腹泻入院病历
呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治 疗 2 天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达 10 余 次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。
个人史：GP i ,足月顺产，新法接生，无传染病密切接触史，预防 接种及时。
家庭史：父母身体健康，否认有家族性遗传病史。 体格检查 T : 38.8 C; P ： 120 次/ 分；R: 33 次/ 分；W 10 kg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪， 全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及 肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双 侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润， 干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸 音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率 120 次/分，律齐，未闻及 杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音 8~9次/分，脊柱无畸形，四肢 无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室检查及器械检查 :
暂缺
初步诊断：
小儿肠炎伴中度脱水
签 名：
2006.12.14.11:40am 首次病程记录 患儿徐进宝，男， 1 岁，甘肃省武威市人，汉族。 因“发热、腹泻 3 天，加重半天”入院，于入院前 3 天，无明显 诱姓名： 徐进宝 联系人地址： 性别： 男 入院日期： 2006.12.14.11:30am 年龄： 1岁 记录日期： 2006.12.14.11:30am 民族： 汉 可靠程度： 可靠 籍贯： 甘肃 供 史 人： 患儿母亲 主诉： 发热、腹泻 3 天，加重半天。
现病史：于入院前 3 天，无明显诱因出现发热，体温
38C 左右, 并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达 7~8次，无发热、恶心、
因出现发热，体温38C左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等, 日达7~8 次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2 天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10 余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以小儿肠炎伴脱水”收住。
入院查体：
T: 38.8 C; P：120 次/ 分；R: 33 次/ 分；W 10 kg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120 次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。
实验室及器械检查:暂缺
初步诊断: 小儿肠炎伴中度脱水诊断依据:
1. 患儿1 岁，腹泻3 天，为黄色稀水样便，量多，次频，发热，尿少。
2. 哭时无泪，双眼凹陷，皮肤弹性差，肠鸣音活跃。
鉴别诊断: 急性细菌性痢疾:患儿腹泻为黄色稀水样便，无粘液脓血，故不考虑。
诊疗计划:
1、进一步检查：
1) 查血、尿、便常规；
2) 查电解质；
3) 根据病情变化完善检查；
2、治疗计划：
1) 请刘佩珍副主任医师查看病人，明确诊断，并汇报诊疗方案；
2) 抗感染：氧哌嗪青霉素，头孢噻肟钠；
3) 补液、对症处理；
4) 根据病情变化调整治疗方案。
签名：
腹泻入院记录
入院记录 姓名：科室：床号：住院号： 姓名：职业：入院时间： 性别：出生地：记录时间： 年龄：民族：家庭住址： 婚姻：供史者：工作单位： 联系人：电话：联系地址： 主诉：腹泻1天。 现病史：入院前1天，患儿因进食橘柑后出现解黄色稀水便，便中无粘液、脓血，无腥臭，今日3次，量多。无腹胀。伴呕吐，呈非喷射性呕吐胃内容物，今日2次，呕吐物中无咖啡色物与血凝块，无胆汁样物。无抽搐与昏迷，无呼吸急促，无咳嗽、声嘶。病来患儿食欲欠佳，睡眠可，精神稍差，今日下午解小便量少，伴烦渴。无咳嗽，无声嘶，无抽搐与昏迷，无呼吸急促。病后给予口服药“枯草杆菌二联活菌颗粒0.5g”治疗1次，效果欠佳。故现到我院就诊，门诊以“腹型上感、轻度脱水”收住院。病来患儿食欲欠佳，睡眠可，精神稍差，今日下午解小便量少，伴烦渴。 既往史：平素身体健康,既往有“急性细支气管炎”病史。否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史,预防接种按时完成，否认疫区接触史。 个人史：患儿系第1胎，第1产，足月剖宫产出生，产重3.55Kg，产后无窒息史。产后母乳喂养至今，3月开始添加辅食。3月会抬头，7月能独坐，现患儿体格、智力发育与正常同龄儿无差异。 家族史：父母体健，非近亲婚配，患儿系独生子女。家族两系三代中无代谢性、家族性病史。 以上病史记录与病史陈述一致，陈述者确认签字: ,与患者关系。
入院记录 姓名：科室：床号：住院号： 体格检查 T：体温℃P：脉搏次/分R：呼吸次/分BP：血压mmHg 发育正常，营养中等，抱入病室，自动体位，精神稍差，呼吸平稳，无发绀。全身皮肤及黏膜无黄染、苍白，无皮疹。未见皮下出血。毛发正常，皮肤弹性可，无水肿。全身浅表淋巴结未触及。头颅无畸形，前囟稍凹陷，头发分布均匀，头皮有光泽。双眼窝稍凹陷，双眼睑无浮肿、苍白，眼球无凸出及凹陷，睑结膜未见充血。结膜无充血，角膜透明，无溃疡，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳廓未见畸形，乳突按压无哭闹，外耳道通畅，无分泌物。鼻外形无畸形，无鼻翼煽动。口唇稍干，口腔黏膜光滑，表面无白膜，无疱疹，伸舌居中，齿龈无红肿，咽部充血，表面未见脓点，悬雍垂居中，软腭运动对称，声音洪亮。颈软，无抵抗感。颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺未扪及。胸廓无畸形，未见三凹征，呼吸节律规则,肋间隙未见增宽与变窄,胸壁未见静脉曲张，无结节及肿块。呼吸运动双侧对称，哭颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感，未触及皮下捻发感。双肺叩诊呈清音。双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿鸣音，未闻及胸膜摩擦音，语音传导无异常。心前区无隆起，未见异常心尖搏动,心尖搏动位于第四肋间左锁骨中线外1.5cm,心前区无异常博动。心尖搏动正常,未触及震颤，无心包摩擦感及抬举性心尖搏动。心率：120次/分,律齐,心音有力,各瓣膜区未闻及杂音,未闻及心包摩擦音。无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。腹式呼吸存在，脐部无畸形。腹软，未触及腹部肿块。肝脏肋下未触及,胆囊未触及。脾未触及,肾未触及。腹部移动性浊音阴性。肠鸣音6-8次/分，无气过水声。肛门、外生殖器未见异常。脊柱未见畸形。四肢活动自如，四肢关节无红肿。甲床淡红，双下肢无水肿，末梢毛细血管再充盈时间1.5秒。口腔、手足、肛周未见疱疹。四肢肌张力正常，双侧布鲁金斯基征阴性，克匿格征阴性。
小儿腹泻病历范文
儿科大病历范文？ 入院病历姓名李俊性别男年龄9月籍贯上海市民族汉亲属姓名儿母吕一敏住址上海哈密 路1220号入院日期 1991—12—6 9:00 病史记录日期 1991—12—6 9:40 病史陈述者儿母主 诉咳嗽3天，加重伴发热、气急3天。 现病史患儿于12月1日起，在着凉后流清涕，鼻阻，继而咳嗽，为阵发性干咳，无痰。2天 后咳嗽加重，有疾，不易咯出。 12月4日起发热，38.5~39.5℃（肛温），同时伴轻度气促，哭闹时口周发绀。病初自服小儿 止咳糖浆12月3日因症状加重到地段医院就诊，口服红霉素2天，但咳嗽仍未减轻。 12月5日来院门诊，予青霉素肌注治疗。今晨因高热39.8℃，咳嗽气急加重急诊入院。 病后精神食欲渐差，发热后尿黄量少，大便每天1次，干。无气喘声嘶、也无盗江咯血、尿频、双耳溢脓等症状。 无呕吐，腹泻和抽搐。个人史胎儿及围产期情况第一胎第一产，足月顺产。 于1991年3月3日生于上海市金星妇幼保健院，娩出时体重 3.1kg,apgdr评分 10分，无畸形及出血。母妊娠期体健，无感染发热史，无药物过敏及外伤等病史。 喂养史母乳少，以牛乳、奶粉为主。偶有溢奶、无呕吐，2个月后加米汤，5个月后加蒸蛋， 6个月时加喂菜粥及饼干、苹果泥。 间断服过钙粉，未加服鱼肝油。发育史3个月会抬头，4个月会笑认妈，7个月能扶坐、出牙，现能叫爸爸妈妈，能扶站，尚不能迈步。 生活习惯每晚睡眠10~12小时，白天睡2~3小时，易惊醒，大便每天1次，成形，色黄。 过去史一般健康状况平时易出汗，6个月后患感冒、支气管炎各1次，无气喘病史。 传染病史无麻诊、水痘等传染病史。过敏史无药物及食物等过敏史。 外伤手术史无外伤手术史。预防接种史生后1周接种卡介苗，6个月时服小儿麻痹糖丸，7 个月注射百自破三次联疫苗。 家族史父母年龄及健康状况父29岁，母28岁，均为工人，非近亲结婚，身体健康。家庭成 员情况祖母60岁患冠心病，家庭成员中无支气管气喘、结核患者，无遗传病史。 家庭环境经济情况和住房条件一般，患儿由祖母照管。体格检查一般测量体温38.9℃（R），脉搏140/min，呼吸38/min，血压9.4/7.4kpa(70/55mmHg)，体重8.0kg，身长74cm。 ，坐高42.5cm，头围45cm。胸围44crn。 一般状况发育正常，营养中等，自动平卧位，神志清楚，精神差。皮肤皮肤弹性正常，无黄染，无皮疹出血点，无水肿，腹壁皮下脂肪厚1.5cm。 淋巴结全身表浅淋巴结不肿大。头部头颅头颅轻度方形，骨缝闭合，前囟约2.0*2.0cm，平，毛发稀疏、细黄、欠光泽，枕部环形脱发，无皮脂溢出，无疤痕。 眼部双眼窝不下陷，哭有泪。球结膜不充血，无出血，睑结膜不苍白。 巩膜无黄染，眼球活动正常，无斜视，无震颤。耳部两侧耳郭无畸形，外耳道无溢液耳屏无 压痛，耳郭无牵拉痛，乳突区无红肿及压痛。 鼻部外形正常，轻度鼻翼扇动，鼻前庭无糜烂、无脓性分泌物外溢。口腔四周轻度发绀，口 唇无疮疹，无口角较裂，乳齿，齿龈无红肿，口粘膜无疮疹，无出血及溃疡，无假膜附着，两 侧腮腺管开口处无红肿，舌苔白薄。
腹泻入院病历
腹泻入院病历 姓名: 徐进宝联系人地址: 性别: 男入院日期: 2006.12.14.11:30am 年龄: 1 岁记录日期: 2006.12.14.11:30am 民族: 汉可靠程度: 可靠 籍贯: 甘肃供史人: 患儿母亲 主诉: 发热、腹泻 3 天，加重半天。 现病史:于入院前 3 天，无明显诱因出现发热，体温38C左右, 并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8 次，无发热、恶心、 呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治 疗2 天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10 余 次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住 个人史: G1P1，足月顺产，新法接生，无传染病密切接触史，预防接种及时。 家庭史: 父母身体健康，否认有家族性遗传病史。 体格检查 T: 38.8C; P: 120 次/分；R: 33 次/分；W: 10 kg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120 次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9 次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查及器械检查: 暂缺 初步诊断: 小儿肠炎伴中度脱水 签名: 腹泻入院病历
2006.12.14.11:40am 首次病程记录患儿徐进宝，男，1 岁，甘肃省武威市人，汉族。因“发热、腹泻3 天，加重半天”入院，于入院前3 天，无明显诱因出现发热，体温38C左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等, 日达7~8 次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2 天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10 余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以小儿肠炎伴脱水”收住。 入院查体： T: 38.8C; P: 120 次/分；R: 33 次/分；W: 10 kg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120 次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9 次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室及器械检查：暂缺 初步诊断：小儿肠炎伴中度脱水诊断依据： 1.患儿1 岁，腹泻3 天，为黄色稀水样便，量多，次频，发热，尿少。 2.哭时无泪，双眼凹陷，皮肤弹性差，肠鸣音活跃。鉴别诊断：急性 细菌性痢疾：患儿腹泻为黄色稀水样便，无粘液脓血，故不 考虑。 诊疗计划： 腹泻入院病历 1、进一步检查： 1)查血、尿、便常规； 2)查电解质； 3)根据病情变化完善检查；
腹泻入院病历(仅供参考)
姓名：徐进宝联系人地址： 性别：男入院日期：2006.12.14.11:30am 年龄：1 岁记录日期：2006.12.14.11:30am 民族：汉可靠程度：可靠 籍贯：甘肃供史人：患儿母亲 主诉：发热、腹泻3天，加重半天。 现病史：于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38℃左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。 个人史：G1P1，足月顺产，新法接生，无传染病密切接触史，预防接种及时。 家庭史：父母身体健康，否认有家族性遗传病史。 体格检查 T：38.8℃；P：120次/分；R：33次/分；W：10㎏ 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查及器械检查: 暂缺 初步诊断： 小儿肠炎伴中度脱水 签名：
2006.12.14.11:40am 首次病程记录 患儿徐进宝，男，1岁，甘肃省武威市人，汉族。 因“发热、腹泻3天，加重半天”入院，于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38℃左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。 入院查体： T：38.8℃；P：120次/分；R：33次/分；W：10㎏ 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室及器械检查：暂缺 初步诊断： 小儿肠炎伴中度脱水诊断依据： 1.患儿1岁，腹泻3天，为黄色稀水样便，量多，次频，发热，尿少。 2.哭时无泪，双眼凹陷，皮肤弹性差，肠鸣音活跃。 鉴别诊断： 急性细菌性痢疾：患儿腹泻为黄色稀水样便，无粘液脓血，故不考虑。 诊疗计划：
腹泻入院病历
1 姓名：徐进宝住院号：39317 第页 姓名：徐进宝联系人地址： 性别：男入院日期：2006.12.14.11:30am 年龄：1 岁记录日期：2006.12.14.11:30am 民族：汉可靠程度：可靠 籍贯：甘肃供史人：患儿母亲 主诉：发热、腹泻3天，加重半天。 现病史：于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38℃左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。 个人史：G1P1，足月顺产，新法接生，无传染病密切接触史，预防接种及时。 家庭史：父母身体健康，否认有家族性遗传病史。 体格检查 T：38.8℃；P：120次/分；R：33次/分；W：10㎏ 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查及器械检查: 暂缺 初步诊断： 小儿肠炎伴中度脱水 签名：
2 姓名：徐进宝住院号：39317 第页2006.12.14.11:40am 首次病程记录 患儿徐进宝，男，1岁，甘肃省武威市人，汉族。 因“发热、腹泻3天，加重半天”入院，于入院前3天，无明显诱因出现发热，体温38℃左右，并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达7~8次，无发热、恶心、呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达10余次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。 入院查体： T：38.8℃；P：120次/分；R：33次/分；W：10㎏ 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪，全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润，干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率120次/分，律齐，未闻及杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音8~9次/分，脊柱无畸形，四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室及器械检查：暂缺 初步诊断： 小儿肠炎伴中度脱水诊断依据： 1.患儿1岁，腹泻3天，为黄色稀水样便，量多，次频，发热，尿少。 2.哭时无泪，双眼凹陷，皮肤弹性差，肠鸣音活跃。 鉴别诊断： 急性细菌性痢疾：患儿腹泻为黄色稀水样便，无粘液脓血，故不考虑。 诊疗计划：
腹泻入院病历(仅供参考)
呕吐等症状，在当地诊所就诊，给予输液（具体用药及剂量不详）治 疗2天后，患儿腹泻无好转，于入院前半天，患儿腹泻加重，达 10余 次，为进一步诊治，遂来我院，门诊以“小儿肠炎伴脱水”收住。 个人史：G i P i ，足月顺产，新法接生，无传染病密切接触史，预 防接种及时。 家庭史：父母身体健康，否认有家族性遗传病史。 体 格 检 查 T : 38.8C; P : 120 次/分；R : 33 次/分；W : 10 kg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，面色黄，哭时无泪， 全身皮肤未见黄染、皮疹及出血点，皮肤弹性差，浅表淋巴结未触及 肿大，头颅大小如常，毛发分布正常，双眼窝凹陷，结膜无充血，双 侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，鼻通气畅，无分泌物，口唇红润， 干燥，口腔黏膜光滑，咽部略充血，颈部对称，气管居中，双肺呼吸 音粗，未闻及干湿性罗音，心音有力，心率 120次/分，律齐，未闻及 杂音，腹部平软，肝脾未触及，肠鸣音 8~9次/分，脊柱无畸形，四肢 无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。 实验室检查及器械检查： 暂缺 初步诊断： 小儿肠炎伴中度脱水 签名： 2006.12.14.11:40am 首次病程记录 姓名： 徐进宝 联系人地址： 性别： 男 入院日期： 2006.12.14.11:30am 年龄: 1岁 记录日期： 2006.12.14.11:30am 民族: 汉 可靠程度： 可靠 籍贯: 甘肃 供史人： 患儿母亲 主诉： 发热、腹泻 3天，加重半天。 现病史：于入院前 3天，无明显诱因出现发热，体温 38C 左右, 并有腹泻，呈黄色稀水样便，量中等，日达 7~8次，无发热、恶心、
腹泻腹痛小肠扭转医院病历书写电子病历范文模板
腹泻腹痛小肠扭转医院病历书写电子病历范文模板 【一般情况】患者女，43岁，已婚，酒店职员 【主诉】因"腹泻1+因腹痛8+h" 【现病史】于2012年U月26日零时入院。入院前l÷d，患者无明显诱因出现腹泻，为黄色稀水样便，无黏液、脓血，共约4次，无腹痛、腹胀，无畏寒、发热，无里急后重及肛门坠胀，因腹泻不严重并可自行缓解，故患者未重视，未行特殊处理。入院前8h，患者出现脐周阵发性疼痛,为牵扯样痛,向中上腹及后背放射，腹泻无加重，无恶心、呕吐，否认畏寒、发热，无尿频、尿急，无心悸、胸闷，无咳嗽、咳痰. 初步诊断 “肠炎〃 〃胰腺炎〃 〃肠道寄生虫〃 〃肠结核〃 【辅助检查】4+h前在本院门诊查血常规提示：白细胞6.51*10八9/L ,嗜中性 粒细胞78.2% ,尿人绒毛膜促性腺激素(HCG)(-),给予头泡米诺抗炎，654-2
及间苯三酚解痉治疗后患者腹痛无缓解，故收入消化科继续治疗。病程中大便如 上述，小便正常，近期体质量无明显变化。个人既往史：无烟酒不良嗜好。月经 生育史无特殊，平素体健，余未及特殊。 【进一步检查】入院查体：体温：36.8o C z脉搏84次/分，呼吸18次/分,血 压110∕70mmhg ,发育正常,中等体型，扶入病房，痛苦面容,自主体位,神 清合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点及瘀斑，浅表淋巴结未扪及肿大。 心肺查体未及特殊。腹平软，脐周及中上腹压之不适，以脐周明显，稍伴肌紧, 无反跳痛，墨菲征(-),麦氏点无压痛，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肝肾 区无叩痛，肠鸣音不活跃。双下肢无水肿。 入院后辅助检查：凝血试验示：血浆凝血酶原时间13.3sT ,血浆凝血酶时间20. 8sT ,余项目结果正常;电解质:钠134.4mmol∕Ll ,镁0.65mm ol∕Ll ,余项目正常；肝功、血脂、肾功、心肌酶谱、血、尿淀粉酶及脂肪酶均正常；空腹血糖7.39 mmol∕L↑ ;血常规示：血小板186.0*10Λ9∕L,白细胞 4.07*10八9/L ,血红蛋白113g∕L ,红细胞3.81*10八12/L ,嗜中性粒细胞0.76T ,淋巴细胞0.151 , 余正常；腹部彩超示：肝实质内钙化灶，余未见特殊；腹部X线片考虑为不完全肠梗阻(可能)。心电图提示：窦性心律，原发性T波改变； 进一步诊断 〃不完全肠梗阻〃 〃肠麻痹〃
腹泻病历书写模板
腹泻病历书写模板 以下是一个腹泻病历书写模板的示例： 一、患者信息： 姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 就诊日期：[就诊日期] 二、主诉： 患者自诉于[发病时间]开始出现腹泻症状，每天排便次数增多，大便性状为[描述大便性状，如水样、稀糊样等]，伴有[其他症状，如腹痛、发热等]。 三、现病史： 患者于[发病时间]开始出现腹泻症状，无明显诱因。腹泻呈持续性，每天排便次数[具体次数]，大便性状为[描述大便性状]，伴有[其他症状]。患者自行服用[药物名称]治疗，症状未见明显缓解。发病以来，患者精神、食欲尚可，睡眠一般，体重无明显变化。 四、既往史： 患者否认有类似病史，无过敏史，无手术外伤史，无输血史。 五、个人史： 患者生于原籍，久居本地，无疫区、疫情、水源及牧区接触史。无烟酒等不良嗜好。 六、家族史： 否认家族性遗传性疾病史。 七、体格检查：
T：[体温]，P：[脉搏]，R：[呼吸]，BP：[血压]。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物。口唇无发绀，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率[具体次数]/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如。神经系统检查未见异常。 八、实验室及器械检查： 血常规：白细胞计数[具体数值]×10^9/L，中性粒细胞比例[具体数值]%，淋巴细胞比例[具体数值]%。便常规：黄色稀便，[具体数值]个/HP。电解质检查未见异常。腹部X线片示肠管轻度扩张积气。 九、诊断： 腹泻待查：急性肠炎？食物中毒？其他原因待排。 十、处理意见： 1. 完善相关检查：血常规、便常规、电解质等； 2. 给予抗炎、补液等治疗； 3. 注意饮食卫生及休息； 4. 如有病情变化请及时就诊。
腹泻病历模板
腹泻病历模板 患者基本信息： 姓名，XXX 性别，男/女年龄，X岁职业，XXX。 就诊日期，XXXX年X月X日。 主诉： 患者主诉腹泻X天，伴有腹痛X天，粪便次数增多，量多，伴有腹部胀气不适，食欲减退，口干，口渴，体温X℃。 现病史： 患者X天前开始出现腹泻，每日大便次数X次，粪便为水样便，无脓血，伴有腹痛，性质为隐痛，部位在脐周，伴有腹胀不适，食欲减退，口干，口渴，无恶心、呕吐。未予治疗，症状无明显好转。 既往史： 患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史，无药物过敏史。 个人史： 患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯，饮食习惯良好，无特殊接触史。 家族史： 患者父母及兄弟姐妹无类似疾病史，无遗传性疾病史。 体格检查：
患者神志清楚，精神状态良好，查体合作。体温X℃，心率X次/分，呼吸频率X次/分，血压X/XmmHg。腹部平坦，未见蠕动波动，腹壁柔软，无压痛反跳痛，肝脾未及，肠鸣音正常，无移动性浊音。 实验室检查： 1. 大便常规，白细胞X/HP，红细胞X/HP，隐血（-），脓细胞（-），霉菌（-）。 2. 肠道致病菌培养，大肠埃希菌（-），沙门氏菌（-），霍乱弧菌（-），腺病毒（-）。 3. 血常规，白细胞计数X×10^9/L，中性粒细胞X%，淋巴细胞X%，血红蛋白Xg/L，血小板X×10^9/L。 4. 血生化，血清钠Xmmol/L，血清钾Xmmol/L，血清钙Xmmol/L，血清镁Xmmol/L，血清葡萄糖Xmmol/L。 诊断： 腹泻，待查。 治疗： 1. 综合护理，卧床休息，避免进食生冷油腻食物，多饮水。 2. 药物治疗，口服益生菌Xmg，每日X次，口服止泻药Xmg，每日X次。 3. 营养支持，静脉输液补液，维持水、电解质平衡。 随访计划： 患者需定期复查大便常规、肠道致病菌培养，观察症状变化，密切关注病情进展。 注意事项：
临床案例：腹泻
【原】临床案例：腹泻 2020-12-01 腹泻 一、病历资料 1.现病史 患者，男性，42岁，因"反复腹泻1年余，加重4月"到社区卫生服务中心就诊。患者1年多前无明显诱因下出现大便次数增多，2～3次/天，有时不成形，未予重视。近4个月来患者自觉工作压力大，精神较为紧张，夜间睡眠差，排便频率较前明显增多，3～4次/天，多为糊状或黄色稀水样便，有时可伴脐周或下腹部不适，便后可缓解，无里急后重，无黏液血便，无发热、盗汗、消瘦。胃纳佳。曾自行服用诺氟沙星等抗菌药物，症状无明显改善。 2.既往史 既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史，否认药物、食物过敏史，否认外伤、手术史，否认传染性疾病史。否认烟、酒嗜好。否认家族性遗传性疾病史。 3.体格检查 T36.6℃，P76次/min，R16次/min，BP120mmHg/80mmHg。营养中等，无贫血貌。心、肺检查无特殊。腹平软，无压痛、反跳痛、肌卫。全腹未扪及包块，肝脾肋下未及。肠鸣音不亢。移动性浊音(-)。双下肢不肿。足背动脉搏动可及。 4.实验室和辅助检查 血常规检查：WBC8.2×10/L，N70.2%，Hb119g/L。 CRP2.9mg/L，ESR9mm/h。 肝功能检查：ALT28IU/L.AST16IU/L，γ-GT32IU/L，TB10.0μmol/L，DB6.8μmol/L，ALB36g/L。 肾功能检查：BUN5.0mmol/L，Cr46μmol/L。 FBG4.8mmol/L。
粪常规、粪隐血试验：阴性。粪便细菌培养×3次：阴性。 心电图检查：窦性心律。 腹部B超检查：肝胆胰脾肾未见异常。 二、诊治经过 初步诊断：腹泻原因待查。 诊治经过：全科医生根据病史及实验室检查，考虑慢性腹泻，腹泻原因待查。为明确诊断，全科医生建议患者尽快行结肠镜检查及其他相关检查，并将患者转诊至上一级医疗机构消化专科进一步诊治。 经专科医生安排，患者进一步行肿瘤标志物、血清甲状腺功能检查、中性粒细胞胞质抗体等血清免疫学指标检测，以及胃镜、肠镜和小肠CT三维重建检查，均未见异常改变，基本除外器质性疾病引起的腹泻可能。结合患者近期因工作压力大，精神较为紧张，夜间睡眠差，导致腹泻症状加重，故诊断为肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)。专科医生给予匹维溴铵、米雅对症治疗。患者回到全科医生处继续随访，腹泻症状逐渐减轻，大便1～2次/天，有时仍不成形，但较前好转，定期复查血常规、粪便常规和隐血试验均无异常发现。 三、病例分析 1.病史特点 (1)男性，42岁，反复腹泻1年余，加重4个月，大便3～4次/天，多为糊状或黄色稀水样便，有时可伴脐周或下腹部不适，便后可缓解。 (2)否认特殊疾病及用药史。近4个月来因工作压力较大，精神较为紧张，夜间睡眠差。 (3)体格检查：HR76次/min，BP120mmHg/80mmHg，无贫血貌。心、肺和腹部检查无异常体征。肠鸣音不亢。移动性浊音(-)。 (4)实验室和辅助检查：血常规检查：WBC8.2×10/L，N70.2%，Hb119g/L，CRP2.9mg/L，ESR9mm/h。粪常规、粪隐血试验、粪便细菌培养均为阴性。空腹血糖、肝肾功能、肿瘤标志物、血清甲状腺功能检查、中性粒细胞胞质抗体等血清免疫学指标均在正常范围。
腹泻病王韦之子入院及出院模板
入院记录 姓名：王韦之子出生地：山东邹城 性别：男入院日期：2012 年12月07日10时40分 年龄：8月记录日期：2012 年12月07日15时00分 民族：汉病史陈述者及联系方式：患儿父母亲 家长姓名：王韦家庭住址：田黄枣庄村5063774297 主诉：稀水样大便3天，呕吐1天。 现病史：患儿入院前3天因受凉后出现大便稀，呈蛋花样稀水样便，无粘液及脓血便，无咳嗽，无喘憋气促，无发热，无呕吐，吃奶量尚可，小便不少，在家口服药物1天、肌注药物2天(具体不详)治疗，症状不见好转，仍见蛋花样稀便，日7-8次，无粘液及脓血便，患儿昨日夜间出现呕吐2-3次，为胃内容物，非喷射样，量多少不等，吃奶差，小便不多，哭时少泪，为进一步治疗，今日就诊于我院，门诊以“婴儿腹泻伴脱水、酸中毒”收入院。 既往史：既往体健，预防接种随当地。无手术外伤史、药物过敏史及输血史。 个人史：患儿系G1P1，足月剖宫产，出生体重3.4kg。新法接生，出生时哭声响亮，否认青紫及窒息史发生。3月会抬头，5月加辅食，8月会坐，已出2颗牙。 家族史：父母身体健康，非近亲婚配，否认遗传病史。 体格检查 T 37.0℃P 120次∕分R 32次∕分体重11kg 发育正常，营养一般，神志清，精神欠佳，呼吸略促，自主体位。全身皮肤粘膜干燥、弹性欠佳，无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。头颅大小正常，前囟略凹陷，张力不高。面部无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。鼻通气可，未见异常分泌物。口唇无紫绀，咽部充血。颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音粗糙，未闻及干湿性罗音。心率120次∕分， 律规整，剑突下心音搏动有力，各瓣膜区未闻及杂音。腹部平软，无压痛，肝脾肋下 第1页
小儿腹泻护理病历
小儿腹泻护理病历 【基本情况】 患儿马微滢，男，280天大，因“腹泻四天”于2016-10-21日入院。 【简要病史】 患儿于4天前无明显诱因出现腹泻，排黄色水渣样便，4-8次/日，量少至中等，约15-25g/次，无粘液脓血，病初有呕吐2天，为胃内容物，非喷射性，进食即吐，次数不详，昨日在我院门诊予静滴炎琥宁、维生素B6等对症治疗，无呕吐，仍有腹泻，无咳嗽、流涕，无鼻塞，无发热，无抽搐，无口干喜饮，小便量减少，今为进一步诊治再次来我院就诊收入院，患儿精神可，食欲、睡眠稍差。 【体格检查】 入院时T36.5℃，P120次/分，R28次/分，体重7.5kg，BP:免测。神志清醒，皮肤弹性可，眼窝稍凹陷，口唇干燥，无发绀；咽稍充血，双侧扁桃体未见肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率120次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛反应，无肌紧张，未触及包块，肝、脾肋下未触及。肠鸣音正常，4-5次/分，无血管杂音。四肢肌力、肌张力正常，双膝等生理反射正常，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。【辅助检查】 入院经皮血氧饱和度：98%。 人轮状病毒测定：弱阳性。 肾功：尿素氮:1.45mmol/L，肌酐:30.70Umol/L。心肌酶谱：谷草转氨酶:51.30U/L，乳酸脱氢酶:403.00U/L，肌酸激酶同工酶:108.20U/L，羟丁酸脱氢酶:329.00U/L。 肝功无异常。 霍乱弧菌培养:无霍乱弧菌生长。 大便常规无异常。 尿常规无异常。 【简要病程记录】 患者因“腹泻4天”入院，入院经治疗后仍有腹泻，排黄色稀烂便，4-5次/日，量少至中等，约15-20g/次，较前减少，无粘液、脓血，无呕吐，无发热，无口干喜饮，小便量正常，精神可，食欲、睡眠稍差。体查：神清；皮肤弹性可，眼窝无凹陷，口唇无干燥，无发绀；咽稍充血，双侧扁桃体未见肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率120次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部柔软，全腹无压痛、反跳痛反应，无肌紧张，未触及包块，肝、脾肋下未触及。肠鸣音活跃，5-85次/分。四肢肌力、肌张力正常，双膝等生理反射正常，未引出病理征，脑膜刺激征阴性。肢端暖。诊断：1.腹泻并轻-中度脱水2.心肌损害。目前诊断明确。予以头孢美唑、炎琥宁抗感染，止泻，补液，营养心肌等对症治疗。患儿急性病程，病情尚未稳定，嘱清淡饮食，避免生冷、甜食，避免受凉、注意手卫生，预防交叉感染，密切观察病情。经治疗，患者于次日症状好转，四日后康复出院。 【护理诊断】 1、体液不足：与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。 2、营养失调：低于机体需要量与腹泻、呕吐丢失过多和摄入量不足有关。 3、有皮肤完整性受损的危险：与肛周皮肤清理不及时发生红肿溃烂有关。 4、潜在并发症：酸中毒，肠梗阻等 5、知识缺乏：与缺乏秋季腹泻相关知识有关。
腹泻病历范本
腹泻病历范本 患者信息： 姓名：XXX 性别：男年龄：35岁体重：70kg 主诉： 患者主诉腹泻症状已持续三天，并伴有腹痛、恶心、呕吐等不适感。 现病史： 患者三天前开始出现腹泻症状，伴随腹痛感，腹泻次数约为每天6次，大便量中等，呈水样或稀糊样，无粘液、血丝等异常现象。腹痛 定位于脐周，为阵发性胀痛，不放射至其他部位，休息后稍有缓解， 但再度进食后症状加重。恶心、呕吐出现频率较低，并无特殊诱因。 体温正常，无寒战、发热等症状。 既往史： 无药物过敏史。患者没有手术史，无慢性病史。 家族史： 无家族性疾病史。 个人史： 无吸烟、饮酒等不良生活习惯。日常饮食规律，注意膳食卫生。 体格检查：
患者血压正常，体温37℃，心率正常，腹部触诊可发现轻度压痛，无明显包块及肿物。 辅助检查： 1. 血常规检查：白细胞计数略高于正常参考范围，血红蛋白和血小板计数正常。 2. 大便常规检查：大便隐血试验阳性，大便培养分离出致病菌。 3. 肠镜检查：结肠粘膜水肿、充血，可见溃疡病灶。 初步诊断： 腹泻，疑似感染性肠胃炎，需进一步明确致病菌种类。 处理计划： 1. 给予患者足够的休息，保持充足的水分摄入。 2. 使用药物进行治疗，包括抗生素和止泻药物。 3. 改善饮食结构，选择易消化的食物，并避免刺激性食物摄入。 4. 加强个人卫生习惯，勤洗手，保持环境清洁。 预后与随访： 患者根据医生的治疗方案进行治疗，症状逐渐缓解。需定期进行随访，观察症状变化，必要时进行复查并调整治疗方案。 小结：
根据患者的病历资料及辅助检查结果，初步诊断为感染性肠胃炎。 治疗方案包括休息、药物治疗以及改善饮食结构等综合措施。预后良好，需注意个人卫生，定期随访并调整治疗方案。以上内容仅供参考，具体治疗仍需在医生指导下进行。