肝性脑病发生机制及诊治进展
［关键词］肝性脑病；肝性昏迷；肝硬化
晚近有学者（1999 schiff）将肝性脑病分为a、b、c 3型：a型称为与急性肝衰竭相关的肝性脑病（alfa-he），用来代替暴发性肝衰竭（fhf），且可以避免与慢性肝病基础上的急性肝性脑病相混淆。b型是存在明显门体分流但无内在肝病的脑病，很少见，需肝活检才可确诊。c型包括了大多数的肝性脑病，是在肝硬化或慢性肝病基础上发生的，通常也有明显的门体侧支循环，沿用的“门体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy，pse）”基本都是此型。
1.肝性脑病的发生机制
肝性脑病的发病是在多种因素的影响下发生的，其机制比较复杂，因病因不同而其发病机制也各不相同。目前多认为是毒物积聚和机体代谢严重紊乱协同作用所致。产生肝性脑病的病理生理基础一般认为是肝细胞功能衰竭与门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧支分流。主要来自肠道的许多可影响神经活性的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过通透性改变了血-脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素作用的结果，但含氮物质包括蛋白质、氨基酸、氨、硫醇的代谢障碍和抑制性神经递质的积累可能引起主要作用。糖和水、电解质代谢紊乱以及缺氧可干扰大脑的能量代谢而加重脑病。脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多也起主要作用，此外，慢性肝病患者大脑有害物质的耐受性降低也是重要因素。有关肝性脑病发病机制有许多假说，其中以氨中毒理论的研究最多，现归纳如下。
1.1.氨中毒血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌生成的氨，胃肠道是氨进入身体的主要通
道。氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制，与氨中毒有关的脑病又称为氮性脑病（nitrogeous encephalopathy）。在严重肝脏疾病时，由于氨的来源、生成和吸收增加，而清除减少，导致血氨增高，影响脑的能量代谢，神经细胞膜及递质，引起中枢神经系统功能紊乱。
1.1.1.肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成过多和（或）代谢清除过
少。血氨生成过多可以是外源性的，也可以是内源性的。消化道出血后，停留在肠
道的血液分解为氨，并非来自体外，应属于内源性，但产氨过程和摄入含氮物质相
似。在肝功能衰竭时，由于胃肠蠕动和分泌减少，消化吸收功能下降，肠内菌群紊
乱，其所分泌的与氨基酸代谢有关的酶和尿素酶增加，影响尿素肠肝循环，使外源
性产氨增多。体内蛋白质分解占优势，使内源性产氨增多。内源性产生过多的氨，
由于肝脏实质的严重损害不能充分通过鸟氨酸循环合成尿素来清除。另外，门体分
流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，亦可使血氨增多。
1.1.
2.氨中毒的诱发因素（1）上消化道出血：100 ml血液含蛋白质15～20 mg，胃
肠道积血是血氨升高的重要因素。失血性低血容量导致肾前性氮质血症，使弥散至
肠道的尿素增多，进而引起血氨增高。大出血时肝脏缺血，肝功能进一步下降，使
尿素合成能力减弱，如果输入大量含氨的库存血，则更能增加血氨的来源。（2）
低钾性碱中毒：使用排钾利尿剂、放腹水、呕吐、腹泻或进食过少等均可导致低钾
血症。钾从细胞外液丢失，即可被细胞内钾移出而补充。移出的钾由细胞外液钠和
氢与之交换，故使细胞外液［h＋］减少，有利于nh3通过血-脑屏障。（3）低血
容量与缺氧：除上消化道出血外，大量放腹水、利尿也可由于低血容量而导致肾前
性氮质血症，使血氨升高。低血容量时脑细胞缺氧，将氨合成谷氨酸和谷氨酰胺的
能力下降，而且对氨毒性作用的耐受性也下降。（4）高蛋白饮食：使肠内产氨增
多，而肝功能衰竭时将氨合成尿素的能力减退，如存在门体静脉分流，肠道来源氨
不经肝脏解毒直接进入体循环使血氨增高。（5）便秘：使含氨和其他有毒衍生物
的肠内容物与结肠黏膜接触时间延长，有利于毒物吸收。（6）感染：感染促进
组织分解代谢，增加血氨的生成，此外，还可由于高热、脱水、休克等造成肾前性
氮质血症及缺氧。（7）其他：使用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物均可直接抑
制大脑和呼吸中枢，造成缺氧。低血糖时，使大脑能量供应不足，导致脑内去氨活
动停滞，氨的毒性增加。
1.1.3.氨对中枢神经系统的毒性作用脑细胞对氨极其敏感。正常的骨骼肌、肝和脑组织
能摄取血中过多的氨（分别占50％、24％和7.5%），肝硬化时常因肌肉消耗而摄
氨减少。由于门腔分流又使肝摄氨减少，故大脑承受较大的氨负荷。一般认为氨对
大脑的毒性作用为干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可
能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶a的生成，干扰脑中三羧酸循环。另
一方面，氨在大脑的去毒作用中，氨与α-酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸与氨结
合成谷氨酰胺，这些反应需消耗大量的辅酶、三磷腺苷、α-酮戊二酸和谷氨酸，并
生成大量的谷氨酰胺。α-酮戊二酸是三羧酸循环中的重要中间产物，缺少则大脑细
胞的能量供应不足，致不能维持正常功能。谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，
缺少则大脑抑制增加。lovie等发现死于肝性脑病的肝硬化病人尸体解剖脑组织中
谷氨酰胺水平增加2～5倍。csf中谷氨酰胺的浓度比其他指标更好地反应pse病
人神经功能失常的严重度。另外，谷氨酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，其增加导
致脑细胞肿胀。如果细胞肿胀，脑水肿未被控制，颅内高压即发生。新近研究认为
氨的毒性还体现在它直接作用于神经膜，可引起突触后抑制。另外，通过发射x线
断层照相术（pet）研究发现pse患者脑氨代谢率升高，氨从血中极易转移到脑
中，因此即使血氨正常也会发生脑功能障碍。脑氨的去除主要依靠谷氨酰胺的合
成，见图1。图1 脑氨的去除与谷氨酰胺的关系（略）
1.2.假性神经递质学说神经冲动的传导是通过递质来完成的。神经递质分兴奋和抑制两
类，正常时两者保持生理平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等，抑制性神经递质只在脑中形成。食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等经肠菌脱羧酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。若肝脏对酪胺和苯乙胺的清除发生障碍，此两种胺可进入脑组织，在脑内经β羟化酶的作用分别形成β羟酪胺和苯乙醇胺。后两者的化学结构与正常的神经递质去甲肾上腺素相似，但不能传递神经冲动或作用很弱，因此称为假性神经递质。当假性神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，则神经传导发生障碍，出现意识障碍与昏
迷。
1.3.gaba/bz受体γ-氨基丁酸（γ-aminobutyric acid，gaba）是哺乳动物大脑的
主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝衰竭时，可绕过肝脏进入体循环。近年来，在暴发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模型以及部分脑病患者中发现gaba血浓度增高，内源性苯二氮卓艹类也在血中和脑脊液中被发现。此外，血-脑屏障的通透性也增高，大脑突触后神经元膜面的gaba受体显著增多。这种受体不仅能与gaba结合，在受体表面的不同部位也能与巴比妥类和苯二氮卓艹类物质结合，故称为gaba/bz 复合受体或超级受体复合物。在肝功能严重受损时，这一复合体与其三种配位体的结合位点的亲和性亦增高。无论gaba 、barb或bz中的任何一种与复合受体结合后，都能促进氯离子由神经元胞膜的离子通道进入突触后神经元的细胞质，并引起神经传导抑制，此时用仪器记录的视觉诱发电位（vep）与半乳糖胺造成的脑病动物模型的vep相同。肝性脑病患者的血浆gaba浓度与脑病程度平行。少数患者经gaba受体拮抗剂或苯二氮卓艹类受体拮抗剂治疗后，症状有所减轻，vep 恢复正常，更证明肝性脑病是由于抑制性递质gaba增多所致。也有学者提出
gaba/bz与氨协同引起肝性脑病。氨假说与gaba能神经递质假说之间的关系，见图2。1.4 氨基酸代谢不平衡血浆氨基酸测定发现肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸（如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸）增多而支链氨基酸（如亮氨酸、异亮氨酸）减
少，两组氨基酸代谢呈不平衡现象。正常人的芳香族氨基酸在肝脏中代谢分解，肝功能衰竭时分解减少，故血浓度增高。正常时支链氨基酸主要在骨骼肌而不在肝脏代谢分解，但胰岛素有促使这类氨基酸进入肌肉的作用。肝功能衰竭时由于胰岛素在肝内的灭活作用降低，血浓度升高，因而促使支链氨基酸大量进入肌肉组织，故血浓度降低。最后使支链氨基酸与芳香族的氨基酸的摩尔比值由正常的（3～3.5）∶1降至1∶11或更低。上述两种氨基酸是在相互竞争和排斥中通过血-脑屏障进入脑中的芳香族氨基酸增多，后者进一步形成假性神经递质。肝硬化患者由于肝代谢障碍和血浆白蛋白含量降低，致血清游离色氨酸增多，脑中增多的色氨酸可衍生5-羟色胺，后者是中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺的作用，故也可能与昏迷有
关。精氨酸、谷氨酸与门冬氨酸本身或其衍生物对氨中毒所致的实验性肝性脑病有逆转作用，对肝硬化昏迷患者有催醒作用。
1.5 星形细胞功能异常学说正常情况下突触前神经末梢释放的谷氨酸迅速被周围的星形细胞摄取并在谷氨酰胺合成酶的作用下合成谷氨酰胺，谷氨酰胺再循环至神经元内释放具有活性的谷氨酸，此谓脑中的谷氨酰胺循环。谷氨酸是脑内重要的兴奋性神经递质，储存于突触小泡内，一旦释放即呈现神经递质的活性，能于其受体结合产生神经传导活性。肝功能失代偿期患者星形细胞肥大、功能受损，星形细胞内的标志酶谷氨酰胺合成酶活性下降，使脑内清除氨能力下降，也使神经元内具有活性的谷氨酸形成减少，导致谷氨酸能突触异常，而出现肝性脑病的表现。
1.6 其他
1.6.1 锰离子肝脏是锰排泄的重要器官，当其功能受到影响或存在门体分流时均可使血锰浓度升高，并在苍白球。锰沉积除直接对脑组织造成损伤外，还影响5-羟色胺、去甲肾上腺素和γ-氨基丁酸等神经递质的功能。此外，锰还影响多巴胺与多巴胺受体结合，导致多巴胺氧化使多巴胺减少，造成震颤、僵硬等锥体外系症状。
1.6.2 5-羟色胺肝性脑病患者脑内5-羟色胺降解增加，代谢产物5-羟基吲哚醋酸增加，但5-hiaa不具有维持睡眠或苏醒周期的功能，故使患者的睡眠节奏紊乱。
1.6.3 内源性阿片系统肝性脑病时患者血浆中β-内啡肽浓度增高，影响病人的意识状态。
2.病理
急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常，但38%~50%有脑水肿，可能是本病的继发性改变。慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞大和增多，病程较长者则大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。图2 氨假说与gaba能神经递质假说之间的关系（略）
3.临床表现
肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急性及诱因的不同而很不一致。急性肝性脑病常见于急性重症肝炎，有大量肝细胞坏死和急性肝功能衰竭，可有诱因，患者在起病数日内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱症状。慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于肝硬化患者和（或）门腔分流手术后，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，常有进大量蛋白食物、上消化道出血、感
染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。在肝硬化终末期所见的肝性脑病起病缓慢，昏迷逐渐加深，最后死亡。
肝性脑病时，除了患者有性格、行为改变外，还常有肝功能严重受损的表现，如明显黄疸、出血倾向、肝臭和扑翼样震颤等，随着疾病的进展，有些患者可并发各种感染、肝肾综合征、脑水肿和心、肾、肺等主要脏器损害，导致低血压、少尿、呼吸衰竭、dic、昏迷等相应的复杂临床表现。
为了观察脑病的动态变化，有利于早期诊断和处理及分析疗效，一般根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期：一期（前驱期）轻度性格改变和行为失常如欣快、激动或抑郁寡言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清且较缓慢。可出现扑翼样震颤，脑电图轻度变化或正常。二期（昏迷前期）嗜睡、昼睡夜醒，定向力丧失，理解力、计算力下降。行为失常，可有幻觉、恐惧、狂躁。存在扑翼样震颤，有明显神经系统体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛、babinski征阳性等，并可出现不随意运动及运动失调。脑电图有特征异常。三期（昏睡期）昏睡但能唤醒，常有意识不清及幻觉，理解力及计算力丧失。扑翼样震颤仍可引出，肌张力增高，腱反射亢进，可引出踝阵挛及babinski征，脑电图异常。四期（昏迷期）神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进。由于患者不能合作，常无法引出扑翼样震颤。深昏迷时各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。
4.实验室和其他检查
4.1.血氨正常人空腹静脉血氨为40~70 μg /dl，动脉血氨含量为静脉血氨的0.5~2
倍。一般认为测定动脉血氨比静脉血氨更有意义。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑病患者多有血氨增高。急性肝性脑病血氨多正常。对于血氨测定的诊断价值目前仍有争议，但多认为动态观察血氨，对诊断应具有价值，有学者报道血氨不高的患者，多有红细胞内氨的增加。
4.2.血清氨基酸测定支链氨基酸（亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸）浓度降低，色氨酸尤其是
游离色氨酸浓度增高有助于肝性脑病的诊断。
4.3.脑脊液检查压力一般正常，蛋白可能性增高，细胞数正常。谷氨酰胺和精氨酸增多，
两者与昏迷程度密切相关。严重肝病时腰穿有一定危险，应慎重。
4.4.脑电图检查脑电图的演变与肝性脑病的严重程度一致。利用脑电图，可以早期发现肝
性脑病，以便及时采取治疗措施，并且能够判断肝性脑病的治疗效果。肝性脑病早期脑电图的节律弥漫性减慢，波幅增高，由正常的α节律（8~13次/s）变为θ节律
（4~7次/s）。更严重的脑电波异常，即δ波（1~5次/s），为ⅱ期肝性脑病的改
变。ⅲ期肝性脑病常出现三相波，但三相波常在昏迷期消失。三相波的出现提示预后不良。脑电图的改变特异性不强，尿毒症、呼吸衰竭、低血糖亦可有类似改变。此
外，脑电图对亚临床性肝性脑病和ⅰ期肝性脑病的诊断价值较小。
4.5.脑电诱发电位是在体外可记录到的由各种外部刺激经感受器传入大脑神经元网络
后产生的同步放电反应。根据刺激的感官不同分为视觉诱发电位（vep）、听觉诱发
电位（aep）和躯体诱发电位（sep）。vep、aep检查在不同人、不同时期变化较
大，缺乏特异性和敏感性，不如简单的心理智能检测。sep诊断亚临床肝性脑病价值较大。
4.7 其他绝大多数学者认为she是肝脏代谢功能异常引起的可逆性神经生理功能障碍，而不是脑的结构异常。但ct、mri检查发现酒精性及非酒精性肝硬化导致的she病人有脑皮质萎缩和脑水肿，此属少数病例的观察，但基本上可以认为脑形态改变也有其意义。急性肝性脑病患者进行头部ct或mri检查时可发现脑水肿。慢性肝性脑病患者则可发现有不同程度的脑萎缩。脑脊液检查可显示谷氨酰胺、谷氨酯和氨的浓度升高，目前少做。血浆氨基酸分析也因较繁琐而在临床应用得较少。磁共振波谱分析和pet的应用还在研究中。
肝性脑病专家共识终版
肝性脑病诊断与治疗专家共识 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）是临床上常见的一种以代谢紊乱为基础的神经精神异常综合征，是严重肝病常见的并发症及死亡原因之一，发病机理比较复杂。为更好地规范HE的临床诊疗工作，《中华实验与临床感染病杂志（电子版）》和《中国肝脏病杂志（电子版）》组织全国知名肝病专家就当前我国HE的命名、诊断及治疗等方面的问题进行了广泛讨论，并参考国内外相关文献，形成如下共识。 表1 推荐方案的循证医学证据等级 证据等级数据类型 ⅠⅡIII META分析或多项随机的试验结果 单项随机试验或非随机的实验研究结果病例报道研究或专家的推荐意见 1 肝性脑病的概念及临床分型 1.1 肝性脑病的概念HE是由急、慢性肝功能衰竭或各种门-体分流（porto-systemic venous shunting）引起的、以代谢紊乱为基础的、并排除了其他已知脑病的中枢神经系统功能失调综合征。该综合征具有潜在的可逆性。临床上可以表现为程度和范围较广的神经精神异常，从只有用智力测验或电生理检测方法才能检测到的轻微异常，到人格改变、行为异常、智力减退，甚至发生不同程度的意识障碍。过去所称的肝性昏迷（hepatic coma），在现在看来只是HE中程度相当严重的一期，并不能代表HE的全部。 1.2 肝性脑病的临床分型 1.2.1 根据HE病因的不同可分为下列3种类型【1】 A型：急性肝功能衰竭（a cute liver failure）相关的HE，常于起病2周内出现脑病症状。亚急性肝功能衰竭时，HE出现于2～12周，可有诱因。 B型：门-体旁路性（portal systemic b ypass）HE，患者存在明显的门-体分流，但无肝脏本身的疾病，肝组织学正常。临床表现和肝硬化伴HE者相似。这种门-体分流可以是自发的或由于外科或介入手术造成。如先天性血管畸形、肝内或肝外水平门静脉的部分阻塞（包括外伤、类癌、骨髓增殖性疾病等引起的高凝状态所致的门静脉及其分支栓塞或血栓形成），以及淋巴瘤、转移性肿瘤、胆管细胞癌压迫产生的门静脉高压，而引起门-体分流。 C型：慢性肝病、肝硬化基础上发生的HE，常常伴门脉高压和（或）门-体分流，是HE中最为常见的类型。其中肝功能不全是脑病发生的主要因素，而门-体分流居于次要地位。 根据HE临床症状的轻重又可将C型肝性脑病分为轻微HE（minimal HE，MHE）及有临床症状的HE（symptomatic HE，SHE）。 表2C型肝性脑病的亚型
肝性脑病诊疗指南
肝性脑病诊疗指南 【诊断要点】 （一）病史采集： 1．病史中注意患者有轻度性格改变和行为失常，可以出现意识错乱、睡眠障碍，定向力和理解力均减退，举止反常，可出现不随意运动及运动失调。多有睡眠时间倒错，甚至有幻觉、恐惧、狂躁。严重者以昏睡和精神错乱为主，甚至神志完全丧失，不能唤醒。 2．亚临床性肝性脑病是指无啁显临床表现和生化异常，仅能用精细的智力试验（如数字连接试验等）和（或）电生理检测才可作出诊断的肝性脑病。 （二）体格检查一期患者可有扑翼（击）样震颤(flapping tremor)；二期除有扑翼样震颤外，尚有明显的神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝痉挛及Babinski征阳性；三期仍可引出扑翼样震颤，肌张力增加，四肢被动运动有抵抗，锥体束征常呈阳性；四期无法引出扑翼样震颤，浅昏迷时，对痛刺激尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进，深昏迷时，各． 种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大。 （三）辅助检查
1．血氨慢性肝性脑病，尤其是门体分流性脑病患者常增高。在急性肝脑多正常。 2．脑电图检查典型的改变为节律变慢，昏迷前期和昏睡期主要出现每秒4～7次的0波或三相波，有的也出现每秒1～3次的d波。昏迷期两侧同时出现对称性高波幅慢波。 3．诱发电位包括视觉诱发电位、听觉诱发电位和躯体感觉诱发电位。躯体感觉诱发电位对亚临床型肝性脑病诊断价值较大。 4．心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床型肝性脑病有意义。 （四）诊断与鉴别诊断 根据以下情况可做出诊断： (1)严重肝病和（或）广泛门体侧枝循环形成。 (2)精神紊乱、昏睡或昏迷。 有明确的肝性脑病的诱因。(3) (4)明显肝功能损害，血氨增高 (5)扑翼样震颤和典型的脑电图改变。 但需与临床上引起昏迷的疾病相鉴别。 【治疗原则】 1．消除诱因 合理及慎用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，禁用吗啡及其衍生物、度冷丁、速效巴比妥类药物，及时控制感染
肝性脑病
肝性脑病 肝性脑病（hepatic encephalopathy,HE）是在严重肝病基础上发生的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，表现为性格智能改变、行为失常、意识障碍和昏迷等。肝性脑病可由各型肝硬化、急性肝功能衰竭、TIPS手术、原发性肝癌等引起。随着对肝性脑病的研究进展，最近有学者将肝性脑病的病因基础修正为“严重的肝脏功能失调或障碍”，包括急性肝功能衰竭、严重的门体分流以及慢性肝病/肝硬化三种主要类型。 一、肝性脑病的命名和分类 第11届世界胃肠会议以前，HE的术语差异较大。“门脉系统性肝性脑病”曾使用广泛，反映门系统分流在精神方面的发展变化。然而，无固有肝病也可能存在分流。分流所致精神异常与肝硬化代谢异常引起的精神表现难于区分。“急性肝性脑病”指急性肝功能衰竭引起的脑病，有人则认为肝硬化患者发生HE是可逆的，也可以是急性的。“慢性肝性脑病”用以描述复发性HE和精神状态持续异常的患者。1970年Zeegen发现部分肝硬化患者无临床精神状态及神经系统检查的异常，但能用精细的智力测验和（或）电生理检测发现患者存在智能障碍，从而提出亚临床肝性脑病（subclinical hepatic encephalopathy,SHE）的概念。 为了更好地研究HE，需要规范研究方法，对HE的命名标准化，促使HE 的临床研究和治疗趋于规范。第11届世界胃肠会议上世界胃肠病学会一个工作组公布了一个关于HE的共识（见表77-1）。第11届世界胃肠会议后，轻微型肝性脑病（minimal hepatic encephalopathy,mHE）的命名逐步取代了亚临床肝性脑病的命名，会议将mHE归属C型的亚型。 表77-1 第11届世界胃肠会议工作组推荐的HE命名 HE类型HE命名HE亚型HE再分型 A 与急性肝功能衰竭相关的脑病（Acute） B 与门脉系统旁路相关而无固有肝病的脑病（Bypass） C 与肝硬化和门脉高压或门脉分流相关的脑病（Cirrhosis）发作性HE 突发性HE 自发性HE 复发性HE 持续性HE 轻度HE 重度HE 治疗依赖性HE mHE 二、肝性脑病的发病机制
肝性脑病
肝性脑病 定义：肝性脑病是严重的肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。 病因及诱因；1、引起肝性脑病的最常见原因是各种类型的肝硬化，特别是肝炎后的肝硬化。部分肝性脑病可由门体分流术引起。部分肝性脑病见于重症病毒性肝炎、药物性肝炎、中毒性肝炎的急性或爆发性肝衰竭阶段。2、肝性脑病尤其是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有高蛋白饮食、上消化道出血、大量排钾利尿和放腹水、使用催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外科手术等。 发病机制： 1.氨中毒学说血氨增高是肝性脑病的临床特征之一，肠道细菌的尿素酶和氨基酸氧化酶能作用于含氮物质而产生氨，正常人每天从胃肠道吸收氨4克，肾脏和骨骼肌也产生氨。在脑组织中大量氨与α－酮戊二酸结合成谷氨酸时，导致三羟酸循环障碍，严重影响细胞代谢和能量来源。影响氨中毒的因素也很多，如①血pH.NH3和NH4＋的相互转化受pH的影响，NH3较易通过血脑屏障而引起氨中毒，凡能引起碱中毒的因素均能增加氨的毒性。氨能刺激呼吸中枢，故肝性脑病常有过度通气及呼吸性碱中毒，加重血氨增高。②血容量过低。③缺氧。 ④感染等均能增加氨的毒性。血氨增高在发病机理中十分重要，临床治疗也常收到一定效果，但血氨增高与昏迷程度可不平行，有的病例血氨并不增高，说明氨中毒不是肝性脑病的唯一病因。 2.氨、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用。甲基硫醇是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其转变的二甲基亚砜均可引起昏迷。肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。严重肝病血中甲基硫醇浓度增高，伴肝性脑病者增高更明显。短链脂肪酸（主要指戊酸、已酸和辛酸）在肝性脑病患者血浆和脑脊液中明显增多。在动物实验中，单独使用氨、硫醇和短链脂肪酸中的任何一种，如剂量较小，进入大脑浓度较低，不足以引发肝性脑病；若联合使用即使剂量不变，也能引脑病症状。为此有人提出三者协同作用，可能在发病机理中占有重要地位。 3.假神经递质学说食物中的酪氨酸、苯丙氨酸等芳香族氨基酸，经肠菌脱
肝性脑病发生机制及诊治进展
［关键词］肝性脑病；肝性昏迷；肝硬化 晚近有学者（1999 schiff）将肝性脑病分为a、b、c 3型：a型称为与急性肝衰竭相关的肝性脑病（alfa-he），用来代替暴发性肝衰竭（fhf），且可以避免与慢性肝病基础上的急性肝性脑病相混淆。b型是存在明显门体分流但无内在肝病的脑病，很少见，需肝活检才可确诊。c型包括了大多数的肝性脑病，是在肝硬化或慢性肝病基础上发生的，通常也有明显的门体侧支循环，沿用的“门体分流性脑病（porto-systemic encephalopathy，pse）”基本都是此型。 1.肝性脑病的发生机制 肝性脑病的发病是在多种因素的影响下发生的，其机制比较复杂，因病因不同而其发病机制也各不相同。目前多认为是毒物积聚和机体代谢严重紊乱协同作用所致。产生肝性脑病的病理生理基础一般认为是肝细胞功能衰竭与门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧支分流。主要来自肠道的许多可影响神经活性的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过通透性改变了血-脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素作用的结果，但含氮物质包括蛋白质、氨基酸、氨、硫醇的代谢障碍和抑制性神经递质的积累可能引起主要作用。糖和水、电解质代谢紊乱以及缺氧可干扰大脑的能量代谢而加重脑病。脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多也起主要作用，此外，慢性肝病患者大脑有害物质的耐受性降低也是重要因素。有关肝性脑病发病机制有许多假说，其中以氨中毒理论的研究最多，现归纳如下。 1.1.氨中毒血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌生成的氨，胃肠道是氨进入身体的主要通 道。氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制，与氨中毒有关的脑病又称为氮性脑病（nitrogeous encephalopathy）。在严重肝脏疾病时，由于氨的来源、生成和吸收增加，而清除减少，导致血氨增高，影响脑的能量代谢，神经细胞膜及递质，引起中枢神经系统功能紊乱。 1.1.1.肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成过多和（或）代谢清除过 少。血氨生成过多可以是外源性的，也可以是内源性的。消化道出血后，停留在肠 道的血液分解为氨，并非来自体外，应属于内源性，但产氨过程和摄入含氮物质相 似。在肝功能衰竭时，由于胃肠蠕动和分泌减少，消化吸收功能下降，肠内菌群紊 乱，其所分泌的与氨基酸代谢有关的酶和尿素酶增加，影响尿素肠肝循环，使外源 性产氨增多。体内蛋白质分解占优势，使内源性产氨增多。内源性产生过多的氨， 由于肝脏实质的严重损害不能充分通过鸟氨酸循环合成尿素来清除。另外，门体分 流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，亦可使血氨增多。
肝性脑病动物模型研究及其进展罗松
综 述 肝性脑病动物模型研究及其进展 罗 松综述，张龙江，卢光明审校 ［摘要］ 肝性脑病是肝功能严重障碍和（或）门体分流术后发生的以代谢紊乱为基础，神经、精神症状为主要表现的综合征。其基础和临床研究一直是国内外研究的热点。动物模型的建立在其发病机制、诊断和治疗的研究中发挥了非常重要的作用。随着生物技术的发展，检测、治疗技术的提高，肝性脑病动物模型的制作也有了很大的发展和改进。文中就肝性脑病动物模型制作方法、动物和方法的选择及其研究进展等作一综述。 ［关键词］ 肝功能障碍；肝性脑病；动物模型；肝硬化 ［中图分类号］ Ｒ７４２ ［文献标志码］ Ａ ［文章编号］ １００８－８１９９（２０１３）１１－１１９９－０４ 基金项目：国家自然科学基金（８１１７１３１３；８１２３００３２） 作者单位：２２１００４徐州，徐州医学院影像学院［罗 松（医学硕士研 究生）］；２１０００２南京，南京军区南京总医院医学影像科（张龙江、卢光明） 通讯作者：卢光明，Ｅ－ｍａｉｌ：ｃｊｒ．ｌｕｇｕａｎｇｍｉｎｇ＠ｖｉｐ．１６３．ｃｏｍ Ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｎｄｅｖｅｌｏｐｉｎｇａｎｉｍａｌｍｏｄｅｌｓｏｆｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ ＬＵＯＳｏｎｇ１ ｒｅｖｉｅｗｉｎｇ，ＺＨＡＮＧＬｏｎｇ－ｊｉａｎｇ２ ，ＬＵＧｕａｎｇ－ｍｉｎｇ２ ｃｈｅｃｋｉｎｇ（１．ＳｃｈｏｏｌｏｆＭｅｄｉｃａｌＩｍａｇｉｎｇ，ＸｕｚｈｏｕＭｅｄｉｃａｌＣｏｌｌｅｇｅ，Ｘｕｚｈｏｕ２２１００４，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ；２．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＭｅｄｉ－ｃａｌＩｍａｇｉｎｇ，ＮａｎｊｉｎｇＧｅｎｅｒａｌＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＮａｎｊｉｎｇＭｉｌｉｔａｒｙＲｅｇｉｏｎ，Ｎａｎｊｉｎｇ２１０００２，Ｊｉａｎｇｓｕ，Ｃｈｉｎａ） ［Ａｂｓｔｒａｃｔ］ Ｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙｉｓｎｅｕｒｏｐｓｙｃｈｉａｔｒｉｃｓｙｎｄｒｏｍｅｔｈａｔｄｅｖｅｌｏｐｓｉｎｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｓｅｖｅｒｅｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓａｎｄ／ｏｒｐｏｒｔｏｓｙｓｔｅｍｉｃｓｈｕｎｔｓｕｒｇｅｒｙｒｅｓｕｌｔｉｎｇｆｒｏｍａｓｅｒｉｏｕｓｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆａｃｕｔｅａｎｄｃｈｒｏｎｉｃｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ．Ｔｈｅｂａｓｉｃａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈｅｓｈａｖｅｂｅｅｎａｈｏｔｆｉｅｌｄａｔｈｏｍｅａｎｄａｂｒｏａｄ．Ｔｈｅａｎｉｍａｌｍｏｄｅｌｓｐｌａｙａｖｅｒｙｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅｉｎｔｈｅｓｔｕｄｙｏｆｔｈｅｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ．Ｗｉｔｈｔｈｅｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔｏｆｂｉｏｔｅｃｈｎｏｌｏｇｙ，ｄｅｔｅｃｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｔｅｃｈｎｏｌｏｇｉｅｓ，ｔｈｅａｎｉｍａｌｍｏｄｅｌｓｏｆｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙｈａｖｅｂｅｅｎｇｒｅａｔｌｙｄｅｖｅｌｏｐｅｄａｎｄｉｍｐｒｏｖｅｄ．Ｔｈｅｍｅｔｈｏｄｓｏｆｍａｋｉｎｇａｎｉｍａｌｍｏｄｅｌｓｏｆｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈ－ａｌｏｐａｔｈｙ，ｔｈｅｃｈｏｉｃｅｏｆａｎｉｍａｌｓａｎｄｍｅｔｈｏｄｓａｎｄｉｔｓｒｅｓｅａｒｃｈｐｒｏｇｒｅｓｓｗｅｒｅｓｕｍｍａｒｉｚｅｄｉｎｔｈｉｓｒｅｖｉｅｗ． ［Ｋｅｙｗｏｒｄｓ］ Ｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ；Ｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ；Ａｎｉｍａｌｍｏｄｅｌ；Ｈｅｐａｔｉｃｃｉｒｒｈｏｓｉｓ ０ 引 言 肝性脑病（ｈｅｐａｔｉｃｅｎｃｅｐｈａｌｏｐａｔｈｙ）是在急、慢性 肝病基础上发生的脑的神经功能紊乱［１］ 。世界消化病学会将肝性脑病分为３种类型：Ａ型为与急性肝衰竭相关肝性脑病，不包括慢性肝病伴发的急性肝性脑病；Ｂ型为不伴内在肝细胞疾病的门－体分流，肝组织学正常；Ｃ型为慢性肝病、肝硬化基础上发生的肝性脑病，常常伴门静脉高压和（或）门－体分流。肝性脑病发病机制尚未完全阐明，也无有效的防治手段，且严重影响患者的生活质量和生存期，是 国内外研究的热点［２－３］ 。肝性脑病动物模型的建立是其发病机制、诊断和治疗研究中非常重要的一部分，可制备肝性脑病动物模型的动物种类较多，包括小鼠、大鼠、猫、兔、犬、猪等。段志军和张春乐［４］ 对大鼠肝性脑病模型的研究进展进行过综述， 但其他种类动物模型的制作方法与大鼠有所异同， 本文就肝性脑病动物模型制作方法［５］ 、动物和方法的选择进行较为全面的综述。１ 外科手术法 包括部分或全肝切除、肝血流阻断、门腔静脉吻合术（ｐｏｒｔａｃａｖａｌａｎａｓｔｏｍｏｓｉｓ）、胆管结扎术（ｂｉｌｅｄｕｃｔｌｉｇａｔｉｏｎ）及联合法等。１．１ 部分或全肝切除 切除部分或全部肝来造成 急性肝损伤［６］ ，以Ａ型肝性脑病模型为主。部分肝切除对损伤的程度一致性较难控制，全肝切除２４ｈ死亡率较高，不利于疗效的观察，从而限制了这些模型的应用。保持动物的体温和静脉注入葡萄糖有利 于动物模型的生存及到肝性脑病的病程的发展［７］ 。近来有学者提出先使用药物诱导损伤，然后部分肝叶切除，既避免了创伤过大造成实验动物大量出血而死亡，又符合肝细胞大量坏死导致肝衰竭，继而发展为肝性脑病的过程，其肝性脑病症状和病理变化 是渐进性的，适合疗效的观察［８］ 。此类模型中氨大量聚集于脑内，使谷氨酰胺合成过多，导致脑水肿，从而引起一系列大脑血流和内稳态的变化。目前 ?９９１１?医学研究生学报２０１３年１１月第２６卷第１１期 ＪＭｅｄＰｏｓｔｇｒａ，Ｖｏｌ．２６，Ｎｏ．１１，Ｎｏｖｅｍｂｅｒ，２０１３ 万方数据
肝性脑病的药物治疗新进展
肝性脑病的药物治疗新进展 发表时间：2010-03-08T11:36:42.717Z 来源：《中外健康文摘》2009年第35期供稿作者：沈静 [导读] 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）系严重肝病引起的，是以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征 沈静（大连市第六人民医院辽宁大连 116031） 【中图分类号】R742 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2009)35-0141-02 肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）系严重肝病引起的，是以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征；主要临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。目前治疗HE尚无特效疗法，药物治疗是最重要的治疗方法之一。 1 降血氨治疗 1.1减少氨的产生与吸收 1.1.1乳果糖乳果糖是人工合成的双糖，通过降低肠腔内pH值，增加了游离氢离子与氨结合成胺，排出肠道，从而减少氨的吸收；还通过促进肠道乳酸杆菌生长而使氨进入细菌蛋白质内，与此同时，使分解蛋白产尿素的细菌（大肠杆菌、厌氧菌等）相应受到抑制，从而减少氨的产生。同时，还通过缓泻作用促进氨的排出。 1.1.2拉克替醇又称乳糖醇，化学名为4-β-D-吡喃乳糖基-D-山梨醇，口服在肠道内生成醋酸、丙酸和丁酸而发挥作用。拉克替醇具有与乳果糖相似的治疗效果，但具有更好的耐受性。 1.1.3利福昔明利福霉素衍生物，能抑制细菌RNA的合成。对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、需氧菌、厌氧菌均有抗菌活性，极少被组织吸收，目前证据显示其显著的效能和安全性可用于所有肝性脑病患者[1]。 1.1.4除幽门螺杆菌文献报道，幽门螺杆菌（Hp）感染与肝硬化血氨升高有相关性，根治Hp有助于降低血氨［2］。Tsimmerman报道合并Hp感染的肝硬化失代偿期患者，在降血氨的同时宜及时行Hp根除治疗，以减少HE的发生［3］。但也有学者提出对 Hp 产生尿素酶，导致尿素分解，血氨升高，促进HE发展，及其根除治疗价值仍需进一步研究。 1.2促进氨的代谢 近年来认为L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（L-ornithine-L-aspartate，OA）是较有效的降低血氨的静脉用药。OA是由门冬氨酸和鸟氨酸组成的复合物，能直接参与肝细胞的代谢，提供体内所需氨基酸。目前，在许多国家已经初步用于急、慢性HE，疗效满意［4］。此外，苯甲酸钠、锌制剂、精氨酸等都是促进氨代谢的药物，在临床中应用较多。 2 支链氨基酸 在HE患者中存在支链氨基酸与芳香氨基酸的失衡，所以理论上支链氨基酸可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑假性神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。2004年初完成的1个大样本临床研究也表明，长期应用支链氨基酸在预防肝衰竭的进展方面是有益的，并能够改善部分患者的肝功能[5]。 3 改善脑水肿的药物 4期HE患者常出现脑水肿，临床常用甘露醇等药物防治脑水肿。甘露醇通过提高脑毛细渗透压而减轻脑水肿、降低颅内压，同时甘露醇还具有减轻迟发性脑损害作用。 临床常用糖皮质激素和白蛋白防治脑水肿，提高胶体渗透压是防治脑水肿的重要措施。加强支持治疗，使血浆白蛋白至少提高到30%以上可减少脑水肿的发生。糖皮质激素有稳定溶酶体膜和细胞膜通透性的作用，可促进血脑屏障破坏的恢复，防治血管源性脑水肿，为提高脱水效果可将二者联合。 4 改善脑血流和代谢药物 乙酰半胱氨酸为还原型谷胱甘肽的前体，其肝脏保护作用的机制尚不十分清楚，可能与维持或恢复谷胱甘肽水平有关。另外，它还可以增加心输出量、增加组织的氧摄取和利用而改善组织的低氧状态。通过改善血液动力学和氧输送能力，扩张微循环发挥肝脏保护作用。在美国已广泛用于急性肝衰竭晚期患者。 参考文献 [1]Festi，Davide， Vestito，et al. Management of Hepatic Encephalopathy.Focus on Antibiotic Therapy. Digestion，2006，73:94-101. [2]王良静，蔡建庭，陈涛，等．幽门螺杆菌感染对高氨血症和肝性脑病的发病影响［J］．中华内科杂志，2006，45：654-657. [3]Tsimmerman Ias.Helicobacter pyloriinfection :extragastric effects and diseases （acritical analysis）［J］.Klin Med（Mosk），2006，84（4）：63-67. [4]Bass NM.Reviewarticle:the current pharmacological therapies for hepaticence phalopathy［J］.Aliment Pharmacol Ther,2007,25:23-31. [5]MascarenhasR.Mobarhan&Newsupportforbranched-chainaminoacidsupplementationinadvancedhepaticfailure.NutrRev，2004，62:33.
肝性脑病的诊断方法
肝性脑病的诊断方法 首都医科大学附属北京天坛医院杨昭徐 一、肝性脑病诊断依据 肝性脑病分四期。肝性脑病如果有显性临床表现的，诊断依据有以下几点：①有严重肝病和（或）门体侧枝循环形成的基础；②出现精神紊乱、意识障碍，扑翼样震颤；③存在肝性脑病的诱因；④肝功能减退的生化指标异常；⑤脑电图异常。这 5 条诊断依据主要是支持显性的肝性脑病，称为 OHE 。 二、肝性脑病临床分期 I 期：前驱期，主要表现为：性格改变、认知力差、日夜颠倒、注意力不集中、轻微扑翼样震颤（ flapping tremor ）、脑电图多正常。 II 期：昏迷前期，主要表现为：意识错乱、行为失常、睡眠障碍、扑翼样震颤、锥体束征、定向力差，脑电图显示节律慢。 III 期：昏睡期，主要表现为：昏睡、精神错乱、扑翼样震颤、锥体束征、 Babinski 征、脑电图异常。 IV 期：昏迷期，主要表现为：浅、深昏迷、脑电图明显异常。 在欧美国家分成五个期，在前驱期前，有一个亚临床期，现在称为轻型肝性脑病。 西方国家多采用 West Haven 诊断标准，重点是介绍临床、亚临床的阶段，是轻微的肝性脑病或称为隐肝性脑病。它的特点：在意识状态上是正常的，在神经系统的表现和精神症状方面几乎没有症状，没有什么显性的表现，只有在做精细的精神生理的检查才发现有异常的表现，神经系统一般没有什么症状鉴别。其他 4 期，和刚才介绍的非常相近。 下面介绍亚临床型，或称为轻型肝性脑病的临床特点。用这个坐标图来表示，肝性脑病特别是第三型的，门体分流的这样的类型，是属于慢性肝性脑病。发作的形式有三大类型，一个类型，有阵发性的发病，最左边图，发作期可以出现一期、二期、三期、四期不同的临床表现。在发作的间性期，可能表现在相对正常的一个范围，再次发作之间是正常的，发作时有不同的临床表现。第二种类型是持续型的，中间这个图，在红线以下，是红线以下没有
肝性脑病的药物治疗新进展
肝性脑病的药物治疗新进展 肝性脑病（hepaticencephalopathy，HE）系严重肝病引起的，是以代谢紊乱为主要特征的中枢神经系统功能失调的综合征；主要临床表现为意识障碍、行为异常及昏迷。目前治疗HE尚无特效疗法，药物治疗是最重要的治疗方法之一。 1降血氨治疗 1.1减少氨的产生与吸收 1.1.1乳果糖乳果糖是人工合成的双糖，通过降低肠腔内pH值，增加了游离氢离子与氨结合成胺，排出肠道，从而减少氨的吸收；还通过促进肠道乳酸杆菌生长而使氨进入细菌蛋白质内，与此同时，使分解蛋白产尿素的细菌（大肠杆菌、厌氧菌等）相应受到抑制，从而减少氨的产生。同时，还通过缓泻作用促进氨的排出。 1.1.2拉克替醇又称乳糖醇，化学名为4-β-D-吡喃乳糖基-D-山梨醇，口服在肠道内生成醋酸、丙酸和丁酸而发挥作用。拉克替醇具有与乳果糖相似的治疗效果，但具有更好的耐受性。 1.1.3利福昔明利福霉素衍生物，能抑制细菌RNA的合成。对革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌、需氧菌、厌氧菌均有抗菌活性，极少被组织吸收，目前证据显示其显著的效能和安全性可用于所有肝性脑病患者[1]。 1.1.4除幽门螺杆菌文献报道，幽门螺杆菌（Hp）感染与肝硬化血氨升高有相关性，根治Hp有助于降低血氨［2］。Tsimmerman报道合并Hp感染的肝硬化失代偿期患者，在降血氨的同时宜及时行Hp根
除治疗，以减少HE的发生［3］。但也有学者提出对Hp产生尿素酶，导致尿素分解，血氨升高，促进HE发展，及其根除治疗价值仍需进一步研究。 1.2促进氨的代谢 近年来认为L-鸟氨酸-L-门冬氨酸（L-ornithine-L-aspartate，OA）是较有效的降低血氨的静脉用药。OA是由门冬氨酸和鸟氨酸组成的复合物，能直接参与肝细胞的代谢，提供体内所需氨基酸。目前，在许多国家已经初步用于急、慢性HE，疗效满意［4］。此外，苯甲酸钠、锌制剂、精氨酸等都是促进氨代谢的药物，在临床中应用较多。 2支链氨基酸 在HE患者中存在支链氨基酸与芳香氨基酸的失衡，所以理论上支链氨基酸可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑假性神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。2004年初完成的1个大样本临床研究也表明，长期应用支链氨基酸在预防肝衰竭的进展方面是有益的，并能够改善部分患者的肝功能[5]。 3改善脑水肿的药物 4期HE患者常出现脑水肿，临床常用甘露醇等药物防治脑水肿。甘露醇通过提高脑毛细渗透压而减轻脑水肿、降低颅内压，同时甘露醇还具有减轻迟发性脑损害作用。 临床常用糖皮质激素和白蛋白防治脑水肿，提高胶体渗透压是防治脑水肿的重要措施。加强支持治疗，使血浆白蛋白至少提高到30%以上可减少脑水肿的发生。糖皮质激素有稳定溶酶体膜和细胞膜通透
肝性脑病患者的护理措施
对肝性脑病患者采取预见性护理措施 护理专业 李家珍 大专1003班 30 2012年4月5日
【摘要】肝性脑病是严重肝病所致的以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失综合征,主要临床表现是意识障碍,行为失常和昏迷,临床上有肝功能失调或障碍的患者出现神经精神症状,在排除其它大脑疾病后即可诊断为肝性脑病,其发病机制迄今为止,仍不清楚,因此,其治疗尚未取得根本性进展,仍以综合治疗为主,对肝硬化患者通过严密的观察,一旦出现昏迷前期症状及时发现和去处诱因,及早采取相应的治疗和护理措施, 对预防肝昏迷的发生及治疗肝昏迷降低病死率均有利。对于预防和治疗肝性脑病患者采取及时的护理措施是非常必要的。 【关键词】肝性脑病；预见性；护理措施 【引言】肝性脑病又称肝性昏迷。是重症肝病的严重并发症之一是由严重急慢性肝病引起,以代谢紊乱为基础,意识改变和昏迷为主要表现的中枢神经系统功能紊乱的综合病症 1资料 通过对肝性脑病患者的观察和采取相应的治疗措施，得出采取预见性措施和出现肝性脑病时的治疗方法。 2预防的护理措施 病情观察：密切注意肝性脑病的早期征象，如病人有无冷漠或欣快，理解力和近期记忆力减退，行为异常，以及扑翼样震颤。监测并记录病人血压、脉搏、呼吸、体重及瞳孔的变化。定期复查血氨、肝、肾功能、电解质变化、有情况及时协助医师进行处理。 消除诱因，避免诱发和加重肝性脑病：各型肝硬化，特别是肝炎后肝硬化是引起肝性脑病的最常见原因，明显的诱因：常见的有上消化道出血、高蛋白饮食、大量排钾利尿和放腹水、催眠镇静药和麻醉药、便秘、感染、尿毒症、低血糖、外
科手术等。应用脱水剂时要掌握滴速、时间和尿量。保持大便通畅，注意休息，减轻肝脏负担，促进肝细胞恢复。为预防继发性感染,须注意采取以下措施。①住单独病室,加强室间消毒。②严密观察病情,对肝硬化、重症肝炎腹水患者,凡有不明原因的发热、腹痛、腹水量进行性增多,利尿剂反应差,病情加重应高度警惕自发性腹膜炎,及时做腹水检查。③勤查血象,咽拭、痰液、血液等培养。④发现感染及早应用有效抗生素。因此,密切观察病情变化,测体温q 4 h,监测排泄物、分泌物的量,腹水性质,腹部有无压痛、反跳痛等原发性腹膜炎、呼吸道感染的征象。积极配合医生使用有效抗生素,严格无菌操作加强病房管理,减少陪人探视,避免交叉感染。 减少肠内毒素的生成和吸收：肝病时由于内环境改变所致的蛋白质吸收不全,肠道菌群失调等是肠内氨、硫醇、内毒素等有害物质产生和吸收的根本原因。100ml血液约含蛋白质20 g,一次出血后数小时血尿素氮开始升高, 24~48 h达到高峰,因此及时清除肠内积血,保持肠道清洁,维护正常的肠道环境是防止血氨升高的有效措施。①清洁肠道:给予温盐水1 000 ml灌肠或弱酸200 ml (食醋加温水)保留灌肠(忌用肥皂水) ; ②抑制肠内细菌生长:口服新霉素,抑制肠道菌丛,减少代谢产物生成。③抑制蛋白质分解:口服乳果糖,乳果糖口服后完整到 达结肠,被肠内糖分解菌分解,通过酸化肠腔、渗透性缓泻以及促进糖分解菌繁殖而抑制蛋白质分解菌和产生内毒素的致病菌生长,从而减少氨和内毒素产生和吸收,促进氨的排除[1]。 促进有毒物质的代谢清除，纠正氨基酸代谢紊乱：水电解质紊乱及酸碱失衡对于使用利尿剂患者，应定期抽血测定电解质及血气分析，并及时给予补充纠正。使用利尿剂时应注意保钾和排钾利尿剂交替使用。避免快速利尿及大量放腹水，以
肝性脑病发生机制及诊治进展(一)
肝性脑病发生机制及诊治进展(一) 〔摘要〕肝性脑病（hepaticencephalopathy）是严重肝病引起的，以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍，行为失常和昏迷。肝性脑病的这些异常临床表现的程度和范围很广。过去曾采用“肝性昏迷（hepaticcoma）”一词，现在认为肝性昏迷是肝性脑病程度相当严重的第四期，并不代表肝性脑病的全部。引起肝性脑病的主要病因是各型肝硬化（以病毒性肝炎导致的肝硬化最多见）及改善门脉高压的门体分流手术。其次为重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病和原发性肝癌。较少见的病因有妊娠期急性脂肪肝、严重胆道感染等。〔关键词〕肝性脑病；肝性昏迷；肝硬化 晚近有学者（1999Schiff）将肝性脑病分为A、B、C3型：A型称为与急性肝衰竭相关的肝性脑病（ALFA-HE），用来代替暴发性肝衰竭（FHF），且可以避免与慢性肝病基础上的急性肝性脑病相混淆。B型是存在明显门体分流但无内在肝病的脑病，很少见，需肝活检才可确诊。C型包括了大多数的肝性脑病，是在肝硬化或慢性肝病基础上发生的，通常也有明显的门体侧支循环，沿用的“门体分流性脑病（porto-systemicencephalopathy，PSE）”基本都是此型。1肝性脑病的发生机制 肝性脑病的发病是在多种因素的影响下发生的，其机制比较复杂，因病因不同而其发病机制也各不相同。目前多认为是毒物积聚和机体代谢严重紊乱协同作用所致。产生肝性脑病的病理生理基础一般认为是肝细胞功能衰竭与门腔静脉之间有自然形成或手术造成的侧支分流。主要来自肠道的许多可影响神经活性的毒性产物，未被肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，透过通透性改变了血-脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。肝性脑病时体内代谢紊乱是多方面的，脑病的发生可能是多种因素作用的结果，但含氮物质包括蛋白质、氨基酸、氨、硫醇的代谢障碍和抑制性神经递质的积累可能引起主要作用。糖和水、电解质代谢紊乱以及缺氧可干扰大脑的能量代谢而加重脑病。脂肪代谢异常，特别是短链脂肪酸的增多也起主要作用，此外，慢性肝病患者大脑有害物质的耐受性降低也是重要因素。有关肝性脑病发病机制有许多假说，其中以氨中毒理论的研究最多，现归纳如下。 1.1氨中毒血氨主要来自肠道、肾脏和骨骼肌生成的氨，胃肠道是氨进入身体的主要通道。氨代谢紊乱引起的氨中毒是肝性脑病，特别是门体分流性脑病的重要发病机制，与氨中毒有关的脑病又称为氮性脑病（nitrogeousencephalopathy）。在严重肝脏疾病时，由于氨的来源、生成和吸收增加，而清除减少，导致血氨增高，影响脑的能量代谢，神经细胞膜及递质，引起中枢神经系统功能紊乱。 1.1.1肝性脑病时血氨增高的原因血氨增高主要是由于生成过多和（或）代谢清除过少。血氨生成过多可以是外源性的，也可以是内源性的。消化道出血后，停留在肠道的血液分解为氨，并非来自体外，应属于内源性，但产氨过程和摄入含氮物质相似。在肝功能衰竭时，由于胃肠蠕动和分泌减少，消化吸收功能下降，肠内菌群紊乱，其所分泌的与氨基酸代谢有关的酶和尿素酶增加，影响尿素肠肝循环，使外源性产氨增多。体内蛋白质分解占优势，使内源性产氨增多。内源性产生过多的氨，由于肝脏实质的严重损害不能充分通过鸟氨酸循环合成尿素来清除。另外，门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，亦可使血氨增多。 1.1.2氨中毒的诱发因素（1）上消化道出血：100ml血液含蛋白质15～20mg，胃肠道积血是血氨升高的重要因素。失血性低血容量导致肾前性氮质血症，使弥散至肠道的尿素增多，进而引起血氨增高。大出血时肝脏缺血，肝功能进一步下降，使尿素合成能力减弱，如果输入大量含氨的库存血，则更能增加血氨的来源。（2）低钾性碱中毒：使用排钾利尿剂、放腹水、呕吐、腹泻或进食过少等均可导致低钾血症。钾从细胞外液丢失，即可被细胞内钾移出而补充。移出的钾由细胞外液钠和氢与之交换，故使细胞外液〔H＋〕减少，有利于NH3通过血-脑屏障。（3）低血容量与缺氧：除上消化道出血外，大量放腹水、利尿也可由于低血
肝性脑病
模块五消化系统疾病病人的护理 任务十二肝性脑病病人的护理 【复习提问】 1.肝硬化门脉高压表现？ 答：脾大、腹水、侧支循环的建立与开放 2.肝硬化最突出的表现？ 答：腹水 【新课导入】 【案例】 李先生，39岁，农民。12年前曾患“肝炎”，服用中草药后“治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某医院门诊诊为“乙型肝炎、肝硬化”。3天前因饱食鱼、肉等食物后感上腹不适，恶心，无呕吐，无腹泻。昨下午起出现沉默寡言，走路不稳，吃饭时用手抓饭、菜，吃花生壳，性情急躁粗暴，应答不准确，反应迟钝。 初步诊断：肝性脑病 思考： 1．目前该患者在饮食护理中注意哪些？ 【职业综合能力培养目标】 1．专业职业能力：具备正确完成灌肠操作的能力。 2．专业理论知识：掌握肝性脑病病因、临床表现、治疗原则及护理措施。 3．职业核心能力：具备对肝性脑病患者病情评估的能力，具备对肝昏迷患者抢救配合的能力，在护理过程中进行有效沟通的能力；具备为肝性脑病患者制定健康指导方案的能力。 【新课讲解】 一、概念 肝性脑病是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现为行为举止异常和不同程度意识障碍。由门静脉高压、广泛门-腔静脉侧支循环形成所致的肝性脑病，称为门体分流性肝性脑病。 二、病因 1.肝硬化是引起肝性脑病最常见的病因④，特别是各型肝炎后肝硬化，部分可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，其他包括重症病毒性肝炎、中毒性肝炎、药物性肝炎、肝癌等。 2.诱因：肝性脑病特别是门体分流性肝性脑病有明显的诱因，常见的有： （1）上消化道出血：出血后血液淤积在胃肠道内，经细菌分解作用后，产生大量的氨， 1
肝性脑病的治疗
肝性脑病 1.一般治疗 去除肝性脑病发作的诱因是其一般治疗的基本原则，亦是其他药物治疗的基础，包括以下措施。 （1）调整饮食结构肝硬化患者常有负氮平衡，因此应补充足够蛋白质。但高蛋白饮食可诱发肝性脑病，因此对有肝性脑病患者应该限制蛋白质摄入，并保证热能供给。Ⅲ-Ⅳ期患者应禁止从胃肠道补充蛋白质，可鼻饲或静脉注射25%的葡萄糖溶液。Ⅰ-Ⅱ期患者日应限制蛋白质在2Og/天之内，如病情好转，每3～5天可增加10g蛋白质，以逐渐增加患者对蛋白质的耐受性。待患者完全恢复后每天每千克体重可摄入0.8～1.0蛋白质，以维基本的氮平衡。由于植物蛋白质（如豆制品）富含支链氨基酸和非吸收纤维，后者可促进肠蠕动，被细菌分解后还可降低结肠的 pH 值，可以加速毒物排出和减少氨吸收。因此，肝性脑病患者应首选植物蛋白。乳制品营养丰富，如病情稳定可适量摄入。 （2）慎用镇静药巴比妥类、苯二氮卓类镇静药可激活GABA/BZ复合受体，此外肝硬化患者由于肝功能减退，药物药物半衰期延长，因此，使用这些药物会诱发或加重肝性脑病。如患者出现躁狂时，应禁用这些药物，试用异丙嗪、氯苯那敏（扑尔敏）等抗组胺药。 （3）纠正电解质和酸碱平衡紊乱肝硬化患者由于进食量少，利尿过度，大量排放腹等造成低钾性碱中毒，诱发或加重肝性脑病。因此利尿药的剂量不宜过大，大量排放腹水时应静脉输人足量的白蛋白以维持有效血容量和防止电解质紊乱。肝性脑病患者应经常检测血清电解质、血气分析等，如有低血钾或碱中毒应及时纠正。 （4）止血和清除肠道积血上消化道出血是肝性脑病的重要诱因。因此，食管静脉曲张破裂出血者应采取各项紧急措施进行止血，并输入血制品以补充血容量。清除肠道积血可采取以下措施：口服或鼻饲乳果糖、乳梨醇溶液或25%硫酸镁，用生理盐水或弱酸液（如醋酸）进行灌肠，将乳果糖稀释至33.3%进行灌肠。 （5）其他如患者有缺氧应予吸氧，低血糖者可静脉注射高渗葡萄糖，如有感染应及时控制。 2.药物治疗
中医药治疗肝性脑病概况
【摘要】中医学认为，肝性脑病病因为感受湿热之邪，或饮食不节，嗜酒无度，或染蛊、疫病、火毒等。其病初多为疫毒、湿热、痰浊、瘀血之邪内盛，瘀阻脉络，蒙蔽清窍，扰乱神明，疾病后期往往出现脏腑虚损、阳虚阴竭，甚或阴阳离绝、阴微阳脱。运用中医辨证论治，采用专方专用、基础方加减、单方验方与中成药应用等治法，对肝性脑病疗效显著。【关键词】肝性脑病;中医药疗法;扰乱神明;阴微阳脱;综述 肝性脑病是由于肝功能不全或门体静脉分流，使内源性或外源性代谢产物未能经肝脏的生物转化作用代谢清除，以致在体内蓄积，影响中枢神经系统功能，出现以精神、神经症候为主的肝脑综合征。其临床表现轻者仅有性格、行为、智力等方面的微细改变，重者出现明显意识障碍。根据其临床表现，可归属于祖国医学的黄疸、瘟黄、臌胀、昏聩、神昏等范畴。近年来，随着中医药研究的不断深入，对本病的中医研究也取得了较大的进展，现就近年来有关肝性脑病的中医药治疗研究，综述如下。 1 病因病机 本病的发生是由于感受外邪、饮食所伤，导致脏腑功能失调而致。综合资料，多数学者倾向于认为其病因与感受湿热之邪，或饮食不节，嗜酒无度，或染蛊、疫病、火毒有关。其病初多为疫毒、湿热、痰浊、瘀血之邪内盛，瘀阻脉络，蒙蔽清窍，扰乱神明，疾病后期往往出现脏腑虚损、阳虚阴竭，甚或阴阳离绝、阴微阳脱，其病机特点为本虚标实[1]。湛宁生[2]按卫气营血辨证论治，分析其病因为湿热毒盛，弥漫三焦，侵犯脾胃，损伤肝胆所致。巴坤杰[3]认为本病因疫病之邪感染侵袭而发。钱普明[4]认为本病乃火热毒邪内陷，与痰浊、瘀血相胶结，扰乱神明而发;同时内陷之毒邪往往作用于脏腑，引起多个脏腑的功能失调。许波良[5]认为本病乃肝失疏泄，脾失健运，肠道传导失司，腑浊上攻，神明被扰而致。刘燕玲等[6]认为本病病机为热火痰浊蒙闭清窍或气血阴阳衰竭，神无所依。吕文哲等[7]认为本病主要病机是肝病后期，痰瘀热毒等阻塞清窍导致阴阳逆乱，神明蒙蔽所致。卓蕴慧等[8]认为本病病因多为湿热腑浊和痰瘀互结，扰乱神明。张永霞[9]认为其病机为邪毒内蕴脏腑，郁久化热，肝风内动，扰乱神明。 2 中医治疗 2.1 辨证分型治疗赵天敏等[10]认为本病系湿热结痰，痰热蕴毒，毒火攻心，而致内闭，临床强调痰闭，分为痰热偏盛和痰湿偏盛两类论治，前者予以清热解毒，开窍醒神为主;后者以芳化除痰，开窃醒神为主。王灵台等[11]把肝性脑病分为湿浊蒙闭、毒火攻心，阴虚阳亢，阴阳两虚四型。孟宪益[12]将本病分为三型：湿热疫毒化火、上扰心神型，予以清瘟败毒饮合大承气汤;热毒交结、瘀血蓄血型，予以抵当汤合紫雪丹;胃肠热毒腐浊、上冲阳明型，予以大承气汤治疗。陈书建[13]将其按热毒内盛，用茵陈蒿汤合黄连解毒汤化裁;热毒内陷，用安宫牛黄丸合栀子柏皮汤化裁或清瘟败毒饮化裁;气阴两虚，方用犀角地黄汤合生脉散化裁。崔丽萍等[14]将其辨证分型为七种，气滞湿阻证，予以甘露消毒丹加减;热毒炽盛证，予以犀角散加味;阳明腑实证，予以三承气汤加减;热入营血证，予以清营汤加减;气阴两虚证，予以增液汤或竹叶黄芪汤加减;肝肾阴虚证，予以六味地黄丸加减;阴竭阳脱证，予以参附汤合生麦散加减。李欣越等[15]分三型论治：湿浊蒙窍型，灌服局方至宝丹;痰热内闭型，用清开灵注射液;气阴两竭型，用生脉注射液。史文丽[16]把本病分为两型：阴液耗损、风阳上逆型，用犀角地黄汤;热毒炽盛、痰火上扰型，用温胆汤加味。王方州[17]将本病分为热毒内陷心包型，用黄连解毒汤加减;痰湿蒙闭清窍型，用涤痰汤加大黄和苏合香丸;气阴两竭型，用生脉散合犀角地黄汤。张安娜[18]分本病为五型：痰气郁结、湿浊蒙窍型，方选茵陈四苓汤合菖蒲郁金汤化裁;热毒炽盛、毒火攻心型，用清瘟败毒饮加减;营血郁热、心神昏乱型，选茵陈蒿汤、五味消毒饮、犀角地黄汤三方化裁;阴虚阳亢、火兼瘀型，选羚羊角汤合膈下逐瘀汤化裁;阴竭阳脱型，方选参附龙牡汤化裁。毛德文等[19]分四型论治：热毒炽盛、热入心包型，方选解毒化瘀方合安宫牛黄丸、紫雪丹;痰湿内盛、痰迷心窍型，方选菖蒲郁金汤加减合苏合
肝性脑病诊断治疗
第十六章肝性脑病 肝性脑病(hepaticencephalopathy，HE)过去称为肝性昏迷(hepaticcoma)，是由严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。门体分流性脑病(porto-systemicencephalopathy，PSE)强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝脏流人体循环，是脑病发生的主要机制。 对于有严重肝病尚无明显的肝性脑病的临床表现，而用精细的智力测验或电生理检测可发现异常情况者，称之为轻微肝性脑病，是肝性脑病发病过程中的一个阶段。 【病因与发病机制】 导致HE的肝病可为肝硬化、重症肝炎、暴发性肝功能衰竭、原发性肝癌、严重胆道感染及妊娠期急性脂肪肝。确定这些病因通常并不困难，但临床上常需在肝病基础上寻找诱发HE 的因素，下列因素可诱发HE(表4-16-1)。 关于HE的发病机制目前主要有如下假说： （一）神经毒素 氨是促发HE最主要的神经毒素。虽然肾脏和肌肉均可产氨，但消化道是氨产生的主要部位，当其被吸收后通过门静脉进入体循环。肠道氨来源于：①谷氨酰胺在肠上皮细胞代谢后产生（谷氨酰胺〒NH↓3+谷氨酸）；②肠道细菌对含氮物质（摄入的蛋白质及分泌的尿素）的分解（尿素〒NH↓3+CO↓2）。氨以非离子型氨(NH↓3)和离子型氨(NH↓〒)两种形式存在，两者的互相转化受pH梯度影响(NH↓3+H↑+〒NH↓〒)。氨在肠道的吸收主要以NH↓3弥散入肠黏膜，当结肠内pH＞6时，NH↓3大量弥散入血；pH＜6时，则NH↓3从血液转至肠腔，随粪排泄。健康的肝脏可将门静脉输入的氨转变为尿素和谷氨酰胺，使之极少进入体循环。肝功能衰竭时，肝脏对氨的代谢能力明显减退；当有门体分流存在时，肠道的氨不经肝脏代谢而直接进入体循环，血氨增高。前述的许多诱因均可致氨的生成和吸收增加，使血氨更进一步增高。 氨在HE中的致病作用是基于以下两个事实：①90%的HE患者动脉血氨明显升高;②降低血氨的措施对部分HE患者有效。游离的NH↓3有毒性，且能透过血脑屏障。氨对脑功能的影响是多方面的；①干扰脑细胞三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足；②增加了脑对中性氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸的摄取，这些物质对脑功能具抑制作用（见下述）； ③脑星形胶质细胞含有谷氨酰胺合成酶，可促进氨与谷氨酸合成为谷氨酰胺，当脑内氨浓度增加，星形胶质细胞合成的谷氨酰胺增加。谷氨酰胺是一种很强的细胞内渗透剂，其增加不仅导致星形胶质细胞而且也使神经元细胞肿胀，这是HE时脑水肿发生的重要原因；④氨还可直接干扰神经的电活动。 （二）神经递质的变化 1．γ-氨基丁酸／苯二氮〒(GABA/BZ)神经递质大脑神经元表面GABA受体与BZ受体及巴比妥受体紧密相连，组成GABA/BZ复合体，共同调节氯离子通道。复合体中任何一个受体被激活均可促使氯离子内流而使神经传导被抑制。过去认为，大脑抑制性神经递质GABA/BZ 的增加是导致HE的重要原因。近年的大量实验表明，脑内GABA/BZ的浓度在HE时并没有改变，但在氨的作用下，脑星形胶质细胞BZ受体表达上调。临床上，肝功能衰竭患者对苯二氮〒类镇静药及巴比妥类安眠药极为敏感，而BZ拮抗剂如氟马西尼对部分肝性脑病患者具有苏醒作用，支持这一假说。 2．假性神经递质神经冲动的传导是通过递质来完成的。神经递质分兴奋和抑制两类，正常时两者保持生理平衡。兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素、乙酰胆碱、谷氨酸和门冬氨酸等。食物中的芳香族氨基酸如酪氨酸、苯丙氨酸等经肠菌脱羧酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。若肝对酪胺和苯乙胺的清除发生障碍，此两种胺可进入脑组织，在