蛋白尿，肾小球 滤过率下降,病理有典型的弥漫性肾小球硬化改变. Ⅴ期：肾功能衰竭期，尿蛋白排泄可减少,肾功能异常。ＤＫD的病理分级 DKD的病理分级见下表： 值得注意的是，DKＤ的肾脏病理分级和临床表现通常相 一致，但是也有不一致的例外情况。随着糖尿病病程的 延长肾小球病理分级增加，蛋白尿也相应增加，高血压 发生率增加,肾小球滤过率降低,但是也有一些特殊病例，比如病理肾小球病变表现严重而临床未达到肾病综合征
糖尿病肾病治疗的原则
糖尿病肾病治疗的原则 糖尿病肾病的患者在平时的生活和饮食上都要多加注意，因为合理的饮食和生活习惯是有利于疾病的恢复的，但是很多人对这方面的知识不是很了解，那么糖尿病肾病的治疗原则都有哪些.以下是济南糖尿病医院的主任针对这些问题做的介绍。 对于糖尿病肾病治疗的原则，肾病专家指出，治疗原则包括一下几个方面。 【一】、对于糖尿病肾病的早期症状特别的不明显，所以对于患者来讲，应该经常的做体检，这样才能了解自己的病情，对糖尿病肾病的治疗有非常重要的作用。 【二】、对于患者朋友，应该积极的控制自己体内的血压，进行严格的饮食。后则，不仅不会加快糖尿病肾病的治疗，还会给患者带来严重的伤害。已有血压高者要在医生指导下坚持服用降压药。达标值：无肾损害及尿蛋白<;1.0克/天者，血压控制在<;130/80毫米汞柱;尿蛋白>;1.0克/天，血压控制在<;125/75毫米汞柱。 【三】、其实喝多的药物都会或多或少给给肾脏带来一定的刺激，所以对于患者来讲应该积极的采用正确的疗法，都要在医生指导下服用血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂类药物。不仅能降血压，还能减少尿白蛋白，延缓肾损害的进展。 【四】、糖尿病肾病患者易发生泌尿系感染。发生泌尿系感染后要进行正规的抗生素治疗，以免使原本已受损的肾脏“雪上加霜”。对于患者来讲，当肾功能出现衰竭后，及时透析或成功肾移植可使你重获健康生活。 【五】、限制蛋白质摄入量是延缓糖尿病肾病进展的重要手段，应根据肾病发展的不同阶段采取不同限量。少盐饮食可帮助控制血压和水肿。补充铁质、钙质，有助于肾脏的恢复。吸烟会加速肾功能下降。吸烟的糖尿病肾病患者肾功能衰退速度比不吸烟患者快得多。
中医药治疗糖尿病肾病的研究进展
中医药治疗糖尿病肾病的研究进展 糖尿病肾病是糖尿病中较为典型的糖尿病微血管并发症，也是导致糖尿病患者发生死亡的主要因素之一。通过对近年来有关糖尿病肾病相关中医药治疗研究进展综合分析，以期为中医药治疗糖尿病肾病，提供相应的理论基础和治疗依据。通过从糖尿病肾病的发病机制、分期辨治及具体的中药等诸多方面，综述中医药治疗糖尿病肾病的研究进展。 标签：中医药治疗;糖尿病肾病;研究进展 Research Progress on Traditional Chinese Medicine for Treating Diabetic Nephropathy FENG Guang-bin，JIA Qiong Department of Diabetes，Liaoyuan Hospital of Shangqiu City，Shangqiu，Henan Province，476000 China [Abstract] Diabetic nephropathy is a typical diabetic microvascular complication in diabetes，and it is also one of the main factors leading to death in diabetic patients. Through the comprehensive analysis of the research progress of traditional Chinese medicine treatment related to diabetic nephropathy in recent years，in order to provide Chinese medicine for the treatment of diabetic nephropathy，provide the corresponding theoretical basis and treatment basis. The research progress of traditional Chinese medicine in the treatment of diabetic nephropathy was reviewed from the aspects of the pathogenesis of diabetic nephropathy，staged treatment and specific Chinese medicine. [Key words] Chinese medicine treatment; Diabetic nephropathy; Research progress 糖尿病腎病是由于糖尿病患者的血糖持续升高、肾脏微血管发生病变而引起的肾小球硬化症，同时更是导致患者产生终末期肾病的重要原因。随着糖尿病发病率的不断增高，糖尿病肾病的发病率更是逐年增加。在西方国家糖尿病肾病的发病，导致患者产生终末期肾病的发病率更是持续增高，占据了终末期肾病组的将近40%。糖尿病肾病患者肾小球基底膜增厚，血管通透程度逐渐增加，肾小球过滤膜电荷选择屏障的受损，以及尿微量白蛋白滤过超出了患者的肾小管吸收能力，直接致使患者尿微量白蛋白含量上升，因此对于糖尿病肾病的早期确诊指标，就是尿微量白蛋白的检测。近年来，临床中通过使用中医药对糖尿病肾病进行治疗，在降低患者的尿微量白蛋白含量，有效改善患者的肾功能层面上取得了较为显著成效。现综述如下。 1糖尿病肾病的中医发病机制
糖尿病肾病的病理生理和病理
?专题笔谈?糖尿病肾病的诊断与治疗 糖尿病肾病的发病情况及危害 王德全 张秀英 (山东医科大学附属医院250012) 据WHO1997年报道,全世界已诊断的糖尿病患者目前约1.35亿,估计2025年将达到3.0亿。在发达国家,特别是发展中国家,糖尿病发病率呈上升趋势。目前,糖尿病是仅次于心血管病、肿瘤而居第三位的致死性疾病。1 糖尿病肾病的发病情况 自胰岛素应用以来,糖尿病患者因急性并发症(如酮症酸中毒)而死亡者已显著减少。但随着糖尿病患者寿命的延长,慢性并发症已成为糖尿病患者的主要死因,其中糖尿病肾病所致尿毒症是主要死因之一。据北京、天津糖尿病协作组调查,男、女糖尿病患者尿蛋白阳性率分别高达54.2%和55.2%。尤其是青少年起病的1型糖尿病,糖尿病肾病是其主要死因。A nder sen等对1364例1型糖尿病患者进行了长达25年的随访,39%发展为糖尿病肾病,发病率于糖尿病发病10年后迅速上升,20～30年最高,累积发病率约为40%～50%,随访结束时死亡者中的66%死于尿毒症。成年起病的Ⅱ型糖尿病患者,其糖尿病肾病发病率为5%～10%,其合并糖尿病肾病的绝对数远超过1型糖尿病。可见,必须高度重视糖尿病肾病的危害性。 2 糖尿病肾病的危害 2.1 糖尿病肾病的自身危害 糖尿病引起的肾脏病变可累及肾血管、肾小球、肾小管和间质,其中糖尿病性肾小球硬化症是糖尿病特有的肾脏并发症,称为糖尿病肾病。若在20岁以前确诊糖尿病,以后的20年内约50%患者发生糖尿病肾病,20年以上者几乎达100%。糖尿病肾病起病隐袭,进展也较缓慢。初期常无临床症状,蛋白尿也是间歇性的,易被忽视。一旦出现持续性蛋白尿,则不可逆转,肾小球滤过率由代偿性升高降至正常水平,继以大约每月1m l/min的速度下降。1～2年后出现高血压,血压升高加重尿蛋白的排泄,加速糖尿病肾病的进展,而肾脏病变本身又导致血压更为升高,形成恶性循环。6～7年后血清肌酐上升,肾功能进行性减退。一般来说,从尿蛋白到死于尿毒症平均为10年,尿蛋白> 3.0g/d者多在6年内死亡。 2.2 糖尿病肾病的社会危害 糖尿病是一种终生性疾病,长期治疗对患者的生活及精神造成很大压力,昂贵的费用是患者家庭的巨大负担。糖尿病肾病的发生和发展更加重了治疗的困难性,降低了生活质量。据统计,由糖尿病肾病导致尿毒症者较非糖尿病者高17倍。在美国,因肾功能衰竭而进行透析或肾移植治疗的患者中,由糖尿病引起者占25%～30%,是终末期肾病的最常见原因。在欧州和日本,糖尿病肾病是接受肾移植的第2位原因。糖尿病肾病患者进行血液透析治疗时常因血管病变而需多次造瘘,易形成空气栓塞,感染率亦由此升高。Jacobs等报道欧州1098例维持性血液透析患者,其第1年存活率为67%,第2年存活率为49%,1型糖尿病患者的死亡率约为非糖尿病患者的2.5～ 3.0倍。肾或胰—肾联合移植是目前治疗晚期糖尿病肾病最有效的办法。自采用环孢霉素作为免疫抑制剂以来,肾移植的5年存活率明显升高,但糖尿病患者由于心、脑血管合并症和感染率升高,肾移植的5年存活率仍较非糖尿病者低10%。且由于供体来源困难和经济等方面的原因,亦限制了应用。 糖尿病肾病的病理生理和病理 杜兆鹏 谌贻璞 (北京中日友好医院100029) 糖尿病肾病(D N)是糖尿病的主要长期并发症之一,其发病机理复杂,遗传易感性和长期高血糖状态导致的一些细胞因子及(或)生长因子的增多等因素可能参与其病理生理的改变。高血糖引起肾小球细胞外基质(ECM)生成增多,降解减少及ECM积聚导致的肾小球损伤,即为糖尿病肾病的病理生理和病理。 1 糖尿病肾病的病理生理 1.1 高血糖损伤肾小球的途径 高血糖通过非酶促反应与游离的氨基等基团形成Schiff碱基,经过进一步重排、脱水形成高级糖化终末产物(A GE),它通过下列途径引起肾小球损伤。A G E及糖化的低密度脂蛋白可使系膜细胞(M Sc)中的转化生长因子 (T GF- )、血小板源生长因子(P DG F)表达增多;高糖也可直接使M Sc等因有细胞产生T G F- 、PD GF以及碱性成纤维细胞生长因子(b-F G F)、血管内皮生长因子(VEG F)、生长激素(GH)/胰岛素样生长因子-1(I GF-1)等,高糖还可使M Sc产生过多的单核细胞趋化肽-1(M CP-1),使巨噬细胞(M )浸润到系膜区加重局部的炎症反应。上述因子可通过自分泌、旁分泌及内分泌途径起作用,其中T GF- 和PD GF可能作为最后的共同介质,通过二酰基甘油—蛋白激酶C及蛋白酪氨酸激酶信息传递途径,使M Sc产生过多的Ⅳ型胶原、层粘蛋白、纤粘连蛋白等,引起ECM的积聚及肾小球硬化,而且也使近曲小管上皮细胞肥大及肾间质纤维化。另外A G E、肾小球内高压、血管紧张素Ⅱ(AGⅡ)、内皮素(ET)和氧化的脂蛋白可增强上述细胞因子的表达及作用。另外,A GE通过与肾小球ECM ? 37 ? 1999年第39卷第6期山东医药
早期糖尿病肾病的诊断依据是什么
芈早期糖尿病肾病的诊断依据是什么 腿糖尿病肾病(DN)是非常常见和比较麻烦的并发症。换句话说，糖尿病肾病是糖尿病最严重的并发症之一，又是终末期肾病主要原因。糖尿病肾病为糖尿病主要的微血管并发症，主要指糖尿病性肾小球硬化症，一种以血管损害为主的肾小球病变。早期多无症状，血压[2]可正常或偏高。 羇其发生率随着糖尿病的病程延长而增高。糖尿病早期肾体积增大，肾小球滤过率增加，呈高滤过状态，以后逐渐出现间隙蛋白尿或微量白蛋白尿，随着病程的延长出现持续蛋白尿、水肿、高血压、肾小球滤过率降低，进而肾功能不全、尿毒症，是糖尿病主要的死亡原因之一。 芄发现微量白蛋白尿，进行综合治疗，会给肾脏带来康复的机会。因此，在糖尿病肾病的诊断中，微量白蛋白尿的检测显得尤其重要。不仅如此，近年来的研究还发现，尿微量白蛋白阳性是血管损伤的早期标志，也是糖尿病合并心血管疾病的危险因素，与1型糖尿病、2型糖尿病的预后均有密切关系。 莈糖尿病是无声的杀手，它对肾脏的影响是一个隐匿的发展过程。糖尿病开始的时间实际上也就是糖尿病肾脏病变开始的时间。糖尿病肾病早期，发生在糖尿病起病后5～7年，患者无任何不适症状，检查可发现微量白蛋白尿。临床蛋白尿期，以蛋白尿为特征，可以有水肿和血压升高。最后进入临床终末肾病期，出现肾功能衰竭、尿毒症，到了尿毒症阶段就只能靠透析和换肾了。 芆早期糖尿病肾病的诊断依据：微量白蛋白尿 莄糖尿病肾病的诊断还没有统一的标准。尿中蛋白排出增 加是糖尿病肾病的特征之一，根据蛋白排出量，可将糖尿病肾 病分为早期肾病期和临床肾病期。微量白蛋白尿是临床诊断早 期糖尿病肾病的主要依据。早期肾病期，也叫微量白蛋白尿期， 即尿白蛋白排泄率持续在20～200微克/分钟。临床糖尿病肾病 期，尿蛋白逐渐增多，尿白蛋白排泄率超过200微克/分钟，也就是超过300毫克/24小时，相当于尿蛋白总量超过0.5克/24小时。 羃微量白蛋白尿用常规的方法基本不能查出，临床上多采用免疫化学技术测定，所以仅仅检查尿常规是不能发现尿中微量白蛋白的。 蒈目前有研究证实，发现微量白蛋白尿，进行综合治疗可能给肾脏带来康复的机会，早期诊断、早期治疗对于患者的预后有重要意义。因此，在糖尿病肾病的诊断中，微量白蛋白尿的检测显得尤其重要。 蚆如何检测尿微量白蛋白 肆检测尿微量白蛋白时，尿样的留取方式有三种： 螁①定时留尿法：计算出单位时间内的尿白蛋白排出率。通常的作法是留取临睡前至次晨这一时间段的尿样本进行检测。临睡前排尿、弃去此次的尿样本，并准确记录时间(分钟)，以后每次夜间排尿均留取尿样本，存于样本收集容器中，清晨排尿、留取样本、准确记录时间。将容器中的尿样本混匀，准确记录尿量，取出一杯尿，送检。检测者将根据尿白蛋白的浓度、尿量及留取尿样的时间(分钟)计算出每分钟的
糖尿病肾病的中医辨证分析治疗
糖尿病肾病的中医辨证分析治疗 【摘要】目的：探讨糖尿病肾病的中医辨证分析与治疗。方法：对130例糖尿病肾病患者分析，进行中医症候分型，并分别采取不同方法治疗。结果：130例患者中，45例属于肝肾气阴两虚证，占34.6%，77例属于脾肾气阳两虚证，占59.2%，8例属于气血阴阳俱虚证，占6.2%。结论：脾肾气阳两虚证是糖尿病肾病的基本证型和病机特征，气血阴阳俱虚证是糖尿病肾病的最终发展方向。 【关键词】糖尿病肾病；中医辨证 糖尿病是一种内分泌代谢疾病，发病率很高，同时伴有很多并发症，严重的并发症增加了死亡率。其中糖尿病肾病是本病导致死亡的主要并发症，引起了临床上的足够重视。对此病进行中医的辨证分析治疗，取得一定进展，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料选取130例被确诊为糖尿病肾病的患者作为研究对象，其中男54例，女76例，年龄为48～80岁。糖尿病史为10～26年，出现肾病的病程为1～5年。 1.2分型肝肾气阴两虚：症见腰膝酸痛，神疲乏力，少气懒言，五心烦热，咽干口燥，双目干涩，视物模糊，眩晕耳鸣，或兼见心悸自汗，大便秘结，舌体胖舌质黯，苔白或少苔，脉沉细涩。 脾肾气阳两虚：症见腰膝酸痛，神疲乏力，畏寒肢冷，面足浮肿，脘腹胀满，纳呆便溏，夜尿多，舌胖黯有齿印，脉沉细无力。 气血阴阳俱虚：症见腰膝酸痛，少气懒言，面色黑，唇甲色淡，颜面浮肿，尿少甚则尿闭，大便干或溏，口干不欲饮，怕冷又怕热，舌胖有裂纹，苔白，脉沉细无力。 1.3治疗肝肾气阴两虚：治则以滋补肝肾、益气活血，方选芪蛭二黄汤加减或杞菊地黄丸加减。 脾肾气阳两虚：治则以温肾健脾、益气活血，方选参芪附黄汤或二仙汤合五苓散加减。 气血阴阳俱虚：治则以温阳利水、调补气血，方选济生肾气丸加减[1]或当归补血汤合济生肾气丸。 2结果 130例患者进行分型后，结果如下表。
糖尿病肾病的诊断和分期
糖尿病肾病的诊断和分期 糖尿病肾病(DKD)是糖尿病的常见并发症，也是重要的终末肾衰竭病因之一。由于DKD的管理和治疗和非糖尿病肾病(NDKD)有较大的不同，因此，临床医生应根据临床表现和辅助检查，必要时进行肾穿刺活检病理检查，准确诊断DKD，识别NDKD，从而对患者采取及时正确的治疗。 DKD的诊断标准 糖尿病患者合并的肾脏损害包括DKD和NDKD，正确诊断对治疗及预后意义重大，肾活检病理检查是确诊的重要依据。 DKD是由糖尿病引起的肾脏损害，其诊断目前仍存在争议及不完善之处，主要根据《糖尿病肾病防治专家共识》(2014年版)建议，主要包括尿白蛋白/肌酐比值(ACR)> 30 mg/g或肾小球滤过率(GFR)< 60 ml/min/1.73 m2持续超过3个月。糖尿病性肾小球肾病(diabetic glomerulopathy)指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变，不采纳单纯的尿微量白蛋白浓度测定来诊断尿白蛋白异常。有关尿白蛋白异常的定义见下表： DKD的诊断标准如下表，诊断DKD时要排除非NDKD ，鉴别困难时需肾脏穿刺病理检查来鉴别。
DKD的临床分期 根据临床与病理过程，Mogensen分期法将DKD分为5期： Ⅰ期：肾小球肥大，呈高滤过状态，肾小球滤过率升高，无肾脏病理组织学改变。 Ⅱ期：间歇性微量白蛋白尿期，尿蛋白排泄率正常或运动后增高，肾脏病理可有肾小球基底膜增厚和系膜扩张；同时，需排除其他因素引起的尿白蛋白排泄一过性增加，如糖尿病酮症酸中毒、泌尿系感染、运动、高血压、心力衰竭、全身感染、发热、妊娠等。 Ⅲ期：持续性微量白蛋白尿期，肾小球滤过率正常，病变仍为可逆性。 Ⅳ期：显性蛋白尿期，尿常规检查尿蛋白水平从(＋)～(＋＋＋＋)，可多达肾病范围的蛋白尿，肾小球滤过率下降，病理有典型的弥漫性肾小球硬化改变。 Ⅴ期：肾功能衰竭期，尿蛋白排泄可减少，肾功能异常。 DKD的病理分级 DKD的病理分级见下表： 值得注意的是，DKD的肾脏病理分级和临床表现通常相一致，但是也有不一致的例外情况。随着糖尿病病程的延长肾小球病理分级增加，蛋白尿也相应增加，高血压发生率增加，肾小球滤过率降低，但是也有一些特殊病例，比如病理肾小球病变表现严重而临床未达到肾病综合征诊断标准的大量蛋白尿，或病理肾小球病变轻微而临床有大量蛋白尿的情况。 信源：中华全科医师杂志.2017,16(10): 750-752.
最新糖尿病肾病防治专家共识(2014 版)
最新糖尿病肾病防治专家共识（2014 版） 糖尿病肾病是糖尿病最主要的微血管并发症之一，是目前引起终末期肾病（end-stage renal disease，ESRD）的首要原因。早期诊断、预防与延缓糖尿病肾病的发生发展对提高糖尿病患者存活率，改善其生活质量具有重要意义。为规范糖尿病肾病的诊断和治疗，中华医学会糖尿病学分会微血管并发症学组组织国内的内分泌和肾内科领域专家共同制定了共识。该共识近日发表在中华糖尿病杂志上，主要内容如下。 一、糖尿病肾病的定义与诊断 糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏损伤，以往用DN（diabetic nephropathy）表示，2007 年美国肾脏病基金会（NKF）制定了肾脏病生存质量指导指南，简称NKF/KDOQI。该指南建议用DKD（diabetic kidney disease）取代DN。2014 年美国糖尿病协会（ADA）与NKF 达成共识，认为DKD（diabetic kidney disease）是指由糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率（GFR）低于60 ml·min-1·1.73 m2 或尿白蛋白/ 肌酐比值（ACR）高于30 mg/g 持续超过3 个月。糖尿病性肾小球肾病（diabetic glomerulopathy）专指经肾脏活检证实的由糖尿病引起的肾小球病变。 糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。肾脏病理被认为是诊断金标准。糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K-W （Kimmelstiel-Wilson）结节等，是病理诊断的主要依据。糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化、肾小管萎缩、出球动脉透明变性或肾微血管硬化等，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。 目前糖尿病肾病临床诊断的依据有尿白蛋白和糖尿病视网膜病变。糖尿病肾病早期可表现为尿白蛋白阴性，症状不明显，易被忽略，但目前仍缺乏比尿微量白蛋白更可靠敏感的糖尿病肾病早期检测指标。 （一）糖尿病肾病临床诊断依据 1. 尿白蛋白：微量白蛋白尿是糖尿病肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。 其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。个体间UAE 的差异系数接近40%，与之相比ACR 更加稳定且检测方法方便，只需要检测单次随机晨尿即可，故推荐使用ACR。 尿白蛋白排泄异常的定义见表1，因尿白蛋白排泄受影响因素较多，需在3-6 个月内复查，3 次结果中至少 2 次超过临界值，并且排除影响因素如24h 内剧
糖尿病肾病的中医药治疗
使骨细胞蛋白质分解代谢占优势,减少骨生成;同时对抗维生素D,促进尿钙排出,血钙降低,骨钙减少,骨质脱钙。故长期大量应用GC可出现骨质疏松,特别是脊椎骨,可有腰背痛,甚至发生压缩性骨折、鱼骨样及楔形畸形[3]。 《老子?七十八章》云:“天下柔弱莫过于水,而攻坚强者莫之能胜,以其无以易之。弱之能强,柔之胜刚,天下莫不知,莫能行。”“肾主骨”就是以肾水之至柔攻骨之至坚,用肾的功能主持骨骼。当代实验研究中,从肾论治骨科疾病的研究很多,而且在“讨论”部分也绝大多数采用现代医学的神经-内分泌原理,不同论文在讨论中出提及的激素不同,而且常常在实验的指标中少有体现。本文将可能相关的激素进行总结,以期作为理论指导今后的科研。 [参考文献] [1] 刘力红.思考中医(增订本)[M].南京:广西师范学院出版社, 2006 [2] 姚泰,吴博威.生理学[M].6版.北京:人民卫生出版社,2005 [3] 张秀珍,李素.内分泌代谢与肾脏[M].上海:复旦大学出版社, 2004 [4] FrancisS.Greens pan,GordonJ.基础与临床内分泌学[M].5 版.世界图书出版公司,2001 [5] 李家邦.中医学[M].北京:人民卫生出版社,2006 [6] 方咏红,张林彤,姚晖.绝经与性激素补充[M].济南:暨南大学 出版社,2001 [收稿日期] 2007-05-31 糖尿病肾病的中医药治疗 金有莲 (四川省泸县人民医院,四川泸县646106) [关键词] 糖尿病肾病;中医药;消渴病 [中图分类号] R246.1 [文献标识码] B [文章编号] 1008-8849(2008)03-0352-02 糖尿病肾病是糖尿病肾小球硬化所导致的严重并发症,是与糖代谢异常有关的肾脏合并症,也是糖尿病最主要的微血管并发症之一。早期可表现为间隙性或持续性的蛋白尿或管型,继之为高血压、水肿、肢冷、腰酸、头晕、尿多等,属于继发性肾脏病,目前尚缺乏有效治疗手段,预后差。中医药治疗本病,若辨证准确,用药得当,对早中期患者可取得较好疗效,对晚期患者亦可起到改善症状、减少透析并发症等良好作用。1 中医病因 111 饮食失节 糖尿病患者多消食善饥,若不加控制饮食,长期喜食肥甘,恣啖酒醇;或控制太严格,过度饥饿;或饮冷太过,则致脾失健运,湿热内蕴,津液不化,聚留为水,水邪渍肾,引起关门不利,产生水肿。如《内经?奇病论》曰:“……此人必数食甘美而多肥也,肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上逆,转为消渴。”《景岳全书?水肿》曰:“大人小儿素无脾虚泄泻等证,而忽尔通身浮肿,或小便不利者,多以饮食失节,或湿热所致。” 112 久病劳伤 糖尿病为终身性疾病,病程较长,病久劳伤。劳伤指饥饿、劳役、营养不良,脾胃元气损伤,土不制水或房劳太过,真元暗损,命门火衰,不制阴寒,水邪泛滥,产生水肿。113 失治误治 糖尿病失治,高血糖长期损伤肾脏,影响肾脏气化功能,水湿内停,泛于肌肤,产生水肿。或糖尿病误治,降糖药使用不当,伤及肾脏。李梃《医学入门?水肿》云:“阴水多因久病……或误服凉药以致肿者,危证也”。 2 主要病理 其主要病理为消渴失治,阴津耗损,阴损及阳。糖尿病肾病是从消渴病发展而来。临床以糖尿病症状加蛋白尿和/或水肿为主要表现。消渴之病,本系阴虚燥热,若迁延日久,治不得法,或失治误治,则阴津愈耗,阴伤耗气,阴损及阳是其基本的病理机转和发展趋势。且消渴病多禀赋亏损,《灵枢?五变》谓“五脏皆柔弱者,善病消瘅”,而“五脏之伤,穷必及肾”,若肾阴不足,肝失所养,常致肝肾阴虚,阴虚火旺之证;阴伤不止,同时耗气,则成气阴两伤之候;气虚失摄,精微外泄,则出现尿多尿浊;久则阴损及阳,阴阳两虚,精微外泄增多,水湿气化不利,水液潴留,泛溢肌肤,从而尿浊水肿并见;若病情继续发展,肾体劳衰,肾气失司,气血俱伤,血脉瘀阻,浊毒内停,则诸证迭起,最终导致肾气衰败,五脏受损,三焦阻滞,升降失常,水湿浊毒泛滥,转为气机逆乱之“关格”、 “肾衰”。 3 辨治原则 本病辨治原则为虚多实少,补虚为主,泻实为辅。糖尿病肾病多发生于消渴病的中后期,消渴病的基本病机是阴虚燥热,阴虚为本,燥热为标,糖尿病肾病患者以虚证多见,虚多邪少。故治疗多以补虚为主,泻实为辅。临床当根据不同的病程阶段予以不同的治疗方法。糖尿病肾病早期多为气阴两虚,燥热夹瘀证,多见神疲乏力,口干咽燥,手足心热,烦渴多饮,多食消瘦,尿频清长,腰酸乏力,舌质暗红苔干,脉细稍数,治宜滋阴益气,清热活血,用知柏地黄汤加丹参、桃仁等;如系肝肾阴虚,气虚夹瘀证,多见双目干涩,五心烦热,口干苦饮,腰酸腰痛,大便干结,舌红少苔,脉沉细数,治宜滋养肝肾,益气活血,用左归饮或一贯煎或杞菊地黄丸加当归、丹参等;若系脾肾气虚,瘀浊内蕴证,多见其短气乏力,纳少腹胀,四肢不温,腰膝酸软,夜尿清长,舌体胖大,质淡齿痕,脉虚弱,治宜补益脾肾,益气活血,用济生肾气丸合四君子汤加当归、川芎等;
糖尿病肾病的早期诊断与治疗
糖尿病肾病的早期诊断与治疗 糖尿病肾病属于糖尿病微血管的并发症，主要临床特征为出现持续性蛋白尿和肾功能进行性下降，也是导致患者出現慢性衰竭的主要影响因素。晚期糖尿病肾病的预防和治疗比较复杂，采取积极的预防和治疗措施，对于早期糖尿病肾病患者可以有效的逆转白蛋白尿，减少终末期肾病的发病率。因此，糖尿病肾病的早期诊断和治疗对于疾病的发展具有重要的意义。 标签：糖尿病肾病：糖尿病微血管；早期诊断；早期治疗 【文献标识码】A 【文章编号】2096-5249（2018）03-169-02 随着我国社会经济的不断发展，糖尿病的临床发病率呈逐年上涨的趋势，同时糖尿病的并发症发病率也随之升高，尤其是糖尿病肾病的发病率非常高，严重影响了患者的生命健康【1】。由于糖尿病肾病引发的终末期肾衰竭的发病率在54%以上，由于糖尿病肾病的发病机制非常复杂，发病因素无法明确，因此早期的诊断和治疗对于疾病的发展具有重要的意义，能够有效逆转白蛋白尿。糖尿病肾病是糖尿病引发的肾脏疾病，临床表现为肾功能减退，属于慢性并发症。 1糖尿病肾病发病机制分析 糖尿病肾病的发病机制非常复杂，发病因素尚未明确，但是研究人员发现，糖尿病肾病的发病和发展是多种影响因素联合作用导致的闭。患者高血压，高血脂，糖代谢异常，血流动力学的改变，组织缺氧等因素都会导致患者出现糖尿病肾病，持续的高血糖引发的糖代谢异常和脂肪代谢异常是出现糖尿病肾病的基础。糖尿病肾病分为五期，第一期临床表现为肾脏增大，B超检查发现肾脏体积增大25%左右，采取同位素检查发现肾小球滤过率升高，约120ml/min，肾活检无异常，无血压升高，属于糖尿病初期。第二期临床表现为运动后尿白蛋白增高，肾小球滤过率接近正常水平，但如果持续性滤过过多表示患者处于高危状况。第三期称为早期糖尿病肾病，临床表现为运动后白蛋白尿转化为持续性尿白蛋白升高，肾小球滤过相对正常，血压轻微升高。第四期为明显糖尿病肾病，患者出现持续蛋白尿，尿蛋白定量）0.5g/24h，尿白蛋白的排泄率）200mg/min，肾小球滤过率下降，高血压。第五期为终末期糖尿病肾病，临床表现为血压升高，肾小球滤过率下降至lOmg/min，实验室检查显示尿素氮和肌酐水平升高，患者出现水肿和低蛋白血症，同时还会伴随出现糖尿病视网膜病变和糖尿病神经病变。 2 糖尿病早期生化分析 2.1尿微量白蛋白白蛋白排泄的增加是糖尿病肾病的早期临床表现，最开始，白蛋白排泄呈间歇性，肾小球滤过膜在高血糖的影响下，静电屏障作用减弱，滤过膜的孔径会增加，导致血浆蛋白滤超过肾小球重吸收能力从而出现蛋白尿