心理咨询师二级诊断技能讲义整理

第一单元神经症与精神病的鉴别诊断主要临床相：发作无明显诱因、无相关的特反强迫同时存在；体验到观念或冲动系来源（一）神经症与不健康心理状态分界线定情境，发作不可预测，在发作间歇期，除于自我；有症状自知力，感到异常，希望消

1、神经症的临床评定方法？

害怕再发作外，无明显症状；表现强烈的恐除，但无法摆脱，因此焦虑和痛苦。

惧、焦虑，及明显的植物性神经系统症状，3）主要种类：原发性；强迫观念、强迫表心理冲突常形的特点：一是它与现实处

境直接相联系；二是它有明显的道德性质，可有人格解体、现实解体、濒死恐惧或失控象、强迫恐惧、强迫意向；继发性强迫性动神经症的临床评定：病程、精神痛苦程感等痛苦体验；突然开始，迅速达到高峰，作。

度、社会功能近三个月发作时意识清晰，时候能回忆。5、疑病神经症：

1 2 3 鉴别诊断：躯体疾病可能引起类似于焦

（1）主要特征：①对健康过虑；②对病程 3 3-12 12 以上

虑发作的症状：心律失常，脑缺血冠心病，身体的过分注意；③感觉过敏和疑病观念

甲状腺毒肿，可从病史及躯体检查排除；若（妄想除外）。

精神痛苦主动改变无法

仅发生于某些特定的场所，要与恐惧神经症（2）主要临床相：对自身健康状况过社会功能轻微效率降回避

相鉴别;若同时存在心境低落或悲伤，要与抑

2、神经症与其他疾病的鉴别？

多关切，有各种主观症状；各种检查均不肯

郁症相鉴别。定有器质性疾病，未发现主观症状的躯体原诊断神经症不能单纯依靠排除。身体和

②广泛性焦虑：一种以缺乏明确对象因；医生的解释不能消除其疑虑；多合并焦

神经系统检查阴性不能构成神经症诊断的

和具体内容的提心吊胆及紧张不安为主的虑和抑郁。

充分根据。如果神经症症状典型而且持久，

焦虑症。主要临床相：有显著的自主神经系6、抑郁神经症：

即使病人确有内科疾病，神经症的诊断仍然

统症状，肌肉紧张，运动性不安；因难以忍（1）轻度抑郁症的临床相：不论轻重如是可以成立的。

受的担心和紧张而又无法解脱，感到痛苦。何，抑郁的必要特征是心情低落，没有心情

3、神经症与人格障碍的鉴别？

诊断要点：符合神经症的诊断标准；以低落不称之为抑郁。作为精神病理状态，抑典型的神经症持续多年后出现的精神

持续的原发性焦虑症状为主，并符合下列两郁的程度必须达到使心理功能下降或社会

病状态照例是不典型的，既非典型的精神分

项：经常持续的无明确对象和固定内容的恐功能受损害。否则心情郁闷不能诊断为抑郁

裂症或躁郁症，也非典型的偏执性障碍。反

惧或提心吊胆；伴自主神经症状或运动性不症。时间持续至少两周以上才能成为诊断标

过来说也是真的。神经症病人后来出现非

安。准。

器质性精神病状态的，几乎都有人格障碍。

鉴别诊断：如果心境低落或悲伤占有优主要表现：①兴趣减退甚至丧失；②对前（二）区分不同类型神经症

势，要与抑郁症相鉴别；如果存在突然的非途悲观③无助感④感到精神疲惫⑤自我

1、神经衰弱症状可分三组：

诱发性的焦虑发作，要与焦虑发作相鉴别；评价低⑥感到生活或生命本身没有意义。（1）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳。

如果存在恐惧并回避特定的场景，要与恐惧（2）抑郁神经症特点：

（2）情绪症状主要有三个方面：a、烦恼；

神经症相鉴别。从上症状上：不存在内源性抑郁的任何

b、易激惹（急躁发作-后悔-压抑控制）变

3、恐怖性神经症

特征性症状，既没有类似发作和完全缓解的形为：容易伤感、好打抱不平、弥散性敌

（1）特点：①害怕与处境不相称。②

意；c、心情紧张（紧迫感、负担感、自

病史也没有躁狂史。心情低落的背景上有持

病人感到很痛苦，往往伴有显著的植物性神续存在的心理冲突。表现出明显的神经症性

控感、精神过敏、效率下降）。并且必须

经系统功能障碍。③对所怕处境的回避，直症状，这些症状不是由于器质性病变、酒精具备三特点：①病人感到痛苦，并常常

接造成社会功能受损害。和药物等物质滥用造成的。

向别人倾诉，寻求帮助或治疗。②感到控

（2）主要种类：场所恐惧症、社交恐

在人格上：病前大多有人格缺陷，表现制不了或摆脱不了。③情绪的强烈程度

惧症、特殊恐惧症。为缺乏自信和自尊，对人过分依赖和自我强和持续时间之久与生活事件和处境不相

（3）鉴别诊断：如果害怕得病，要与

求，容易心情不良，是所谓的抑郁人格者。

称

疑病症相鉴别：疾病恐惧症病人只害怕得一病程至少持续两年，多年不愈。

（3）常见的心理生理障碍：①睡眠障碍；

种病，无求医要求；疑病症病人对健康过分（3）区分内源性抑郁和抑郁神经症的意义

②头部不适感；③个别内脏功能轻度或

担心，四处求医。如果出现强迫观念，要与（三）注意事项：中度障碍。

强迫性神经症相鉴别。如果出现抑郁症状，1、有些神经症性心理障碍的求助者，

2、焦虑性神经症（焦虑症）：

要与抑郁神经症相鉴别。偶尔也会出现类似精神障碍的症状，要仔细（1）特点：①焦虑的情绪体验②焦

4、强迫性神经症

询问加以澄清和鉴别。

虑的身体表现（运动性不安和植物性神经系

1）以强迫和反强迫同时存在为临床特征的2、有的人在强烈的精神刺激下，出现统的功能障碍）

一组心理障碍，又称强迫症、强迫性障碍。一段时间的情绪波动，类似神经症的症状，（2）主要类型：

2）主要临床相：有意识的自我强迫和自我

当刺激消除后，情绪好转，症状消失，这可

①急性焦虑发作（惊恐障碍、惊恐发作）

以称之为“神经症性反应”。因为诊断神经主诉：患者表现不寻常或戏剧性躯体症状。轻度迟滞。

症必须具备“持久的心理冲突”这一含有时诊断要点：11、多动（注意缺陷）障碍—F90

间维度的特点。躯体症状有下列特点：表现不同寻常；主诉：患者不能静坐；总在活动；不能

3、所谓没有器质性的病变作基础，是

与已知疾病不一致；经常起病突然并与心理等待他人；听别人说些什么；注意集中困难；指求助者的症状不能用器质性病变来解释。应激或困难的个人处境相联系。年幼患儿可能难以完成学业。

例如有的人患有心脏或肝脏的疾病，但不能急性病例症状可能：富有戏剧性且不同诊断要点：严重的注意力维持困难；异

用心脏或肝脏疾病解释的神经症的症状。寻常；随时间经常改变；与别人的关注有关。常的躯体性不安；冲动性。有时可能存在纪

在某些慢性病例，患者可能面对严重的律问题，学习成绩差，容易出事故。

问题，显得无动于衷。这种行为模式存在于所有场合。

第二单元识别其他常见精神障碍5、难以解释的躯体主诉—F45

避免过早诊断。躯体活动较多并非总是学习ICD--10 中有关内容（1）

主诉：可以存在任何躯体症状。症状可不正常的。

1、双相情感障碍—F31 1

2、品行障碍—F91

能因文化不同而变化多端。主诉可能单一或

主诉：可能在一段时期内出现下述的抑多样，并可能随时间而变化。主诉：父母或学校老师可能就如何应对郁，躁狂或兴奋。诊断要点：各种各样无躯体性解释的躯体症破坏性行为而寻求帮助。

诊断要点(典型症状)

状（需要完整的历史和躯体检查以确定）。诊断要点：某种持续的具有异常攻击

躁狂期间出现：精力和活动增加/ 心境高涨

无视各种阴性检查结果而经常就诊。性或反抗性的行为模式。

或易激惹/言语加快/ 失去控制/睡眠需求

某些患者可能主要关心摆脱躯体症状。有些品行必须根据相应年龄和文化背景的

减少/自高自大/患者注意力容易转移

患者可能担心患有躯体疾病，不相信没有躯正常规范来判断。

可能某段时期出现抑郁：心境低落或悲伤；体疾病（疑病症）抑郁和焦虑症状较为常见。品行障碍可能与在家庭和学校中的应

兴趣或快感缺失6、进食障碍—F50：

激相关。

下列相关症状也经常存在：睡眠紊乱、注意主诉：患者可能因为暴食或采取极端的13、遗尿症—F98．0

力集中困难、自罪或自我贬低、食欲紊乱、节食手段等来就诊。家人可能因为患者体重主诉：反复尿裤子或尿床。

疲乏或精力减退、自杀观念或行为减轻、拒绝进食、呕吐或者停经而寻求帮助。诊断要点：排尿控制能力的发育延迟

2、抑郁症—F32 诊断要点：不可理喻地害怕长胖或者体

（注意：智龄不足 5 岁时夜间尿床是正常主诉：最初可能表现出一个或更多的躯重增加；过分努力控制体重（严格地节食，的）。排尿通常是不自主的，但偶尔是故意

体症状。进一步的询问会发现抑郁或兴趣的呕吐，使用泻药，过多地锻炼）；否认体重的或从出生之时持续至今，或出现于一段时

丧失。有时易激惹是主要的问题。某些群体或饮食习惯有问题所在。间的正常排尿之后有时与更广泛的情绪及

是高危人群。神经性厌食患者通常表现为：暴食（在短时行为障碍合并出现可能在应激或创伤事件

诊断要点：心境低落悲伤；兴趣或快感缺失间内吃进大量食物）；诱导排出（自己诱导后出现。

下列相关症状经常出现：睡眠紊乱、自罪或呕吐，服用利尿剂或泻剂）14、居丧障碍—Z63

丧失自信、疲乏或精力减退或性欲减退、激同一ren 可能不同时间表现为厌食或贪食。

主诉：患者感到丧失不可承受；沉浸在

越或运动、言语迟缓、食欲紊乱、自杀观念7、睡眠问题（失眠）—F51

失去亲人的痛苦之中；丧失也可引起躯体症

或行为、注意集中困难、焦虑或精神紧张症主诉：为睡眠障碍影响白天的生活而痛苦。状。

状也经常出现诊断要点：入睡困难；睡眠不安或不深，或诊断要点：正常的悲哀过程包括沉浸在

3、适应障碍—F43．2

睡后觉得不解乏；频繁或延长的觉醒期。失去亲人的痛苦之中。但是，居丧障碍伴随主诉：感到不能承受生活的重压或难以10、精神发育迟滞—F70

类似抑郁症的症状，例如：心境低落或悲哀、应付。可能存在与应激有关的躯体症状诸如主诉：儿童期：一般发育的延迟；因为睡眠障碍、兴趣缺失、自责自罪、焦虑不安，失眠，头痛，腹痛，胸痛和心悸。学习能力差，有学业困难及与其它孩子相处患者还可能日常行为和社会交往的退缩、很诊断要点：对近期的应激性或创伤性事困难；行为问题。难考虑将来。

件的急性反应。由某一事件或专注于此事引青春期：同龄伙伴处困难；不适当的性行为。第三单元常见人格障碍的特点

起极度痛苦。可以以躯体症状为主。成人：日常功能困难；正常社会发展方面的（一）掌握人格障碍的要素①早年开其它症状可能包括：心境低落或悲伤、焦问题。始，于童年或少年起病；②人格的一些方面虑、担忧、感到难以应付、急性反应通常持诊断要点：迟缓或不完全的精神发育会过于突出或显著增强，导致牢固和持久的适

续数天到数周。导致：学习困难；社会适应问题。应不良；③对病人带来痛苦或贻害周围。

4、分离性（转换）障碍—F44

严重程度方面：严重的迟滞；中度迟滞；（二）识别常见人格障碍的特征：

1、反社会人格障碍：高度的攻击性，8．手术后精神障碍

件（如喜庆之事），也会成为应激源。

缺乏羞愧感，不能从经历中取得经验教训，9．艾滋病所引起的心理行为异常

注意生活事件的发生频度。

行为受偶然动机驱使，社会适应不良等HIV 感染者和AIDS 患者的心理状态

注意一个人对社会生活事件的认知评

2、偏执性人格障碍以猜疑和偏执为特

可能分为如下两种类型：价方式及风俗习惯等因素。

点，始于成年早期，男性多于女性。（1）AIDS 病毒感染者心理状态主要表

3、分裂性人格障碍：以观念、行为和

现为：①未接受抗体监测者②抗体检查确认第三单元引发问题的心理因素

外貌装饰的奇特、情感冷漠，及人际关系明阳性者。常出现一系列心理变化： A 否认期教材（技能二级）P42

显缺陷为特点。男性略多于女性。 B 怨恨期 C 妥协期 D 抑郁期 E 接受期

相关知识：

4、强迫性人格障碍：以过分的谨小慎认知因素致病是指由于对事物的理解、

（2）AIDS 患者心理状态表现为：出现

微、严格要求与完美主义，及内心的不安全心理或情绪危机，表现为末日的降临、茫然概念的使用、推理的逻辑和包括自我认知在

感为特征。男性多于女性。不知所措、陷入悲观、绝望的心境。心理变内的偏差与失误所造成的心理问题和心理

5、表演性癔症性人格障碍：以过分的

化：否认、怨恨、妥协、抑郁、接受。障碍。

感情用事或夸张言行吸引他人注意为特点。生物学因素导致的心理障碍，在生物因素消从心理应激的发生过程来看，一个人的

6、冲动性攻击性人格障碍：以情感爆

除以后，心理症状应渐渐消除。如果有后继认知评价方式是决定在同样的条件刺激下

发，伴明显行为冲动为特征，男性多于女性。性的心理障碍再次出现，就要首先排除生物引起何种情绪反应的关键中介因素。

7、依赖性人格障碍：缺乏自信，不能

学因素，而后进行心理治疗。对与认知评价有关的心理学因素必须

独立活动，感到无助和笨拙，将自己置于从（三）生物年龄对心理行为活动的影响做比较详尽的了解，才能对问题的性质做出

属位置，一切听他人安排，多以妇女为主。在考虑生物学因素对心理行为的影响明确的诊断并对所存在的问题提出中肯的第二节识别病因时，年龄是一个不可忽视的因素，因为同样解决方案。

第一单引发心理与行为问题的生物学因素的外部条件对儿童和成人来说意义是不同1、如何从个人心理发育史资料入手，

一、咨询或检查是否有躯体疾病。的，心理效应的估价也不同。查看认知能力和成长中有无错误观念产生

二、对有躯体疾病的求助者，确定疾病与心从发展心理学的角度看，人从出生到死的事例。

理行为问题之间有无因果关系。亡是一个精神活动的连续体，在这个连续体2、如何查看求助者对现实问题有无误三、考虑生理年龄对心理行为问题形成影的不同发展阶段上，心理活动有其各自的特解或错误评价的事例。

响。征。3、如何分析求助者内在世界中有无新、四、考虑性别因素对心理行为问题形成影响（四）性别因素对心理行为的影响旧观念冲突或对人、对事的持久偏见的事（一）生理功能的改变与心理活动的改变的第二单元引发问题的社会性因素例。

相互关系工作程序4、如何寻找求助者的记忆中有无持久在我们强调心身相关时，除了要明确心1、确定相关生活事件、人际关系及所

的负性情绪记忆的事例。

理因素会导致生理功能方面的变化，还必须处的生存环境。5、关于如何分析求助者的思维倾向和

牢记另一个重要的事实，那就是生理功能的2、分析所获得的资料，确定求助者的

习惯，有无反逻辑性思维和不良的归因倾向

改变，也会引起心理活动的改变。求助者对临床表现与社会生活事件的关系。的事例。

自己生理活动的改变未加陈述或只是轻描3、确定社会文化（如道德、风俗、习6、关于如何验证经验系统中的内存（老淡写，其原因或是由于求助者没有这方面的惯等因素）与心理障碍发生的关系。眼光）的事例。

知识而无意忽略，或是由于涉及某些隐私而相关知识

现实生活中随时都有新东西出现，有的有意回避。为此，在咨询过程中要注意询问1、当发现求助者的问题是由社会性原

是合理的，但就只因为它新，所以不为常理

或检查求助者是否患有躯体疾病。因引起的，应当重点就经历的生活事件和社所容，这种常理的卫道士自然愤愤不平，心（二）常见躯体疾病所致的心理行为异常会支持系统等情况进行查询，并分析其与求情不好。为此，在心理咨询和治疗门诊，常1．感染所致的心理行为异常

助者问题的因果关系。常会遇到这类认识落后于现实而产生不良2．肺性脑病2、心理应激

情绪的患者。

3．肝性脑病3、个人生活方式与心理健康7、关于如何认识深层主观因素——价4．心源性脑病4、社会支持系统对应激的作用

值观（人生价值观）问题的事例。

5．肾性脑病5、跨文化心理学8、关于如何确定心理发育停滞问题的6．内分泌系统疾病所致的心理行为异常

除了注意负性社会生活事件的消极作事例。

7．代谢疾病所引起的心理行为异常

用外，也要注意某些看起来是正性的社会事

举出钟友斌《认识领悟疗法》中的一个

案例加以说明。

9、生活事件引起的应激反应

本例的症状，按ICD-10的标准可以做

出两种诊断：一个是适应不良；另外也可以

按Z63诊断为居丧障碍。如果抑郁的症状持

续两个月以上，要考虑抑郁症的可能。

注意事项

注意影响认知评价的某些因素：

1、来自童年的固定信念

2、来自以往生活中的挫折和痛苦经验

3、负性自动想法对认知评价的影响

情绪障碍的认知模型（参见本课程教学

参考资料：专栏1-3情绪障碍的认知模型）

2012.11问答题第一题答案：一、一般心理

问题。诊断依据：1、该求助者存在躯体症状，经进一步检查，排除器质性病变。2、根据心理正常与异常三原则排除精神障碍。

3、该求助者内心冲突为常形，排除神经症。

4、典型临床诊断：（1）病程；（2）自治力；（3)能主动求医；

5、该求助者情绪未

充分泛花。综上所述诊断为一般心理问题。

这是曾老师第一题的模板

临床症状、心理问题原因：

生理因素、社会因素、精神因素