继发性高血压的鉴别步骤
继发性高血压的鉴别步骤
由于受到医疗检测水平及医师诊疗技术等多方面的限制，很多难治性高血压被误判为原发性高血压。继发性高血压的筛查是一项费时、费力、费钱的工作，临床医生应该在具备扎实的临床基础上认真分析患者的各项检查指标，从病史、体格检查、血尿常规、肾脏超声等最简单的信息中寻找继发性高血压的线索。结合临床经验，总结继发性高血压的筛查应遵循以下步骤。
一. 收集临床基础资料
1. 问诊
内容包括：
①患者的高血压病程、严重程度及发展过程；
②药物治疗依从性；
③初次用药的反应（包括毒副作用及不良反应）；
④现服所有药物（包括中草药及非处方药物）；
⑤合并的其他临床表现，例如：白天嗜睡、打鼾、阵发性血压升高、心
悸、大汗以及确切的外周或冠状动脉粥样硬化的证据等，这些资料可
以引导医生排查难治性高血压的病因。
2. 体格检查
与患者会面及询问病史后，医生将会对患者有一个总体认识，查体要注重患者体型、面容、皮肤黏膜有无皮疹及水肿、口唇是否发绀、咽腔是否狭小、是否有血管杂音、肾区是否有叩痛及四肢脉搏血压是否对称等。
3. 实验室及辅助检查
安排实验室及辅助检查时临床医师应该根据患者的具体病情，采用最无创、经济、合理的检查方法，由浅入深、循序渐进地排查，具体如下。
（1）初级检查
此类检查虽然简单、经济、易行，但能给临床医师提供很多继发性高血压的重要信息，包括：血常规、尿常规、尿素氮、肌酐、尿酸、血脂、血糖、血流变、血尿电解质、动态血压、双肾及肾血流超声、肾上腺CT等。
（2）次级检查
在初级检查有相应提示后可结合患者实际临床情况进一步追查继发性高
血压病因，次级检查可能在基层医院无法开展，需要转往上级医院或高血压专科进行筛查。
①实验室检查常见包括：皮质醇节律、血浆肾素、醛固酮测定、血浆、尿液儿茶酚胺及其代谢产物测定、血清性激素测定等。
需要强调的是分析上述指标前，应该首先判断有无干扰因素：例如降压药类型、测定时间、体位、女性生理周期等；若有阳性线索，建议安排临床诊断试验进一步确诊。特别是血浆醛固酮/肾素活性值作为原发性醛固酮增多症的初筛试验被广泛应用于临床，初筛试验阳性后可安排盐水负荷试验、卡托普利试验或氟氢考的松抑制试验进一步确诊。
②多导睡眠图（PSC）是诊断睡眠呼吸紊乱疾患的一项重要手段：通过对患者睡眠时的脑电、心电、肌电等指标的收集，并监测患者鼻气流、胸廓及腹部随呼吸起伏情况，综合分析后计算出睡眠呼吸指数并对睡眠呼吸暂停综合征做出诊断及分度，及对中枢性或阻塞性睡眠呼吸暂停做出鉴别。此项检查可评估患者实际睡眠状态，及对血压的影响。
③双肾放射性核素显像（双肾ECT）：此项方法简单、无创安全、价廉易得，可了解腹主动脉及双肾动脉的灌注情况，且能同时测量分肾功能。
④肾动脉多排螺旋CT三维血管成像（肾动脉CTA）：此项检查具有无创、安全、方便、经济、直观的特点，在一定程度上已可以代替以往作为“金标准”的数字化减影血管造影术（DSA）。在继发性高血压筛检当中如果高度怀疑为肾血管性高血压可行肾动脉CTA初步筛检，如病变较严重需介入治疗可选择肾动脉造影术。
（3）高级检查
高级检查往往是有创伤的，但对患者的确诊、分型及制订下一步治疗方案、评估治疗效果有重要意义。
①肾动脉造影术配合肾静脉取血术：能判断狭窄的部位、程度、范围、远端分支、侧支循环及胸腹主动脉等情况，是有创性检查，但仍是目前确诊肾动脉狭窄的“金标准”。
②肾脏穿刺并活检术：采用超声引导并与自动活检技术相结合，使难度较高的肾脏活检技术趋于完善、简化，并且更加安全。高血压与肾实质病变互为因果，有时只有通过肾脏穿刺活检病理检查才能有效鉴别。
③双侧肾上腺静脉采样检查（AVS）：此项检查被认为是诊断原发性醛固酮增多症分型定侧诊断的“金标准”，其主要缺点是操作技术难度大，易出现插管失败。
二. 获取患者的症状、体征、实验室检查及辅助检查结果后根据继发性高血压的临床特点鉴别诊断
1. 睡眠呼吸暂停综合征
此病是由于睡眠时上气道狭窄或阻塞导致的反复发作的呼吸浅慢或暂停，继而出现夜间低氧血症或合并高碳酸血症，从而使患者睡眠时呼吸费力夜间频繁憋醒，睡眠质量差，血压升高难以下降，可通过多导睡眠监测检查明确诊断。
2. 原发性醛固酮增高症
原发性醛固酮增多症是由于肾上腺的皮质肿瘤或增生，醛固酮分泌异常增多所致。在高血压合并糖尿病、高血压合并阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者中此病比例高，需要注意筛检。体内醛固酮水平异常增高可造成中重度高血压，导致靶器官损害；造成血管的炎症、纤维化及硬化，更易导致动脉粥样硬化。
原发性醛固酮增多症的临床诊断依据为：①高血压、低钾血症、碱中毒。如果患者的血钾≤3.5 mmol/L时尿钾≥25 mmol/d，表明有尿失钾现象，支持本病的诊断，但大多数患者表现为正常血钾。②低肾素、高醛固酮血症，一般使用血浆醛固酮/肾素活性值评估，范围20~100（ng/dl）/［ng/（ml·h）］-1。③内分泌功能试验：遵循原则：抑制醛固酮而不下降，刺激肾素而不升高。
④分型定侧检查：包括体位刺激试验、肾上腺B超、CT或磁共振（MRI），CT的灵敏度大于MRI，肾上腺静脉取血术是“金标准”。
3. 肾血管性高血压
高血压若伴以下表现时应高度考虑肾血管性高血压可能：①30岁以下发生或50岁以上发生的高血压，特别是年轻而严重的高血压；②恶性高血压，
伴有严重的眼底改变；③高血压突然发生或突然升高，而无明显的家族史；④进行性或药物难以控制的高血压；⑤高血压患者经血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）治疗后肾功能恶化；⑥有吸烟史，伴有冠状动脉、颈动脉、脑动脉和周围动脉的粥样硬化病变；⑦严重高血压伴有低钾血症，血浆肾素明显升高，继发醛固酮升高；⑧反复发作性肺水肿；⑨上腹部和腰部有连续性收缩期或舒张期杂音；⑩影像学检查肾脏，双肾大小不等，其他检查如卡托普利试验、螺旋CT肾血管显影均为无创性检查，亦可用于筛选检查，双肾动脉DSA是有创性检查，仍是目前确诊肾血管性高血压的“金标准”。
4. 肾实质性高血压
由各种肾实质性疾病引起的高血压统称为肾实质性高血压，是导致多种肾脏疾病慢性进展、肾功能恶化的主要影响因素。肾实质性高血压除存在高血压的各种临床表现外，还具有某些特殊表现，其临床特点如下：①一般情况较差，多呈贫血貌；②眼底病变重，更易发生心血管并发症；③进展为急进性或恶性高血压的可能性为原发性高血压的2倍；④尿常规检查多有异常发现，如蛋白尿等，生化检查可有血肌酐升高等肾功能不全的表现；⑤预后比原发性高血压差。尿常规、血尿肾功、双肾超声、肾脏ECT等检查项目可对诊断有相应提示，肾脏穿刺活检术及病理检查可了解肾病类型并对治疗提供重要依据。
5. 皮质醇增多症
皮质醇症的诊断分3个方面：（1）确定疾病诊断主要依靠典型的临床症状和体征：食欲亢进、体重明显增加、夜间打鼾、性功能障碍、全身乏力；向心性肥胖、紫纹、毛发增多、皮肤菲薄等。（2）定性诊断：通过皮质醇节律、午夜1mg地塞米松抑制试验、标准小剂量地塞米松抑制试验、大剂量地塞米
松抑制试验、ACTH等检查明确皮质醇增多症诊断。（3）定位诊断：对于ACTH 依赖型，重点放在垂体及分泌ACTH的肿瘤上，对于非ACTH依赖型，重点放在双侧肾上腺上。此外，对于育龄期女性患者，一定要与多囊卵巢综合征相鉴别。
6. 嗜铬细胞瘤
此病表现为阵发性或持续血压升高，典型病例伴有剧烈头痛、心悸、大汗的“三联症”，在发作期检测血、尿儿茶酚胺、尿香草苦杏仁酸对诊断有一定意义，但技术要求较高。如能测定血间羟去甲肾上腺素（NMN）、间羟肾上腺素（MN）则对嗜铬细胞瘤的诊断有更高的敏感性及特异性。CT扫描对嗜铬细胞瘤的诊断准确率高，而且无创伤，有条件应作为首选检查方法。近年来开展的131I-间位碘苄胍（131I-MIBG）造影，对嗜铬细胞瘤的诊断及定位提供了重要方法，具有安全、特异和准确率高的优点。
7. 其他
此外，还有一些少见继发性高血压类型，包括：甲状腺功能减退症、甲状旁腺亢进症或高钙血症、肢端肥大症等。
继发性高血压年发布最新版临床路径讲课教案
继发性高血压临床路径 （2017年版） 一、继发性高血压临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为高血压（ICD:10-I10xx02）或难治性高血压（ICD:10-I10xx14）。 （二）诊断依据。 根据《中国高血压防治指南2010年修订版》，《中国高血压基层管理指南（2014年修订版）》 （三）进入路径标准。 （1）发病年龄小于30岁应警惕继发性高血压可能； （2）血压升高的幅度大，通常≥180/110mmHg； （3）血压难以控制，使用三联降压药（包括利尿剂）观察1个月的情况下，非同日３次测量诊室血压SBP≥160mmHg和（或）DBP≥100mmHg，或动态血压平均血压SBP≥140mm Hg 和（或）DBP≥90 mm Hg； （4）常用的降压药物效果不佳； （5）血压波动幅度较大； （6）表现为阵发性高血压发作，尤其是伴有头痛、面色苍白、心悸和大汗者； （7）坚持服药血压控制良好基础上血压突然变得难以控制；
（8）两侧上肢血压不对称或下肢血压低于上肢者； （9）体格检查可闻及腹部肾动脉杂音； （10）自发性低钾血症，尤其是严重的顽固性低钾血症，且在排除利尿剂、腹泻、进食差等原因后常规补钾效果不佳；（11）服用ACEI/ARB后血清肌酐明显升高； （12）与左心功能不匹配的发作性肺水肿，尤其是夜间发作多见； （13）单侧肾脏萎缩或高血压并两肾大小不对称； （14）高血压伴有特殊体貌特征，如向心性肥胖、满月脸、痤疮等； （四）标准住院日。 10-14天 （五）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目 （1）分计日夜尿量 （2）血常规、尿常规、便常规 （3）肝功能、肾功能、eGFR或肌酐清除率、电解质、血糖、血脂、甲状腺功能 （4）尿微量白蛋白，24小时尿蛋白定量 （5）低钾血症者：测24小时尿钾； （6）测四肢血压 （7）胸部正侧位X线片、心电图、超声心动图、动态
高血压鉴别诊断
当病人的体温升高时，我们常常选择坚持不懈地查明病因，但当病人血压升高时，我们却常常草率作出诊断（即原发性高血压），惯性思维导致许多继发性高血压误诊。继发性高血压是指可查到病因的高血压，是一种疾病的临床表现之一，大多数继发性高血压临床上可治愈。目前我国高血压患病率约18.8％,全国患病人数约1.6亿，且不说部分继发性高血压临床表现无任何特征性、全国不同区域医疗技术水平的差别，就这么庞大的人群来说，对每位高血压患者进行详尽的继发性高血压筛查几乎不可能，故继发性高血压在整个高血压人群中所占的比例无法准确统计。有特征性的继发性高血压较易识别，不易漏诊，不典型继发性高血压常易误诊为原发性高血压。 一、继发性高血压的范围 按其发生的系统不同分类见表1
二、继发性高血压的流行病学 与原发性高血压相比较，对继发性高血压患病率的报道较少，这是因为要想从为数众多的高血压人群中将继发性高血压准确、完全地筛选出来是困难的。但是，随着诊断技术的发展和医疗技术水平的提高，继发性高血压的检出率会随之提高。2002年-2006年我院高血压科共收治高血压患者2337例，其中继发性高血压患者占26％，混合性高血压（既有原发又
有继发）占13％。我们收治的继发性高血压比例较既往资料报道的（4.6％---10.9％）高，主要由高血压专科病房收治的顽固性高血压占多数，我们几乎对每一位高血压患者进行继发性高血压筛查。 三、继发性高血压的诊断及鉴别诊断思路 （一）肾上腺疾患 1、原发性醛固酮增多症 典型病例血压顽固性升高，低血钾、夜尿增多等，呈两高两低（高血压、高醛固酮、低血钾、低肾素）表现。糖皮质激素可依赖性原醛患者，身材矮小，发育并不正常。原醛早期患者或不典型病例可无任何临床表现特征性。 应做以下检查确定诊断： （1）基础及激发状态下分别测定血浆肾素活性（PRA）。ARR(血浆醛固酮浓度ng/dl/肾素活性ng/ml/h)比值：激发试验后ARR比值大于50为筛查原醛的依据，若ARR比值大于400可基本确诊。 （2）原醛的定位检查：CT及MRI显像检查，适用于腺瘤直径大于1cm者，薄层CT （1.2-2.5mm层厚有助于小腺瘤的检出）。腹部超声对体积大的腺瘤有一定意义。 （3）鉴别腺瘤及肾上腺皮质增生的特殊检查方法： 1）131I-6β甲基胆固醇核素显像＋地塞米松抑制试验； 2）立位及AngII试验； 3）其他如静点盐水试验。双侧肾上腺静脉取血查醛固酮等检查方法诊断价值很高，但由于操作难度较大，难以推广。 2、嗜铬细胞瘤（PHEO） 嗜铬细胞瘤临床表现错综复杂，具有多样性、易变性和突发性，这给诊断带来很大困难，如我科收治的嗜铬细胞瘤，有一例膀胱嗜铬细胞瘤以排尿后出汗、心悸为主诉而就诊，腹主动脉旁嗜铬细胞瘤以腹痛为主诉而就诊。因嗜铬细胞瘤约90％为良性肿瘤，确诊后可被治愈，所以临床鉴别诊断意义重大，否则出现严重并发症或嗜铬细胞瘤危象时可导致患者死亡。有的患者会以血压升高为主诉就诊，血压可持续性升高，也可持续性升高阵发性进一步升高，或表现为阵发性血压升高，不发作时血压正常。典型的患者于血压升高的同时可伴有心悸、出汗、头晕、头痛等。有嗜铬细胞瘤特征时应做以下定性和定位检查。Lie等对Mayo临床中的尸检材料进行了总结，共发现54例嗜铬细胞瘤，其中只有13例生前确立诊断，其余41例生前并未诊断出来。 （1）血浆儿茶酚胺测定（CA测定）。 （2）尿香草酸苦杏仁酸(VMA)测定。 （3）酚妥拉明试验以及可乐定试验等。
继发性高血压方案
继发性高血压 高平进(教授)撰写上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科陶波(副主任医师)撰写上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科继发性高血压是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解；继发性高血压在高血压人群中占5%～10%；常见病因为肾实质性、肾血管性高血压，内分泌性和睡眠呼吸暂停综合征等，由于精神心理问题而引发的高血压也时常可以见到。继发性高血压患者发生心血管病、脑卒中、肾功能不全的危险性更高，而病因常被忽略以致延误诊断。提高对继发性高血压的认识，及时明确病因并积极针对病因治疗将会大大降低因高血压及并发症造成的高致死及致残率。近年来对继发性高血压的鉴别已成为高血压诊断治疗的重要方面。 1.肾性 （1）肾实质性高血压病因为原发或继发性肾脏实质病变，是最常见的继发性高血压之一，其血压升高常为难治性，是青少年患高血压急症的主要病因；常见的肾脏实质性疾病包括急、慢性肾小球肾炎、多囊肾；慢性肾小管－间质病变（慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病）；代谢性疾病肾损害（痛风性肾病、糖尿病肾病）；系统性或结缔组织疾病肾损害（狼疮性肾炎、硬皮病）；肾脏肿瘤（肾素瘤）等。 （2）血管性高血压——肾动脉狭窄肾动脉主干或分支狭窄，导致患肾缺血，肾素血管紧张素系统活性明显增高，引起高血压及患肾功能减退。肾动脉狭窄是引起高血压和/或肾功能不全的重要原因之一，患病率占高
血压人群的1%～3%。目前，动脉粥样硬化是引起我国肾动脉狭窄的最常见病因，据估计约为70%，其次为大动脉炎（约25%）及纤维肌性发育不良（约5%）。 2.内分泌性 （1）原发性醛固酮增多症（原醛症）是由于肾上腺自主分泌过多醛固酮，而导致水钠潴留、高血压、低血钾和血浆肾素活性受抑制的临床综合征，常见原因是肾上腺腺瘤、单侧或双侧肾上腺增生，少见原因为腺癌和糖皮质激素可调节性醛固酮增多症（GRA）。 （2）嗜铬细胞瘤可起源于肾上腺髓质、交感神经节或其他部位的嗜铬组织，由于过度分泌儿茶酚胺，引起持续性或阵发性高血压和多个器官功能及代谢紊乱。 （3）库欣综合征即皮质醇增多症，其主要病因分为ACTH依赖性或非依赖性库欣综合征两大类；前者包括垂体ACTH瘤或ACTH细胞增生（即库欣病）、分泌ACTH的垂体外肿瘤（即异位ACTH综合征）；后者包括自主分泌皮质醇的肾上腺腺瘤、腺癌或大结节样增生。 （4）肢端肥大症是由于垂体肿瘤引起前叶分泌过多生长激素导致水、钠潴留，引起血压升高。 3.其他 （1）主动脉缩窄系少见病，包括先天性主动脉缩窄及获得性主动脉狭窄。先天性主动脉缩窄表现为主动脉的局限性狭窄或闭锁，发病部位常在主动脉峡部原动脉导管开口处附近，个别可发生于主动脉的其他位置；获得性主动脉狭窄主要包括大动脉炎、动脉粥样硬化及主动脉夹层剥离等所致的
继发性高血压诊疗常规
第二节继发性高血压诊疗常规 【定义】继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5％。 【病因】为某些已确定的疾病或病因（参见下文）。 【诊疗要点】 临床上凡遇到以下情况时，要进行全面详尽的筛选检查：①中、重度血压升高的年轻患者；②症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，近期有明显怕热、多汗、消瘦，血尿或明显蛋白尿等；③降压药联合治疗效果很差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；④急进性和恶性高血压患者。 (一)肾实质性高血压 包括急、慢性肾小球肾炎，糖尿病性肾病、慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等多种肾脏病变引起的高血压，是最常见的继发性高血压。 肾实质性高血压必须严格限制钠盐摄人，每天＜3g；使用降压药物联合治疗，通常需要3种或3种以上，将血压控制在130/80mmHg以下；联合治疗方案中应包括ACEI或ARB，有利于减少尿蛋白，延缓肾功能恶化。 (二)肾血管性高血压 肾血管性高血压是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压。常见病因有多发性大动脉炎，肾动脉纤维肌性发育不良和动脉粥样硬化，前两者主要见于青少年，后者见于老年人。 凡进展迅速或突然加重的高血压，均应怀疑本症。本症大多有舒张压中、重度升高，体检时在上腹部或背部肋脊角处可闻及血管杂音。大剂量快速静脉肾盂造影、多普勒超声有助于诊断，肾动脉造影、肾动脉CTA检查可明确诊断并提供具体狭窄部位。 治疗方法可根据病情和条件选择经皮肾动脉成形术，手术和药物治疗。 治疗的目的不仅为了降低血压，还在于保护肾功能。经皮肾动脉成形术较简便，对单侧非开口处局限性狭窄效果较好。手术治疗包括血运重建术，肾移植术和肾切除术，适用于不宜经皮肾动脉成形术患者。不适宜上述治疗的患者，可采用降压药物联合治疗。需要注意，双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差患者禁忌使用ACEI或ARB。 (三)原发性醛固酮增多症 本症是肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床上以长期高血压伴低血钾为特征，少数患者血钾正常。由于电解质代谢障碍，本症可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症状。血压大多为轻、中度升高，约1/3表现为顽固性高血压。实验室检查有低血钾、高血钠、代谢性碱中毒、血浆肾素活性降低、血浆及尿醛固酮增多。血浆醛固酮/血浆肾素活性比值增大有较高诊断敏感性和特异性。超声、CT、MRI可确定病变性质和部位。 如果本症是肾上腺皮质腺瘤或癌肿所致，手术切除是最好的治疗方法。如果是肾上腺皮质增生，也可作肾上腺大部切除术，但效果相对较差，一般仍需使用降压药物治疗，选择醛固酮拮抗剂螺内酯和长效钙拮抗药。 (四)嗜铬细胞瘤 嗜铬细胞瘤起源于肾上腺髓质、交感神经节和体内其它部位嗜铬组织，肿瘤间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素与多巴胺。临床表现变化多端，典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白。在发作期间可测定血或尿儿茶酚
继发性高血压的鉴别步骤
继发性高血压的鉴别步骤 由于受到医疗检测水平及医师诊疗技术等多方面的限制，很多难治性高血压被误判为原发性高血压。继发性高血压的筛查是一项费时、费力、费钱的工作，临床医生应该在具备扎实的临床基础上认真分析患者的各项检查指标，从病史、体格检查、血尿常规、肾脏超声等最简单的信息中寻找继发性高血压的线索。结合临床经验，总结继发性高血压的筛查应遵循以下步骤。 一. 收集临床基础资料 1. 问诊 内容包括： ①患者的高血压病程、严重程度及发展过程； ②药物治疗依从性； ③初次用药的反应（包括毒副作用及不良反应）； ④现服所有药物（包括中草药及非处方药物）； ⑤合并的其他临床表现，例如：白天嗜睡、打鼾、阵发性血压升高、心 悸、大汗以及确切的外周或冠状动脉粥样硬化的证据等，这些资料可 以引导医生排查难治性高血压的病因。 2. 体格检查 与患者会面及询问病史后，医生将会对患者有一个总体认识，查体要注重患者体型、面容、皮肤黏膜有无皮疹及水肿、口唇是否发绀、咽腔是否狭小、是否有血管杂音、肾区是否有叩痛及四肢脉搏血压是否对称等。 3. 实验室及辅助检查
安排实验室及辅助检查时临床医师应该根据患者的具体病情，采用最无创、经济、合理的检查方法，由浅入深、循序渐进地排查，具体如下。 （1）初级检查 此类检查虽然简单、经济、易行，但能给临床医师提供很多继发性高血压的重要信息，包括：血常规、尿常规、尿素氮、肌酐、尿酸、血脂、血糖、血流变、血尿电解质、动态血压、双肾及肾血流超声、肾上腺CT等。 （2）次级检查 在初级检查有相应提示后可结合患者实际临床情况进一步追查继发性高 血压病因，次级检查可能在基层医院无法开展，需要转往上级医院或高血压专科进行筛查。 ①实验室检查常见包括：皮质醇节律、血浆肾素、醛固酮测定、血浆、尿液儿茶酚胺及其代谢产物测定、血清性激素测定等。 需要强调的是分析上述指标前，应该首先判断有无干扰因素：例如降压药类型、测定时间、体位、女性生理周期等；若有阳性线索，建议安排临床诊断试验进一步确诊。特别是血浆醛固酮/肾素活性值作为原发性醛固酮增多症的初筛试验被广泛应用于临床，初筛试验阳性后可安排盐水负荷试验、卡托普利试验或氟氢考的松抑制试验进一步确诊。 ②多导睡眠图（PSC）是诊断睡眠呼吸紊乱疾患的一项重要手段：通过对患者睡眠时的脑电、心电、肌电等指标的收集，并监测患者鼻气流、胸廓及腹部随呼吸起伏情况，综合分析后计算出睡眠呼吸指数并对睡眠呼吸暂停综合征做出诊断及分度，及对中枢性或阻塞性睡眠呼吸暂停做出鉴别。此项检查可评估患者实际睡眠状态，及对血压的影响。
高血压病鉴别诊断
1.慢性肾脏疾病，慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。 2.肾血管疾病，肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。 3.嗜铬细胞瘤，高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。 4.原发性醛固酮增多症，典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。 5.皮质醇增多症，垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。 6.主动脉缩窄，多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。 1.脑梗塞，此病多有肢体麻木及活动受限表现，查体可病理征出现，头部CT可见梗塞病灶。 2.继发性高血压，患者目前血压增高，但无继发性增高的征象：如晨起颜面部水肿，尿血、腰痛等症状。
高血压临床诊疗指南
高血压 高血压(hypertension)是一种以体循环动脉压升高为主要特征的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。原因不明者，称之原发性高血压，又称高血压病，占高血压患者的95％以上；在不足5％的患者中，血压升高是某些疾病的一种临床表现，有明确而独立的病因，称为继发性高血压。临床主要表现为头晕头痛，时发时止，或头重脚轻，耳鸣心悸，血压升高。本病属于中医学的“眩晕”、“头痛”等范畴。 1诊断依据 1.1临床表现 1.1.1缓进型高血压：多数患者无症状，有些伴有头痛头晕、头胀耳鸣、眼花健忘、注意力不集中、失眠烦闷、心悸乏力、四肢麻木等症状。若血压长期高，则可出现脑、心、肾、眼底等器质性损害和功能障碍，并出现相应的临床表现。甚至发生脑卒中、心肌梗死。 1.1.2急进型高血压：其表现基本上与缓进型高血压病相似，但症状明显，如头痛剧烈病情严重，发展迅速，视网膜病变和肾功能很快衰竭，血压迅速升高，常于数月至l一2年内出现严重的脑、心、肾损害，发生脑血管意外、心力衰竭和尿毒症；并常有视力模糊和失明，最后因尿毒症而死亡，也可死于脑血管意外和心力衰竭。 1.1.3高血压危重症
高血压危象：剧烈头痛头晕、恶心呕吐、胸闷心悸、气急易怒、视力模糊、腹痛腹胀、尿频尿少、排尿困难等，有的伴随植物神经功能紊乱症状，如发热口干、出汗兴奋、皮肤潮红或面色苍白、手足发抖等；严重者，在伴有靶器官病变时，可出现心绞痛、肺水肿、肾功能衰竭、高血压脑病等。一般历时短暂，控制血压后病情迅速缓解。 高血压脑病：剧烈头痛头晕、恶心呕吐、烦躁不安，可呼吸困难或减慢，视力障碍、黑嚎，抽搐，意识模糊，甚至昏迷，也可出现短暂性偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。 1.2理化检查 1.2.1常规检查项目：血生化(钾、空腹血糖、血清总胆固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和尿酸、肌酐)；全血细胞计数，血红蛋白和血细胞比容；尿液分析(尿蛋白、糖和尿沉渣镜检)；心电图；糖尿病和慢性肾病患者应每年至少查一次尿蛋白。 1.2.2推荐检查项目：超声心动图、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖(当空腹血糖≥6.1mmoL／或110mg／dl时测量)、C反应蛋白(高敏感)、微量白蛋白尿(糖尿病患者必查项目)、尿蛋白定量(若纤维素试纸检查为阳性者检查此项目)、眼底检查和胸片、睡眠呼吸监测(怀疑睡眠呼吸暂停综合征者)。 对怀疑继发性高血压者，根据需要分别进行以下检查：血浆肾素活性、血及尿醛固酮、血及尿儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI。
2019年高血压基层诊疗指南(完整版)
2019年高血压基层诊疗指南（完整版） 一、概述 （一）定义 高血压定义：未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒张压（DBP）≥90 mmHg。SBP≥140 mmHg和DBP<90 mmHg 为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽低于140/90 mmHg，仍应诊断为高血压。 （二）分类 根据血压升高水平，进一步将高血压分为1级、2级和3级[1]。血压水平分类和定义见表1。 （三）流行病学 中国高血压调查最新数据显示[2]，2012—2015年我国18岁及以上居民高血压患病粗率为27.9%（标化率23.2%），与既往调查比较，患病率总体呈增高趋势。18岁及以上人群高血压的知晓率、治疗率和控制率分别为51.5%，46.1%和16.9%，较1991年和2002年明显增高。
血压水平与心血管风险呈连续、独立、直接的正相关关系。卒中仍是目前我国高血压人群最主要的并发症，冠心病事件也明显增多，其他并发症包括心力衰竭、左心室肥厚、心房颤动、终末期肾病[3]。 二、病因学 高钠、低钾膳食，超重与肥胖，过量饮酒和长期精神紧张是我国人群重要的高血压发病危险因素，其中高钠、低钾膳食以及超重与高血压关系最大[2,4]，另外其他危险因素还包括年龄、高血压家族史、缺乏体力活动以及糖尿病、血脂异常等。 调查发现2012年我国18岁及以上居民平均烹调盐日摄入量为10.5 g[5]，虽低于1992年的12.9 g和2002年的12.0 g，但较推荐盐摄入量水平依旧高75.0%。 近年来，我国人群中超重和肥胖比例明显增加，35~64岁中年人超重率为38.8%，肥胖率为20.2%，超重组和肥胖组高血压发病风险是体重正常组的1.16~1.28倍[4]。超重和肥胖与高血压患病率关联最显著[2]。 三、病理生理机制[6,7] 高血压的发病机制复杂，血压的调节受心输出量和外周阻力的影响以及很多解剖、生理、生化方面的因素影响，基本的血液动力学特征表现见图1。
肾上腺性高血压的鉴别诊断
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 肾上腺性高血压的鉴别诊断 肾上腺性高血压的鉴别诊断肾上腺性高血压的鉴别诊断在高血压的病因学中，继发性高血压的最常见原因为肾性及肾上腺性高血压，而一部分原发性高血压的病因也和肾素-血管紧张素或高胰岛素血症有关，下面主要介绍原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤这两种肾上腺性高血压的诊断和鉴别诊断。 一、原发性醛固酮增多症（一）概述原发性醛固酮增多症（简称原醛症）是 1954 年由 Conn JW 首次报道的一种以高血压、低血钾、低血浆肾素及高血浆醛固酮水平为主要特征的临床综合征，又称 Conn 综合征，它是一种继发性高血压，其发病年龄高峰为30~50 岁，女性病人多于男性。 原醛症是由于肾上腺皮质肿瘤或增生，分泌过多的醛固酮所致，但以腺瘤为多见，故经手术切除肾上腺腺瘤后，原醛症可得到治愈，但是如不能早期诊断和及时治疗，则长期高血压可导致严重的心、脑、肾血管损害。 醛固酮是从肾上腺皮质球状带合成与分泌的一种 C21 类固醇激素，其分子量为 360.44，它是体内调节水盐代谢的一种重要激素。 正常成人在普食状态下肾上腺皮质球状带细胞的醛固酮分泌率为50~250mg/24 小时，血浆中醛固酮的浓度为 100～400pmol/l。 醛固酮作为体内一种主要的盐皮质激素，其生理作用为潴钠排 1 / 3
钾。 当肾上腺皮质产生腺瘤或增生，使醛固酮自主分泌过多，通过增加肾小管对钠的重吸收产生钠、水潴留而使血容量增加，外周阻力增大；醛固酮还可影响去甲肾上腺素的代谢，使交感神经系统兴奋性增加；促使肾脏排镁离子增多，综上作用而导致血压升高。 醛固酮还通过 Na+-K+和 Na+ -H+置换而增加 K+、 H+排出，使肾小管排泄钾离子增多而产生尿钾升高、血钾水平降低及代谢性碱中毒。 近年研究认为原醛症已成为继发性高血压中最常见的形式，以前报告原醛症在高血压人群中的患病率为 0.5 ~ 2%，但随着检查诊断手段的改进和提高，诊断为原醛症的病例数逐渐增多，如 1994 年Gordon 等报告在 199 例正常血钾的高血压病人中，原醛症病人占8.5%；而在美国 Mayo 门诊，原醛症病人的年患病率在过去五年内已增加了十倍以上；其他学者报告原醛症在高血压病人中的患病率也高达 14.4-16.6%。 (二) 诊断途径 1、筛选试验对高血压病人应常规查血、尿K+水平，进行原醛症的筛选试验，如有下述高血压病人应考虑诊断原醛症的可能性。 1）自发性低血钾(血清 K+lt;3.5mmol/L)； 2）中度或严重低血钾(血清 K+lt;3.0mmol/L)； 3）服用常规剂量的噻嗪类利尿剂而诱发严重低血钾，并且补充大量钾盐仍难以纠正； 4）停用利尿剂 4 周内血清 K+仍不能恢复正常； 5）除外其他继发性原因
7 种继发性高血压诊疗流程
7 种继发性高血压诊疗流程 继发性高血压，发病率在高血压人群中占比5% 左右，是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，因此，当查出病因或去除、控制病因后，其高血压可被治愈或明显改善。 临床上，继发性高血压也被称之为「可被治愈的高血压」，但事实上，它的诊断与治疗并没有想象的那么简单。 究竟该如何对继发性高血压进行系统的筛查、诊断与治疗？今天笔者带大家一起来回顾一下。 何时需筛查继发性高血压 2018 中国高血压指南建议所有新诊断的高血压人群均应进行常见的继发性高血压筛查；而当高度怀疑或遇见难治性高血压时，再进行特殊或针对性的检查。 何时需高度怀疑继发性高血压 1. 年龄：中重度血压升高的年轻患者。 2. 病史 1）肾脏疾病、尿路感染病史或肾脏疾病家族史； 2）甲状腺疾病或其他内分泌疾病病史；
3）摄入药物史：激素、口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草类中草药、环孢素、促红细胞生成素等。 3. 症状与体征 急进性或恶性血压升高；重度肥胖；阵发性血压升高伴头痛、出汗、面色苍白；发作性肌肉无力或瘫痪、抽搐；向心性肥胖、满月脸、水牛背；腹部血管杂音；心前区杂音等。 常见继发性高血压病因 1. 肾实质性高血压 主要包括原发性肾小球肾炎、多囊肾、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等。 临床上常常伴有蛋白尿、血尿、肾小球滤过率下降、贫血等肾功能损害表现。 诊断上需结合临床表现，甚至肾脏组织穿刺活检，本病需要与高血压引起的肾脏损害相鉴别。 治疗上主要是限制钠盐摄入，治疗原发肾脏疾病，降压方案上需兼顾延缓肾功能恶化，如联合应用 ACEI 或 ARB 等。 2. 肾血管性高血压 主要包括肾动脉狭窄、多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良等；
高血压病的诊断和鉴别诊断
高血压病的诊断和鉴别诊断 高血压病的诊断 收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，且持续存在，可确诊为高血压；收缩压140-160mmHg或/和舒张压90-95mmHg，为临界性高血压。2.单纯血压升高，不合并心、脑、肾等靶器官任一的结构损害者为一期高血压；同时合并上述器官任一的结构损害者为二期高血压；出现上述器官任一的功能衰竭或失代偿者为三期高血压。3.除外各种继发性高血压。 高血压病的鉴别诊断 1.慢性肾脏疾病 慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。 2.肾血管疾病 肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。 3.嗜铬细胞瘤 高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。 4.原发性醛固酮增多症 典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。 5.皮质醇增多症 垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位性病变。 6.主动脉缩窄 多表现为上肢高血压、下肢低血压。如患者血压异常升高，或伴胸部收缩期杂音，应怀疑本症存在。CT和MRI有助于明确诊断，主动脉造影可明确狭窄段范围及周围有无动脉瘤形成。
(新)高血压主要症状及诊断标准、鉴别诊断
高血压主要症状及诊断标准 高血压病是以动脉血压增高为主的临床症候群。是老年人常见疾病之一。 高血压病系指原发性高血压。主要症状为头晕、头痛、烦躁、心悸、失眠。还有眼花、耳鸣、手麻、腰酸、腿软、鼻出血等其它症状。 在未服治疗高血压药物的情况下，不同一天测定3次血压均达到：收缩压≥140mmHg 和/或舒张压≥90mmHg,就可以确诊为高血压。 理想血压：收缩压<120和舒张压<80 正常血压：收缩压<130和舒张压<85 正常高值：收缩压130-139或舒张压85-89 高血压：1级收缩压140-159或舒张压90-99 2级收缩压160-179或舒张压100-109 3级收缩压≥180或舒张压≥110 高血压的分期是根据脑、心、肾等重要器官损害程度，分为三级。 I期高血压：高血压患者临床上无脑、心、肾等重要器官损害的表现。 II期高血压：高血压患者出现下列一项者——左心室肥厚或劳损，视网膜动脉出现狭窄，蛋白尿或血肌酐水平提高。 III期高血压：高血压计患者出现下列一项者——左心衰竭，肾功能衰竭，脑血管意外，视网膜出血、渗出，合并或不合并视乳头水肿。 高血压病的诊断依据 1.在不同时间测量三次血压，均高于正常
2.除外症状性高血压。 3.高血压分级、危险分层。 4.重要脏器心、脑、肾功能估计。 5.有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性呼 吸道疾病等。 高血压病鉴别诊断 1.慢性肾脏疾病 慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。 2.肾血管疾病 肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉 造影等以明确。 3.嗜铬细胞瘤 高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。 4.原发性醛固酮增多症 典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；③发作性肌无力或瘫痪、肌痛、搐搦或手足麻木感等。凡高血压者合并上述3项临床表现，并有低钾血症、高血钠而无其他原因可解释的，应考虑本病之可能。实验室检查可见血和尿醛固酮升高，PRA降低。 5.皮质醇增多症 垂体瘤、肾上腺皮质增生或肿瘤所致，表现为满月脸、多毛、皮肤细薄，血糖增高，24小时尿游离皮质醇和17羟或17酮类固醇增高，肾上腺超声可以有占位 性病变。
继发性高血压诊疗流程
继发性高血压诊疗流程 继发性高血压，发病率在高血压人群中占比5% 左右，是由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，因此，当查出病因或去除、控制病因后，其高血压可被治愈或明显改善。 临床上，继发性高血压也被称之为「可被治愈的高血压」，但事实上，它的诊断与治疗并没有想象的那么简单。 何时需筛查继发性高血压 2018 中国高血压指南建议所有新诊断的高血压人群均应进行常见的继发性高血压筛查；而当高度怀疑或遇见难治性高血压时，再进行特殊或针对性的检查。 何时需高度怀疑继发性高血压 1. 年龄：中重度血压升高的年轻患者。 2. 病史 1）肾脏疾病、尿路感染病史或肾脏疾病家族史； 2）甲状腺疾病或其他内分泌疾病病史； 3）摄入药物史：激素、口服避孕药、非甾体类抗炎药、甘草类中草药、环孢素、促红细胞生成素等。 3. 症状与体征 急进性或恶性血压升高；重度肥胖；阵发性血压升高伴头痛、出汗、面色苍白；发作性肌肉无力或瘫痪、抽搐；向心性肥胖、满月脸、水牛背；腹部血管杂音；心前区杂音等。 常见继发性高血压病因 1. 肾实质性高血压 主要包括原发性肾小球肾炎、多囊肾、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、狼疮性肾炎等。 临床上常常伴有蛋白尿、血尿、肾小球滤过率下降、贫血等肾功能损害表现。 诊断上需结合临床表现，甚至肾脏组织穿刺活检，本病需要与高血压引起的肾脏损害相鉴别。
治疗上主要是限制钠盐摄入，治疗原发肾脏疾病，降压方案上需兼顾延缓肾功能恶化，如联合应用 ACEI 或 ARB 等。 2. 肾血管性高血压 主要包括肾动脉狭窄、多发性大动脉炎、纤维肌性发育不良等； 临床上常常伴急进性高血压，上腹部或背肋脊角处可闻及血管杂音等表现； 诊断上主要依据肾动脉造影； 治疗上首选经皮肾动脉支架成形术，若无适应证则可选肾切除术或肾移植术等。 3. 原发性醛固酮增多症 临床上常常伴有低钾血症或发作性肌无力、周期性瘫痪、多尿等表现； 诊断上需依据血浆醛固酮 / 肾素活性； 治疗上首选手术切除；若无手术适应证，则可药物治疗，首选螺内酯。 4. 嗜铬细胞瘤 临床上常常有阵发性血压升高，伴头痛、心悸、多汗三联征等表现； 诊断上依据血、尿儿茶酚胺及其代谢产物测定；放射性核素 CT 或 MRI 可行定位诊断； 治疗上首选手术切除；若无手术适应症，则可药物治疗，可选α或β受体阻滞剂联合降压。 5. 皮质醇增多症 临床上常常有向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、糖代谢异常、骨质疏松、低钾血症等表现； 诊断上主要依据 24h 尿 17 羟或 17- 酮类固醇测定、肾上腺皮质激素兴奋试验、肾上腺 CT 扫描等； 治疗上主要采用手术、放射等疗法或药物治疗；若药物治疗，则首选 ACEI 或 ARB，若血压不达标，可联合α受体阻滞剂或利尿剂。 6. 主动脉缩窄 临床上主要伴上肢高血压而下肢低血压、脉弱或无脉，双下肢血压明显低于上肢，听诊有明显血管杂音；
JAMA：2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)【完整版】
JAMA：2014年美国成人高血压治疗指南(JNC8)【完整版】 来源：丁香园作者：箫砚 JAMA杂志今天发布了2014年成人高血压治疗指南（2014 Evidence-Based Guideline for the Management of High Blood Pressure in Adults），新指南包含9条推荐和一种治疗流程图来帮助医生治疗高血压患者。 JNC8九条推荐： 表1 2014年美国高血压指南（JNC8）推荐意见表
JNC8高血压管理流程图： 图1. JNC8推荐管理流程图
来源：中国医学论坛报 高血压是一种常见疾病，如果不能早期发现和治疗，容易引发心血管事件、中风、肾衰甚至死亡。新指南中推荐的起始治疗血压水平、治疗目标、以及治疗用药均有严格的证据支持。该指南制定专家组成员来自于Eighth Joint National Committee协会。 新旧指南有何不同？ 该指南制定专家组指出，与旧指南相比，新指南的证据级别更高。新指南的证据均来自于随机对照研究，所有证据级别和推荐均根据它们对于人体健康的影响程度进行了评分。专家组指出，新指南旨在为高血压人群建立一个相同的治疗目标。 不过，专家小组强调，尽管新指南提供了高血压开始治疗的时间点、治疗用药以及治疗目标等。但是，指南并不能作为临床决策的替代品，临床医生在具体治疗时仍需考虑患者的个体差异。 表2，高血压新旧指南对比
新指南回答了三个常见问题： ?何时开始降压治疗 专家组对需要开始治疗的血压水平进行明确。指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由Joint National Committee 7定义的高血压水平（>=140/90 mm Hg ）仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预。 ?血压治疗目标值 新指南对以上三个问题的回答总体概括如下：60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为150/90 mm Hg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于140/90 mm Hg。此外，对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。 ?高血压治疗起始用药 对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。此外，指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACEI类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。 表3 基于证据的降压药物剂量表
高血压基本诊疗路径(试行)
高血压基本诊疗路径(试行) 一、高血压基本诊疗路径标准住院流程 （一）适用对象 第一诊断为高血压（ICD-10：I10.02） （二）诊断依据 根据《中国高血压防治指南（2009年基层版）》（中华高血压杂志2010年1月第18卷第1期） 1.高血压诊断标准 在未用抗高血压药的情况下，非同日3次测量，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，可诊断为高血压。规范的血压测量方法及合格的血压计是诊断高血压的前提。 2.特殊高血压定义 (1)高血压急症 短期内(数小时或数天)血压重度升高,舒张压＞130mmHg和(或)收缩压＞200mmHg,伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害。 (2)顽固性高血压 使用了3种及3种以上最佳剂量降压药物(其中包括一种利尿剂)联合治疗后,血压仍在140/90mmHg以上。
3.高血压水平分级 (1)1级高血压：收缩压140-159mmHg和（或）舒张压90-99mmHg； (2)2级高血压：收缩压160-179mmHg和（或）舒张压100-109mmHg； (3)3级高血压：收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥ 110mmHg。若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的级别为准。 4.简化的高血压危险分层 （1）影响高血压患者预后的因素包括心血管病的危险因素、靶器官损害及并存的临床情况 ①危险因素指年龄≥55岁、吸烟、血脂异常、早发心血管病家族史、肥胖、缺乏体力活动； ②靶器官损害指左心室肥厚、颈动脉增厚或斑块、肾功能受损； ③临床疾患指心脏病、脑血管病、肾脏病、周围血管病、视网膜病变、糖尿病。《中国高血压防治指南（2009年基层版）（2）根据患者血压水平、存在的危险因素、靶器官损害及伴发的临床疾患进行危险分层。分为： 低危：1级高血压，且无其他危险因素；
高血压病
一、概述 1.概念 高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，其本身可引起一系列症状，长期高血压更可以影响重要脏器尤其是心、脑、肾的功能，最终导致脏器功能衰竭。高血压指收缩压或舒张压高于正常或两者都高。 高血压可分为原发性高血压（即高血压病）和继发性高血压（即症状性高血压）两大类。 2.高血压的诊断标准 18岁以上成年人高血压定义为：在未服抗高血压药物情况下收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。 血压水平的定义和分类（mmHg） 3.病因及危险因素 目前尚未完全阐明，认为与以下因素有关： （1）遗传及基因因素 （2）环境因素 饮食中高盐、钾、钙摄入不足；体重超重、中度以上饮酒、胎儿营养不良、交感神经活性亢进。 4.高血压危险度的分层 危险度的分层可以血压水平结合危险因素及合并的器官受损情况将患者分为低、中、高和极高危险组。治疗时不仅要考虑降压，还要考虑危险因素及靶器官损害的预防及逆转。 高血压病的危险分层
二、诊断依据 1.在不同时间测量三次血压，均高于正常。 2.除外症状性高血压。 3.高血压分级、危险分层。 4.重要脏器心、脑、肾功能估计。 5.有无合并可影响高血压病病情发展和治疗的情况，如冠心病、糖尿病、高脂血症、慢性呼吸系统疾病等。 三、鉴别诊断 1.慢性肾脏疾病 慢性肾脏病早期均有明显的肾脏病变的临床表现，在病程的中后期出现高血压。肾穿刺病理检查有助于诊断慢性肾小球肾炎；多次尿细菌培养和静脉肾盂造影对诊断慢性肾盂肾炎有价值。糖尿病肾病者均有多年糖尿病病史。 2.肾血管疾病 肾动脉狭窄是继发性高血压的常见原因之一。高血压特点为病程短，为进展性或难治性高血压，舒张压升高明显（常＞110mmHg），腹部或肋脊角连续性或收缩期杂音，血浆肾素活性增高，两侧肾脏大小不等（长径相差＞1.5cm）。可行超声检查，静脉肾盂造影，血浆肾素活性测定，放射性核素肾显像，肾动脉造影等以明确。 3.嗜铬细胞瘤 高血压呈阵发性或持续性。典型病例常表现为血压的不稳定和阵发性发作。发作时除血压骤然升高外，还有头痛、心悸、恶心、多汗、四肢冰冷和麻木感、视力减退、上腹或胸骨后疼痛等。典型的发作可由于情绪改变如兴奋、恐惧、发怒而诱发。血和尿儿茶酚胺及其代谢产物的测定、胰高糖素激发试验、酚妥拉明试验、可乐定试验等药物试验有助于作出诊断。 4.原发性醛固酮增多症 典型的症状和体征有：①轻至中度高血压；②多尿尤其夜尿增多、口渴、尿比重偏低；