乳腺癌分期治疗方案及预后
乳腺癌分期治疗方案及预后
一．预后因素
乳腺癌的治疗和预后，除了和肿瘤的分期有关外，还和以下的几个因素密切相关。1．雌激素受体。该受体阳性的乳腺癌可以用激素治疗，其预后较好。
2．孕激素受体。该受体阳性的乳腺癌也可以用激素治疗，其预后也较好。3． Her2过于表达。Her2过于表达的乳腺癌恶性程度较高。然而，现在有一种非常有效的药，专门用来治疗Her2过于表达的乳腺癌。
4．组织分级。一级乳腺癌恶性程度最低，二级乳腺癌恶性程度较高，三级乳腺癌恶性程度最高。
5． Oncotype DX （1）。通过基因分析，把雌激素受体阳性，无腋窝淋巴结转移的乳腺癌分为低危，中危和高危三种。
低危，甚至中危的乳腺癌不需做化疗，而高危乳腺癌应做化疗。
二．治疗
乳腺癌的治疗十分复杂，最终治疗方案不仅取决于乳腺癌的分期和预后因素，还应考虑病人的自我意愿。
（一）无远处转移性乳腺癌（I，IIA，IIB，IIIA，IIIB，IIIC期）
1. 手术
手术分为两种：肿瘤包块切除和乳房全切。前者的优点在于保留乳房，但术后须作放疗。如病人不想作放疗，或乳腺癌包块太大而难以保留乳房，可作乳房全切。就疗效而言，肿瘤包块切除再加放疗和乳房全切是一样的。
2. 化疗
并非所有乳腺癌病人在手术后都需做化疗。一般而言，如乳腺癌小于1厘米，并无腋窝淋巴结转移，通常不需做化疗。但如乳腺癌超过1厘米，尤其是超过2厘米，组织分级二级或三级，雌激素和孕激素受体皆为阴性，有Her2过于表达，病人为年轻女性，应考虑做化疗。很多肿瘤科医生利用网站https://www.360docs.net/doc/486690230.html,来预测乳腺癌复发的可能性及手术后进一步治疗的益处。如有条件，Oncotype DX的结果也会帮助决定病人是否需要做化疗。除非有特殊禁忌症，所有有腋窝淋巴结转移的病人都应作化疗。
（1）如无腋窝淋巴结转移，最常用的化疗方案为多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）加环磷酰胺（Cyclophosphamide， Cytoxan，CTX），又简称AC。因多柔比星对少数病人有可能造成心脏损害，有心脏功能不全的病人应用其他化疗方案。具体的治疗方案为（2～5）：
AC方案
多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，静滴，第1天；
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，静滴，第1天；
21天后重复治疗，共4个疗程。
TC方案
多西他赛（Docetaxel，Taxotere）75 mg/m2，静滴，第1天；
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，静滴，第1天；21天后重复治疗，共4个疗程。
口服CMF方案
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）100 mg/m2/天，口服，第1～14天；
甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）40 mg/m2，静滴，第1，8天；
氟尿嘧啶（5-FU）600 mg/m2，静滴，第1，8天；
28天后重复治疗，共6个疗程。
静滴CMF方案
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，静滴，第1天；甲氨蝶呤（Methotrexate, MTX）40 mg/m2，静滴，第1天；
氟尿嘧啶（5-FU）600 mg/m2，静滴，第1天；
21天后重复治疗，共6个疗程。
（2）如有腋窝淋巴结转移，最常用的化疗方案有以下几种（6～9）:
AC→T方案
多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，静滴，第1天；
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，静滴，第1天；21天后重复治疗，共4个疗程；
然后再用紫杉醇（Paclitaxel ）175 mg/m2，静滴，21天后重复治疗，共4个疗程。
高密度AC→T 方案
多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，静滴，第1天；
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，静滴，第1天；14天后重复治疗，共4个疗程；
然后再用紫杉醇（Paclitaxel ）175 mg/m2，静滴，14天后重复治疗，共4个疗程；
化疗期间须用粒细胞集落刺激因子（G-CSF，Neupogen）。
TAC方案
多西他赛（Docetaxel，Taxotere）75 mg/m2，静滴，第1天；
多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）50 mg/m2，静滴，第1天；
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）500 mg/m2，静滴，第1天；21天后重复治疗，共6个疗程；
化疗期间须用粒细胞集落刺激因子（G-CSF，Neupogen）。
3. 靶向治疗
有些乳腺癌过于表达Her2，此类乳腺癌可用靶向治疗药赫赛仃（Herceptin，Trastuzumab）单克隆抗体。在2005年5月的美国临床肿瘤学会年会上，临床研究表明赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）可以大幅度降低过于表达Her2的乳腺癌的复发。因赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）对少数病人有可能造成心脏损害，有心脏功能不全的病人不应用此药，同时病人在用此药时应定期作心脏功能检查。赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）的具体用药方案有以下两种（10～12）：
AC→TH方案
多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，静滴，第1天；
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，静滴，第1天；
21天后重复治疗，共4个疗程；
然后再用紫杉醇（Paclitaxel ）175 mg/m2，静滴，21天后重复治疗，共4个疗程；
赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）和紫杉醇（Paclitaxel ）同时开始，首次剂量为每公斤体重4毫克（4 mg/kg），以后2 mg/kg，静滴，7天后重复治疗，共1年。
TCH方案
卡铂（Carboplatin）AUC 6，静滴，第1天，21天后重复治疗，共6个疗程；
多西他赛（Docetaxel，Taxotere）75 mg/m2，静滴，第1天，21天后重复治疗，共6个疗程；
赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）和化疗同时开始，首次剂量为每公斤体重4 毫克（4 mg/kg），以后2 mg/kg，静滴，在化疗期间每7天重复治疗，化疗结束后，改为 6 mg/kg，静滴，21天后重复治疗，总共治疗时间为1年。
赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）也可等化疗全部结束后再开始，首次剂量为每公斤体重8毫克（8 mg/kg），以后 6 mg/kg，静滴，21天后重复治疗，共1年。
4. 激素治疗
对于表达雌激素受体和/或孕激素受体的乳腺癌，激素治疗是极为有效的方法。
（1）绝经前女性
他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次，共5年。
（2）绝经后女性
以下三种药在绝经后女性比他莫西芬（Tamoxifen）更为有效 (13～15)，可用其中任何一种。如病人先用的他莫西芬，5年他莫西芬后可考虑再用5年的以下三种药的一种。
阿那曲唑（Anastrozole，瑞宁德Arimidex）1 mg，口服，1天1次，共5年。
来曲唑（Letrozole，弗隆Femara）2.5 mg，口服，1天1次，共5年。
依西美坦（Exemestane，Aromasin）25 mg，口服，1天1次，共5年。
5. 放疗
（1）乳房放疗
做了肿瘤包块切除的女性应接受乳房放疗。最新研究表明70岁以上女性如患有小于2厘米，且雌激素受体为阳性的乳腺癌，也许不需作乳房放疗（16）。
（2） ***壁放疗
做了乳房全切的女性如有以下任何一种情况应接受***壁放疗（17）：有4个或以上腋窝淋巴结转移，T3或T4乳腺癌，手术切口边缘有癌细胞。
（二）有远处转移性乳腺癌（IV期）
远处转移性乳腺癌的主要治疗手段为激素治疗和化疗。一般的治疗原则为先用激素治疗，等激素治疗失效后再用化疗，但如病人有广泛内脏转移而需要快速控制病情，也可先用化疗。
1. 激素治疗
（1）绝经前女性：可选用以下任何一种方案（18～19）。
他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次。
他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次，加上卵巢切除。
他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次，加上戈舍瑞林（Goserelin，诺雷德 Zoladex）3.6 mg，皮下注射，每4周1次。
阿那曲唑（Anastrozole，瑞宁德Arimidex）1 mg，口服，1天1次，加上卵巢切除。
阿那曲唑（Anastrozole，瑞宁德Arimidex）1 mg，口服，1天1次，加上戈舍瑞林（Goserelin，诺雷德 Zoladex）3.6 mg，皮下注射，每4周1次。
来曲唑（Letrozole，弗隆Femara）2.5 mg，口服，1天1次，加上卵巢切除。来曲唑（Letrozole，弗隆Femara）2.5 mg，口服，1天1次，加上戈舍瑞林（Goserelin，诺雷德 Zoladex）3.6 mg，皮下注射，每4周1次。
依西美坦（Exemestane，Aromasin）25 mg，口服，1天1次，加上卵巢切除。依西美坦（Exemestane，Aromasin）25 mg，口服，1天1次，加上戈舍瑞林（Goserelin，诺雷德 Zoladex）3.6 mg，皮下注射，每4周1次。
（2）绝经后女性：可选用以下任何一种药物。阿那曲唑（Anastrozole，瑞宁德Arimidex），来曲唑（Letrozole，弗隆Femara），依西美坦（Exemestane，Aromasin）的效果要优于他莫西芬（Tamoxifen）（20），但前三种药会导致骨质疏松，甚至骨折，因此有骨质疏松的病人应慎用。
他莫西芬（Tamoxifen）20 mg，口服，1天1次。
阿那曲唑（Anastrozole，瑞宁德Arimidex）1 mg，口服，1天1次。
来曲唑（Letrozole，弗隆Femara）2.5 mg，口服，1天1次。
依西美坦（Exemestane，Aromasin）25 mg，口服，1天1次。
如病人先用他莫西芬且失去效果，但无广泛内脏转移而需要立刻化疗，可改用阿那曲唑，或来曲唑，或依西美坦（21）。相反，如病人先用阿那曲唑，或来曲唑，或依西美坦且失去效果，但无广泛内脏转移而需要立刻化疗，可改用他莫西芬（22）。
如以上激素治疗无效，但病人无广泛内脏转移而需要立刻化疗，可用Fulvestrant (Faslodex) 。具体用药方法为：
Fulvestrant (Faslodex) 250 mg，肌肉注射，每月1次。
2. 化疗
化疗的一般原则为顺序性单药化疗。也就是说，先用某一化疗药，等该药失去效果后再用另一个化疗药，但并无固定顺序，具体选用某一单药主要由病人身体状况而定。以下为常用的单药化疗药（23~30）。最新的临床研究表明，抗肿瘤血管药Bevacizumab ( Avastin ) 和化疗合用比单纯化疗效果要好（31）。
多西他赛（Docetaxel，Taxotere）100 mg/m2，静滴，21天后重复治疗。
多西他赛（Docetaxel，Taxotere）35～40 mg/m2，静滴，7天后重复治疗，治疗6周，休息2周。
紫杉醇（Paclitaxel）175 mg/m2，静滴，21天后重复治疗。
紫杉醇（Paclitaxel）80～100 mg/m2，静滴，7天后重复治疗，治疗3周，休息1周。
Abraxane 260 mg/m2，静滴，21天后重复治疗。
吉西他滨（Gemcitabine）725 mg/m2，静滴，7天后重复治疗，治疗3周，休息1周。
长春瑞滨（Vinorelbine，Navelbine）30 mg/m2，静滴，7天后重复治疗。
卡培他滨（Capecitabine，希罗达Xeloda）1000 mg/m2，口服，1天2次，治疗2周，休息1周。
紫杉醇（Paclitaxel）90 mg/m2，静滴，第1，8，15天；
Bevacizumab ( Avastin ) 每公斤体重10 毫克（10 mg/kg），静滴，第1，15天；
28天后重复治疗。
双药化疗比单药化疗更为有效，但其毒副作用也较大，双药化疗是否比顺序性单药化疗更能延长病人寿命尚无定论。以下为常用的双药化疗方案（32～33）：
AC方案
多柔比星（Adriamycin，Doxorubicin）60 mg/m2，静滴，第1天；
环磷酰胺（Cyclophosphamide，Cytoxan，CTX）600 mg/m2，静滴，第1天；
21天后重复治疗。
多西他赛（Docetaxel，Taxotere）75 mg/m2，静滴，第1天；
卡培他滨（Capecitabine，希罗达Xeloda）1000 mg/m2，口服，1天2次，治疗2周，休息1周。
21天后重复治疗。
紫杉醇（Paclitaxel）175 mg/m2，静滴，第1天；
吉西他滨（Gemcitabine）1000 mg/m2，静滴，第1，8天；
21天后重复治疗。
3. 靶向治疗
对于过于表达Her2的乳腺癌，可用靶向治疗药赫赛仃（Herceptin，Trastuzumab）单克隆抗体。该抗体既可以单独用，也可以和化疗药一起用。具体治疗方案有以下几种(34～38):
赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）首次剂量为每公斤体重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，静滴，7天后重复治疗。
赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）首次剂量为每公斤体重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，静滴，7天后重复治疗；
紫杉醇（Paclitaxel）175 mg/m2，静滴，第1天，21天后重复治疗。
赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）首次剂量为每公斤体重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，静滴，7天后重复治疗；
紫杉醇（Paclitaxel）90 mg/m2，静滴，7天后重复治疗。
赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）首次剂量为每公斤体重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，静滴，7天后重复治疗；
多西他赛（Docetaxel，Taxotere）100 mg/m2，静滴，第1天，21天后重复治疗。
赫赛仃（Herceptin， Trastuzumab）首次剂量为每公斤体重4毫克（4 mg/kg），以后 2 mg/kg，静滴，7天后重复治疗；
多西他赛（Docetaxel，Taxotere）35 mg/m2，静滴，7天后重复治疗。
三．生存期
癌症的治疗在不断的进步，病人的预后也在不断的改善，由于很多新的治疗尚无对长期生存期影响的具体数据，以下给出的结果是根据现有的统计资料（39～41），以供参考。网站https://www.360docs.net/doc/486690230.html,可根据早期乳腺癌病人的实际情况，准确预测病人的预后（42）。
I期：五年平均生存率为95%左右，绝大多数病人都会被治愈；
IIA期：五年平均生存率为90%左右，绝大多数病人都会被治愈；
IIB期：五年平均生存率为80%左右，大多数病人都会被治愈；
IIIA期：五年平均生存率为50～70%左右，很多病人都有可能被治愈；
IIIB和IIIC期：五年平均生存率为40～50%左右，有些病人有可能被治愈；
IV期：平均生存期为两年左右，极少数病人有可能被治愈。
一般公认的预后指标
一般公认的预后指标： 1 癌基因1 Her-2阳性，蒽环类化疗药有效 对Her-2 高表达的乳腺癌可用Hercoptin 2 上皮生长因子受体基因（EGFR）低表达对内分泌治疗有效。 2 抑癌基因：1 p5 3 2 nm23 3 BRCA-1.2 乳腺癌的治疗 以手术为主的综合治疗（放疗，化疗，内分泌治疗，免疫治疗……….） 一、三明治方案：化疗—手术或放疗—化疗 二、鸡尾酒方案 理论的转变：Halsted理论：1894年第一例乳腺癌，认为乳腺癌的转移是按照解剖学模式，即由原发灶----区域淋巴结-----血行转移-----全身，他主张要广泛切除。 Fisher理论：1986年以来对乳腺癌生物学行为进行了大量的研究，提出乳腺癌从发病开始即是一个全身性疾病。即使肿瘤很小，也可能全身有微小转移灶，因而力主缩小手术范围，转而加强全身系统治疗。 手术方式：1 经典乳腺癌根治术 2 扩大乳腺癌根治术 3 改良乳腺癌根治术{保留胸大小肌Auchincloss术，保留胸大肌Patey} 4 保乳手术 保乳手术1 欧美85%乳腺癌保乳 我国大型三甲医院15%保乳 观念肿瘤功能美容 2Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌保乳和根治术后20年生存率分别58.3% 58.8% 湘雅医院123例15年生存率91.3% 适应症： 1 肿瘤直径≤3cm 2 距乳头＞2cm 3 淋巴结N0--N1 4 30-60岁 5 患者自愿要求 6 具有放疗、其它综合治疗及随访的条件 方法：1 切口：切口直接置于肿块之上，弧形切口，腋窝淋巴结清扫另做切口进行。 2 区段切除:切缘≥1cm正常组织，术中快速冰冻，切缘无肿瘤浸润（内外左右上下）；淋巴结清扫至水平Ⅰ水平Ⅱ；清除15枚以上淋巴结。 前哨淋巴结（SLN） 定义：是首先接受原发肿瘤淋巴引流的一个或一组数枚淋巴结。 意义：如果SLN无转移，理论上腋淋巴结不会发生转移。通过对SLN活检，避免不必要的腋窝淋巴结清扫，从而避免不必要的上肢水肿、功能障碍。适应于T1T2N0M0病例。 方法：肿瘤周围注射蓝色染料，循蓝染淋巴管找到蓝染淋巴结活检。 乳腺癌的放射治疗： 适应症：1 乳腺癌根治术后，原发肿瘤5cm以上或术前皮肤有溃烂，腋窝淋巴结阳性3个以上。 2 保乳手术后应行根治性放疗。 3 晚期乳腺癌并转移的姑息治疗。 4 局部区域复发补救治疗。 普放适型调强（IMRI）调强调能电子束放疗。
调强技术在乳腺癌根治术后放射治疗中的应用价值
调强技术在乳腺癌根治术后放射治疗中的应用价值 [摘要] 目的探讨乳腺癌根治术后放射治疗中应用调强技术的疗效。方法选取我院2011年1月～2012年12月收治的94例乳腺癌根治术患者做为研究对象。按就诊顺序随机分为治疗组和对照组，治疗组50例，对照组44例。对照组应用切线野三维适形技术治疗，治疗组应用三维适形调强放射技术治疗。观察对比两种放射疗法计划靶区与重要器官保护效果，计划执行效率。结果治疗组的靶区剂量分布更加合理，危及器官的高剂量受照体积更小，相比对照组差异具统计学意义（P<0.05）。结论应用逆向调强技术对于靶区剂量分布与重要器官保护方面具有较好的临床效果，临床值得推广应用。 [关键词] 切线野三维适形技术；三维适形调强；乳腺癌根治术；疗效 [中图分类号] R737.9 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2014）05-79-03 乳腺癌属于临床多见的女性恶性肿瘤，临床治疗上方法主要为手术治疗为主配合放疗与化疗等全面综合治疗的方法，该方法的广泛应用显著改善了乳腺癌患者的治疗效果[1]。选取我院2011年1月～2012年12月乳腺癌根治术后放
射治疗中应用三维适形调强技术取得相当好的临床治疗效果，现报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取我院从2011年1月～2012年12月收治的94例乳腺癌根治术患者做为研究对象。患者年龄38～66岁，平均（45.2±20.2）岁；病程4～16年，平均（8.16±7.17）年；左侧50例，右侧44例。上述患者前期采用乳腺癌根治术治疗。按就诊顺序随机分为治疗组和对照组，治疗组50例，对照组44例；两组患者的年龄、临床症状及病程长短差异无统计学意义（P>0.05），临床分组具可比性。 1.2 治疗方法 两组患者在前期采用乳腺癌根治术治疗方法基础上，术后化疗完成后1～2周进行放射治疗。患者仰卧位，采用真空固定袋，患侧手臂外展上举，螺旋CT定位扫描，上界第3颈椎，下界乳房皱褶下4cm[2]。在CT图像上描画出靶区与主要危及器官。应用6MV X射线，放射剂量为50Gy/25次，每周进行5次分割。少数病例防止0.5cm组织补偿膜于胸壁位置[3]，增加放射吸收量，治疗设备应用医科达直线加速器。Pinnacle 9.0应用Adaptive Convolution Superosition Algorithm计算剂量，确保计算精度与计算速度[4]。常规放疗结束予以手术瘢痕6Mev电子线照射10Gy/5次。
乳腺癌TNM分期
乳腺癌TNM分期 1 原发肿瘤(T) 原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小由体检得到的，可用T1、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1 cm。 TX 原发肿瘤不能确定。 T0 没有原发肿瘤证据。 Tis 原位癌： Tis 导管原位癌 Tis 小叶原位癌 Tis 乳头Paget’s病，不伴有肿块 注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。 T1 肿瘤最大直径≤2cm T1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1cm T1a 肿瘤最大直径＞0.1cm, 但≤0.5cm T1b 肿瘤最大直径＞0.5cm, 但≤1cm T1c 肿瘤最大直径＞1cm, 但≤2cm T2 肿瘤最大径大＞2cm, 但≤5cm T3 肿瘤最大径＞5cm T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤 T4a 肿瘤侵犯胸壁，不包括胸肌
T4b 乳腺皮肤水肿(包括橘皮样变)，或溃疡，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节 T4c 同时包括T4a和T4b T4d 炎性乳腺癌 2 区域淋巴结(N) 临床 NX 区域淋巴结不能确定(例如曾经切除) N0 区域淋巴结无转移 N1 同侧腋窝淋巴结转移，可活动 N2 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移 N2a 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合 N2b 仅临床上发现同侧腋窝淋巴结转移，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据 N3 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移 N3a 同侧锁骨下淋巴结转移 N3b 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移 N3c 同侧锁骨上淋巴结转移
乳腺癌的病理类型
乳腺癌的病理类型 1■非浸润性癌包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌 （癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。 2■早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向 间质浸润），早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。（早期浸润是指癌的浸润成分小于10 %） 3.浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌 （高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。 4■浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无 大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80%，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。 乳腺癌的危险度分级 1. 低度危险的定义患者术后淋巴结阴性，并同时具有以下特征：pT W2cm病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、HER-2 （-）、年龄》35岁。化疗方案可以选择CMF< 6 或AC/EC X4-6 个周期。 2. 中度危险的定义①腋窝淋巴结阴性，并至少具备以下特征的一项：pT> 2cm、 病理分级为2-3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄V 3 5岁。②腋窝淋巴结转移1-3和HER-2 （-）。可选用的方案有FAC/FECX6。 3. 高度危险的定义：①腋窝淋巴结转移1-3和HER-2 （+）;②腋窝淋巴结转移> 3。可选用的方案有：AC -T，FEC X 3- T X3, TAC X 6,也可用密集化疗。 如何评估一个乳腺癌病人复发和转移的危险度？ 乳腺癌病人都担心自己的病是否会复发？是否会转移？那么如何评估一个具体的乳腺癌病人复发和转移的危险度？下面作一些介绍。 首先要了解病人的年龄、肿瘤最大直径（T）、腋窝淋巴结转移情况、癌细胞组织学分级、有无广泛的肿瘤周围血脉及淋巴管浸润、雌激素受体（ER）、孕激素受体（ER）、原癌基因HER-2三者表达状况。 专家们根据上述情况，将复发和转移的危险度分三级，分别是低危、中危和高危。 1. 低危 腋窝淋巴结阴性，且具备所有下列特征：肿瘤最大直径三2cm,且癌细胞组织学分级I 级（分化良好）、且没有广泛的肿瘤周围脉管浸润，且雌激素受体（ER）和/或孕激素受体（ER）阳性，且无原癌基因Her-2过分表达，且年龄>35岁。 2. 中危：分两种情况 （1）腋窝淋巴结阴性，且至少具备一项下列特征：肿瘤最大直径>2cm,或癌细胞组织学分级II级（分化中等）?III级（分化差），或有广泛的肿瘤周围脉管浸润，或雌激素受体（ER）、孕激素受体（ER）阴性，或HER2过表达，或年龄<35岁
乳腺癌治疗基本原则和临床选择_尉承泽
讲座 文章编号：1005-2208（2009）09-0774-03 乳腺癌治疗基本原则和临床选择 尉承泽，江泽飞 中图分类号:R6文献标志码:A 【关键词】乳腺癌；放射治疗；化学治疗；内分泌治疗 Keywords breast carcinoma;radiotherapy;chemotherapy;endocrine therapy 乳腺癌发病率在我国不断提高，严重威胁着广大妇女身体健康和生活质量，如何使病人获得最合适的，即效果好，副反应小的治疗，是肿瘤医生追求的目标。 1局部治疗 乳腺癌是一个全身性疾病，手术治疗与全身治疗同样重要。随着乳腺癌早期发现率的提高，外科治疗理念也在不断进步。在不降低治疗结果的前提下，更注重功能保留及外形的美观。2008年NCCN指南，继续提倡早期保乳治疗，前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫，增加了乳腺癌根治术后乳房重建原则。 乳房重建包括即刻重建和延迟重建，可利用自身皮瓣或乳房假体，也可二者联合。乳房重建选择需要包括乳腺外科、乳腺内科、整形科、辅助诊断科等多学科合作，在充分评估病人病情危险程度，明确肿瘤治疗方案后，结合病人自身的需求，充分讨论后决定。延迟重建时机应该根据术后辅助治疗的情况来确定。指南还特别提出病人吸烟是乳房重建的相对禁忌证，因为吸烟可能导致乳房重建各种并发症发生率增高。 关于不同病人的放疗选择。腋淋巴结转移（LNM）≥4个的病人，应进行同侧胸壁区和锁上区的放疗；对于LNM 在1～3个的病人，因为已有研究显示这样的放疗能够增加局部控制率，NCCN指南建议给予同侧胸壁区和锁上区的放疗。由于乳区放疗的证据为3级证据，专家意见并不一致。对于腋淋巴结阴性病人，局部复发的危险因素是肿瘤直径>5cm、切缘阳性或切缘与肿瘤近<1mm，这样的病人应考虑给予胸壁放疗。 对于导管原位癌局部治疗进一步细化。研究证实，导管原位癌保乳术后接受全乳放疗，可使局部复发率下降大约50%。NCCN指南对导管原位癌治疗提出3条可供选择的方案：（1）保乳术联合全乳放疗，不行腋窝淋巴结清扫；（2）乳房根治术考虑乳房重建，可行前哨淋巴结活检；（3）仅行保乳术，不行腋窝淋巴结清扫和保乳放疗。临床实践中应该提倡争取保乳术联合全乳放疗，行前哨淋巴结活检。不适合保乳者可考虑切除后的乳房重建，提高生活质量［1］。 2术后辅助化疗 乳腺癌化疗药物，从环磷酰胺、甲氨喋呤、氟脲嘧啶，发展到含蒽环类药物阿霉素、表阿霉素的联合化疗，再到紫杉醇、多西紫杉醇。早期乳腺癌术后辅助化疗加用蒽环类药物能显著提高疗效，而且常规剂量并不增加心脏毒性。蒽环类基础上加紫杉类药物可进一步提高早期乳腺癌术后辅助化疗的疗效［2-3］。 St.Gallen共识关于早期乳腺癌辅助治疗选择的基本原则，提出首先要考虑肿瘤对内分泌治疗的反应性，分为内分泌治疗有反应、内分泌治疗无反应、内分泌治疗反应不确定［4］；同时按照其他肿瘤生物学指标分为低度危险、中度危险和高度危险。 低度危险的定义：腋淋巴结阴性，并同时具备以下所有特征：pT≤2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、ER 或PR阳性、HER?2（-）、年龄≥35岁。St.Gallen专家共识定义此类病人可以不化疗，而仅选择内分泌治疗。NCCN指南推荐可以用Oncotype Dx评分决定是否化疗。 中度危险的定义：（1）腋淋巴结阴性，并至少具备以下特征中的一项：pT＞2cm、病理分级为2～3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄＜35岁。（2）LNM1～3和HER-2(-)。高度危险的定义：（1）LNM1～3和HER-2(+)。（2）腋LNM>3。部分激素反应性中危病人（如绝经后、仅有一个危险因素的中危），也可以不化疗，而仅选择内分泌治疗。 近几年的临床试验证实了多个辅助化疗方案的疗效。对于术后需要辅助化疗的病人，NCCN指南列举了以下方案供临床医生选择：AC（多柔比星或环磷酰胺）、CE（表柔比星或环磷酰胺）、TC（多西紫杉醇或环磷酰胺）、FAC（氟 作者单位：中国人民解放军307医院，北京100071通讯作者：尉承泽，E-mail:yuchengze@https://www.360docs.net/doc/486690230.html,
乳腺癌TNM分期
一、乳腺癌TNM分期(AJCC)第六版 1、原发肿瘤（T） TX?原发肿瘤无法评估 T0?没有原发肿瘤证据 Tis?原位癌 ?Tis(DCIS)：导管原位癌； ?Tis(LCIS)：小叶原位癌； ?Tis(Paget’s)：乳头Paget’s病,不伴有肿块。 注:伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。 T1：肿瘤最大直径≤2 cm。 ?T1mic:微小浸润癌,最大直径≤0.1 cm; 注：如果有多个微浸润灶,则按最大浸润灶分类,不能将各个微浸润灶相加;如果有多个较大浸润灶时,应将其注明。 ?T1a：肿瘤最大直径>0.1 cm,但≤0.5 cm； ?T1b：肿瘤最大直径>0.5 cm,但≤1 cm； ?T1c：肿瘤最大直径>lcm,但≤2 cm。 T2：肿瘤最大直径>2 cm,但≤5 cm。 T3：肿瘤最大直径>5 cm。 T4：不论肿瘤大小,直接侵犯胸壁(a)或皮肤(b),如下所述： ?T4a：侵犯胸壁,不包括胸肌； ?T4b：患侧乳腺皮肤水肿(包括桔皮样变),溃破,或限于同侧乳房皮肤的卫星结节； ?T4c：T4a与T4b并存； T4d：炎性乳腺癌。 2、区域淋巴结（N） （1）临床 ?NX：区域淋巴结无法评估（如已被切除）。 ?N0：无区域淋巴结转移。 ?N1：同侧腋窝淋巴结转移,可活动。 ?N2：同侧腋窝淋巴结转移,固定或相互融合;或虽然缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据.但有临床证据*显示的同侧内乳淋巴结转移。 ?N2a：同侧腋窝淋巴结转移,互相融合或与其他组织固定； ?N2b：仅有临床证据*显示的同侧内乳淋巴结转移,而无腋窝淋巴结转移的临床证据； ?N3：同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴腋窝淋巴结转移;或有临床证据*显示同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移;或同侧锁骨上淋巴结转移,伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移。 ?N3a：同侧锁骨下淋巴结转移；?N3b：同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移； ?N3c：同侧锁骨上淋巴结转移。 ?*“临床证据”的定义为:影像学检查(除外淋巴显像)或体检发现,或大体病理标本即可见的异常 ?（2）病理学分期（pN）a pNX：区域淋巴结无法评估(如已被切除,或未行病理学检查)。 pN0：无组织学显示的区域淋巴结转移。 pN1：1～3个腋窝淋巴结转移,和/或通过前哨淋巴结活检,显微镜下发现内乳淋巴结转移,但无临床证据**。 ?pN1mi：微小转移(>0.2 mm,<2.0 mm)； ?pN2：4～9个腋窝淋巴结转移;或内乳淋巴结,但腋窝淋巴结无转移。 ?pN3?：≥10个腋窝淋巴结转移,或锁骨下淋巴结转移,或临床证据*显示同侧内乳淋巴结转移,同时有1个或更多腋窝淋巴结阳性;或多于3个腋窝淋巴结转移伴内乳淋巴结临床阴性但有镜下转移;或同侧锁骨上淋巴结转移。 ?3、远处转移(M) ?MX：远处转移无法评估。M0：无远处转移。 M1：有远处转移。 ?4、临床分期 Stage0TisN0 M0 StageⅠT1N0 M0（*T1包括T1mic） StageⅡAT0N1 M0 T1N1 M0 T2N0 M0 StageⅡBT2N1 M0 T3N0 M0 StageⅢAT0N2 M0 T1N2 M0 T2N2 M0 T3N1-2 M0 StageⅢBT4N0-2 M0 StageⅢC任何TN3 M0 StageⅣ任何T任何NM1 二、St.Gallen风险分级 三、放射治疗的指征: --T〉5cm --N:淋巴结转移>3 --切缘有浸润 --保乳手术后 *接受新辅助化疗的患者应基于化疗前肿瘤情况考虑四、内分泌治疗
乳腺癌如何分期
乳腺癌如何分期？ 乳腺癌细胞的倍增时间平均为90天，在临床能发现肿块前，肿瘤的隐匿阶段平均为12年(6~20年)。肿瘤一旦发生，其发展可通过以下方式：局部扩展、淋巴道播散、血行播散。乳腺癌如不经治疗，或者给药无效，会逐渐侵犯以下一些区域：淋巴腺、骨、肺、肝、脑、胸膜腔、心包渗液、高血钙、脊髓受压。 乳腺癌的扩展可直接向周围，可经淋巴道和血流。淋巴结按理应是防止癌细胞从原发肿瘤外逸的第一道屏障，癌细胞若能通过淋巴结屏障通常便累犯锁骨上淋巴结，进而侵入静脉入血。肿瘤除转移腋下淋巴结之外，奇静脉系统可通过椎间静脉、椎外静脉丛后组与椎内静脉相连，椎静脉系与腔静脉的血流在腹内压改变时可互相流动，因此，有些患者在未出现腔静脉系(如肺)转移前，先出现颅骨、脊柱、盆骨等转移。 乳腺癌的分期： Ⅰ期指原发肿瘤小于2cm 淋巴结无转移 Ⅱ期原发肿瘤大于2cm 有腋淋巴结转移，淋巴结活动 Ⅲ期原发肿瘤大于5cm 有腋淋巴结转移，淋巴结固定 Ⅳ指原发肿瘤期任何大小锁骨上或锁骨下淋巴结转移远处转移 科学证明：人参皂苷Rh2功效可提高自身免疫功能，增强抗病能力；是黑色素瘤、乳腺癌、卵巢癌、肝癌、肺癌、骨癌、胰腺癌、结肠癌、血癌、喉癌、舌癌、前列腺癌、食道癌、淋巴癌、脑癌、直肠癌、鼻咽癌、子宫癌、皮肤癌、膀胱癌、胆管癌等癌症患者在治疗和康复过程中的上佳辅助治疗品。 通过癌细胞体外培养与癌症动物模型最新研究证明：红参Rh2对黑色素瘤、乳腺癌、卵巢癌、肝癌、胃癌、肺癌、骨癌、胰腺癌、结肠癌、血癌等癌细胞从以下几方面发挥抑制作用： （1）人参皂苷Rh2 抑制肿瘤癌细胞生长。 （2） Rh2 可以有效增强单核巨噬细胞的吞噬功能，诱发肿瘤癌细胞凋亡。 （3）Rh2 的HK细胞活性功能，诱导肿瘤癌细胞分化。 （4）Rh2 可以通过提高免疫力降低放化疗的毒性，有效地减小放化疗的痛苦程度。
乳腺癌TNM国际分期(UICC,1997)
乳腺癌TNM国际分期(UICC，1997) T——原发肿瘤 Tx 对原发肿瘤不能确定 To 未发现原发肿瘤 Tis 原位癌：导管内癌、小叶原位癌或无肿块的乳头派杰病(注：派杰病有肿块者，则按肿块大小来分期) Tl 肿瘤的最大径≤2cm Tla 肿瘤的最大径≤0．5cm T1b 肿瘤的最大径>0．5cm，＜1.0cm Tlc 肿瘤的最大径>1．0cm，<2．0cm(1．1～2．0cm) T2 肿瘤的最大径>2．Ocm，<5．Ocm(2．1-5cm) T3 肿瘤的最大径>5．0cm(5．1cm以上) T4 任何体积的肿瘤直接侵犯胸壁或皮肤 T4a 侵犯胸壁(注：胸壁包括肋骨、肋间肌和前锯肌，但不包括胸肌T4b 乳房皮肤水肿，溃疡或限于同侧乳房皮肤的卫星结节 T4c 上两者同时存在 T4d 炎性乳腺癌 N一区域淋巴结(体格检查和影像学检查) Nx 对区域淋巴结转移不能确定 No 同侧腋下未扪到淋巴结 N1 同侧腋下能扪到活动的转移淋巴结 N2 同侧腋下转移淋巴结，互相融合或与其他组织粘连 N3 同侧内乳淋巴结转移 PN一术后区域淋巴结病理分期 pNx 对区域淋巴结不能确定(以前已切除或未送病理检查) pNo 无区域淋巴结转移 PN1 同侧腋下有活动的转移淋巴结 pNla 只有微小转移灶，最大径不超过0．2cra PNlb 转移淋巴结，最大径>0．2cm PNlbi 有1—3个转移淋巴结，最大径0．2-2．0cm PNlbii 有4个以上转移淋巴结，最大径0．2-2．0cm pNlbiii 转移淋巴结侵犯包膜外，最大径不超过2．0cm PNlbiv 转移淋巴结，最大径>2．Ocm pN2 转移到同侧腋下淋巴结，互相融合或与其组织粘连 pN3 转移到同侧内乳淋巴结 M一远处转移 Mx 对远处转移不能确定 Mo 无远处转移 M1 有远处转移，包括同侧锁骨上淋巴结转移
乳腺癌术后放射治疗的研究进展
乳腺癌术后放射治疗的研究进展 发表时间：2017-02-06T14:21:13.490Z 来源：《医药前沿》2017年1月第01期作者：杨一威 [导读] 阐述了乳腺癌术后放疗的适应症、乳腺癌术后放疗原则、乳腺癌放疗带来的心脏毒性越来越小等研究内容。 （浙江省肿瘤医院浙江杭州 310022） 【摘要】文章主要围绕乳腺癌术后放射治疗的研究展开，首先分析了乳腺癌放射治疗新技术的运用，其次分析了保乳术后放射治疗的照射范围和照射剂量，针对乳腺癌术后放疗的研究进展深入分析，阐述了乳腺癌术后放疗的适应症、乳腺癌术后放疗原则、乳腺癌放疗带来的心脏毒性越来越小等研究内容。 【关键词】乳腺癌；术后；放射治疗 【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）01-0008-02 The research progress of breast cancer postoperative radiotherapy Yang Yiwei. Cancer Hospital of Zhejiang Province, Zhejiang Hangzhou, 310022,China 【Abstract】This paper mainly revolves around postoperative radiotherapy in breast cancer research, analyzes the breast cancer radiotherapy the use of new technologies, secondly analyses the bartender milk and dose of postoperative radiotherapy irradiation range, postoperative radiotherapy for breast cancer research progress on the thorough analysis, expounds the indication of postoperative radiotherapy of breast cancer, breast cancer postoperative radiotherapy principle, breast cancer radiotherapy of cardiac toxicity research content such as smaller and smaller. 【Key words】Breast cancer; Postoperative; Radiation therapy 前言 放射治疗在乳腺癌治疗中一直发挥着重要作用。乳腺癌术后放疗可提高局部控制率与降低死亡率，随着化疗和内分泌治疗的发展，放射治疗不但能提高总生存率，还能一定程度降低局部和区域淋巴结复发率，因此，乳腺癌术后放疗在具体实施中仍有争论。下文将乳腺癌术后放射治疗的研究进展综述如下。 1.乳腺癌放射治疗新技术的运用 Nordenskj?ld A指出，当前临床针对乳腺癌的放射治疗技术已经有了很大创新，开始从原始的X线模拟和二维计划等转向ＣＴ模拟、三维计划等新型技术，同时将MRI/CT等影像技术应用在乳腺癌患者的治疗中。 2.不同类型乳腺癌术后放射治疗的研究 2.1 乳腺癌根除术后放疗的研究进展 乳癌根治术是针对乳癌患者采取的常见的外科治疗手段，根治术的范围是将整个患病的乳腺连同癌瘤周围5cm宽的皮肤、乳腺周围脂肪组织、胸大小肌和其筋膜以及腋窝、锁骨下所有脂肪组织和淋巴结整块切除。 2.1.1乳腺癌术后放疗的适应症艾秀清，贾志莺针对乳腺癌术后放疗的适应症进行了分析，得出以下结果，第一，需要在患者单纯的实施乳房切除术之后；第二，在乳房切除术之后患者的调查报告显示其出现腋上群淋巴结转移的现象；第三，患者实施全乳房切除术之后，患者出现转移性淋巴结转移的概率高达50%以上，或者出现四个以上的淋巴结转移者；第四，患者的病理检查结果显示其乳房内的淋巴结出现转移的状况；第五，患者的乳腺癌发生病灶处在乳房的中间或者内侧实施手术之后，出现淋巴结转移。 2.1.2乳腺癌术后放疗原则王海青分析了乳腺癌术后实施放疗的主要原则，得出一下结果：第一，Ⅰ，Ⅱ期乳腺癌患者实施根治术之后，患者的病灶部位在乳腺外象限，检车结果显示患者腋淋巴结呈现阴性的时候，患者不能实施放射治疗；当患者腋淋巴结呈现阳性的时候，放射治疗照射患者的内乳区和锁骨位置。 2.2 保乳术后放射治疗研究 保乳术，是指早期乳腺癌保乳术和放、化疗的综合治疗无论在局部和区域控制率方面，均与根治术或改良根治术相同。反映在乳腺癌的治疗上，就是手术切除范围趋向缩小。 2.2.1照射范围 Jacques Bernier等人经过研究认为，针对乳腺癌患者保乳术后的放射治疗照射范围主要包含乳腺、胸壁、同侧腋窝及锁骨上淋巴结位置。 2.2.2照射剂量黄思娟，何振宇，刘伯基等人经研究指出，针对全乳房切除的乳腺癌患者在术后实施放射治疗的时候，其照射剂量需要保持在45～50Gy之间，连续照射时间保持4.5～5.5周，照射频率按照每天1次，确定每次照射的剂量在1.8～2Gy之间。 3.乳腺癌放疗带来的心脏毒性越来越小 刘向阳，夏小春经研究认为，辅助放射治疗的方式虽然具有一定的优越性，避免患者病情复发，但是会增加患者患上缺血性心脏病的可能。 4.结论 乳腺癌放射治疗会随着影像学、放射生物学和计算机技术等相关学科技术的进展和研究的深人发生变化，其焦点和目的是如何在提高局部控制率和生存率的同时减少或避免放射性损伤。 【参考文献】 [1] Nordenskj?ld A. E.，Fohlin H.，Albertsson P.，Arnesson L. G.，Chamalidou C.，Einbeigi Z.，Holmberg E.，Nordenskj?ld B.，Karlsson P.. No clear effect of postoperative radiotherapy on survival of breast cancer patients with one to three positive nodes:a population-based study[J].Annals of Oncology，2015，266:. [2]戴安伟，周雪明，冯炎.乳腺癌保乳术后放射治疗的发展与现状[J].中国肿瘤，2012，06:437-440. [3]刘艳莉，李文辉，常莉，张明，李国苗，王雪霁.早期乳腺癌保乳术后放射治疗进展[J].现代肿瘤医学，2013，03:656-658. [4]金雪瑛，段琼玉.不同剂量分割方案放射治疗在乳腺癌根治术后治疗中的应用效果比较[J].四川医学，2013，01:106-108. [5] Jacques Bernier，Philip M.P.Poortmans.Surgery and radiation therapy of triple-negative breast cancers: from biology to clinics.[J].
临床肿瘤TNM分期标准大全
胃癌TNM分期标准 2010年国际抗癌联盟/美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）TNM分期标准（第7版）： 原发肿瘤（T） TX：原发肿瘤无法评价 T0：切除标本中未发现肿瘤 Tis：原位癌：肿瘤位于上皮内，未侵犯粘膜固有层 T1a：肿瘤侵犯粘膜固有层或粘膜肌层 T1b：肿瘤侵犯粘膜下层 T2：肿瘤侵犯固有肌层 T3：肿瘤穿透浆膜下层结缔组织，未侵犯脏层腹膜或邻近结构 T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜） T4b：肿瘤侵犯邻近组织结构 区域淋巴结（N） NX：区域淋巴结无法评价 N0：区域淋巴结无转移 N1：1-2个区域淋巴结有转移 N2：3-6个区域淋巴结有转移 N3：7个及7个以上区域淋巴结转移 N3a：7-15个区域淋巴结有转移 N3b：16个（含）以上区域淋巴结有转移 远处转移（M） M0：无远处转移 M1：存在远处转移 分期： 0期：TisN0M0 IA期：T1N0M0 IB期：T1N1M0、T2N0M0 IIA期：T1N2M0、T2N1M0、T3N0M0 IIB期：T1N3M0、T2N2M0、T3N1M0、T4aN0M0 IIIA期：T2N3M0、T3N2M0、T4aN1M0 IIIB期：T3N3M0、T4aN2M0、T4bN0M0、T4bN1M0 IIIC期：T4aN3M0、T4bN2M0、T4bN3M0 IV期：任何T任何NM1
结直肠癌TNM分期 美国癌症联合委员会（AJCC）/国际抗癌联盟（UICC）结直肠癌TNM分期系统（第七版）原发肿瘤（T） T x原发肿瘤无法评价 T0无原发肿瘤证据 Tis 原位癌：局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1肿瘤侵犯黏膜下层 T2肿瘤侵犯固有肌层 T3肿瘤穿透固有肌层到达浆膜下层，或侵犯无腹膜覆盖的结直肠旁组织 T4a肿瘤穿透腹膜脏层 T4b肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 区域淋巴结（N） N x区域淋巴结无法评价 N0无区域淋巴结转移 N1有1～3枚区域淋巴结转移 N1a有1枚区域淋巴结转移 N1b有2～3枚区域淋巴结转移 N1c浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠/直肠周围组织内有肿瘤种植（TD，tumor deposit），无区域淋巴结转移N2有4枚以上区域淋巴结转移N2a 4～6枚区域淋巴结转移N2b 7枚及更多区域淋巴结转移 远处转移（M） M0无远处转移M1有远处转移M1a远处转移局限于单个器官或部位（如肝，肺，卵巢，非区域淋巴结）M1b远处转移分布于一个以上的器官/部位或腹膜转移 解剖分期/预后组别: 注：1 临床TNM分期（cTNM）是为手术治疗提供依据，所有资料都是原发瘤首诊时经体检、影像学检查和为明确诊断所施行的病理活检获得的。病理TNM分期（pTNM）用来评估预后和决定是否需要辅助治疗，它综合了临床分期和病理学检查结果，被认为是最准确的预后评估标准。新辅助治疗后TNM分期（ycTNM或ypTNM）是指接受新辅助或术前放、化疗后做出的临床或病理分期，其目的是决定后续治疗策略并判断治疗效果。复发瘤TNM分期（rTN M）是当患者无瘤生存一段时间后，复发时所收集到的信息，是为进一步治疗作依据。尸检TNM分期（aTNM）用于生前未发现肿瘤，尸检时才发现的肿瘤病例分期。Dukes B期包括预后较好（T3N0M0）和预后较差（T4N0M0）两类患者，Dukes C期也同样（任何TN1M0和任何TN2 M0）。MAC是改良Astler-Coller分期。 2Tis包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜（上皮内）或黏膜固有层（黏膜内），未穿过黏膜肌层到达黏膜下层。 3T4的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段，并得到镜下诊断的证实（如盲肠癌侵犯乙状结肠），或者位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤，穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他的
乳腺癌术后复发转移
乳腺癌术后复发转移1例 背景知识 【定义】 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，据资料统计，发病率占全身各种恶性肿瘤的7%-10%，常与遗传有关。40—60岁之间、绝经期前后的妇女发病率较高，仅约1%-2%的乳腺患者是男性。通常发生在乳房腺上皮组织的恶性肿瘤。早期乳腺癌经过综合治疗，治愈率可高达97%，但是有超过1/3的患者会发展成为晚期，它是严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的恶性肿瘤之一。 【流行病学】 随着中国人口老龄化的不断加快，乳腺癌已成为女性生命健康的一大杀手，乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，全世界每年约有120万妇女发生乳腺癌，有50万妇女死于乳腺癌，我国乳腺癌的发病率呈逐年上升的趋势。 【致病因素】 乳腺癌发病是遗传与生活习惯等多因素共同作用的结果。 （一）遗传因素 如果患者的一级直系亲属中有乳腺癌病史者，那他的发病危险性是普通人的2-3倍。P53，BRCA 1-2基因突变的人群发病率较高。 （二）内分泌因素 月经情况：（初潮年龄<13岁/>17岁：2.2倍，绝经年龄>55岁/<45 ：2倍）；哺乳情况、不孕及初次足月产的年龄（<20岁/>30岁：1/3）均与乳腺癌发病有关。 （三）饮食因素:
大量长期酒精及脂肪的摄入，因为这可以使脂肪组织中的雌激素增加 （四）物理因素：电离辐射 【病理类型】 1．非浸润性癌-包括导管内癌，小叶原位癌，及乳头湿疹样癌，属早期，预后好。 2．早期浸润性癌：包括早期浸润性导管癌，早期浸润性小叶癌，属早期，预后好。 3．浸润性特殊癌：包括乳头状癌，髓样癌，小管癌，粘液腺癌，大汗腺样癌，鳞状细胞癌等。预后尚好。 4．浸润性非特殊癌：包括浸润性小叶癌，浸润性导管癌，硬癌，髓样癌，单纯癌等，预后较差。 5．其他罕见癌。 【分期】 国际抗癌联盟（UICC）对乳腺癌进行了TNM（T umor, Lymph N odes, and M etastasis.）分期
乳腺癌的分期
乳腺癌的分期 T（tumor）：表示原发肿瘤累及范围。临床分期须经体格检查或乳腺X线摄影，测其最长径和与其垂直的最长径。病理分期时，如一个肿瘤含原位癌和浸润性癌两种成分，肿瘤体积按浸润成分大小计算。 N（node）：表示区域淋巴结受累犯与否的状态。 M（metastases）：表示远处转移的有无。 治疗前的临床分期以TNM表示。手术后的病理学分期则以pTNM表示，pT需对整个原发瘤及周围相应“正常组织”进行足够范围的组织学检查来确定；pN需有足够数量的淋巴结被清除并经病理学检查；pM则需有较可靠的影像学诊断甚至组织病理学证实。pTNM可提供最确切的疾病程度的资料，供预测预后并据此设计术后治疗策略。同侧同时发生的原发性多发乳腺癌，应按其中体积最大者定T。 双侧同时或先后发生的原发性乳腺癌，应分别单独进行分期。 以下即为第六版AJCC乳腺癌TNM分期： T 原发肿瘤 TX 原发肿瘤无法确定（例如已切除） T0 原发肿瘤未查出 Tis 原位癌 Tis(DCIS) 导管原位癌 Tis(LCIS) 小叶原位癌 Tis(Paget) 不伴肿瘤的乳头派杰氏病 注：伴有肿块的派杰氏病根据肿块大小进行分期 T1 肿瘤最大直径≤2cm T1mic 微小浸润性癌，最大直径≤0.1cm T1a 肿瘤最大直径＞0.1cm，≤0.5cm T1b 肿瘤最大直径＞0.5cm，≤1.0cm T1c 肿瘤最大直径＞1.0cm，≤2.0cm T2 肿瘤最大直径＞2.0cm，≤5.0cm T3 肿瘤最大直径＞5.0cm T4 不论肿瘤大小，直接侵胸胸壁或皮肤胸胸壁包括肋骨、肋间肌、前锯肌，但不包胸胸肌） T4a 侪**?胸壁 T4b 患侧乳房皮肤水肿(包括桔皮样变），溃破或卫星状结节 T4c T4a和T4b并存 T4d 炎性乳腺癌 N 区域淋巴结 Nx 区域淋巴结无法分析（例如已被切除） N0 区域淋巴结无转移 N1 同侧腋淋巴结转移，可活动 N2 同侧转移性腋淋巴结相互融合，或与其他组织固定；或临床无证据显示腋淋巴结转移的情况下，存在临床明显的内乳淋巴结转移
乳腺癌的病理类型解读
乳腺癌的病理类型 1.非浸润性癌包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌。此型属早期，预后较好。 2.早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜，开始向间质浸润），早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。（早期浸润是指癌的浸润成分小于l0％） 3.浸润性特殊癌包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、鳞状细胞癌等。此型分化一般较高，预后尚好。 4.浸润性非特殊癌包括浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌（无大量淋巴细胞浸润）、单纯癌、腺癌等。此型一般分化低，预后较上述类型差，且是乳腺癌中最常见的类型，占80％，但判断预后尚需结合疾病分期等因素。 乳腺癌的危险度分级 1.低度危险的定义患者术后淋巴结阴性，并同时具有以下特征：pT≤2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、HER-2（-）、年龄≥35岁。化疗方案可以选择CMF×6或AC/EC×4-6个周期。
2.中度危险的定义①腋窝淋巴结阴性，并至少具备以下特征的一项：pT＞2cm、病理分级为2-3级、有肿瘤周边血管侵犯、H ER-2基因过表达或扩增、年龄＜35岁。②腋窝淋巴结转移1-3和HER-2（-）。可选用的方案有FAC/FEC×6。 3.高度危险的定义：①腋窝淋巴结转移1-3和HER-2（+）；②腋窝淋巴结转移＞3。可选用的方案有：ＡＣ→Ｔ，FEC×3→T×3，TAC×6，也可用密集化疗。 如何评估一个乳腺癌病人复发和转移的危险度？ 乳腺癌病人都担心自己的病是否会复发？是否会转移？那么如何评估一个具体的乳腺癌病人复发和转移的危险度？下面作一 些介绍。 首先要了解病人的年龄、肿瘤最大直径（T）、腋窝淋巴结转移情况、癌细胞组织学分级、有无广泛的肿瘤周围血脉及淋巴管浸润、雌激素受体（ER）、孕激素受体（ER）、原癌基因HER-2 三者表达状况。 专家们根据上述情况，将复发和转移的危险度分三级，分别是低 危、中危和高危。 1．低危 腋窝淋巴结阴性，且具备所有下列特征：肿瘤最大直径≦2cm，且癌细胞组织学分级I级（分化良好）、且没有广泛的肿瘤周围
论乳腺癌术后调强放射治疗
论乳腺癌术后调强放射治疗 目的：探究乳腺癌术后调强放射治疗的应用优势。方法：选取笔者所在医院2012年3月-2014年3月收治的20例乳腺癌患者作为研究对象，全部给予调强放射治疗，观察其治疗效果。结果：经随访，20例患者中有1例患者出现转移，占5.00%，无死亡病例，患者生存率高达100%。进行调强放射治疗的过程当中，共有2例患者出现Ⅰ级损伤现象，3例患者出现Ⅱ级损伤现象。接受调强放射治疗的患者，患侧肺平均受量为5.5 Gy，患侧乳腺平均剂量为53.5 Gy。结论：乳腺癌患者在接受调强放射治疗之后，靶区内剂量分布更加均匀有序，可有效减少患者双肺的放射受量值，最大限度维持患者皮肤的原状，在用于初期乳腺癌的治疗中具有较为理想的疗效，短期内复发率低，然而由于乳腺癌的危害性大，致死率高，远期疗效目前尚不明确，亟待加以深入研究。 标签：乳腺癌术后；调强放射治疗；保乳术 乳腺癌（Mammary cancer）是常见的女性恶性肿瘤，具有危害性大、死亡率高等特点，属于高发性恶性肿瘤的范畴，仅次于子宫癌，对女性的身体健康造成了严重的威胁与影响[1-2]。一般而言，乳腺癌好发于绝经期前后的妇女，其中以原发性乳腺癌所占比例最高，乳腺癌通常发生于患者的乳房腺上皮组织部位，癌细胞以极快的速度扩散，部分患者发现自身患有乳腺癌的时候已经到了中晚期，锁骨上淋巴结已经呈现肿大的状态，治疗难度非常高。鉴于此，本文随机选取笔者所在医院2012年 3月-2014年3月收治的20例乳腺癌患者作为研究对象，采用随访调查的方法，探讨调强放射治疗方法的应用优势，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取笔者所在医院2012年3月-2014年3月收治的20例乳腺癌患者作为研究对象，皆是女性，年龄30～48岁，平均（37.59±3.08）岁。20例患者中，共有7例患者的肿瘤位于左乳房，4例患者的肿瘤位于右乳房，6例患者的肿瘤位于外上象限，3例患者的肿瘤位于外下象限，肿瘤的平均直径为（1.97±1.04）cm，乳头与肿瘤边缘的平均距离为（2.14±1.18）cm，乳腺癌术后取腋窝淋巴结样本进行化验，化验结果全部呈阴性。 1.2 方法 全部患者皆给予象限切除，切除主要为原发灶肿块，随后进行腋淋巴结清除，肿瘤标本病例检测呈阴性，为无意义癌残留。取患者发生癌变的部位放置标记，标记为内、外、上、下四点，乳腺癌术后约40 d进行调强放射治疗。具体的步骤如下：使用CT模拟机进行虚拟定位，定位完毕之后，允许进行CT扫描，指
乳腺癌 TNM国际分期法
乳腺癌TNM国际分期法 1、癌肿本身的生长情况，包括肿瘤的大小和它的浸润范围，以“T”（Tumor）字表示； 2、区域淋巴结的转移程度，以“N”（Node）表示； 3、远位脏器有无血行转移，以“M”（Metastasis）表示。 如果在T、N、M三个字母下面再附加0、1、2、3等数字以表示其变化的程度，就可以清楚地表示出某一具体乳腺癌目前的临床情况。这是国际抗癌协会所通过的临床分期法，简称为TNM分期法。肿瘤的组织学表现不影响临床分期的划分。 T——代表原发肿瘤的情况。大多数癌肿的T可分为四级，即T1、T2、T3、T4.分级的标准一是肿块大小，二是局部浸润表现。某些癌肿还有另外两种分级，即T1S代表原位癌T 表示未扪及原发癌灶。 N——代表区域淋巴结的情况。临床上亦分为四类，即N0、N1、N2和N3.为了说明日后病理检查有无淋巴结转移，如证实有转移，则在N上加“+”，如无转移，则在N上加“—”。如临床上未能触及的淋巴结中已有转移，则为N0+，已触及的淋巴结中未见癌细胞转移，则以N1—表示。临床医师对自己触及的淋巴结，也可以在N后面附加a或b来代表自己对有无癌转移的判断，如N1a或N2a代表淋巴结可触及，但认为非癌转移，N1b或N2b代表淋巴结可触及，且认为已有癌转移。 M——代表远处组织的血行转移。M0表示无远位组织血行转移，M1则表示已有远处组织的转移。 1）原发肿瘤（T）分期： Tx原发肿瘤情况不详（已被切除）。 T0原发肿瘤未扪及。 Tis原位癌（包括小叶原位癌及导管内癌），Paget病局限于乳头，乳房内未扪及块物。 T1肿瘤最大径小于2cm. T1a肿瘤最大径在0.5cm以下。 T1b 肿瘤最大径0.5～1cm. T1c肿瘤最大径1～2cm. T2肿瘤最大径2～5crn. T3肿瘤最大径超过5cm. T4肿瘤任何大小，直接侵犯胸壁或皮肤 （胸部包括肋骨、肋间肌、前锯肌、但不包括胸肌）。 T4a肿瘤直接侵犯胸壁。 T4b乳房表面皮肤水肿（包括橘皮样水肿），皮肤溃疡或肿瘤周围皮肤有卫星结节，但不超过同侧乳房。 T4c包括T4a及T4b. T4d炎性乳腺癌。
乳腺癌分型、预后和治疗
乳腺癌分型、预后与治疗 声明：本文为作者个人学习体会，仅供读者参考。谬误之处欢迎指正，但诊疗应以正规大医院医疗文书为准，以免延误病情。 一、病理分型 1981年世界卫生组织（WHO）制定了乳腺癌的国际组织学分类。1983年我国乳腺癌病理工作者根据国内情况，制定了国内乳腺癌分类方法。 国内分 类WHO 分类 1、非浸润性癌1、非浸润性癌 （1）导管内癌（1）导管内癌 （2）小叶原位癌（2）小叶原位癌 2、早期浸润癌2、浸润性癌 （1）导管癌早期浸润（1）浸润性导管癌 （2）小叶癌早期浸润（2）以导管内癌为生的浸润性导管癌 3、浸润性特殊型癌（3）浸润性小叶癌 （1）乳头状癌（4）粘液腺癌 （2）髓样癌伴大量淋巴细胞浸润（5）髓样癌 （3）小管癌（高分化腺癌）（6）乳头奖癌 （4）腺样襄性癌（7）腺管癌（5）沾液腺癌（8）腺样襄性癌 （6）大汗腺样癌（9）分泌型[幼年型]癌 （7）鳞状细胞癌（10）大汗腺癌 （8）乳头派杰氏病（11）化生性癌4、浸润性非特殊型癌①鳞状细胞型 （1）浸润性小叶癌②梭形细胞型
（2）浸润性导管癌③软骨和骨型 （3）硬 癌④混合型 解读：一般来说，浸润性乳头状癌、髓样癌、粘液腺癌、腺样囊腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌恶性程度相对较高，预后较差。 二、基因分型 2000年，Peron和Sorlie等利用基因微阵列分析技术将乳腺癌分成5型。 1、Luminal A 型（乳腺腔内A型） 2、Luminal B 型（乳腺腔内B型） 3、HER-2 HER-2 过表达型 4、Basal-like 基底样型 5、Normal-like 正常细胞样型 解读：Luminal型。LuminalA型（ER+PR+Her-2-）和LuminalB型（ER+PR+ Her-2+）占乳腺癌的三分之二，50岁以上常见。A型中ER+、PS2、BCL-2也多呈阳性，预后较好，对内分泌治疗敏感。B型中ER+、PR+、Her-2(+)都是阳性者，用TAM（他莫昔芬）效果不好，但Als（芳香化酶抑制剂，现指第三代，常见的是来曲唑）更好。HER-2(+)型：是指ER-/PR-/HER2+者，组织学分级差，Ki67 增殖和表皮生长因子受体阳性，预后差，内分泌治疗基本无效，化疗效果好，靶向治疗好。无病生存期和总生存期均短。HER-2异常指：HER-2基因突变，HER-2磷酸化状态，信号传导通路异常。Basal-like型ER--PR--Her2--，是最主要的三阴性乳腺癌的一种类型。基底上皮分子标志物高表达CK5/6，或CK17、HER -1组织学分化较差，且多伴P53突变，预后极差，但对化疗敏感，约占总的15%，好发于40岁以下女性，5年生存率＜15%。Normal-like型高表达脂肪组织和非上皮细胞的基因高表达基底上皮基因、低表达腔上皮基因如PIK3R1，AKRICI。 三、临床分型 目前临床上最常用的是临床分型 1、激素受体（ER、PR）阳性 2、HER2/neu受体阳性 3、ER、PR、HER2/neu受体均为阴性（三阴性乳腺癌）