急性上消化道出血急救

北京军区总医院周荣斌

写在课前的话

上消化道大出血临床上发病率较高，但在诊治方面不规范，治疗效果差异大，目前迫切需要规范和普及急救评估流程，以提高治疗成功率。本文主要讲述了急性上消化道出血的系统诊治流程。

急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识有何意义？

一、急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义及诊治流程

急性上消化道大出血的急诊诊治专家共识的意义有：第一，上消化道大出血的发病率较高，临床上尤其是急诊较常见。第二，上消化道出血诊治方面不规范，治疗效果差异大，据统计其死亡率为5% —40%之间。第三，没有证据支持静脉止血药物有效，但是现在静脉止血药物在临床上消化道出血中一直在应用。第四，药物治疗为新进展，为上消化道大出血止血的首选。第五，在降低死亡率方面能够做得更好。第六，目前上消化大出血迫切需要普及和规范急救评估流程，提高治疗成功率。

急性上消化道出血的诊治流程主要包括：第一，首先要进行基本的评估，需判断到底是消化道出血、口鼻部的出血，还是来自于呼吸道的。第二是紧急评估病人意识状态，检查病人的气道是否得到保护、是否昏迷及呼吸、循环和血压情况。第二，紧急处理。如果心跳呼吸停止，应马上进行心肺复苏，如果其生命体征平稳，进行规范化治疗。如果病人情况比

较紧急应立刻开始下列治疗：气道保护和机械通气；液体复苏或者输血治疗；经验性的合并用药（生长抑素+质子泵抑制剂，PPI），如果有静脉曲张出血或者时间较长的出血要考虑到加广谱抗生素的应用，或者加血管生长药的应用，如果给予其他治疗后，病人生命体征仍不平稳，要考虑血管加药素的应用。第四，二次评估，包括4个方面：1、病史、查体、实验室检查和辅助检查；2、病情严重程度的评估；3、病人活动性出血是否止住了，是否存在活动性出血；4、对病人预后的评估。第五，确定诊疗策略。进行二次评估后，在药物治疗基础上，如果病人血止住了，进行内镜检查确定病人出血的原因和部位。第六，检查后再评估，如果病人病情稳定，即可入门诊和住院治疗，如果病情不稳定，仍在出血，可进入介入外科手术治疗。

二、上消化道出血概述

上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胰腺和胆道的急性出血，为临床常见急症，包括非静脉曲张的消化道出血和静脉曲张（EVB）的消化道出血。常见的病因有：十二指肠溃疡、胃溃疡和食管静脉曲张。

上消化道出血为发生于Treitz 韧带以上，包括食道、胃、十二指肠、胆道、胰管，也包括胃空肠吻合术后的空肠病变出血。大出血指数小时内的出血量超过1000ml 或循环血容量的20% ，伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。

大多数急性上消化道出血病人首诊于急诊科，病人常以头晕、乏力、晕厥等不典型症状就诊，急诊医生应该正确、迅速而合理的进行诊断。中国医师协会急诊分会，推荐使用“急性上消化道出血急诊诊治流程”对患者进行评估、治疗和管理。

急性上消化道大出血有哪些临床表现？

三、上消化道出血临床表现

（一）呕血和黑便

上消化道出血最常见临床表现是呕血和黑便，为上消化道出血的特征性表现。

呕血是指胃内出血，提示胃内储积血量为250ML 以上。幽门以上出血易致呕血。呕血颜色取决于血液是否经过酸化，鲜红色提示出血量大、速度快未经过酸化。咖啡色或棕褐色为血液经过胃酸作产生了正铁血红素。有呕血必有黑便。

每日出血量达50-70ml 以上可出现黑便。幽门以下病变出血易致黑便，出血量小不伴有呕血，但出血量大、速度快，血液将反流入胃引起呕血。黑便颜色受血液在肠道停留时间影响，出血快、量大为暗红色或鲜红色。血红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁则黑便呈柏油样。下消化道出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。

（二）失血性周围循环障碍

上消化道出血量大、出血速度快即可出现失血性休克，表现为头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷。心率增快、血压降低、休克指数增高等周围失血性休克的循环障碍的症状，也是失血性休克常见的症状。

（三）氮质血症

血液蛋白质分解产物在肠道吸收可以引起尿素氮（BUN ）升高，出血停止3-4 日逐渐正常；周围循环衰竭时肾小球滤过率降低；严重持久休克可引起肾小管坏死，肾小管坏死后引起急性肾功能衰竭而需要透析治疗。三种情况均会引起氮质血症。

（四）血象变化

早期可出现血红蛋白和红细胞（HB 、RBC ）改变，红细胞压积可在正常范围。在两三个小时之后会出现血红蛋白、红细胞和红细胞压积的明显降低。在2天（32个小时）左右时，血红蛋白稀释达到最大程度。出血后可以引起白细胞计数的增高，可能和无菌的炎症反应有关，也可能出血之后造成抵抗力降低。止血后2 —3天白细胞恢复正常。

（五）发热

中等量以上消化道出血，病人常在24h 内常出现低热，持续3-7 日，机制不清。但需要注意有些病人消化道出血的发热是因为抵抗力降低，合并感染，所以要应用控制感染的措施。

急性上消化道大出血的急诊诊治流程是什么？

四、急性上消化道出血的诊治流程

急性上消化道出血的诊治流程为：急性上消化道出血（或疑似）→紧急评估→紧急处置→二次评估→药物治疗加联系治疗→治疗后再评估→门诊或住院治疗，或者介入、手术治疗。

（一）诊断

急性上消化道出血症状典型者容易诊断，如果出现不典型症状，如头晕、乏力、晕厥等，急诊医生应保持高度警惕，积极明确诊断或排除诊断，以免误诊给病人造成生命威胁。

（二）紧急评估

明确消化道出血后进行第1个紧急评估：如果患者意识丧失、呼吸心跳停止和大动脉波动不能触及，应马上进行心肺复苏。

同时在进行复苏过程当中要评估病人的意识障碍，即Glassgow评分（表1），如果<8分表示病人昏迷，应对呼吸道进行保护，分数越低情况越严重。

第3个评估：1、病人的气道是否通畅。气道不通畅要保护气道。2、呼吸频率、节律如何、有无呼吸窘迫及氧合不良的情况，以评估是否需要机械通气。3、循环的评估：评估病人的脉搏、血压、毛细血管的充盈时间，以估计病人的失血量，判断患者血液动力学状态，以考虑是否需要给予液体复苏。

表1. Glassgow评分

（三）紧急处置

评估以后进行紧急处置。

1、病因判断

处置前要进行基本的病因判断。病人上消化道出血的最常见病因是消化性溃疡，大概占上消化道出血的50%，青壮年以十二指肠溃疡居多，老年人以高位胃溃疡居多。10-15%