压疮案例分析及改进记录
压疮案例分析及改进记
录
Company number【1089WT-1898YT-1W8CB-9UUT-92108】
压疮案例分析及改进记录
讨论时间：2017年2月24日
主持人：季春晓
参加人：丁贤涛 马扬福 朱晓瑞 丁伊 吴小宝 马荣 徐彦荣 刘琴 内容：
1、简要病史及发生经过：患者田兴平，男，33岁。于2017年2月22日以颅内占位性损害收住神经外科，于2017年2月22日行手术后转ICU 科加强监护治疗，入院时Braden 评分23分。
2、发生经过：患者术程15小时，入科时交接不清，于2017年2月23日19:30发现左足跟4*4cm 血泡，基底紫红，左足外侧2*2cm 水泡，基底发红，右足跟部出现4*4cm 发红。
识。
4、改进措施：
⑴翻身不到位。
措施：
① 2小时翻身一次。
② 最大限度活动。
③ 不得按摩受压部位皮肤。
④ 使用防压疮气垫床。
⑤使用软垫垫于骨隆突处。
（2）交接班时不仔细。
措施：
①交接班时，护士双人交接皮肤情况交接班时，护士双人交接皮肤情况
并对症予以相关的护理。
(4)缺乏压疮知识
措施
①对N0-N4护士进行关于器械性压疮的培训，预防性使用敷料。
5、需要修订或完善的相关制度流程，操作规范：
完善ICU科内压疮管理制度：增加护士对压疮高危患者管理内容。加强护士对压疮知识的认识。
6、追踪检查：
追踪时间:
追踪内容：
效果评价：
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析范文
2012年4月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72岁，住院号376019,因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸， 抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU,经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 X 1cm大小水泡，立即予以 水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日 患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1.原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮, 并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细; 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2.整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮; 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行 1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。
2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。 3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮咼危上报程序和压疮上报程序。 6科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。 7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。 8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。 9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。 10、已上报压疮高危患者，转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。 11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU压疮管理小组职责。 （四）检查评价 经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU 床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强, 责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压 疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。 （五）持续改进 危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不
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2012 年 4 月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72 岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4 月20 日由外院转入ICU 治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55 急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00 发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 ×1cm 大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5 月1 日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1. 原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29 分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细； 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2. 整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮； 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0 度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行
1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%；加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。 2、认真落实交接班内容，制定ICU 床旁交接班流程。 3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定ICU 病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮高危上报程序和压疮上报程序。 6、科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。 7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。 8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。 9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。 10、已上报压疮高危患者，转出ICU, 当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。 11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU 压疮管理小组职责。 （四）检查评价经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强，责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。 （五）持续改进危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不
消化内科压疮个案分析报告
PDCA循环在压疮管理中的应用一、数据收集 1、2016年消化科上半年难免压疮/压疮上报汇总情况如图1所示： 2016年消化科上半年难免压疮/压疮上报记录汇总 时间难免压疮 申报 新发压疮带入压疮 院压疮（已申报） 发生率未申报难免已申报难免院带入院外带入 1月 3 0 1 0 2 33% 2月8 0 4 0 1 50% 3月8 0 2 0 1 25% 4月 5 0 0 0 3 0% 5月 6 0 0 0 0 0% 6月 3 0 0 0 0 0% 合计33 0 7 0 7
图1 二、数据分析 1、如上图所示，2016年上半年1-3月均有已上报难免压疮的新发压疮发生。 2、如上图所示，2016年上半年4-6月均无已上报难免压疮的新发压疮发生。 3、2016年2月院压疮（已申报）共发生4例，发生率为50%， 横向比较为上半年发生率峰值，故针对此情况筛选一例2月发生的院压疮（已申报）病例做个案分析如下： 压疮个案分析 （一）具体案例分析 背景介绍：吕章富男年龄：80岁 诊断：纳差待诊、焦虑状态 入院时间：2016.2.25 住院科别：消化科 入院压疮评估：12分（高度风险） 照护情况：主要由家属照顾 患者自身情况：入院时患者神志清楚，精神差，营养状况差， 给予一级护理，后病情呈进行性发展，绝对卧床，2016.3.3， 护士交接班时发现患者右侧臀部有一处4cm*4cm皮肤破损，判 断为压疮Ⅱ期，立即予以床头挂警示牌，定时协助翻身，请压疮小组
会诊。告知家属加强营养、保持床单元及衣物整洁和舒适。2016.3.12患者于8：00自动出院，压疮未愈合，右侧臀部一处4cm*3cm皮肤破溃。 （二）事件经过表 （三）原因分析 (1) 鱼骨图分析如下：
消化内科压疮个案分析
PDCA 循环在压疮管理中的应用 一、数据收集 1、2016年消化内科上半年难免压疮/压疮上报汇总情况如图1所示： 图1 二、数据分析 2016年消化内科上半年难免压疮/压疮上报记录汇总 时间 难免压疮申报 新发压疮 带入压疮 院内压疮（已申报） 发生率 未申报难免 已申报难免 院内带入 院外带入 1月 3 0 1 0 2 33% 2月 8 0 4 0 1 50% 3月 8 0 2 0 1 25% 4月 5 0 0 0 3 0% 5月 6 0 0 0 0 0% 6月 3 0 0 0 0 0% 合计 33 7 7
1、如上图所示，2016年上半年1-3月均有已上报难免压疮的新发压疮发生。 2、如上图所示，2016年上半年4-6月均无已上报难免压疮的新发压疮发生。 3、2016年2月院内压疮（已申报）共发生4例，发生率为50%， 横向比较为上半年发生率峰值，故针对此情况筛选一例2月发生的院内压疮（已申报）病例做个案分析如下： 压疮个案分析 （一）具体案例分析 背景介绍：吕章富男年龄：80岁 诊断：纳差待诊、焦虑状态 入院时间：2016.2.25 住院科别：消化内科 入院压疮评估：12分（高度风险） 照护情况：主要由家属照顾 患者自身情况：入院时患者神志清楚，精神差，营养状况差， 给予一级护理，后病情呈进行性发展，绝对卧床，2016.3.3， 护士交接班时发现患者右侧臀部有一处4cm*4cm皮肤破损，判 断为压疮Ⅱ期，立即予以床头挂警示牌，定时协助翻身，请压疮小组会诊。告知家属加强营养、保持床单元及衣物整洁和舒适。2016.3.12患者于8：00自动出院，压疮未愈合，右侧臀部一处4cm*3cm皮肤破溃。
年度压疮案例分析记录
2012年度压疮案例分析记录 一、压疮来源及转归 2012年我院各临床科室共上报压疮22例，均系院外带入压疮，治愈9例，治愈率40.9%，好转12例，好转率54.5%，无变化1例，无变化率4.5%；上报难免压疮5例，发生0例，发生率0%。 二、压疮的处理 1、护理人员对新入院、转入、大手术及压疮高危患者，在入院时进行了严格的皮肤检查及压疮风险评估，发现压疮者填写压疮情况报告表(院外带入压疮应有家属确认签名)及压疮防治监控记录表，压疮情况报告表在24小时内上报护理部，护理部人员于24小时内到现场检查情况，杜绝了压疮的漏报。 2、根据Braden评分法对住院高危患者进行压疮风险评估，对有发生压疮风险的患者积极采取各种预防措施，杜绝院内非难免压疮的发生。 3、对院外带入压疮给予积极的治疗和护理，主要措施有： （1）定时检查皮肤情况；
（2）及时翻身，减少组织压力。 （3）保持床铺干燥、平整无皱褶、无渣屑，污染后及时更换。 （4）使用气垫床。 （5）改善机体营养状况。 （6）在骨隆突处和身体空隙处垫软枕。 （7）保持皮肤清洁干燥，使用隔绝潮湿和保护皮肤的护理产品。 （8）用龙血竭胶囊联合75%酒精予疮面治疗。 （9）用0.5%碘伏联合黄连素进行疮面治疗。 （10）使用TDP灯照射创面。 （11）床头悬挂防压疮标识，提醒护理人员积极采取措施，同时提高患者家属防范意识。 三、存在问题： 1、压疮风险评估个别评分有错误。 2、个别院外压疮未在24小时内上报护理部。 3、压疮防治措施有的未落实到位，如未悬挂压疮标识，患者营养支持不到位。 四、防范压疮进一步改进措施： 1、进一步深化学习压疮防范相关制度，学习标准，严格掌握评分标准，正确评估高危患者的压疮风险，保证高危患者入院时压疮的风险评估率达到100%。 2、发现压疮或高危患者及时通知护理部，并上报报告表和风险预警表，杜绝压疮的漏报。 3、患者住院期间积极消除诱发因素，护士工作中做到“六勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。 4、夯实基础护理，保证患者的“三短”、“六洁”，及时整理及更换床单元，保持整洁、干燥。
压疮案例讨论
时间：2016-12-21 地点：脑外科示教室 主持人：黄蓉 参加人：全体压疮组员 组题：疑难病例讨论 病案 1 王书鹏、男、？岁2015年4月4号因“脑梗塞后遗症、帕金森综合征”入住我院心内科治疗，当时患者皮肤完整，住院期间嘱患者家属配合护理人员，对患者皮肤进行护理，防止患者长期卧床导致压疮，患者家属不予配合，于4月17号患者骶尾部皮肤出现7c m×10cm硬结，右侧髋部皮肤0.5 cm×1cm水泡，左侧髋部皮肤0.5cm×1cm水泡，4月30号骶尾部皮肤出现破溃并有渗液，右侧髋部皮肤3c m×5cm破溃，左侧髋部皮肤3c m×2c m 破溃，遂邀请本院压疮组会诊，看过病人后建议予以生理盐水、碘伏、双氧水清理破溃的皮肤，患者破溃的皮肤未及时得到清理，5月中旬患者皮肤组织破溃的面积扩散并可见脓性分泌物附着，并且患者出现低蛋白血症两侧髋部坏死组织处出现新的肉芽组 织生长，骶尾部创面仍有液体渗出，左足拇指处皮肤1c m×2c m 溃烂，2016.2月份患者再次入住我院，经精心治疗于10月出院时皮肤好转。 陈芳：1.床单位不整洁，更换不及时 2.家属年老体弱 3.伤口处理不当（渗出液多，材料不足） 4.护理人员懈怠，督促后有改善 欧阳兰：1.家属不予配合 2.护理人员过度遵从家属意愿 李高兰：1.营养不良、低蛋白血症 2.清创不彻底 3.伤口渗出液多，更换不及时 莫迎：1.压疮高危病人未早期干预
2.交接班翻身不及时 侯丹丹：早期预防 黄蓉：面对不配合治疗的患者家属，护理人员不应懈怠。高危压疮的患者应及早预防，发生压疮积极治疗。对于治疗效果不佳的患者应邀请会诊，忌闭门造车。护理人员应对压疮予以绝对重视。压疮组监管不够。带入，发生压疮24小时压疮组应早期指导干预，督促治疗要落实。 病案 2 邹银富、男、？岁2016年7月18号因“？？？？？？、压疮”入住我院神经内科治疗，当时患者压疮皮肤处于不明分期，骶尾部皮肤破溃范围 4 cm×5cm，右侧髋部皮肤破溃范围 6 cm×5c m，左侧髋部皮肤破溃范围5c m×7c m，破溃处有脓性分泌物。遂邀请本院压疮组会诊，看过病人后建议予以清创、生理盐水、碘伏、双氧水清理破溃的皮肤，银离子敷料、藻酸盐敷料、水胶体、泡沫敷料治疗。7月28号坏死组织的渗液逐渐消失。8月5号坏死组织处出现新的肉芽组织生长，8月15号破溃皮肤逐渐 恢复至右侧髋部皮肤 1 cm×1cm范围，左侧髋部皮 1 cm×1c m范围，骶尾部皮肤破溃范围2c m×3c m，11月患者破溃皮肤逐渐恢复至右侧髋部皮肤针眼大小的范围，左侧髋部皮肤完整，骶尾部皮肤完好。 李高兰：1.会诊及时 2.压疮治疗水平提高 3.护理人员重视度高 4.护理时间充裕 陈芳：1.护理人员经验丰富 2.护理人员主动学习清创 3.疗效不佳时及时会诊更换方案 黄蓉：与第一个案例截然相反，说明早期干预的重要性，也与护理人员的重视有关。 总结：不是所有的压疮都会发生，发生的压疮是能够治愈的，要早期预防，发生后积极努力的治疗。 有志者事竟成！
皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析
2 012年4月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有 1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1.原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细； 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2.整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮；
4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是 0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行 1、原因分析： ①责任护士基础护理不到位，责任心不强； ②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗；③大小便失禁护理时，护士操作不熟练，动作不轻柔；④缺乏评判性思维，未及时提高皮肤破损及压疮高危风险防范意识； 2、整改措施： ①加强护士工作责任心，切实落实基础护理； ②加强医护沟通共同促进患者健康； ③保持xx失禁患者的皮肤完整性。 3、具体执行： ①每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的基础护理，了解患者情况，主动与管床医生沟通，共同研究患者的治疗护理方案； ②针对大便失禁患者，采用肛门造口袋加小负压持续吸引大便，保持肛周皮肤的干燥，减少污染和刺激；③研究制定了大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，培训全科护士，要求人人掌握。 4、检查评价： 通过加强失禁患者皮肤的护理，以及早期使用肛门造口袋解决大小便污染刺激皮肤，减少皮肤感染和压疮的发生。