教学查房-脑梗塞
教学查房-脑梗塞
ICU教学活动记录表
活动类别教学查
房
主持人陈天明副主任
医师
教研室ICU教
研室
承担科室ICU
时间2015年
10月7日地点ICU病房及办
公室
参加人员本科医
师
陈远平医师
轮科医
师
林俊锋医师、刘春明主治医师、
李惠阳医师、钟映明医师
活动目的通过查房，使所有临床医师脑梗塞的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。
病历摘要一、基本情况
患者，叶海华，男，75岁，因“昏迷3小时”入院，住院号：0963319
二、病历特点
1、老年男性，急性发病。
2、患者3小时余前无明显诱因出现胡言乱语，四肢抽搐，遂后不醒人事，伴发
热。家属急送我院就诊，急诊行头颅CT 示："⑴、双侧基底节、放射冠及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。⑵、脑萎缩。⑶、慢支、肺气肿改变。⑷、心影增大；冠状动脉粥样硬化。⑸、右侧上颌窦慢性炎症"。拟："发热昏迷查因"收入我科。患者自病起小便失禁一次，大便未排。
3、有吸烟史30余年，20支左右每天。2年前、1年前及半年前各发生一次"脑梗死"，经治疗均恢复可，日常生活能自理。发现有高血压病病史2年，平时坚持服药（缬沙坦、阿司匹林、硝苯地平缓释片等），血压控制可。有慢性咳嗽、咳痰史，2年，有9月前曾在我院行"白内障"手术，住院期间发现有"梅毒"，已接受治疗。否认糖尿病、心脏病及其他病史，无重大外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。
4、体查：BP165/79mmHg，P113次/分，R22次/分，T37.3℃，呈浅昏迷状态，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，甲床红润，各浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔大小不等，右侧1.0mm左侧1.5mm对光
反射迟钝，颈无抵抗，双下肺可闻及少许细湿罗音，心率102次/分，心律绝对不规整，第一心音强弱不等，未闻及明显杂音。腹部未查及明显异常。双下肢无浮肿。神经系统检查：呈浅昏迷状态，鼻唇沟变浅，口角向右歪斜。颈软，右巴彬氏征（+），左侧（-）左侧肢体肌张力增高，右侧肢体正常。四肢肌力因昏迷难测。
5、辅查：入院查头颅CT示："⑴、双侧基底节、放射冠及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。⑵、脑萎缩。⑶、慢支、肺气肿改变。"心电图示：1.心房颤动，2.考虑左室肥大。
三、初步诊断
1、昏迷查因：（1）、脑干梗塞？（2）、中枢神经系统感染？
2、心律失常：房颤
3、慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）
4、脑梗塞后遗症期
分析1.脑梗塞的概述？
2.脑梗塞的病因？
思考题分析思考题3.脑梗塞的临床表现有哪些？
4.脑梗塞的检查及其特点？
5.脑梗塞的治疗有哪些？
教学查房具体过程一、病房内
1.顺序进入病房
2.听取管床医师汇报病历、同时检查病
历
3.住院医师补充入院后治疗
4.住院医师进行有重点的体格检查
5.必要时纠正体检手法和顺序
6.返回医生办公室进行查房分析讨论讲
解总结
二、办公室
（一）就坐，解释查房目的
（二）查房方面
教学查房 脑梗塞
教学查房具体过程 3、提问住院医师：脑梗塞的临床表现有哪些？ 【解答】：1）.主要临床症状 脑梗死的临床症状复杂，它与脑损害的部位、脑缺血性血管大小、缺血的严重程度、发病前有无其他疾病以及有无合并其他重要脏器疾病等有关，轻者可以完全没有症状，即无症状性脑梗死；也可以表现为反复发作的肢体瘫痪或眩晕，即短暂性脑缺血发作；重者不仅可以有肢体瘫痪，甚至可以急性昏迷，死亡，如病变影响大脑皮质，在脑血管病急性期可表现为癫痫发作，以病后1天内发生率最高，而以癫痫为首发的脑血管病则少见。常见的症状有： （1）主观症状头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷。 （2）脑神经症状双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹，如饮水呛咳和吞咽困难。 （3）躯体症状肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。 2）.脑梗死部位临床分类 （1）脑梗死的梗死面积以腔隙性梗死最多,表现为：亚急性起病、头昏、头晕、步态不稳、肢体无力，少数有饮水呛咳，吞咽困难；也可有偏瘫、偏身感觉减退，部分患者没有定位体征。 （2）中等面积梗死以基底核区侧脑室体旁丘脑、双侧额叶、颞叶区发病多见。表现为：突发性头痛、眩晕、频繁恶心、呕吐、神志清醒，偏身瘫痪或偏身感觉障碍、偏盲、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹、失语等。 （3）大面积梗死患者起病急骤，表现危重，可以有偏瘫、偏身感觉减退甚至四肢瘫、脑疝、昏迷等。 4、提问住院医师：脑梗塞的检查及其特点？ 【解答】：1）.CT检查 CT显示梗死灶为低密度，可以明确病变的部位、形状及大小，较大的梗死灶可使脑室受压，变形及中线结构移位，但脑梗死起病4～6小时内，只有部分病例可见边界不清的稍低密度灶，而大部分的病例在24小时后才能显示边界较清的低密度灶，且小于5mm的梗死灶。后颅凹梗死不易为CT显现，皮质表面的梗死也常常不被CT察觉。增强扫描能够提高病变的检出率和定性诊断率。出血性梗死CT表现为大片低密度区内有不规则斑片状高密度区，与脑血肿的不同点为低密度区较宽广及出血灶呈散在小片状。 2）.MRI检查 MRI对脑梗死的检出极为敏感，对脑部缺血性损害的检出优于CT，能够检出较早期的脑缺血性损害，可在缺血1小时内见到。起病6小时后大梗死几乎都能被MRI显示，表现为Tl加权低信号，T2加权高信号。 3）.常规检查 血、尿、大便常规及肝功能、肾功能、凝血功能、血糖、血脂、心电图等作
教学查房-脑梗塞
教学查房-脑梗塞
ICU教学活动记录表 活动类别教学查 房 主持人陈天明副主任 医师 教研室ICU教 研室 承担科室ICU 时间2015年 10月7日地点ICU病房及办 公室 参加人员本科医 师 陈远平医师 轮科医 师 林俊锋医师、刘春明主治医师、 李惠阳医师、钟映明医师 活动目的通过查房，使所有临床医师脑梗塞的重点查体方法、临床表现和特点，以及诊疗常规。 病历摘要一、基本情况 患者，叶海华，男，75岁，因“昏迷3小时”入院，住院号：0963319 二、病历特点 1、老年男性，急性发病。 2、患者3小时余前无明显诱因出现胡言乱语，四肢抽搐，遂后不醒人事，伴发
热。家属急送我院就诊，急诊行头颅CT 示："⑴、双侧基底节、放射冠及右侧丘脑多发腔隙性脑梗塞。⑵、脑萎缩。⑶、慢支、肺气肿改变。⑷、心影增大；冠状动脉粥样硬化。⑸、右侧上颌窦慢性炎症"。拟："发热昏迷查因"收入我科。患者自病起小便失禁一次，大便未排。 3、有吸烟史30余年，20支左右每天。2年前、1年前及半年前各发生一次"脑梗死"，经治疗均恢复可，日常生活能自理。发现有高血压病病史2年，平时坚持服药（缬沙坦、阿司匹林、硝苯地平缓释片等），血压控制可。有慢性咳嗽、咳痰史，2年，有9月前曾在我院行"白内障"手术，住院期间发现有"梅毒"，已接受治疗。否认糖尿病、心脏病及其他病史，无重大外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史。 4、体查：BP165/79mmHg，P113次/分，R22次/分，T37.3℃，呈浅昏迷状态，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，甲床红润，各浅表淋巴结无肿大。双侧瞳孔大小不等，右侧1.0mm左侧1.5mm对光
脑梗死中风教学查房记录
脑梗死中风教学查房记 录
脑梗死中风教学查房记 录 公司内部档案编码：[OPPTR-OPPT28-OPPTL98-OPPNN08]
附录10 教学查房记录
（2）脑栓塞“重点查体”的内容和顺序？ 【解释】自然状态、生命体征、意识与智能、神经系统相关的选择检查。此外，存在意识障碍、休克、昏迷的患者，病程记录中常难以发现，不利于了解入院与恢复状况。 （三）查房的教学内容 1、提问卓龙主治医师：脑栓塞的概述？ 【解答】：脑栓塞是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑栓塞常发生于颈内动脉系统，椎-基底动脉系统相对少见。脑栓塞约占缺血性脑卒中的15%-20%。 2、提问张支金主治医师：脑栓塞的病因及分类？ 【解答】：按栓子来源分三类： 心源性脑栓塞 是脑栓塞中最常见的，约75%的心源性栓子栓塞于脑部，引起脑栓塞的常见的心脏疾病有心房颤动、心脏瓣膜病、感染性心内膜炎、心肌梗死、心肌病、心脏手术、先天性心脏病（来自体循环静脉系统的栓子，经先天性心脏病如房间隔缺损、卵圆孔未闭等的异常通道，直接进入颅内动脉而引起脑栓塞，为反常栓塞）、心脏粘液瘤等。 非心源性脑栓塞 动脉来源包括主动脉弓和颅外动脉（颈动脉和椎动脉）的动脉粥样硬化性病变、斑块破裂及粥样物从裂口逸入血流，能形成栓子导致栓塞；同时损伤的动脉壁易形成附壁血栓，当血栓脱落时也可致脑栓塞；其它少见的栓子有脂肪滴、空气、肿瘤细胞、寄生虫卵、羊水和异物等。 来源不明 少数病例利用现在检查手段和方法查不到栓子的来源。 3、提问曹贤溪住院医师：中风的定义和概念 4、 【解答】：指由于气血逆乱，产生风、火、痰、瘀，导致脑脉痹阻或血溢脑脉之外。临床以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语，偏身麻木等，相当现代医学的脑血管病相似。 5、提问陈宏淡住院医师：中风的病因病机临床表现临床常见证候 【解答】：其病因病机与年老体衰、阳气不足、五志所伤、气滞血瘀、劳倦伤脾、痰浊化生、血脉凝滞等因素相关。本病其位在脑，与心、肾、肝、脾有关，病性多为本虚标实，上盛下虚。基本病机为气血逆乱，上犯于脑。中风临床表现以突然昏仆、半身不遂、口舌歪斜、言语蹇涩或不语，偏身麻木为主症，多急性起病，好发年
脑梗塞教学查房
脑梗塞后遗症护理教学查房 时间：2012.8.9 16：00 地点：内科病房 参加人员：责任护士**、责任护生**、查房者**、全体实习护生 查房者：“王先生，您好！午觉睡得怎么样，感觉还好吗？”，我们现在对您疾病的护理情况进行教学查房，使我们的护士学生得到知识的复习同时以便护士及护生能更好地对您进行护理，希望得到您的配合，时间不会太长大约20分钟左右，查房期间，如果您有何不适，请您及时告诉我们。 各位同事、同学们下午好。现在我们要对王先生的护理情况进行教学查房，通过对病人的进一步了解，复习相关知识，检查指导责任护士、护生对病人现存健康问题及护理措施的落实情况，使王女士早日康复，使我们护生通过查房复习脑梗塞后遗症的相关知识。现在请责任护生介绍病人的病情及护理情况。 责任护生： 22床，王海，男性，83岁。患者于2012.7.19以“右侧肢体乏力伴言语不清2年余”为主诉入院。既往有高血压病病史10余年，最高血压201/110mmHg，规律服用降压药物，血压控制尚可，无药物过敏史。入院时患者神清，右侧肢体乏力，言语不清，饮食及睡眠正常，大小便正常。体温36.6℃脉搏 82次/分呼吸 20次/分血压: 120/70mmHg 右鼻唇沟变浅，伸舌右歪，右侧上肢肌力Ⅲ级，右侧下肢肌力IV级，右侧肌张力增高。生理反射存在，右侧腱反射较活跃，右侧巴氏征阳性，浅感觉未测出明显减退或过敏，共济运动不配合检查。今日是入院第20天，现病情较稳定，生命征正常，每日测量一次，给予二级护理、低盐低脂饮食，阿司匹林100mg qd,阿托伐他汀钙片10mg qd,骨康胶囊4粒po Tid,氨氯地平片5mg po qd，电按摩、关节松动训练等康复理疗。 根据病人今日病情，现提出以下护理问题及措施： 问题一躯体活动障碍：与偏瘫或平衡能力降低有关 护理措施：1良肢体位摆放和体位转换因良姿位能预防和减轻上肢屈肌、下肢伸肌的典型痉挛模式，是预防以后出现异常运动模式的方法之一。患侧卧位常用（被动使其肩关节稍外展、伸肘、前臂旋后、腕背伸、伸指并拇指外展）。 2偏瘫肢体主动活动如双手叉握上举活动：双手叉握，偏瘫手拇指置于健手拇指掌指关节之上握手，非痉挛期，在健侧上肢的帮助下，作双上肢伸肘，肩关节前屈、上举运动。 3主动翻身仰卧位易诱发伸肌痉挛,不能长期不动要经常翻身,并在侧卧位下睡眠.向健侧翻身患者仰卧位双手交叉,Bobath握手，屈膝，健腿叉入患腿下方，交叉的双手伸直举向上方，做左右侧方摆动，借助摆动的惯性让双上肢和躯干一起翻向健侧。护理人员可协助其转动骨盆或肩胛。 向患侧翻身患者仰卧位，双手呈Bobath握手，向上伸展上肢，健侧下肢屈曲。双下肢左右侧方摆动，当摆向患侧时，顺势将身体翻向患侧。 问题二语言沟通障碍：与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关护理措施：1心理护理耐心解释说话不连贯或吐词不清的原因，关心、体贴尊重病人，鼓励克服羞怯心理，大声说话。鼓励家属、朋友多与病人交流，营造一种和谐的亲情氛围和轻松安静的语言交流环境。 2沟通方法指导鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要，尽量提出一些简单的问题，让病人回答是、否。与病人沟通时说话速度要慢，