皮科常用医疗知情同意书

1、皮肤斑贴试验知情同意书

2、二氧化碳激光治疗知情同意书

3、紫外线治疗知情同意书

皮肤科治疗知情同意书

皮肤科治疗知情同意书 1、皮肤斑贴试验知情同意书皮肤斑贴试验知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要进行皮肤斑贴试验。疾病介绍：本病是变态反应性皮肤病，是在接触生活或工作环境中的某些物质后造成的皮肤变态反应。皮肤斑贴试验是确定皮炎湿疹类皮肤病致病原因的一种检查手段，可以帮助患者确定常见的接触致敏源，明确病因。手术潜在风险和对策医生已告知我皮肤斑贴试验可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1. 我理解皮肤斑贴试验应在皮炎急性期2周以上进行； 2. 我理解皮肤斑贴试验前2周及受试期间不能服用皮质类固醇激素，试验前48小时及受试期间不能服用抗组胺药物； 3．我理解受试期间可能出现敷贴部位的瘙痒，局部出现红斑、丘疹、水疱、糜烂、渗液等。若敷贴部位剧痒或刺激，患者可自行去除受试物，并用清水冲洗。 4. 我理解极少数患者可能出现过敏性休克，危及生命； 5. 我理解部分患者可能无法找到致敏源； 6. 我理解如果我不遵医嘱，可能影响斑贴试验结果。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。患者知情选择 l 我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。 l 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。 l 我理解我的治疗需要多位医生共同进行。 l 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 l 我授权医师对治疗涉及的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。医生签名签名日期年月日

医疗知情同意书汇编

重症医学科（ICU） 1、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书

空血浆置换知情同意书温州市第二人民医院

疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在进行血浆置换治疗。血浆置换是指将全血分离成血浆和细胞成分，然后遗弃患者血浆，用健康人血浆或血浆代用品予以替代。其U的在于从中清除某些疾病的相关致病因子，从而达到治疗LI的。这些因子包括自身免疫性疾病的抗体（IgM. IgG等）、沉积于组织的免疫复合物、异型抗原和异常增多的副蛋口，有时还包括一些同蛋白结合的毒素。此外，血浆置换治疗还可能减少了非特异性的炎症介质，并可改善一些疾病的网状内皮系统功能。 U前在神经系统疾病、自身免疫性疾病、肾脏疾病、血液病和肿瘤性疾病、肝脏病、一些代谢性疾病等许多领域中，均可以应用血浆置换作为一线治疗和辅助治疗。治疗潜在风险和对策医生告知我进行血浆置换有如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敬性休克，甚至危及生命。 2.我理解该治疗可能发生的风险： 1）因输入血浆可能导致感染血源传播性疾病。 2）治疗过程中因抗凝导致出血或加重原有出血倾向，出现脑出血、消化道出血、穿刺或手术部位出血等。 3）该项治疗可能影响心血管系统稳定性，导致血压下降，心律失常，加重原有心脏病。4）可能会并发感染或原有感染播散。 5）出现对透析器的过敏反应。 6）电解质紊乱。

3、血液透析知情同意书

(完整word版)医疗知情同意书汇编

--WORD格式- 可编辑-- 医疗知情同意书汇编唐山市人民医院二0 一0 年八月目录第一篇公共告知部分 (1) 1、入院知情同意书 (2) 2、入院宣教 (4) 3、授权委托书 (5) 4、病危病重通知书 (6) 5、输血/ 血液制品治疗知情同意书 (7) 6、使用自费药品和医用耗材知情同意书 (8) 7、拒绝或放弃医学治疗知情同意书 (9)

8、未愈患者自动出院或转院知情同意书 (10) 9、劝阻住院患者外出知情同意书 (11) 10、尸体解剖知情同意书 (12) 第二篇临床分科部分 (13) 第一章普通外科. (14) 1、腹腔镜下结直肠手术知情同意书 (15) 2、肠道手术知情同意书 (17) 3、结直肠手术知情同意书19 4、脾切除手术知情同意书21 5、胃十二指肠手术知情同意书23 6、阑尾炎手术知情同意书25 7、乳腺手术知情同意书27 8、腹膜后肿物手术知情同意书29 9、胆道系统手术知情同意书31

10、腹腔镜胆囊切除手术知情同意书33 11、肝脏手术知情同意书35 12、胰腺癌手术知情同意书37 13、门脉高压症手术知情同意书39 14、疝手术知情同意书41 第二章胸心外科 (43) 1、肺癌手术知情同意书 (44) 2、食管贲门癌手术知情同意书 (46) 3、胸外科手术知情同意书 (48) 4、胸壁肿瘤手术知情同意书 (50) 5、纵膈肿瘤手术知情同意书 (52) 6、先心病手术知情同意书 (54) 7、风湿性心脏病手术知情同意书 (56) 8、冠心病手术知情同意书 (58) 第三章耳鼻喉科 (60) 1、鼻内镜下鼻腔电凝止血手术知情同意书 (61) 2、鼻内镜下鼻腔泪囊吻合手术知情同意书 (63) 3、鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正手术知情同意书 (65) 4、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除手术知情同意书 (67) 5、鼻腔鼻窦良性肿瘤切除手术知情同意书 (69) 6、鼻腔鼻窦内翻性乳头状瘤切除手术知情同意书 (71) 7、鼻咽纤维血管瘤手术切除手术知情同意书 (73) 8、扁桃体切除手术知情同意书 (75) 9、颌下腺肿物手手术知情同意书77 10、喉/下咽恶性肿瘤联合根治手术知情同意书79 11、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书81 12、甲状腺癌联合根治手术知情同意书83 13、甲状腺良性肿瘤手术知情同意书85 14、颈部肿物切除手术知情同意书87 15、颈段食管癌手术知情同意书89

(完整word版)美容整形外科手术知情同意书

保定现代女子医院美容整形外科手术知情同意书患者性别年龄身份证号码住院日期病案号床位婚姻状况术前形态：（附照片）临床诊断：治疗目的：手术方案：麻醉方案：本人要求：主治医师或获得授权的医务人员和由其选择的助手为我实施上述美容整形外科手术（以下简称手术），有关手术的情况已经向本人作了如下解释： 1、虽然医师尽了最大努力，但由于个人审美观点不同和现行医疗水平所限，手术效果不一定都能满足患者的要求； 2、患者应严格遵医嘱含口头医嘱、治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理，不得擅自处理，否则我院不予负责，受术者对此应表示理解。 3、术后手术部位肿胀有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同，恢复时间长短不一样； 4、患者如有精神异常、瘢痕增生、高血压、心脏病等不宜手术的疾病，以及过敏史、月经史等术前应如实告诉医师，否则医院将不承担责任； 5、手术前后必须照相，相片作为医院的病历资料，由医院保存，但不得公开受术者的姓名和个人资料。 6、人体的两侧并不完全相同，因此手术也不可能使两侧如双眼皮、双侧乳房等、完全一样。手术是一种创伤性的治疗手术，具有手术风险性，一般来说，手术是安全的，但由于手术性质、特点和个体差异等多种因素影响，术中和术后可能发生意外情况和并发症。现告知如下，包括但不限于： 1、出血：伤口及创面出血血肿，可能须再次进行手术止血、清理血肿等措施； 2、感染：伤口可因感染而致瘢痕增生，正常皮肤也可因感染和切开引流形成新的皮肤瘢痕；

3、切口瘢痕：手术切口瘢痕是目前国际医学界尚未解决的难题，所以术后切口必定留下瘢痕。瘢痕增生的程度与个人体质、手术部位、年龄等多种因素密切相关，而非手术医师所能够人为控制，故不能保证术后没瘢痕。又由于个别人在术前无法确定其是否属瘢痕体质，所以在此特别说明； 4、手术中采用的各种组织代用品，可能造成出现感染或排异反应等问题，与手术本身无关，需取出假体或重新手术； 5、局部皮肤的色素沉着： 6、其他：我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术。在手术中发生不可预见的情况下，我授权医师可以决定采取必要的附加操作或变更手术方案等紧急处置措施。我知道在手术开始之前，我可以随时签署拒绝医疗同意书，以取消本同意书的决定。同时我没有得到任何关于此手术效果的承诺。患者/法定监护人/委托代理人/签名（需附有效证件复印件、授权文件）日期：年月日时分主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分科主任、（上级医师）签名日期：年月日时分

医疗知情同意书

医疗知情同意书导读：本文是关于医疗知情同意书，希望能帮助到您！医疗知情同意书（一）康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生： 1、疾病的自然进展使病情及症状进一步加重。 2、疾病的复发或发生其他新的疾病。 3、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤。 4、因多种因素（如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等）导致疗效达不到患者及家属的满意。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。

7、康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、表皮脱落及色素沉着等。 11、针刺时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 14、备注：本人系（监护人、委托人）因其患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗，愿意积极配合治疗，了解上述情况并承担相应风险。患者（监护人、委托人）签字医师签字年月日医疗知情同意书（二）患者：性别：年龄：病历编号 : 患者及家属朋友，您好！随着材料的改进，目前义齿修复的种类多，价格、性能各不相同，请您在接受治疗前详细咨询您的主治大夫以选择治疗方案，避免不必要的资金损失，治疗费用在

上门医疗知情同意书

— 上门医疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：婚姻状况：家庭住址：联系人：联系电话：紧急联系电话：诊断：治疗项目（请在相关治疗项目旁的□内划√）：更换胃管□更换尿管□肌肉注射□皮下注射□伤口换药□ ￥康复理疗□其他（须注明）家庭治疗具有一定的危险性，为确保医疗安全，建议您不在家中进行治疗。因患者本人或家属坚决要求在家中进行治疗，请签订此知情同意书。由此产生的一切医疗意外，由患者及家属承担相应的责任。一、医务人员职责： 1、医生将告知您在家中进行治疗的风险。 2、护士或治疗师将按时为您提供治疗。如遇特殊情况，将事先通知您并与您协商治疗时间。 3、严格遵守操作规程及查对制度。 4、将向您或家属交待该项治疗的护理及注意事项。 5、操作完毕护士密切观察15分钟，无异常后方可离去，并如实记录。 6、） 7、抗生素、生物制品（如脂肪乳）、化疗药品、各种疫苗、血液制品、及其他需作皮试的药物不在家中使用。二、患者及家属职责： 1、按预约治疗时间提前做好准备工作。如：擦拭桌面、地面、保护患者不受凉的情况下，开窗通风、备好输液架子及护士操作用的台面等。 2、家属需全程看护患者，听从医护人员安排；发现患者出现寒战、憋气、呼吸困难、心慌等异常情况，应立即通知医护人员，并呼叫120急救进行处理；

3、治疗操作结束30分钟内，应避免患者体位的突然变化。 4、按要求妥善保管治疗所需的药品。 5、如果您使用的药品及耗材为非本院所有，应符合如下要求：（1）您的药品及耗材应有标准批准文号、生产厂家；药品的名称、剂量、规格、生产日期、有效期标示清晰、符合治疗要求。（2）》（3）您需提供在本市正规医疗机构的治疗证明。（4）医生经评估后确认能保证医疗安全后方可进行治疗。三、因环境限制、患者个体差异和病情变化，治疗期间有可能发生以下意外及并发症： 1.上门医疗因检查设备限制，容易出现漏诊、误诊等风险。 2.对注射药物产生过敏等不良反应而导致休克、呼吸抑制、多脏器功能衰竭，甚至死亡等风险。 3．治疗期间可能发生原发疾病复发，如休克、高血压、心脑血管意外、心律失常、循环衰竭、心搏骤停等。 4．上/更换胃管时容易出现恶心、呕吐、流泪、呛咳等刺激性反应，首次留置胃管时，不配合患者易损伤食道出现出血，昏迷患者更换胃管时可能会误入气管，造成窒息、心律失常等风险。） 5．上/更换尿管时因部分患者尿道狭窄容易损伤尿道或者导尿不成功（老年男性更为常见），导尿后出现血尿或不能完成导尿，更换尿管后也会出现漏尿、慢性渗血等，长时间留置尿管后容易出现尿路感染、尿液混浊导尿管不通等。 6.压疮换药后容易出现感染、迁延性愈合等不可预知的风险。 7．康复治疗过程中因患者体质原因（原发基础疾病、骨质疏松等）出现晕针、心脑血管意外、骨折等；艾灸、敷药过程中会出现烫伤、皮肤过敏等；

临床试验知情同意书模板

知情同意书尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致）【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”）【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人）【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位）【为什么要进行该项研究】（请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临

的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）【本研究如何进行】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写）本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组： 1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组： 1. 入选标准为×× 2.排除标准为××）本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书）【我参加本研究的时间将有多长】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数）您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成：【我有哪些责任】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。

皮肤科规章制度

皮肤科规章制度篇一：皮肤科工作制度皮肤科工作制度（一）实行科主任负责制，由科主任组织领导实施科室门诊各项工作。（二）加强对全科医护人员思想政治工作，医德医风教育，牢固树立以病人为中心和全心全意为人民服务的思想，认真贯彻执行医院各项规章制度，积极参与医院开展的各项活动。（三）实行上级医师负责制，对疑难重病员不能确诊或一般病员两次复诊仍不能确诊者，上级医师应组织疑难病例讨论会。（四）每月组织临床医师进行临床及病理的业务学习，更新知识，并积极开展新技术新项目，形成自己的特色。（五）各专家专科门诊应及时开诊，不能无故缺席、早退、替代。如因特殊情况不能如期开诊，必须提前报告门诊部通知挂号室停止挂号。（六）对病员要认真检查，仔细询问病史，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题，急病人所急，尽可能为病人排忧解难。（七）认真地书写每一份门诊病历、处方，不开大处方，人情方，详细记录门诊日志。（八）做好隔离消毒工作，预防交叉感染，做好仪器设备的保养。

（九）在性传播疾病诊查工作中，做到尊重病人，检查时要有护理人员陪同，保护病人的隐私权，并及时做好疫情报告工作。（十）负责皮肤科门诊、住院病人诊疗和急危重症的处理，接受下级医疗机构皮肤科患者的会诊、转诊。 (十一)掌握社区内皮肤科疾病动态，指导本科预防工作．开展常见皮肤疾病及性传播疾病的防治宣传教育。篇二：皮肤科职责皮肤性病科工作职责 1、负责皮肤性病科的日常医疗、会诊、急诊、值班等工作，完成医院下达的各项工作任务。 2、在院长领导下，完成皮肤性病科专业的医疗、预防、保健及教学、科研工作。完成本科医疗工作任务。 3、严格执行各项规章制度、诊疗常规和技术操作规程，严防差错、事故的发生，保障科室的医疗质量和医疗安全。 4、保质保量完成本专业的门诊、治疗、会诊、查房、值班及急诊等工作任务；完成病人的咨询、回访等工作；完成所用设备、仪器的平时保养、调试。 5、认真完成各种医疗文书书写、登记，做到资料记载真实、完整。病历质量检查

激光治疗知情同意书

唐山祥云京城皮肤病医院 755紫翠宝石激光治疗观察表编号：姓名：性别：年龄：职业：电话：发病年龄：病程；皮损面积：疾病来源：先天性/获得性外伤：无有加重分布部位：左右面（额、上眼睑、下眼睑、颞、颧、颊、鼻、耳、上唇、下唇、下颚骨角）颈（前、后、侧）躯干（胸、腹、背、臀）上肢（上臂、前臂、手）下肢（大腿、小腿、足）配合治疗情况：有无治疗过程

疗效及不良反应唐山祥云京城皮肤病医院 755紫翠宝石激光治疗知情同意书医院声明：本着对科学和对病人负责的态度，为最大程度保证医疗安全和医疗质量，医生将详细介绍有关疾病的发病机理和治疗原理以及可能的疗效，医生不对任何疾病作出不切实际的承诺，患者在充分理解的前提下，签署本同意书，若非医疗差错或事故造成的治疗不满意，患者将不提出医疗赔偿等不合理要求。一、激光是现代医学高科技的治疗技术，个人情况不同，治疗后的效果也有所差异，出现下列情况均属正常： 1.此新型激光机治疗是微创性疗法，治疗过程有轻微的刺痛或发热； 2.术后有的稍有红肿，数日消退，消退后一般不会留下疤痕，但极个别患者可能出现轻度局部疤痕。治疗过程及治疗后一段时间皮肤比治疗前颜色加重，7-10天左右随着痂掉颜色变浅或消失。

3.如防晒不到位或其它原因可能有色素增加或减退，属正常情况，随着时间的推移会有所改善。 4.因个人皮肤情况，治疗周期为30-90天。二、要求顾客积极配合治疗，如因个人原因没有配合的顾客影响治疗效果应由本人负责；因个体差异等原因，偶有治疗没有达到预期效果等原因应属正常。三、如治疗后出现告知以外其它情况应及时和相关负责人联系，不可自行处置，否则后果自负。四、患者治疗前后必须照相存档，医院有权将照片做学术交流和刊用。五、注意事项 1．治疗后48小时内不能沾水，过后用清水洗，禁用毛巾搓擦治疗部位。 2．十日内禁用辛辣刺激性食品；禁烟酒，禁食色素含量重的食品（如酱油，醋，咖啡，可乐。。），海鲜发物（牛，羊肉等）。 3．避免紫外线照射和其他光损伤，建议外用防晒护肤品（30+）。 4．避免人为因素造成痂皮提早脱落。 5．治疗后一个月内避免使用美白，祛斑功效产品。 6．治疗后应使用深度补水护肤品或隔日做一次补水面膜。上述情况经医生充分说明，我表示理解，并自愿接受治疗。医生签名：患者(或家属)签名：日期：_______________日期：____________________

医疗知情同意书汇编目录.

医疗知情同意书汇编目录第二篇临床分科部分................................................................................. 错误！未定义书签。第一章呼吸系统 ........................................................................................ 错误！未定义书签。第一节呼吸系统通用知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。 1、肺癌化疗知情同意书............................................................... 错误！未定义书签。第二节呼吸科..................................................................................... 错误！未定义书签。 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书................................. 错误！未定义书签。 2、抗结核治疗知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。 3、内科胸腔镜手术知情同意书................................................... 错误！未定义书签。第三节胸外科..................................................................................... 错误！未定义书签。 1、胸腺切除手术知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。 2、纵隔镜手术知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书................... 错误！未定义书签。 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书....................... 错误！未定义书签。 5、食管切除手术知情同意书....................................................... 错误！未定义书签。 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书................ 错误！未定义书签。 7、硬质气管镜手术知情同意书................................................... 错误！未定义书签。 8、胸腔闭式引流术知情同意书................................................... 错误！未定义书签。第二章循环系统 ........................................................................................ 错误！未定义书签。第一节心内科..................................................................................... 错误！未定义书签。 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书........................................... 错误！未定义书签。 2、心导管诊疗知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。 3、心包穿刺检查治疗知情同意书............................................... 错误！未定义书签。第三节血管外科................................................................................. 错误！未定义书签。 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书.......... 错误！未定义书签。 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书................................... 错误！未定义书签。 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书........................................... 错误！未定义书签。 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书错误！未定义书签。 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书......... 错误！未定义书签。 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书错误！未定义书签。 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书错误！未定义书签。 8、下肢截肢术知情同意书........................................................... 错误！未定义书签。 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书................... 错误！未定义书签。 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书................................................................................. 错误！未定义书签。 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书错误！未定义书签。 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书............................. 错误！未定义书签。 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书......... 错误！未定义书签。

签署医疗活动知情同意书的规定

签署医疗活动知情同意书的规定一、要求签署同意书的范围 1．各种手术操作，包括外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、等各科室各种住院患者手术，医学美容、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。 1．胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。 3．一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。 4．可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。 5．各种麻醉技术。 6．诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查实验性药物治疗、开腹腔探查手术等。 7。输血及使用血液制品。 8．技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。 9．拒绝检查、拒绝吸氧、拒绝尸解、拒绝治疗、转院风险等。 10．其他，器官组织切除、无陪人的检查、贵重用药、贵重检查、超社保范围需告知签字。二、签署知情同意书的方法 1．统一格式的“特殊检查(治疗)知情同意书”，主要适用于各种基本穿刺，以及各科室的小手术等简单的操作。 2．外科手术知情同意书，用于各种住院患者的手术，全院统一印刷(骨外科、神经外科除外)。

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》总目录(最新整理)

北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录主编：王杉黎晓新公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书

第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书

临床研究知情同意书模板

知情同意书·知情告知页亲爱的患者：医生已经确诊您为（疾病名称）。我们将邀请您参加一项研究,本研究为（基金名称）项目，课题编号：。本研究方案已经得到（伦理委员会名称）伦理委员会审核，同意进行临床研究。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容。它可以帮助您了解该项研究以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请医生给予解释，帮助您做出决定。一、研究背景和研究目的 1.1疾病负担和治疗现况 1.2本研究目的 1.3研究参加单位和预计纳入参试者例数二、哪些人不宜参加研究根据不同研究目的和研究药物规定的人群，另外还有1）正参加其它临床试验的患者；2）研究人员认为其他原因不适合临床试验者。三、如果参加研究将需要做什么？ 1．在您入选研究前，医生将询问、记录您的病史，并进行检查。您是合格的纳入者，您可自愿参加研究，签署知情同意书。如您不愿参加研究，我们将按您的意愿施治。 2. 若您自愿参加研究，将按以下步骤进行：简单叙述患者分配流程、各治疗方案（药物：剂量、疗程、使用说明和注意事项、药物生产厂家和批号；采用的治疗和诊断仪器：生产厂家、生产企业许可证、注册证号等）患者到医院进行检查和随访的时间、次数、注意事项。 3. 需要您配合的其他事项您必须按医生和您约定的随访时间带着（一般为病历、个人治疗日记卡等）来医院就诊（随访阶段，医生可能通过电话、登门的方式了解您的情况）。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的服药记录。您在每次随访时都必须归还未用完的药物及其包装，并将正在服用的其它药物带来，包括您有其它合并疾病须继续服用的药物。在研究期间您不能使用治疗的其它药物。如您需要进行其它治疗，请事先与您的医生取得联系。四、参加研究可能的受益写明患者可能的受益

XX医院知情同意书—模板

知情同意书模板分为两个部分：知情部分和同意部分 ***@******知情部分研究项目名称：研究申办方：研究项目编号：撰写版本号及日期：研究医生：亲爱的患者：我们邀请您参加一项医学研究。您的参加是完全自愿的，您可以选择参加或不参加。为了有助于您的选择，本知情同意书介绍了研究的风险和可能的受益，也描叙了研究的目的和过程，您的医疗信息将会如何利用以及谁会查阅，此过程即“知情同意”。您可以复制本知情同意书，在闲暇时阅读，如果您希望参与的话也可以征询他人的意见。您被邀请参与本研究，是因为您的研究医生认为您可能是合格的。如果您愿意参加，请仔细阅读，您提的任何问题，研究医生和研究人员都会向您解释。请您在您对于本研究所有问题都得到满意答复后再签署本知情同意书，我们将为您提供一份签过名的副本带回家。一、为什么要开展这项研究？用通俗的语言讲述入排标准、研究目的、药物（器械）的基本性质，使用情况。二、本研究的过程：研究涉及的地方范围和人数；研究的分期；研究的访视次数及具体过程及要求；说明研究中受试者将参与的时间和期限；说明分组情况，阐明受试者可能随机分配至每一治疗组的可能性和概率。三、研究者的资质四、参与研究的受益：包括对受试者的受益；对社会群体的受益；潜在受益。五、可能的风险和不适：使用试验用药物或器械带来的不适；参加试验本身可能的风险。六、阐明研究治疗过程中出现紧急情况时可采取的急救方案。七、说明如发现受试产品预期以外的临床影响，有必要对知情同意书相关内容进行修改，并经受试者或其法定代理人重新签名确认。八、受试者的义务：可以用问答形式回答“我（即受试者）需要做什么”“我（即受试者）要付费吗？交通补贴有吗？”等问题

知情同意书模板1

知情同意书模板（注：需通俗易懂）说明：可以依照此模板，根据课题不同情况自行填写。鼓励用自己的方式表达。研究背景介绍（简写）：您将被邀请参加一项，由xx PI和xx研究机构（PI电话号码）主持的研究。这是为证明……而进行一项研究，它将历时xx 时间。此项目由xx资助进行。由于您是……而被邀请加入此项研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。如果你同意加入此项研究，请看下列说明…… 请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。研究目的：（背景意义—简写）（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。研究过程和方法（简写）：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。）研究可能的受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。需要说明收益是对个人直接有益的，还是间接的，对社会的好处。研究风险与不适：概述可能对受试者的不适和危险。如果认为受试者可能有受到身体、心理、社会或其他伤害的危险，要介绍并评估这些危险。指定谁来负责医疗监督及整个研究过程中受试者的安全,简单说明负责此工作的人员基本情况，包括姓名、职称、单位和联系方式。此外，危险还包括对受试者群体或参与的人群可能的不良影响。不适包括：从轻度不适或不方便到可能暴露的敏感信息。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。

患者知情同意书

患者知情同意征求意见书姓名__________ 性别__________ 年龄__________ 科室__________ 监护人________ 1.您在我院住院期间享有知情同意的权利，我们应该将您住院期间的病情、医疗措施、治疗情况、医疗风险等如实告知您，对您的特殊检查、治疗也应征得您的同意。为了维护您的合法权益，避免对您产生不利的影响，在遇到下列情况时，请您明确我们我们应该如何向您履行告知义务。 2.注意事项及危险因素（治疗过程中可能引起意外因素和潜在不良影响）： 3.运动康复治疗的效果，直接受多种因素（患儿疾病性质、病程、个人体质差异、家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、修养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显的效果。 4.脑损伤疾病的自然进展使脑瘫患儿的已异常姿势和异常肌张力进一步加重，康复2-3个月应进行一次认知能力评估、粗大运动功能评估 5.在康复治疗中，可能诱发严重心血管反应，脑血管意外、癫痫、呼吸、心跳骤停等 6.肿瘤、长期卧床等各种原因引起的骨质疏松可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折、或者摔伤致骨折，长期卧床易发生压疮和泌尿系统感染等 7.电疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水泡，表面脱落及色素沉着等，所以禁止家属操作电疗设备，必须由科室医务人员操作。 8.检查和治疗时可能出现不良后果和损伤，如皮肤红肿、破损、瘀斑、骨折、关节损伤、关节紊乱、关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤等 9.PT训练时易发生摔倒、碰撞，训练使用康复器械注意安全 10.患者在治疗期间须服从医院和科室的管理，不得私自外出活动，如因私自外出自身因素、家属监护不当等患者或家属个人原因所致的其他意外伤害如跌伤、坠落、烫伤、窒息、骨折、死亡等后果自负 11.患者及家属爱护科室和医院的公共财物，如有损坏照价赔偿 12.针刺治疗过程中会出现酸、麻、胀、痛等症状，并且这些症状可能持续几个小时，也可能出现头晕、心慌、冒冷汗等晕针症状，取针后可能出现皮下出血、皮下青紫，属正常现象。 13.艾灸治疗过程中治疗局部皮肤会发红、发烫、出汗，个别患者因体质因素治疗结束后几小时内也可能出现水泡、需告知医生及时处理。 14.推拿治疗治疗结束后可能出现治疗部位疼痛、肿胀、青紫等症状，属正常现象。 15.刮痧/走罐/火罐治疗结束后因保持局部皮肤干燥，不能涂擦其它药物，治疗结束当天因避免洗澡。 16.所有治疗结束后2小时内因忌食生冷、辛辣食物、不沾冷水、不吹冷风。署同意书时，您决定委托__________作您的知情同意事项代理人。患者签字：___________ 患者代理人签字：___________与患者的关系____________ 代理人住址：___________________联系电话：__________ 评定医生签字：__________ 主管治疗师签字__________ 年月日时

关于签署医疗活动知情同意书的规定及知情同意程序4.6.3.1

关于签署医疗活动知情同意书的规定4．6．3．1 ㈠、要求签署同意书的范围 1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科、美容整型科等各科室各种住院患者手术，医学美容、大月份人工流产、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。 2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。 3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。 4、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。 5、各种麻醉技术。 6、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查实验性药物治疗、开腹腔探查手术等。 7、输血及使用血液制品。 8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。 9、拒绝检查、拒绝吸氧、拒绝尸解、拒绝治疗、转院风险等。 10、其他，器官组织切除、无陪人的检查、贵重用药、贵重检查、超社保范围需告知签字。㈡、签署知情同意书的方法 1、统一格式的“特殊检查（治疗）知情同意书”，主要适用于各种基本穿刺，

以及各科室的小手术等简单的操作。 2、外科手术知情同意书，用于各种住院患者的手术，全院统一印刷（骨外科、神经外科除外）。 3、各科室有的特殊手术或操作知情同意书，比如心导管检查、冠脉支架手术、心电生理等介入治疗、生殖医学、化学治疗等，由各科室按照统一格式并根据本专业技术特点设计，各科应统一谈话内容及其要求。 4、麻醉知情同意书，由麻醉科设计使用。 5、花费较大的医疗活动和实验性诊断治疗，各科特有的小型检查治疗，以及上述内容不能涵盖的医疗护理等工作中有必要签署知情同意书的情况，可以不签署专门的知情同意书，而在病程记录中加以注明，由患者及其家属签字同意。 6、其他。㈢、签署知情同意书的注意事项 1、除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的代理人签名。 2、一般情况下重大的治疗或检查方法必须有主治医师以上人员，手术必须有手术者本人，亲自与患者及其家属谈话并签署知情同意书，特殊情况下（比如夜班、急诊）可由住院医师办理，但是应将谈话内容和结果及时向上级医师报告。 3、必须将有关问题用群众能够听懂的语言，详细、客观、准确、真实地向患者及其家属解释清楚，并用科学的医学术语记载在知情同意书或病历中，包括诊断、治疗或检查名称，手术、治疗或检查等过程中可能出现的并发症或风险的程度及其后果，然后由患者和医师签字。 4、如果患者意识清楚并有法定的行为能力，一般情况下要求由患者自己亲自签字。 5、如果涉及到保护性医疗制度，可以先向其亲属解释，请其亲属决定是否向患者讲清楚病情及治疗方法，如果患者家属不同意告知患者，必须由患者签署委托家属代理签字的“授权委托书”。 6、患者文盲不会写字时，可由患者指定其亲属等人代理签字。