多学科协作诊治(MDT)管理制度(试行)

多学科协作诊治（MDT）管理制度(试行)

1.目的与意义

1.1针对肿瘤、疑难复杂疾病、多系统多器官疾病等，开设多学科诊疗门诊，为患者提供“一站式”诊疗服务。针对住院患者，可以探索以循证医学为依据，制定单病种多学科诊疗规范，建立单病种多学科病例讨论和联合查房制度，为住院患者提供多学科诊疗服务。

1.2逐步将麻醉、医学检验、医学影像、病理、药学等专业技术人员纳入多学科诊疗团队，促进各专业协同协调发展，提升疾病综合诊疗水平和患者医疗服务舒适性。

2.多学科协作诊治（MDT）定义

是由多个相关学科的专家组成相对固定的专家组，针对某种疾病进行临床讨论，在综合各学科意见的基础上为病人制定出最佳治疗方案的临床治疗模式。

3.多学科协作诊治（MDT）的范围包括但不限于：

3.1住院患者下列情况必须向医务科申请组织 MDT 讨论

3.1.1各类恶性实体肿瘤病例(肺癌、肝恶性肿瘤、消化道肿瘤、头颈部肿瘤、腹膜后肿瘤、垂体瘤等)；

3.1.2疑诊恶性肿瘤病例；

3.1.3肺结节病例；

3.1.4诊断不明或治疗不佳感染病例；

3.1.5临床确诊困难或疗效不满意的疑难病例（疑难关节疾病、脉管性疾病、癫痫等）；

3.1.6新发现的疑似传染病病例；

3.1.7出现并发症≥3个专业学科的病例

3.1.8出现严重并发症的病例；

3.1.9其他临床科主任认为有必要进行 MDT 讨论的病例。

3.2门诊患者下列情况建议向门诊办申请组织 MDT 讨论

3.2.1糖尿病足病例；

3.2.2甲状腺结节病例；

3.2.3椎间盘突出症病例；

3.2.4肺结节病例

3.2.5诊断不明或治疗不佳感染病例

3.2.6出现并发症≥2个专业学科的病例；

3.2.7一月内在门诊就诊≥3次的病例（同一系统疾病）；

3.2.8其他有需要进行 MDT 讨论的病例。

4.管理机制

4.1医院开设多学科诊疗门诊，门诊患者 MDT 由门诊办负责管理，住院患者 MDT 由医务科负责管理。

4.2参与多学科协作诊治（MDT）相关学科应为病种相关的临床科室、相关医技科室（如医学影像科、病理科、超声科、临床药学、检验科等）及相关职能部门（医务、护理、质控、院感、精神心理科等）。

4.3多学科协作诊治（MDT）管理实行科主任负责制，纳入会诊专业组的科室必须保证参与诊疗的人员及时到位。

4.4参与多学科协作诊治（MDT）讨论的诊疗人员的资质要求

4.4.1应由副主任职称（科主任）以上人员担任，特殊专业至少中级以上相应资质人员担任。

4.4.2科主任因故不能参加的，可指派科室副主任、副高以上职称或高年资主治医生参与诊疗。

4.4.3不允许住院医师参与。

4.5多学科协作诊治（MDT）诊疗方案的确定

必须依据于国内最新诊疗指南或专家共识意见，如出现国内指南或专家共识意见未涉及的内容，可参照国外最新指南或专家共识意见。

4.6 多学科协作诊治（MDT）费用

患者申请MDT服务时，按照每个专业64元收取会诊费用，最高不超过192元。

4.7多学科协作诊治（MDT）时间

新区：每周二、五下午（节假日除外）老区：每周三、五下午（节假日除外）

4.8多学科协作诊治（MDT）地点

统一设在医院远程会诊中心

5.组织要求

5.1门诊患者

5.1.1门诊患者拟申请院内 MDT 讨论时，门诊接诊医师必须至少提前一天向多学科诊疗门诊提交《多学科协作诊疗申请表》。多学科诊疗门诊根据申请确定参与诊疗的专家，并将拟诊疗的患者基本情况和需解决问题等资料发给诊疗团队的专家提前准备，同时将参与诊疗专家名单反馈给门诊办。

5.1.2门诊患者和受邀诊疗专家需按时到达会诊地点—远程会诊中心。会诊讨论后，记录人应及时书写《多学科协作诊疗病例讨论意见书》，参与专家签名后分别交由门诊患者和多学科诊疗门诊分别保存。

5.1.3多学科诊疗门诊须提前做好诊疗前期的病历资料准备工作，并将会诊后的诊疗意见在门诊病历中详细记录。

5.2住院患者

5.2.1拟组织院内 MDT 讨论时，申请科室必须至少提前一天向医务科提交《多学科协作诊疗申请表》并明确诊疗牵头人（牵头人须为科主任、副主任或副高职称以上医师）。医务科根据申请确定参与诊疗的专家，并将拟诊疗的患者基本情况和需解决问题等资料发给诊疗团队的专家提前准备，同时将参与诊疗专家名单反馈给申请科室。

5.2.2会诊患者和受邀诊疗专家需按时到达会诊地点—远程会诊中心。会诊讨论后，记录人应及时书写《多学科协作诊疗病例讨论意见书》，参与专家签名后分别由申请科室和医务科保存。

5.2.3组织诊疗的科室须提前做好诊疗前期各项准备工作，管床医师将会诊后的诊疗意见以及执行情况在当日的病程记录中详细记录，牵头人与管床医师（必要时医务科参与）共同将多学科诊疗意见反馈给患者及家属，征求意见。

5.2.4医务科全程参与并做好记录，并追踪讨论意见的执行情况。

6.监督管理

6.1门诊患者 MDT 由门诊办负责审定，住院患者 MDT 由医务科负责审定。

6.2接诊科室必须为每一例符合的患者按照本管理规定确定治疗方案，科室每开展1 例多学科协作诊疗，对需要转诊的病人按诊疗方案及时转诊的，给予转出科室（符合科室收治范围的病种）病人在转入科室核算费用的30%计入该科工作量，同时在该月医疗质量管理考核中给予0.3分加分。对于未按照 MDT 程序而直接给予相关治疗（如手术、化疗、放疗等）的科室，由医务科核查确认后，给予 500 元/例处罚，并在全院通报批评。

6.3参与MDT的相关科室、部门，必须按照规定时间派遣有资质的人员参与，参加专家给予会诊费用：正高100元/例；副高70元/例；≥3年的高年资主治40元/例（仅限医务科核准并备案的名单）。对于未按时派遣参与或派遣无资质人员参与的科室负责人，给予300 元/次处罚，并在全院通报批评。

6.4接诊科室必须按照专科专治收治病人，否则，违规科室及接诊人员将按照医院《规范收治住院患者的管理规定》给予处罚。

6.5接诊科室必须严格按照MDT 意见执行。如讨论结果认为需要转诊的病人未按诊疗方案及时转诊的，所在科室管床医师和科主任均分别扣罚500元，同时该病人在院全部费用不再纳入该科室工作量，且给予科室该病人在院全部费用的2倍扣减。

6.6对于实体恶性肿瘤患者，为避免对患者产生不利后果，如患者家属有特殊要求不同意转诊时，可由科室向医务科提交书面申请，经业务副院长审批签字后准予继续在原科室按MDT 讨论后的诊疗方案进行治疗（肿瘤科可协助，甚至化疗，但费用划归肿瘤科）。

6.7对于经过医院 MDT 程序的再次入院患者，接诊科室可根据患者是否调整诊疗方案而确定是否申请 MDT 程序。

6.8主持 MDT 的科室必须做好每一例 MDT 登记工作，每季度将总结分析报告于下季度第一个月的10日前上报到医务科；医务科负责全院 MDT 的监督管理工作，每季度统计分析、反馈 MDT 过程中存在的问题，拟定持续改进措施，在全院进行通报。

6.9因科室在诊疗过程中未执行该规定而造成的医疗纠纷或赔偿，由科室负全责。

7.本管理规定自颁布之日起试行。

附件：

1.MDT 组织架构及人员职责

2.住院患者 MDT 工作流程

3.门诊患者 MDT 工作流程

4.多学科协作诊治（MDT）工作流程说明

5.多学科协作诊疗申请表

6.多学科协作诊疗病例讨论意见书

附件一

多学科协作诊治（MDT）组织架构及人员职责

一、组织架构

1、主管院领导：

2、医务科科长：

医务科副科长：

门诊办主任：

门诊办副主任：

3、专家组成员：

（1）牵头人：发起 MDT 诊疗申请的各临床科主任。

（2）专家团队：各相关临床、医技科室科主任、副主任或高年资中级以上职称人员。

（3）管理专家：

护理部主任：副主任：

感控科主任；副主任：

药学部主任：

医疗质控主任：

护理质控主任：

4、秘书：

5、记录员：经管医师

6、其他参加 MDT 人员：

（1）相关科室护士长必要时参加；

（2）医院相关科室年轻医师、规培医师和进修医师可申请共同观摩学习。

7、时间：每周二、五下午（节假日除外），特殊情况报请医务科或门诊办批准后组织执行。

8、地点：远程会诊中心。

二、人员职责

1、医务科长职责：

（1）负责审核 MDT 申请表，决定是否召开 MDT 会议。

（2）组织督导、追踪诊疗意见的落实情况。

（3）负责 MDT 的对外宣传、品牌建设。

（4）负责组织相关讲座、学术会议。

（5）如本人不能参与 MDT 诊疗，需委托副科长参与。

2、门诊办主任职责：

（1）负责审核 MDT 申请表，决定是否召开 MDT 会议。

（2）组织督导、追踪诊疗意见的落实情况。

（3）负责 MDT 的对外宣传、品牌建设。

（4）如本人不能参与 MDT 诊疗，需委托他人参与。

3、牵头人职责：

（1）负责 MDT 病例的提供及申请，提出专业层面的讨论问题；

（2）安排病人预约，准备患者资料例如：病情摘要、影像科专家提前阅片、病理科专家提前阅片或提供讨论需要的特殊检查项目等；

（3）主持 MDT 会议，审核讨论记录并签名；

（4）综合各专家讨论的意见，形成最终专业性意见，包括诊治方案、明确每种诊疗手段的执行时间；

（5）与管床医师一起将诊疗意见反馈给患者及家属，征求意见。

4、专家团队职责：

（1）根据患者病情需要，需请某个学科专家参与讨论，由 MDT 秘书提前发出诊疗邀请，所受邀专家不得拒绝、推诿，确因特殊情况不能参加者，需指派另外一位相应专家代替参加（代替者应为高年资主治医师以上）；

（2）对病人进行相关的查体，对每个病例进行讨论，根据本专业最新指南或专家共识意见提出本专业领域的观点，解答其它专家的问题，达成共识，为患者提供全程、综合、系统的个体化诊疗方案。

5、记录员职责：

（1）负责对 MDT 会诊全程记录，包括专家讨论的主要发言内容及最终意见等；

（2）填写《MDT 病例讨论意见书》，提交参会专家签名后存档；

（3）如本人不能参加，需委托一名相关人员代替。

6、秘书职责：

（1）协助医务科科长进行 MDT 的全程操作，包括诊疗前准备、诊疗中协调、诊疗后跟踪。

（2）统一受理临床申请的病人预约，收集资料，按先后顺序或病情轻重缓急安排 MDT 顺序。

（3）负责通知 MDT 成员诊疗时间、会诊地点、特殊安排、注意事项等。

（4）负责协调专家的参会、签到工作，负责 MDT 工作的数据管理与考核。

（5）负责保管、存档讨论记录及相关资料；统计 MDT 病例的临床资料；MDT 微信群的维护。

（6）协助医务科长做好相关讲座、学术会议的组织协调工作。

（7）如本人不能参加，需委托一名相关人员代替。

住院多学科协作诊治（MDT）工作流程

门诊多学科协作诊治（MDT）工作流程

多学科协作诊治（MDT）工作流程说明

1.预约：

MDT需要提前预约，可通过网络、电话、会诊单形式预约。病人 MDT 讨论前需完成必要的实验室、影像、内镜、病理检查，讨论前应尽量将资料准备齐全。

2.准备：

MDT 秘书提前将当次 MDT 讨论的名单，包括姓名、住院号等，通过微信发送到 MDT 讨论微信群，方便影像学医师、病理科医师提前阅片，疑难病例组织影像科室和病理科室内部集体讨论，门诊病人的基本资料由多学科诊疗门诊收集整理。住院病人资料由管床医师整理、提供。有特殊情况由秘书电话通知专家及牵头科室成员。

3.病情汇报：

门诊病人由多学科诊疗门诊负责汇报病情，住院病人由管床医师负责汇报病情。汇报时除汇报病史、诊治经过、检验及检查结果，还要说明病人的疗效期望、经济情况、依从性，提请 MDT 诊疗的目的及主管医师对本病情分析。

4.影像分析：

由影像专家现场分析影像学资料，解答临床各科医师的疑问，提出进一步影像学检查的建议。

5.专家讨论：

在 MDT 牵头人的主持下，由专家提出自己的诊断及治疗策略，明确治疗的目标。阐述各种治疗手段对该病人的适应症、禁忌症、预期疗效、可能的并发症和风险。

6.决定方案:

以 NCCN 指南、ESMO 指南、专家共识意见等标准，结合病人具体情况，综合各团队专家讨论的意见，形成最终专业性意见，包括诊治方案，明确每种诊疗手段执行时间，并交相关科室具体实施。

7.患者及家属会谈：

由科主任与管床医师（必要时医务科参与）负责向病人和家属说明诊疗的意见，解释他们的疑问，并告知他们进一步诊疗顺序及相关专科联系人的接诊时间或者联系方式。

8.讨论记录：

记录员将讨论结论记录在册，形成《多学科协作诊疗病例讨论意见书》，打印一式贰份，经所有参与讨论专家签名后，门诊患者分别交由门诊患者和多学科诊疗门诊分别保存；住院患

者分别由申请科室和医务科保存。

9.方案实施：

具体诊断和治疗措施由相应的 MDT 专科成员完成。

10.监测评估：

由医务科定期抽查，了解 MDT 执行情况，监督规范化治疗的实施。

11.方案修订：

治疗方案实施过程中如出现疗效不佳、疾病进展等情况，需及时向医务科反馈，再次提请 MDT 诊疗，重新修订治疗方案。

12.跟踪：

所有 MDT 决策的治疗方案实施后，应对病人进行跟踪。定期向 MDT 成员反馈治疗疗效及预后，不断提高诊疗水平；诊断不明确、疑难病例，待诊断明确后重新提出 MDT，以帮助大家学习进步。

13.设立 MDT 微信群

该微信群包括参与 MDT 会诊的各科医师，成员应用真名+科室+手机号码，以便识别身份，可及时传达 MDT 相关的重要通知，例如：MDT 会诊时间或地点临时改动通知，待讨论患者资料及会诊目的、告知影像及病理科医师提前阅片，以及拟提请 MDT 专家讨论的问题，可发到微信群，使会诊更具时效性，提高会诊的效率。

多学科协作诊治（MDT）申请表科别住院号/门诊号床号

多学科协作诊治（MDT）病例讨论意见书科别住院号/门诊号床号