妇科腹腔镜手术在我国的应用现状及展望
妇科腹腔镜手术在我国的应用现状及展望
姚书忠
姚书忠,1986年毕业于中山医科大学医疗系,毕业后在中山医科大学附属第一医院妇产科工作。
1995年研究生毕业,获妇产科临床医学博士学位,1999年赴澳大利亚新南威尔士大学利物浦医院进
修学习。现为美国腹腔镜医师协会会员,中华医学会广东妇产科学会常委,广东妇科内窥镜学组组
长,中山医科大学附属第一医院妇产科副主任,硕士生导师。具有丰富的妇产科临床经验,对女性不
孕症、卵巢肿瘤、子宫肌瘤、子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、月经失调等妇科疾病治疗有丰富经
验,特别擅长于使用腹腔镜治疗不孕症及各种妇科肿瘤,能够独立完成各类腹腔镜下妇科手术。已
发表论文多篇,参与了《不孕与不育》、《全科医师手册》、《临床医师用药大全》等书的编写工作。
腹腔镜手术技术作为现代最先进的科学技术与现代医学相结合的产物,发展日新月异。随着光学技术、电子技术、微电脑技术等在腹腔镜仪器设备中的应用,大大改善了腹腔镜成像质量,使手术视野更加清晰。全自动高流量气腹机的应用使得手术时能保证腹腔充分扩张,从而达到术野充分暴露,提
高腹腔镜手术安全性,为保证腹腔镜手术的顺利进行提供了最基本的保障。高频电刀、超声刀、激光等仪器在腹腔镜手术中的应用使手术分离、切割变得更加容易,且成为无血手术。各种腹腔镜下缝合技术的改进使得腹腔镜手术与传统开腹手术已相差无几。
1 妇科腹腔镜手术在我国的应用现状
腹腔镜手术技术80年代初传入我国,现已在国内较为广泛应用。早期妇科腹腔镜手术主要用于对各种盆腔疾病诊断及简单手术操作,如不明原因腹痛的病因诊断,盆腔子宫内膜异位症的确诊,附件包块的鉴别,宫外孕的诊断,女性不孕原因检查等,限于当时腹腔镜仪器设备性能欠佳及手术器械缺乏,多数不能进行必要的手术,许多患者在腹腔镜明确诊断后仍需转为开腹手术。
进入90年代以来,由于腹腔镜仪器设备及手术器械的改进,大大提高了腹腔镜手术的安全性及适用范围,使其能够治疗多种妇科疾患。目前在国内已有许多医院开展不同类型的腹腔镜手术。
1·1 输卵管绝育术 输卵管绝育术是较早应用的腹腔镜手术,常用方法为输卵管施夹术、输卵管套环术和输卵管电凝、激光切断术。不同的绝育方法均需要特殊的手术器械。
1·2 异位妊娠的腹腔镜手术治疗 对于典型的宫外孕患者,诊断并不困难。但对于没有明显内出血的患者,B超诊断的准确性有一定局限。腹腔镜是集诊断与治疗为一体的诊治手段。在使用腹腔镜确诊异位妊娠的同时,可采用不同的镜下
手术方法进行治疗。常用方法有镜下局部注射氨甲喋呤(MTX)、5-氟尿嘧啶,输卵管切除术,输卵管切开取胚胎及修补术,输卵管开窗术等。
1·3 不孕症的诊断及治疗 对于由盆腔病变引起的不孕症,腹腔镜检查通过直接观察盆腔脏器,可以明确病因,并做出相应治疗。腹腔镜检查常发现的盆腔病变有盆腔粘连、输卵管阻塞、盆腔子宫内膜异位症。在诊断这些异常的同时,常通过腹腔镜手术给予相应的治疗。如腹腔镜盆腔粘连松解术,输卵管造口术,子宫内膜异位症清除术,卵巢多点打孔术等。
1·4 子宫内膜异位症的诊断及治疗 到目前为止,尚没有一种无创方法可确诊盆腔子宫内膜异位症,特别是早期患者,这些位于腹膜表面的子宫内膜异位症病灶只有通过腹腔镜直接观察才可确诊。对于子宫内膜异位症的治疗,可以通过腹腔镜下电灼、内凝、激光、切除的方法去除腹腔表面的子宫内膜异位症病灶。而巧克力囊肿则通常采用腹腔镜下囊肿剔出术,或采用激光气化囊壁。也有作者使用腹腔镜下囊肿穿刺抽吸囊液后注入无水酒精,使囊壁受到破坏。
1·5 卵巢肿瘤的治疗 对于卵巢肿瘤的治疗,主要为卵巢良性肿瘤。术前主要根据病史、妇科检查及超声波检查判断卵巢肿瘤性质,要注意排除恶性可能。如果卵巢肿瘤为实性肿瘤,或超声波检查肿瘤囊腔内乳头样增生,不能排除恶性肿瘤的可能,则不宜行腹腔镜手术。对于卵巢肿瘤的腹腔镜手术,主要为腹腔镜下卵巢肿瘤剔除术和附件切除术,亦有作者报告对卵巢肿瘤蒂扭转患者行腹腔镜下一侧附件切除术。对于单纯囊肿穿刺抽吸术则一般不再使用。
1·6 子宫肌瘤 子宫肌瘤无论是生长于子宫表面还是肌壁间,如果需保留子宫,往往可通过腹腔镜手术剔出肌瘤。一般来说,手术难易度与肌瘤大小、个数及位置有关。位于子宫体的肌瘤,特别是子宫前、后壁肌瘤,较易剔出。宫颈肌瘤及阔韧带内肌瘤则不宜用腹腔镜手术剔出。剔出肌瘤的直径以小于10cm为宜,个数则以少于3个为宜。肌瘤个数太多,则有可能在镜下不能全部剔出,导致直径小的肌瘤遗留。对于不需保留子宫的子宫肌瘤患者,子宫切除是常用治疗方法。在国内已开展腹腔镜辅助阴式子宫切
除术及标准筋膜内子宫切除术。前者是经过腹腔镜切除部分子宫周围韧带组织,然后经阴道取出子宫。后者则使用子宫内膜切除器将子宫颈及子宫内膜切除,然后经子宫峡部切除子宫体。切除的子宫体需用肌瘤切碎器经腹部取出。子宫切除的适应证除子宫肌瘤外,尚有功能性子宫出血、子宫腺肌症等。
2 妇科腹腔镜手术在我国的发展展望
2·1 普及腹腔镜手术技术 腹腔镜手术作为一种微
创手术,虽然仅有十多年的历史,但它以创伤小、术后恢复快、住院时间短,且具有手术瘢痕小的特点,深受医务人员及患者的欢迎。在有些医院,腹腔镜手术已占妇科手术的70%左右,说明腹腔镜手术具有广泛的应用前景。腹腔镜手术已不再只作为一种诊断技术应用于临床,而是集诊断与治疗于一体的非常有用的治疗方法。腹腔镜手术应作为一种主要手术方式用于治疗妇科疾病,特别是良性妇科疾病。剖腹手术只用于不适于腹腔镜手术的患者。要达到这一目标,就应普及腹腔镜手术的应用,这包括专科医生的腹腔镜手术技能培训及腹腔镜仪器设备的普及两个方面。
2·2 增加腹腔镜手术类型 腹腔镜用于妇科恶性肿瘤治疗是许多腹腔镜专科医生想涉足的领域,但这也是一个最有争议的话题。国外报道腹腔镜在恶性妇科肿瘤的治疗主要用于早期子宫内膜癌及子宫颈癌,而对
于卵巢癌主要是二次腹腔镜手术探查。对于早期子宫颈癌及子宫内膜癌,可使用腹腔镜行广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术。而对于晚期子宫颈癌及子宫体癌患者,仍可用腹腔镜行肿瘤手术分期,这是一种对恶性肿瘤比较准确的分期方法,它有助于给患者制定恰当的治疗方案。然而,使用腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤是否减少患者肿瘤复发率,提高治愈率及五年生存率,尚需要经过长时间临床观察才能得出结论。腹腔镜手术治疗张力性尿失禁是泌尿妇科的一种腹腔镜手术类型。它是通过腹腔镜将膀胱颈水平的阴
道旁筋膜固定于耻骨弓后的库柏韧带上,以纠正膀胱尿道角度及膀胱颈缺陷,使患者免受剖腹手术的痛苦。我国尚无这方面的研究报道。随着我国进入老龄社会,这类患者会逐渐增多,值得进行有关研究。另外,近年来国外还使用腹腔镜手术进行盆底组织修复,治疗子宫脱垂及子宫切除后阴道穹窿脱垂,这些都有待我们进一步研究。
3 开展腹腔镜手术应注意的几个问题
3·1 加强培训,提高手术操作技能及手术质量 腹腔镜手术质量与术者操作技能有非常密切的关系。腹腔镜手术是术者借助于腹腔镜手术器械,在电视屏幕的二维图象中进行操作,不能进行三维空间观察,故手术有相当的难度。一个妇科医生即使有非常丰富的剖腹手术经验,在转为腹腔镜手术时仍有一定困难,需经过严格的训练方能逐渐掌握腹腔镜手术技能,顺利完成各种类型腹腔镜手术。腹腔镜手术培训应包括以下几方面的内容。
3·1·1 腹腔镜手术器械的熟悉 腹腔镜手术的完成首先依赖于腹腔镜仪器设备及手术器械,手术者首先要熟悉腹腔镜仪器及各种不同的腹腔镜手术器械。如腹腔镜、摄像系统、光源、气腹机、单双极电凝、
冲洗吸引
器,手术钳、手术剪、持针器,组织切碎器等手术器械,要熟悉这些器械的性能及使用范围。
3·1·2 腹腔镜基本操作技能的训练 腹腔镜手术是通过电视的二维平面观察手术野,借助于不同的手术器械完成手术过程。这种手术不象开腹手术,完全不具备立体感觉。术者要建立在二维平面图象上进行立体
思维的形式。只有适应这种视觉改变,建立新的形象思维及眼手配合,才能克服手眼不协调的困难,达到随心所欲完成各种手术操作。在接受腹腔镜手术培训时,通过观摩手术,观看手术录像,使用盆腔模拟训练器进行模拟训练,练习钳夹物品、镜下缝合打结、剪切组织等,熟悉各类手术器械、镜下手术基本操作及步骤。
3·1·3 循序渐进,逐渐掌握各种类型的腹腔镜手术 在对腹腔镜手术有所了解及掌握了一定的镜下操作技巧后,可选择适合的病例,进行腹腔镜手术。按照世界卫生组织妇科内镜手术研究及培训咨询委员会建议,
对腹腔镜手术医生的培训应分三阶段进行。
(1)初级腹腔镜手术培训:诊断性腹腔镜,腹腔镜下输卵管绝育术,单纯卵巢囊肿镜下穿刺,卵巢活检,轻度盆腔粘连分离,轻度子宫内膜异位症电凝治疗,输卵管开窗术及切除术。
(2)高级腹腔镜手术培训:中度子宫内膜异位症电凝治疗,输卵管整形术,附件切除术,中度盆腔粘连松解术,卵巢囊肿剔出术,卵巢巧克力囊肿剔出术,腹腔镜辅助子宫切除术和子宫次全切除术(不伴盆腔病变)。
(3)专家级腹腔镜手术培训:腹腔镜辅助子宫切除术(伴有其它盆腔病变),腹腔镜下全子宫切除术,腹腔镜子宫肌瘤剔出术,重度子宫内膜异位症腹腔镜手术,盆腔淋巴结清扫术,盆壁及输尿管解剖术,骶前神经切除术,子宫直肠窝分离术,张力性尿失禁的腹腔镜手术治疗。
3·2 注意手术适应证选择,减少手术并发症 腹腔镜手术具有手术效果好,患者痛苦少,术后恢复快等优点,深受患者及医务人员欢迎,在妇科临床的应用越来越广泛。但应强调的是,腹腔镜应作为一种非常有用的手术工具,而不是万能的手术工具。妇科腹腔镜手术的类型及范围取决于手术器械的性能及完善程度,术者手术经验和技能,麻醉及手术护士配合等。如果结合以上情况选择恰当患者,手术自然可以达到预期效果。但腹腔镜手术在妇科临床的使用仍有其局限性,不可一味强调使用腹腔镜完成其不能完成的手术,如严重的盆腔粘连,盆腔解剖结构不清及非腹腔镜手术适应证的患者等,如果手术适应证选择不当,势必给患者造成不必要的手术并发症甚至危及患者生命。我科在这方面就有一些教训。有一例患者因不孕而行腹腔镜下粘连松解术及CO2激光卵巢多点打孔术,术时发现
该患者因以往剖腹卵巢楔形切除术而致严重盆腔粘连,手术历时3个多小时,术后患者因肠穿孔并发广泛性腹膜炎,感染性休克死亡。另一例患者为腹腔妊娠的患者,胎盘附着于患者左上腹部,由于术者没有估计到腹腔镜下手术止血的局限性,而准备行腹腔镜手术清除胎盘,但一开始手术即发生无法控制的大出血,虽经及时开腹手术清除胎盘,控制出血,挽救了患者生命,但手术却历时近8h,患者术中出血近8L,还造成患者左输尿管穿孔损伤,从而给患者造成不必要的损害。因
此,应强调的是,在遇到腹腔镜不能完成的手术时应及时转为开腹手术,使手术能够顺利完成。中转开腹手术应视为腹腔镜手术医生的明智选择,而不能视为手术医生无腹腔镜手术技能的表现。
总之,妇科腹腔镜手术已成为妇科疾病诊断及治疗中一种非常有用的方法,其应用范围越来越广泛。对于腹腔镜手术正确运用要达到良好效果,有赖于良好的专业培训及优良的仪器设备。腹腔镜手术治疗良性妇科疾病已为广大医务工作者接受,它在妇科疾病治疗中的地位已经确定,通过对医务人员的专业培训,使多数专科医生掌握这一手术技术,势必使腹腔镜手术在妇科领域得到越来越广泛的应用。
(收稿日期:2000-05-28)
作者单位:510080 广州市,中山医科大学附属第一医院妇产科
妇科医师的内镜手术技能培训
中山大学附属第一医院妇产科?作者：姚书忠
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?????在美国,妇科医师的内镜手术技能培训已有明文规定,这些规定已写入住院医师培训计划和进修医师培训计划。负责培训的医院绝大多数是大学医院及其附属机构。
?????从上世纪末开始,妇科内镜手术逐渐成为妇科手术的主要组成部分。随着内镜手术技术的进步,其优点越来越明显。这些优点得到医师及患者的认可和接受。然而,内镜手术培训与普通妇科手术培训不同,它需要较高的手术技能。因此,很有必要开发一些新方法用于妇科医师内镜手术技能的培训。
?????一名妇科内镜医师的内镜技术提高往往需一段时间。首先,从初学者到入门,能够承担妇科内镜手术。然后,随着经验的增加,成为技术娴熟的妇科内镜手术医师。最后,成为妇科内镜专家甚至大师级专家。当一名住院医师在完成其培训时,应当能够胜任基本的妇科腹腔镜和宫腔镜手术,在接下来的工作过程中,手术技术和能力逐渐提高,成为妇科内镜手术专家。
?????一个典型的妇科内镜医师培训过程应包括以下几个方面:一开始通过参观内镜手术,使其对这一技术有初步认识;参加腹腔镜和宫腔镜手术训练的学习班,利用模拟训练器练习基本腹腔镜手术技能、手眼协调配合及操作灵巧性;在老师的指导下进行动物
手术练习,动物手术实验室必需具备模拟手术训练器及手术室的相应设备;培训过程还应具备虚拟现实的手术软件练习及利用未防腐的女性尸体进行训练的机会。
?????妇科内镜医师培训首先应考虑以患者安全为主。任何新的技术(包括机器人手术),都应遵循循证医学的原则。机器人手术对腹腔镜肌瘤剔出和输卵管吻合特别有用,也用于治疗妇科恶性肿瘤(包括盆腔淋巴结清扫术)。许多妇科肿瘤专业医师认为这是一个非常大的进步。
?????妇科内镜手术的将来必须考虑远程手术、新的成像设备及技术,如磁共振成像(MRI)介导的超声聚焦治疗。妇科内镜手术将取代大部分妇科良性疾病的手术治疗,同时也将在妇科恶性肿瘤的治疗中起重要作用。