产后出血处理原则

一产后出血的定义

胎儿娩出后24h内产妇的出血量超过500ml者为产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)。产后出血是产科常见的严重并发症,是导致孕产妇死亡的主要原因之一。早期诊断和及时治疗是成功控制产后出血、降低其发病率和死亡的关键。现将产后出血的诊断和处理分别叙述如下。

1 产后出血的诊断

产后出血的诊断包括出血量的估计和病因的诊断两部分。

1·1 产后出血量的估计:

分娩过程中由于阴道出血的同时伴随着宫腔内羊水的流出,往往很难判断出血和羊水的比例;另外,流出的血往往分布在手术巾、床单以及纱布上,因此出血量很难准确估计,有时估计的失血量为实际失血量的一半。正确测量产后出血量是防治产后出血的关键。

1·1·1 目测法:

根据分娩过程中的失血量、铺巾上的血液浸润程度以及消耗纱布的量等估计出血量。目测法与估计者的经验有关,有很强的主观性。估计的出血量往往比实际出血量少。

1·1·2 容积法:

用弯盘或产妇专用的接血容器收集阴道出血,并用量杯定期测量后统计出血量的方法。

1·1·3 面积法:

按事先测量过的血液浸湿面积10cm×10cm为10ml, 15cm×15cm为15ml。1·1·4 称重法:

将分娩后所用的敷料的重量减去分娩前所用的敷料重量为失血量,按血液比重1·05g换算为1ml。

除了以上直接测量外,如果出血量较多,已经发生失血性休克,根据孕妇的生命体征可以判断失血量。通常妊娠期孕妇的血容量会较妊娠前增加30%~60%,如果产后出血量接近妊娠期增加的血容量,产妇仍可耐受而不发生明显的产后血容量下降。

(1)如果收缩压≤80mmHg,脉压≤25mmHg或心率≥140次/min,表示血容量不足,失血量>800ml。

(2)根据产后血红蛋白下降的幅度也可以判断产后出血量。如果孕期的血红蛋白正常,红细胞比容和血红蛋白下降30%,表示失血量>1000ml。(3)如果孕妇的尿量<25ml/h,表示失血量>2500ml。

(4)如果有条件监测中心静脉压,补充液体和血液后,孕妇的中心静脉压不升高,表示血容量不足。根据补充的液体量也可推算出失血量。

1·2 病因诊断:

产后出血多为胎盘剥离面的大量出血和/或软产道及邻近结构的损伤所致。宫缩乏力、不同程度的胎盘滞留,包括胎盘粘连及软产道裂伤是产后出血的主要原因。其中宫缩乏力约占产后出血的50%,软产道裂伤占20%,胎盘因素占5%~10%,子宫内翻是极罕见的原因。近年来, Zelop等[1]认为胎盘粘连现已超过宫缩乏力成为导致严重产后出血而必须切除子宫的最常见原因。

1·2·1 宫缩乏力:

宫缩乏力所致的出血多发生在胎盘娩出之后,表现为间歇性出血,可混有血块。触诊子宫柔软,轮廓不清,按摩子宫或注射宫缩剂后出血减少或停止。宫缩乏力常常发生在大量应用卤化物类麻醉剂、镇静剂;催产素引产或加用其他增强宫缩的药物等;巨大儿、多胎及羊水过多等引起的子宫过度扩张;多次宫腔操作史及多次妊娠分娩、疤痕子宫等造成的子宫肌层损伤;子宫先天异常;有急、慢性病史或体虚者;前置胎盘附着部位缩复不良及子宫胎盘卒中等。

1·2·2 软产道裂伤:

妊娠时软产道血管丰富而充血,分娩时若发生软产道裂伤,失血量可以很大,特别是当裂伤累及阴道上部、宫颈及子宫时,止血往往较为困难。其原因多为急产、巨大儿、产科手术及会阴组织本身弹性差。包括会阴、阴道、肛提肌的损伤、宫颈裂伤及子宫下段裂伤。软产道裂伤多在胎儿娩出后立即出现阴道流血,呈持续性,检查可见明确裂伤并有活动性出血;外阴血肿:产后未见阴道大量流血,但可有严重的会阴疼痛及突然出现的张力大、有波动感的肿物,表面皮肤颜色有变;阴道下段血肿:症状与外阴血肿相似,上段血肿可有胀痛或排便感;阔韧带血肿:常为宫颈及阴道穹隆部的深撕裂,子宫侧壁的不全裂伤等,出血多时,血液可沿腹

膜后间隙向上延伸到肾周围甚至膈下,由于该处组织疏松,疼痛症状常不明显,常在产妇出现贫血或休克时发现。

1·2·3 胎盘因素[2]:

主要包括胎盘胎膜残留、胎盘滞留、胎盘粘连及胎盘植入。胎盘残留往往是在胎盘娩出后进行检查时发现的。小的胎盘残留很少引起急性产后出血,但常引起晚期产褥出血。胎盘剥离不全或剥离后胎盘滞留宫腔可表现为胎盘未娩出但出血量多。凡影响胎盘正常剥离或娩出的因素均可导致胎盘残留或滞留。胎盘粘连是由于底蜕膜部分或全部缺乏以及类纤维蛋白层的形成不完全,因而缺乏通过蜕膜疏松层的生理性剥离途径而不能自行剥离。根据胎盘绒毛对肌层的侵袭程度可将病变分为胎盘粘连、胎盘植入和胎盘穿透。产后出血量取决于胎盘种植部位、肌层受累程度及累及的胎盘小叶数目。

1·2·4 凝血功能障碍:

多见于产科并发症如胎盘早剥、羊水栓塞、妊高征、死胎等;血液病有白血病、原发性血小板减少性紫癜等;妊娠合并血友病、再障、重症传染性肝炎等。若胎盘及其附近剥离部位的子宫收缩很好,即使凝血机制受损也可

避免急性产后出血。

1·2·5 子宫内翻:

是指子宫底部向宫腔内陷入甚至通过宫颈翻出,极罕见,发生率为0·5/万~1·0/万,一旦发生可致严重的产后出血。胎儿娩出后发生的完全子宫翻出几乎全部是由过度牵拉附着于子宫底部胎盘的脐带所致,常可合并致命性的大出血,如果不及时处理可危及生命。

1·3 辅助检查

1·3·1 一般检查:

血常规,肝、肾功能,出、凝血时间等。

1·3·2 超声检查:

向宫腔内注射0·9%氯化钠溶液,做子宫腔声像造影,可提高阴道B超检查宫腔残留物的准确性;彩超对血流信号比较敏感,可以发现某些血管破裂的活动性病变。

1·3·3 凝血功能障碍的诊断

1·3·3·1 DIC筛选试验:

血小板≤150×109/L,凝血酶原时间≥15s,纤维蛋白原≤1·6g/L。1·3·3·2 DIC纤溶确诊试验:

Fi试验=1∶16,凝血酶时间≥25s,优球蛋白溶解时间≤120min, FDP>40μ

g/ml。

1·3·3·3 筛选试验3项均异常,可诊断为DIC;筛选试验2项异常加纤溶试验1项异常可以诊断为DIC。

1·3·3·4 数字减影血管造影术(DSA) :

当内出血继续存在,但临床不能发现出血部位时,可用数字减影血管造影术。主要表现为出血部位造影剂浓染外溢,可明确病变血管,协助诊断与治疗,但目前临床尚不常用。

2 产后出血的预防

2·1 产前:

加强三级保健网,进行系统产前检查,对于具有产后出血高危因素的患者,应在分娩前采取有效的预防措施。积极治疗各种妊娠合并症:首先应该纠正孕妇贫血,常规补充铁剂及叶酸,提高对失血的耐受性;其次应积极控制妊高征的病情,积极治疗肝炎及胎盘早剥、死胎等致凝血功能障碍的疾病;有产后出血可能者应在分娩前查血型,以便配血备用。对于医疗条件、输血条件差的医院应及时转院。2·2 产时:

首先要正确掌握会阴切开的适应证及时间,提高缝合技术,避免产道撕裂及血肿发生。对于具有产后出血高危因素的患者,可在胎儿娩出后尽早钳夹脐带,并静脉滴注催产素,可明显降低产后出血量。另外应尽量避免手法剥离胎盘, Morey等[3]发现剖宫产术中,静脉滴注催产素、按摩子宫并牵拉脐带娩出胎盘,来代替手法剥离娩出胎盘,可减少1/3的失血量。其次,正确测量产后出血量是防治产后出血的关键。目测法测得的出血量往往是实际出血量的一半,故容积法加面积法或称重法较为实用。

2·3 产后:

仔细检查软产道及胎盘、胎膜,确切缝扎止血,必要时清宫。提倡分娩后

30min内早期吸吮,可反射性的引起子宫收缩,国外对此观点尚存在争议。另外祖国医学有许多有效的预防PPH的单方,有研究报道重楼排草冲剂促进子宫收缩的作用与麦角新碱相似。

3 产后出血的治疗

产后出血的治疗原则为针对病因,迅速止血,补充血容量、纠正休克及防治感染。3·1 一般处理:监测血压、脉搏、呼吸、体温等生命体征,观察出血量,完善血常规、尿常规、肝肾功能等实验室检查。予保暖,平卧抬高下肢呈中凹位,吸氧,保持呼吸道通畅,开放2条静脉通路,配血,补充血容量,纠正酸中毒,运用血管活性物质,利尿等。同时应抽取血液行血红蛋白、红细胞比容、血小板计数及凝血功能测定。另外需抽两试管血,一管用作交叉配血,另一管置于产房行简单的血块收缩试验,以观察并快速确定凝血机制是否健全。

3·2 宫缩剂的应用:

由于50%以上的产后出血是因宫缩乏力所致,故临床上一旦发现第三产程

后大量出血时,需立即按摩子宫并检查胎盘、胎膜是否完整,软产道有无裂伤。同时应用宫缩剂促进宫缩。

3·2·1 催产素:

将20~40U催产素加入到1000ml 0·9%氯化钠溶液或乳酸林格液中,以

250~500ml/h速度持续静脉滴注。若无任何心血管症状,滴注速度可达2L/h。然而未经稀释的催产素不能直接静脉注射,因为可导致短暂但严重的低血压和心律失常。

3·2·2 麦角新碱: 0·2mg直接肌肉注射,可引起强直性子宫收缩,压迫终末血管达到很好的止血作用,根据需要,每隔2~4h可重复用药。因麦角新碱可引起短暂但明显的血压上升,故禁用于高血压、先兆子痫或子痫以及其他有潜在心血管病变者。

3·2·3 前列腺素:目前用于产后出血的前列腺素包括前列腺素F2α和E1。前列腺素F2α一般应用于催产素治疗无效时。可直接注射于子宫肌层,需要时可每15~90min重复用药,总量不超过2mg。一般用药后几分钟起效。根据报道,前列腺素F2α单独用药成功率达88%,而合并其他宫缩剂应用时成功率偶见出汗或呼吸

窘迫。近期有人提出采用前列腺素E1的衍生物米索前列醇代替催产素及麦角新碱作为第三产程常规用药或用于上述药物治疗无效的产后出血[4]。Refaey等于胎儿娩出及断脐后,给产妇口服600μg米索前列醇,产后出血发生率较常规使用催产素或其他宫缩剂无明显差别。米索前列醇可以口服亦可经阴道吸收,起效较快。其性质稳定、容易储存、价格低、副作用小,剂量用至800μg也不会引起血压上升。对于麻醉状态下的患者以及不能经阴道用药者,亦可直肠用药,但Caliskane[5]等发现米索前列醇直肠用药的效果小于催产素与麦角新碱合用。3·3 对因治疗:

应用宫缩剂后大部分患者能达到止血的效果,同时要分析产后出血的病因,根据不同的病因采取不同的处理方法。如有胎盘、胎膜残留,可用超声扫描观察宫腔内是否有残留组织。必要时,需在麻醉及扫描指导下行宫腔探查或刮宫

术。如有软产道裂伤,应立即修补裂伤,以减少血液流失。如有凝血功能障碍则应去除病因,改善微循环及纠正酸中毒,合理应用抗凝药物,补充凝血因子,必要时抗纤溶治疗。国外有文献报道[6]对治疗无效的危及生命的产后出血用重组的激活凝血因子Ⅶa (recombinant activated factorⅦa)作为止血剂能起到很好的疗效,并保留了生育能力。

3·4 进一步处理

3·4·1 子宫腔填塞纱条止血法:

子宫腔填塞纱条是一种比较古老的止血方法,学术界对该法仍有争议。近代文献提倡应用于因宫缩乏力、胎盘植入及前置胎盘引起的难治性出血的患者,并指出子宫腔填塞纱条止血法在产后出血的早期或晚期采用,是一种安全、快速、有效的止血方法。可使50%的严重产后出血患者避免手术。填塞后持续应用催产素12~24h,并于24h后取出全部填塞纱条。

3·4·2 盆腔血管结扎止血法:

AbdRabbo[7]提出五步盆腔血管结扎止血法,逐步将血管结扎直至子宫出血停止。特别适用于希望保留生育能力的产妇。方法为: (1)单侧子宫动脉结扎;(2)双侧子宫动脉结扎; (3)子宫动脉下行支结扎; (4)单侧卵巢动脉(骨盆漏斗韧带)结扎; (5)双侧卵巢动脉结扎。治疗103例药物治疗无效的产后出血者,仅单侧或双侧子宫动脉结扎术成功率即为83%,完成五步盆腔血管结扎者则成功率达100%,

且无明显的并发症。据报道治疗265例剖宫产后出血,成功率达95%,只有2例术后并发阔韧带血肿。

3·4·3 选择性动脉造影栓塞术:

近年来随着血管造影导管及栓塞物的进一步改善,选择性动脉造影栓塞术广泛应用于严重产科出血。选择性动脉造影栓塞术实际上相当于非手术的子宫血管血流阻断术,其优点包括:避免开腹手术,适用于血流动力学参数不稳定,麻醉有一定危险性的患者,或者经保守治疗无效的各种难治性产后出血。禁忌证:合并有其他脏器出血的DIC患者;生命体征极度不稳定的患者。方法有2种: (1)双侧髂内动脉栓塞术(internal iliac artery embolization, ILAE):操作简单,时间短,但有异位栓塞的危险。(2)双侧子宫动脉栓塞术(uterialartery embolizationUAE):为超选择性插管,并发症少,但费时且技术要求高。在紧急情况下或操作不熟练时以行ILAE为好,以免延误抢救时机。选择性动脉造影栓塞术成功率达85%~90%[8]。主要并发症为栓塞后缺血、盆腔感染及血管造影术本身的并发症。选择性动脉造影栓塞术后仍可保留产妇的生育能力,短期再妊娠者也有报道。

3·4·4 子宫切除术:

若经上述处理无效,为抢救产妇生命,子宫全切除术是最快、最有效的措施。有剖宫产史行阴道分娩时疤痕裂开者,有严重出血者须行子宫全切除术。3·4·5 子宫内翻的治疗:

子宫内翻可致血管迷走神经反射增强,引起心率减慢、低血压,应快速行子宫复位术,阿托品0·5mg肌注,大量补液。一旦复位成功,应予宫缩剂促进宫缩,并在产后一段时间内预防子宫内翻的发生。胎盘已经剥离的子宫内翻应立即用手推宫底,手指沿阴道长轴方向,将子宫还纳。如有胎盘粘连,应在静脉通道已建立及给予氟烷或乙醚麻醉的情况下剥离胎盘。这种情况下用宫缩抑制剂往往可获成功,特布他林、柔托巴以及硫酸镁均可用于松弛并还纳子宫,在此之前分离胎盘将增加出血。