院感重点科室督查表

五附院医疗质量安全管理和风险防范专项整治检查评分表（医院感染重点科室部分）

2017年2各科室院感工作督查情况反馈

2017年2月各科室院感工作督查情况反馈检查结果: 一、外科：94分，主要存在的问题是：不掌握锐器伤后的应急处理方法和报告流程；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法及如何合理使用含氯消毒剂；紫外线消毒记录累计时间错误；换药室利器盒使用日期已超过规定时间；有1例切口感染病人（姓名：刘鑫全。包皮环切术术后切口感染)未及时填写感染病例报告卡报告到院感科；二、针灸科：92分，主要存在的问题是：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法及如何合理使用含氯消毒剂；不掌握氧用含氯消毒剂消毒氧气湿化瓶时所用的浓度；雾化器不清洁，未处于清洁消毒待用状态；配制好的药液未注明配制时间；未做好导尿管相关尿路感染的防控工作：有一例留置导尿管患者发生尿路感染，（姓名：万朝东，13床）对留置导尿管的病人观察欠细致，尿管有打折、弯曲，（患者尿色已经为黄色浑浊的乳糜状但护理记录描述为尿色黄清）；（2017年02月28日14时15分尿带内尿液呈白色凝乳状，尿管内可见白色分泌物，血常规结果回示：白细胞^9/L，中性粒细胞百分比%（正常值50%-70%），中性粒细胞数目^9/L（正常值），{中性粒细胞增多见于急性化脓性细菌感染}；尿常规回示：白细胞+++，红细胞+，蛋白质+++）三、内科 96分存在的问题：不掌握锐器伤后的应急处理方法和报告流程；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不懂得哪些环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；不清楚使用后的治疗盘该如何

处置。四、妇产儿科存在的问题：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；不掌握氧气湿化瓶使用含氯消毒剂消毒时的使用浓度；利器盒放于使用中治疗车的上层；配制好的药液未注明配制时间；（被卫监查出可能面临罚款）五、门急诊科 95分存在的问题：不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；使用中的消毒液未监测浓度；配制皮试液的盐水未注明开启时间。六、脾胃肛肠科 91分未成立科室院感领导小组；1-2月无科内院感知识培训记录；未建立科室院感管理专用文档；不掌握常用含氯消毒剂浓度的配制方法；不清楚哪些物品、环境该使用何种浓度的含氯消毒剂消毒；雾化罐不清洁，未处于清洁消毒备用状态；体温表未按要求消毒；利器盒超出规定使用时间。七、外科手术室 96分存在的问题：1-2月份无院感知识科内学习记录；未按要求对使用中的消毒液进行浓度检测。八、检验科：94分存在的问题：操作中未戴口罩、手套（未进行职业防护）；清洁区与污染区无标示；紫外线灯管擦拭记录不真实、不符合逻辑（未做），环境、物体表面未按要求采用含氯消毒剂擦拭；使用中的利器盒已超时。九、消毒供应室：95分存在的问题：无毛刷清洗官腔；灭菌时把带孔及有钳节的器械完全关闭，2月27日脉动真空消毒器打印

科室医院感染管理工作计划

科室医院感染管理工作计划【篇一】结合上级卫生行政部门及我院院内感染控制工作要求，为提升我科院内感染管理质量为目标，我科根据《医院感染管理规范》、《消毒技术规范》和《传染病防治法》等相关文件与规定，制定相对应的院内感染控制计划如下：一、完善管理体系，发挥体系作用 1.为进一步增强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。一门诊院内感染控制小组组长副组长：医生院内感染控制成员：护士院内感染控制成员： 2.将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相对应奖惩办法。 3.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。二、医院感染监测方面 1、病历监测：控制感染率并减少漏报 2、环境监测方面;对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。 3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液实行监测;对使用中的紫外线灯管实行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品实行自查。 4、抗生素使用调查

定期对全科抗生素使用情况实行检查，防止滥用抗生素。三、门诊严格实行分诊制度。四、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。七、多渠道展开培训，提升医务人员院感意识。八、对发生的院内感染即时完成上报。九、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提升院感意识。十、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，增强手卫生及职业暴露防护。【篇二】在新的一年里，医院感染管理将坚持预防为主的方针，以增强医院感染管理，提升医疗护理质量，保障病人安全的目标认真抓好医院感染管理的各项工作，特制定20xx年院感工作计划如下：一、增强教育培训 1、科室每月组织一次医院感染相关知识培训，并做好记录。 2、院感科全年组织院感知识讲课两次，采取多种形式实行全员培训，试卷考核，提升医务人员医院感染防范意识。 3、落实新职工岗前培训。 4、对卫生员实行医疗废物收集及职业防护知识培训。 5、院感专职人员参加省、市级举办的院感继续教育培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势，新动态，提升我院感染管理水平。二、落实消毒隔离制度，增强消毒灭菌效果监测与评价1、各科使用的消毒液根据性能按时更换，器械按规定即时消毒灭菌，合格率达100%。使用中的各种导管按规定实行消毒更换。

医院感染管理质量控制考核督查表

考核项目一、医院感染管理组织（5 分）二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10 分）医院感染管理质量控制考核督查表考核标准评分细则分值1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措科室感染管理小组未落实工作全扣施。 1、有规章制度并组织学习落实。查阅科室院感培训记录本无记录扣5 2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，要求6分。现场抽考医护人员一次不合扣2 小时/年分 3、参加院内感染培训及考试三、院感病例监测（10 分）四、消毒效果（ 10 分）1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记， 24 时内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科2、完善各项感染病例相关的辅助检查 1、物体表面消毒登记 2、其余各项登记本登记 3、紫外线灯按要求监测，紫外线灯照射有消毒登记 4、使用中的消毒剂监测 1 次 / 日并有纪录 5、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药放在一起）院感病例未及时登记报告每 1 例扣 1 小分缺、漏报每例扣 3 分感染暴发未及时报告全扣并根据造成的后果严重性另行处罚一项一次不合格扣 2 分消毒记录漏填一次扣0.5 分

1、在有效期内使用 2、包装完好无破损、标识清楚 3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面 20cm，五、一次性医疗卫生用距离墙壁 5cm过期物品每次扣 5 分，无开启时间扣 2品（5分）4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋分，其余一项不合格每次扣 1 分 5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒 6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过 24 小时 1、在有效期内使用一项不合格扣 1分六、无菌物品管理及使2、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期有过期包（扣 5分）用情况（ 5 分）3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离墙壁 5cm 1、在有效期内使用 2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面 20cm距离地面 5cm 七、口服药、静滴药（ 53、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间，药品无开启时间扣 2 分分）起之 2 小时后不得使用，药品超时扣 1 分 4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24 小时不得使用，昼用小包装 1、诊疗护理病人前后要洗手科室未提供防护用具扣 5 分八、标准预防无菌操作2、操作时着装整齐违反无菌操作每人次扣 3 分 3、遵守标准预防无菌操作原则洗手未按要求每人次扣 1 分及手卫生（ 10 分） 4、进入产房、新生儿室、手术室等处，应更衣换鞋戴帽必要时未采取标准预防每人次扣 3 分子口罩并洗手，方可入内

医院感染管理督导表

基层医院感染管理督导检查表（社区服务中心/乡镇卫生院）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0 检测项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.医疗机构性质公立□非公立□营利□非营利□ 2.医疗机构类别社区服务中心□乡镇卫生院□ 3.在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 4.床位设置编制床位数：张实院开放床位数：张 2.医院感染管理工作情况1.医院感染管理组织 1.医院感染管理部门负责人有□无□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□其他□ 2. 成立临床科室医院感染领导小组□ 3.医院感染管理部门人 2.工作制度与岗位职责 1.消毒隔离制度□ 2.清洁制度□ 3.无菌操作制度□ 4.安全注射制度□ 5.手卫生制度□ 6.抗菌药物使用管理制度□ 7.医源性感染登记、暴发报告制度□ 8.职业安全防护制度□ 9.一次性医疗用品安全使用制度□ 10.医疗废物管理制度□

11.医院感染管理小组职责□ 12.医院管理专（兼）职人员职责□ 13.医院感染监测制度□ 3.医院感染督导检查1.按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ 3.医院感染培训1.医院感染培训 1.开展医院感染知识全员培训，并且制定培训计划□如是，一年次 2.培训相关材料齐全□ 3. 院感专兼职人员接受过医院感染知识培训□哪一级培训 4.消毒原则 1.消毒原则1. 进入患者体腔的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□ 2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌，不宜使用化学灭菌剂灭菌□ 3.浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□ 4.浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□ 5.配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□ 5.基础项目1.手卫生管理 1.有合格的手卫生设施，如流动水洗手池□、洗手液（用肥皂应保持干燥）□、干手用品□洗手图□ 2.重点部门配备非手触式水龙头□ 3.手卫生设施数量符合操作需要□ 4.配备速干手消毒剂，标注启用时间，在有效期内使用□ 5.开展手卫生知识与技能的培训，并且有相关材料□ 6.医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问□ 7.现场观察手卫生执行情况□ 8.现场抽查医务人员洗手□ 2.环境物表 1.布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□ 2.各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□ 3.环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□ 4.清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□

临床科室院感管理工作检查表

临床科室院感管理工作检查表 1.科室医院感染管理小组 2.科室感控人员熟悉医院感染管理小组职责 3.科室医院感染管理制度 4. 医院相关部门发布的与院感相关的文件 5.消毒效果检测报告整洁、齐全 6、定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动情况、年度计划总结） 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐； 2.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开4小时内）使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。 4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时；无菌溶媒开启 24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装1周大包装1月），瓶盖严密 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽、戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内 1.工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.手卫生设施规范使用洗手液、干手指巾、七步洗手标志牌工作人员掌握洗手指征，手卫生依从性，（检查或治疗护理每位病人前后应洗手或手消毒），手卫生正确率

4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换，不得重复使用） 5.工作人员掌握预防利器伤的方法；利器伤的应急处理；上报流程1.治疗室、换药室空气消毒消毒2次/日，每次1小时，记录规范；紫外线消毒灯管清洁及时并记录。 2.医务人员掌握消毒液的配置方法；浓度符合要求，按时监测有记录。 3.治疗室治疗车、治疗盘、仪器车等配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一洗手 4. 一病人一洗手（双手无可见污染时用手消）查房、换药 5. 雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。 6.用后消毒止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等、干燥洁净保存 7.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换2次，遇污染时及时更换。湿化用灭菌注射用水每日更换，面罩（鼻导管）清洁。 8. 冰箱清洁定时除霜，无过期、污染物品，不得放个人物品 9.晨/晚间护理湿式扫床，严格执行一床一套一桌一巾；病人被服清洁无污迹 10.按要求进行床单元终末消毒处理；不在病房走廊清点污被服。 11.拖把、抹布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，容器清洁。 1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”，住院抗菌药物使用率≤60% 2.感染病例进行病原学检测，依药敏结果选用抗菌药 3.治疗用药前抗菌药物病原学检测率》30% 4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物； 5.医护人员掌握多重耐药菌感染的防控知识 1.建立医院感染病例登记，专人负责 2.散发医院感染病例填卡24小时内报院感科..暴发病例及时报告， 3.医院感染发病率≤10 %（依科室酌情） 4.医院感染漏报率≤20% 5.医院感染病原学检测送检率＞50% 6.科室对存在的医院感染问题有改进措施，体现持续改进。 1. 空气检测、物体表面检测、医务人员手检测,空气消毒效果检测 2. 无菌物品灭菌效果监测 3. 使用中消毒剂检测 4. 紫外线灯管照射强度监测每年2次（半年1次）

临床科室院感管理工作检查表

临床科室院感管理工作检查表科室：时间：得分：分值 1.科室医院感染管理小组 2.科室感控人员熟悉医院感染管理小组职责 3.科室医院感染管理制度 4. 医院相关部门发布的与院感相关的文件 5.消毒效果检测报告整洁、齐全 6、定期进行院感管理质量自查、分析，有持续质量改进措施。按时完成医院感染手册中的各项内容（包括管理组织及活动情况、年度计划总结） 1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐； 2.无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚无菌包干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期 2.无菌纱布、棉球（罐）等一经打开在24小时内（棉签打开 4小时内）使用，在容器外注明开启时间，消毒液现用现配 3.无菌持物钳及容器干燥使用，每4小时更换一次，注明开启时间。 4.药物现用现配，静脉输注的无菌药液不得超过2小时；

无菌溶媒开启 24小时内使用，注明开启时间 5.酒精、碘酒（碘伏）等消毒剂严格注明开启时间（小包装1周大包装1月），瓶盖严密 6.进入治疗室必须穿白大衣、戴工作帽、戴口罩 7.进行无菌操作衣帽整齐、戴口罩，戴无菌手套 8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌 9.一次性物品不得重复使用 10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的灭菌物品需入橱内 1.工作人员了解标准防护的主要内容 2.工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品 3.手卫生设施规范使用洗手液、干手指巾、七步洗手标志牌工作人员掌握洗手指征，手卫生依从性，（检查或治疗护理每位病人前后应洗手或手消毒），手卫生正确率 4.规范使用利器盒，一次性锐器用后即入利器盒（3/4满后封盖更换，不得重复使用） 5.工作人员掌握预防利器伤的方法；利器伤的应急处理；上报流程

医院感染管理质量控制考核督查表

医院感染管理质量控制考核督查表考核项目考核标准评分细则分值一、医院感染管理组织（5分）1、有科室感染管理小组科内感染督查有记录有整改措施。科室感染管理小组未落实工作全扣二、医院感染管理的规章制度及院感知识培训（10分）1、有规章制度并组织学习落实。 2、科室开展医、护人员院感知识培训并有记录，要求6 小时/年 3、参加院内感染培训及考试查阅科室院感培训记录本无记录扣5 分。现场抽考医护人员一次不合扣2 分三、院感病例监测（10分）1、有医院感染病例登记本、感染病例及时登记，24小时内上报，有院感暴发征兆立即上报院感科 2、完善各项感染病例相关的辅助检查院感病例未及时登记报告每1例扣1 分缺、漏报每例扣3分感染暴发未及时报告全扣并根据造成的后果严重性另行处罚四、消毒效果（10分）1、物体表面消毒登记 2、其余各项登记本登记 3、紫外线灯按要求监测，紫外线灯照射有消毒登记 4、使用中的消毒剂监测1次/日并有纪录 5、消毒剂在有效期内使用（不得与口服静滴、注射药放在一起）一项一次不合格扣2分消毒记录漏填一次扣0.5分

五、一次性医疗卫生用品（5分）1、在有效期内使用 2、包装完好无破损、标识清楚 3、存放于阴凉、干燥通风良好的物架上，距离地面20cm，距离墙壁5cm 4、注射器输液器使用后直接投入黄色包装袋 5、输液器头皮针注射器针头直接投入利器盒 6、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时过期物品每次扣5分，无开启时间扣2 分，其余一项不合格每次扣1分六、无菌物品管理及使用情况（5分）1、在有效期内使用 2、包内有灭菌指示卡，包外有灭菌指示胶带、灭菌日期 3、单独存放于无菌的物品柜内，距离地面20cm，距离墙壁5cm 一项不合格扣1分有过期包（扣5分）七、口服药、静滴药（5分）1、在有效期内使用 2、存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距离地面 20cm距离地面5cm 3、抽出的药液，静脉输入，用无菌液必须注明开启时间，起之2小时后不得使用， 4、启封抽吸的各种溶媒麻醉药起过24小时不得使用，昼用小包装药品无开启时间扣2分药品超时扣1分八、标准预防无菌操作及手卫生（10分）1、诊疗护理病人前后要洗手 2、操作时着装整齐 3、遵守标准预防无菌操作原则 4、进入产房、新生儿室、手术室等处，应更衣换鞋戴帽子口罩并洗手，方可入内科室未提供防护用具扣5分违反无菌操作每人次扣3分洗手未按要求每人次扣1分必要时未采取标准预防每人次扣3分

院感监控督查表--实用.docx

聊城市精神卫生中心感染监控督查表科室：得分：项目考核项目评分标准分值得分规章1、感染核心制度熟练掌握一项不符合要求扣 1 分2 制度2、在院感控制中应履行的职责熟练掌握一项不符合要求扣 1 分1 职责3、医院感染暴发预警、报告与处理流程熟练掌握一项不符合要求扣 1 分2 相关4、多重耐药菌管理与控制措施熟练掌握,知晓率达 100%一项不符合要求扣 1 分2 知识5、基本消毒隔离知识熟练掌握一项不符合要求扣 1 分2 6、积极参加感染科组织的相关培训，科室监控小组有对感染科安排和以上知识掌握情况的培训、考试考不符合要求扣 1-5 分，不5 核、知晓率汇总与效果评价，有分析、整改措施并落实。参加或参加人员过少扣 1-5 分手1、水龙头功能良好，能正常使用。一项不符合要求扣 1 分1 卫2、有擦手纸或干手设施（设备），能满足正常需要。一项不符合要求扣 1 分1 生3、配备有液体洗手皂液和快速手消毒液，一项不符合要求扣 1 分1 4、手卫生依从性强，护士在操作过程中能遵循手卫生指征，七步洗手法符合规范要求，手细菌监测达标一项不符合要求扣 1 分1 5、检查科室监控小组有对以上内容的督导评价记录、依从性及正确率汇总，有分析、整改措施，并落实不符合要求扣 5 分5 到位。正确率达 90%，依从性达 85%。 1、治疗室、抢救室、换药室分区合理，清洁整齐；无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚，无菌包一项不符合要求扣 1 分2 无干燥、外观清洁，标识清楚，分类放置，无过期。一次性无菌物品存放符合要求（距地面20cm，距墙 5cm，距房顶 50cm）菌原2、一次性无菌纱布、棉球一经打开 4 小时内使用，棉签24 小时内使用，注明开启时间。无菌持物钳一用一灭菌。 3、药物现用现配，配制的无菌药液不得超过 2 小时；无菌药液开启24 小时内使用，注明开启时间。 4、酒精、碘伏、手消毒剂等在规定时限内使用，注明开启时间，瓶盖严密，启瓶后碘伏 1 周内有效，手消 100 毫升一周内、500 毫升一月内有效 5、进入治疗室必须穿工作服，戴工作帽，在治疗台前、处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩，手卫生符合要求。一项不符合要求扣 1 分2 一项不符合要求扣 1 分2 一项不符合要求扣 1 分2 一项不符合要求扣 1 分1 则6、进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩，连续操作时严格执行手卫生。一项不符合要求扣 1 分1 7、 .需灭菌的器械及物品由科室送消毒联络处交由鼎盛康灭菌机构集中统一处理一项不符合要求扣 1 分1

院感科质控督查方案

医院感染管理督查考核制度（一）重点科室每月督查内容： 1、供应室：督查依据：卫生部医院消毒供应中心3个最新强制性规范，结合我院供应室制度。主要督查内容：①工作流程及操作规范，②个人职业安全防护，③器械设备清洗质量（包括手术器械、胸腔镜、呼吸机管路等），④灭菌效果监测及结果记录（包括高压灭菌和低温灭菌的物理、化学、生物监测）⑤手卫生⑥环境和物品、器械采样监测。 2、手术室：督查依据：卫生部?手术室管理规范?相关章节，我院?手术室院感管理制度?、?污染手术管理制度?、?手术室着装制度??外来手术器械管理制度?等规定。主要内容：①层流手术室空气、环境清洁消毒（包括每日手术前、连台手术间及每日手术结束后）和采样监测结果②进、出手术室人员着装③无菌操作规范④污染手术管理⑤外科手消毒⑥快速压力灭菌器的监测（物理、化学、生物监测）⑦医疗废物⑧外来手术器械管理。 3、内镜室：督查依据：卫生部?内镜清洗消毒技术操作规范?（2004年版）、?消毒技术规范?主要内容：①清洁消毒流程规范（包括清洗酶洗消毒时间、浸泡时整根气管镜完全浸没、清洗刷一用一消毒等）和书面记录；②手术操作人员、内镜洗消人员的隔离防护措施；③各类采样监测：空气、气管镜、戊二醛、手部等④医疗废物管理 4、ICU：督查依据：上海市院感质控中心专项检查要求、我院?ICU院感管理制度? 主要内容：①环境和医疗设备（主要为呼吸机）的清洁和定期消毒；②前瞻性监测的完整性和正确性，尤其是VAP的专项监测；③三根导管（气管插管、导尿管、深静脉导管）相关性院内感染的预防措施；④多重耐药菌病例的隔离；④床旁气管镜的规范清洗消毒；⑤ICU院感病例的诊断和及时上报，要求发生院感病例及时诊断上报、及时发现上报院感暴发事件并配合调查；⑥手卫生； 5、检验科：

医院感染管理检查表

枣庄市中医医院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者：检查项目检查主要内容扣分存在的问题持续改进措施院感管理组织机构医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开）将医院感染管理指标纳入医院质控内容医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新有科室的医院感染管理工作总结和工作计划对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录急诊科（ICU）布局合理，分治疗室（区）和监护区，治疗室（区）设流动水洗手设施感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安置医护人员进入ICU必须戴帽子、口罩、穿专用工作衣、鞋，接触每一个病人前后均洗手严格探视制度，限制探视人数，进入时有防护措施每月对医护人员的手、消毒液、空气、物体表面消毒效果进行卫生学监测并有监测记录治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用

中医院感染管理检查表

中医医院感染管理检查表科室名称：检查时间：检查者：检查项目检查主要内容扣分存在的问题持续改进措施院感管理组织机构医院感染管理小组组长由科室主任或护士长担任，临床科室有临床医院感染管理小组，制定有本科室院感管理制度并组织实施医院感染管理小组每月召开一次会议并解决实际问题（遇有特殊情况随时召开）将医院感染管理指标纳入医院质控内容医院感染管理科（办公室）配备具有医院感染管理实际能力的专职人员，持有上岗证，人数能满足工作需要兼职人员每年接受医院感染管理专业知识学习与更新有科室的医院感染管理工作总结和工作计划对医院感染突发事件有应急管理程序和措施。有畅通迅捷的医院感染报告制度和网络门诊急诊科、传染病门诊、儿科门诊与普通门诊分开实行传染病预检分诊制度，分诊台配备必须的检查设备和防护用品传染科门诊、肝炎、肠道门诊的诊室、人员、时间、器械固定。各诊室有流动水洗手设施，或有手消毒设备，肠道门诊设立专用厕所，专用观察室、有日常清洁、消毒制度及工作记录急诊科（ICU）布局合理，分治疗室（区）和监护区，治疗室（区）设流动水洗手设施感染病人和非感染病人分开，特殊感染病人单独安置医护人员进入ICU必须戴帽子、口罩、穿专用工作衣、鞋，接触每一个病人前后均洗手严格探视制度，限制探视人数，进入时有防护措施每月对医护人员的手、消毒液、空气、物体表面消毒效果进行卫生学监测并有监测记录治疗室、处置室、换药室、注射室布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。有流动水洗手设施。医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程

无菌物品必须做到一人一用一灭菌，无菌物品在有效期内使用抽出的药液、开启的无菌液体须注明时间，超过2小时不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用

基层医院医院感染管理专项督导检查表

附件1 县级医院医院感染管理督导检查表省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：检查结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0 检查项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质政府举办□非政府举办非营利性□民营□国有企事业单位主办□ 营利性□ 1.2医疗机构类别综合□专科□（请注明） 1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 1.4床位设置编制床位数：张实际开放床位数：张 2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织 2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□ 由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□ 由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□ 其他□ 2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是：每年次会议记录□ 2.1.3医院感染管理部门人 2.1.4按床位比配备人数应为人，符合要求□ 2.1.5成立临床科室医院感染管理小组□ 2.2工作制度与岗位职责 2.2.1消毒隔离制度□ 2.2.2医院感染管理制度□ 2.2.3医院感染监测制度□

2.2.4无菌操作制度□ 2.2.5安全注射制度□ 2.2.6手卫生制度□ 2.2.7抗菌药物使用管理制度□ 2.2.8医院感染暴发报告制度□ 2.2.9职业安全防护制度□ 2.2.10一次性医疗用品使用管理制度□ 2.2.11医疗废物管理制度□ 2.2.12医院感染管理委员会职责□ 2.2.13医院感染管理科及科主任职责□ 2.2.14临床科室医院感染管理小组职责□ 2.2.15专（兼）职医院感染监控医师、护士职责□ 2.3医院感染管理督导检查2. 3.1按照制度和流程对医院感染重点部门每月一次和对一般诊室及病区每季度一次实施监督检查、有检查记录□ 2.3.2督导检查记录齐全，整改措施能体现持续改进。有问题、原因分析、整改措施、整改结果□ 2.4医院感染知识培训2.4.1开展医院感染知识全员培训，并且制订培训计划□ 如是，一年次 2.4.2培训相关材料齐全□ 2.4.2院感科负责人接受过上级医院或卫生行政部门的培训□2.4.3院感专职人员接受过医院感染知识培训□ 3.医院感染监测 3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□ 3.1.2开展目标性监测（手术部位、ICU三导管、新生儿）□ 3.1.3发病率监测□ 3.1.4 危险因素监测□ 3.1.5医院感染病例使用抗菌药物前微生物检验样本送检率监测□ 3.1.6医院感染多重耐药菌监测□ 3.1.7落实医院感染管理质量控制指标：医院感染发病（例次）率□、医

基层医院感染管理督导检查表(门诊、诊所、村卫生室)

附件3 基层医院感染管理督导检查表(门诊部/诊所/村卫生室) 省（自治区/直辖市）市（地/州）县（市/区）医疗机构名称：检查时间：年月日检查人：注：检查结果填写说明：查检结果为“是/有”的，在检查项后的“□”填1；“否/无”的填0 检查项目类别检查内容存在问题 1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质民营□营利性□非营利性□ 1.2医疗机构类别门诊部□个体诊所□村卫生室□ 1.3在岗人数共计人，其中医生人，护士人，其他人。 2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织 2.1.1 医院感染管理实行主要负责人负责制□ 2.1.2 负责人经过感染知识培训，有记录或知晓□2.2规章制度 2.2.1 医院感染管理制度符合实际□ 2.2.2 至少有：清洁制度□ 消毒隔离制度□ 器械清洗、消毒与灭菌制度□ 手卫生制度□ 医源性感染登记、暴发报告制度□ 一次性使用无菌医疗器械管理制度□ 医务人员职业卫生安全防护制度□ 医疗废物管理制度□ 2.2.3医务人员了解基本制度内容□ 3.医院感染知识培训 3.1医院感染培训3.1.1开展全员医院感染相关知识培训与教育，每年不少于2次，有记录□3.1.2 院感兼职人员参加上级组织的院感培训，每年不少于1次，有学习笔记□ 4.消毒原则 4.1消毒原则 4.1.1 进入患者体腔内的所有诊疗器械，必须达到一人一用一消毒或灭菌□ 4.1.2.耐湿、耐高温器械与物品的灭菌应首选压力蒸汽灭菌□ 1

检查项目类别检查内容存在问题 4.1.3浸泡消毒或灭菌应有浸泡日期、时间、签名□ 4.1.4浸泡用消毒剂应有浓度监测、有记录□ 4.1.5配有防护用品：口罩、帽子、手套，喷溅戴护目镜□ 5.基础项目5.1 手卫生管理 5.1.1有合格的手卫生设施，如流动水洗手池、洗手液（用肥皂应保持干燥）、干手用品等。有洗手警示标识□ 5.1.2严格执行手卫生。每次操作前后洗手或手消毒，每治疗一个病人换手套□ 5.1.3医务人员掌握手卫生知识和洗手方法，现场提问和看操作□ 5.2环境物表 5.2.1布局流程应遵循洁污分开的原则，诊疗区、污物处理区、生活区等区域相对独立，布局合理，标识清楚，通风良好□ 5.2.2 各诊室整洁，空气新鲜或定时通风、消毒、有记录□ 5.2.3 环境与物体表面一般先清洁再消毒。当其受到患者的血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除污染物，再清洁与消毒□ 5.2.4 清洁用具分区使用，标志清楚，定位放置□ 5.3无菌物品与一次性使用医疗用品管理 5.3.1 无菌物品、清洁物品、污染物品应当分区放置□ 5.3.1.1无菌物品专柜存放，环境清洁，无过期。无专柜时，上层为无菌物品，下层为清洁物品。标识清楚□ 5.3.1.2无菌物品开启后注明开启日期、时间，在有效期内时间□ 5.3.1.3灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时□ 5.3.2 一次性诊疗用品必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□ 5.3.2.1 一次性无菌物品必须保持包装完整□ 5.3.2.2 一次性使用医疗用品不得重复使用，在有效期内使用□ 5.3.2.3 一次性物品无专柜时与非一次性物品分层摆放，定位放置，标识明确□5.4 消毒设施与消毒用品配备情况 5.4.1 消毒剂、消毒器械必须从正规渠道购进，有相关证件，管理规范□ 5.4.2 配备空气消毒设施（紫外线灯、循环风空气消毒机）□ 2

科室院感年度工作计划总结

2013年医院感染管理工作总结 2013年医院感染管理科依据《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》要求，落实医院感染管理规章制度，加强医院感染监测和医务人员的教育培训，严格监督检查并督促及时整改。通过医院感染管理科专职人员、其他职能部门和临床各科室的共同参与和努力，完成了医院感染管理的工作计划和质量目标，使医院感染管理质量得到持续改进，现总结如下。一、加强医院感染管理组织建设按照《医院感染管理办法》的要求，医院院长为医院感染管理的第一责任人，科主任是科室医院感染管理第一责任人。医院感染管理实行院科两级管理。 1、根据中层干部的变动及时调整医院感染管理委员会成员，并召开医院感染管理委员会会议，讨论解决医院感染管理中存在的问题。 2、加强医院感染管理科的建设，今年给配备了一名新的院感专职人员。医院感染管理科制定了2013年医院感染管理工作计划及医院感染知识培训计划并组织实施，负责指导、监督、检查、考核和评价各科医院感染管理工作，严格监管记录，及时反馈，落实整改，确保医院感染管理工作质量。 3、科室医院感染管理小组具体负责本科室医院感染管理的各项工作，今年强化了科室医院感染管理小组的管理力度，根据本科室医院感染的特点，严格落实医院感染管理制度，每月进行科室自查及整改，及时发现并消除医院感染隐患，减少医院感染的发生，保障了医疗质量与安全。 4、加强对医院感染管理人员、专业技术人员的培训，提升业务工作能力。2013年医院先后安排医院感染管理科（4次）和医院感染管理重点科室如手术室、血透室、检验科、供应室、内镜室等专业技术人员外出学习10余次，提升了管理人员和专业技术人员的业务工作能力。二、开展医院感染知识培训、考试11次，确保医务人员掌握本岗位医院感染管理规章制度及要求 1、2013年对全院医务人员分期、分批进行医院感染知识培训、考试4 次，培训内容有：人感染h7n9禽流感医院感染预防与控制技术指南培训2次，医务人员艾滋病病毒职业暴露的预防及处理培训2次。 2、对来院实习及新上岗的医护人员进行医院感染基本知识、医护人员岗位规范、医务人员职业安全防护等知识培训、考试6次。 3、对保洁工人进行培训1次，培训内容：《医务人员手卫生规范》、医疗废物管理及地面及物体表面清洁、消毒方法。共计11次，700余人次接受了培训。通过层层培训，提高了医院职工预防医院感染的意识，做到人人都有预防医院感染的责任感。三、严格落实医院感染管理法律法规、规章制度，按照医院感染管理考核与评价标准严格质量考核，持续改进医院感染管理质量各科根据本科室医院感染管理的重点认真学习医院感染管理法律法规、标准和规范，严格执行医院感染管理规章制度、预防措施及工作流程。医院感染管理科重点加强重点部门（手术室、血液透析室、消毒供应室、产房、内镜室、口腔科等）、重点环节（各种插管、注射、手术、内镜诊疗操作等）的医院感染管理，严格执行各项工作要求，努力降低发生医院感染的风险。各临床科室和各重点部门（供应室、手术室、血透室、内镜室、口腔科、检验科等）按照“科室医院感染管理质量检查及持续改进考核记录表”，每月进行自查、整改。医院感染管理科不定期对科室自查情况进行督查与指导，对没有自查、整改的科室扣质控分。医院感染管理科按照临床科室和各重点部门（供应室、手术室、血透室、内镜室、口腔科、检验科等）的“医院感染管理考核与评价标准”督导检查，严格考核，考核结果与科室绩效挂钩。并及时反馈、落实整改，持续改进医院感染管理质量。四、实行医院感染管理质量目标控制