乳腺癌放射治疗
乳腺癌放射治疗
放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失，可同时配合中药真情散以降低放疗的副作用。放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分是局部治疗手段之一，与手术治疗相比较少，受解剖学病人体质等因素的限制，不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响，用目前常用的放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的效果较手术逊色，因此目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗放射治疗，多用于综合治疗包括根治术之前或后作辅助治疗晚期乳腺癌的，姑息性治疗近10余年来较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多疗效与根治术无明显差异放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用。
(一)术前放射治疗
1．适应症
(1)原发灶较大估计直接手术有困难者
(2)肿瘤生长迅速短期内明显增长者
(3)原发灶有明显皮肤水肿或胸肌粘连者
(4)腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者
(5)应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例
(6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者
2．术前放疗的作用
(1)可以提高手术切除率使部分不能手术的患者再获手术机会
(2)由于放射抑制了肿瘤细胞的活力可降低术后复发率及转移率从而提高生存率
(3)由于放射延长了术前观察时间有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术
3．术前放疗的缺点
增加手术并发症影响术后正确分期及激素受体测定
4．术前放疗的应用方法
术前放射应尽可能采用高能射线照射可以更好地保护正常组织减少并发症放射技术方面目前多数采用常规分割中等剂量一般不用快速放射或超分割放射放射结束后4～6周施行手术较为理想
(二)术后放射治疗
根治术后是否需要放射曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题近年来较多作者承认术后放疗能够降低局部区域性复发率自从Fishor对乳腺癌提出新的看法后乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗术后辅助化疗广泛应用术后放射已不再作为根治术后的常规治疗而是选择性地应用
适应症
(1)单纯乳房切除术后
(2)根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者
(3)根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有4个以上淋巴结转移者
(4)病理证实乳内淋巴结转移的病例(照射锁骨上区)
(5)原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后尤其有腋淋巴结转移者
放疗原则
(1)ⅠⅡ期乳腺癌根治术或仿根治术后原发灶在乳腺外象限腋淋巴结病理检查阴性者术后不放疗；中国生物治疗网https://www.360docs.net/doc/bc12205101.html,杨教授特别指出，腋淋巴结阳性时术后照射内乳区及锁骨上下区；原发灶在乳腺中央区或内象限腋淋巴结病理检查阴性时术后仅照射内
乳区腋淋巴结阳性时加照锁骨上下区
(2)Ⅲ期乳腺癌根治术后无论腋淋巴结阳性或阴性一律照射内乳区及锁骨上下区根据腋淋巴结阳性数的多少及胸壁受累情况可考虑加或不加胸壁照射
(3)乳腺癌根治术后腋淋巴结已经清除一般不再照射腋窝区除非手术清除不彻底或有病灶残留时才考虑补加腋窝区照射
(4)放疗宜在手术后4～6周内开始有植皮者可延至8周
(三)放射治疗为主的治疗
以往对局部晚期肿瘤无手术指征者作放射治疗往往是姑息性的近年来随着放射设备和技术的改进及提高以及放射生物学研究的进展放射可使局部肿瘤获较高剂量而周围正常组织损伤较少治疗效果明显提高目前开始进行小手术加放射治疗早期乳腺癌的研究使放射治疗广州解放军第458医院生物治疗中心杨博士https://www.360docs.net/doc/bc12205101.html,认为，在乳腺癌的治疗中从姑息转向根治性多数作者认为对原发灶小于3cmN0或N1的病人可考虑小手术加放疗对于局部晚期的乳腺癌放射治疗仍是一种有效的局部治疗手段放射前切除全部肿瘤或作单纯乳房切除可提高疗效
(四)复发转移灶的放射治疗
乳腺癌术后复发是一个不良征兆但并非毫无希望
适当的局部治疗可以提高生存质量延长生存期照射方面大野照射比小野照射疗效好应当尽量采用大野照射对于复发病例应当使用放射化疗综合治疗尤其对于发展迅速的复发病例乳癌发生远处转移时首先考虑化疗适当地配合放射可缓解症状减轻病人痛苦如骨转移病人经放疗后疼痛可减轻或消失对于有胸腰椎转移的病人放射可以防止或延迟截瘫的发生
内分泌治疗
激素受体测定与乳腺癌的疗效有明确关系：①雌激素受体阳性者应用内分泌治疗的有效率为50％～60％而阴性者有效率低于10％同时测定孕酮受体可以更正确地估计内分泌治疗效果两者皆阳性者有效率可达77％以上受体的含量与疗效的关系是正相关含量越高治疗效果亦越好②受体阴性的细胞常是分化较差的受体阴性的病人术后易有复发不论淋巴结有无转移受体阴性者预后较阳性者差阳性者如有复发时常倾向于皮肤软组织或骨转移而阴性者则倾向于内脏转移③激素受体的测定目前已用于制订术后辅助治疗的方案受体阳性者尤其是绝经后的病例可以应用内分泌治疗作为术后的辅助治疗而绝经前或激素受体阴性者则以辅助性化疗为主。
乳腺癌治疗基本原则和临床选择_尉承泽
讲座 文章编号：1005-2208（2009）09-0774-03 乳腺癌治疗基本原则和临床选择 尉承泽，江泽飞 中图分类号:R6文献标志码:A 【关键词】乳腺癌；放射治疗；化学治疗；内分泌治疗 Keywords breast carcinoma;radiotherapy;chemotherapy;endocrine therapy 乳腺癌发病率在我国不断提高，严重威胁着广大妇女身体健康和生活质量，如何使病人获得最合适的，即效果好，副反应小的治疗，是肿瘤医生追求的目标。 1局部治疗 乳腺癌是一个全身性疾病，手术治疗与全身治疗同样重要。随着乳腺癌早期发现率的提高，外科治疗理念也在不断进步。在不降低治疗结果的前提下，更注重功能保留及外形的美观。2008年NCCN指南，继续提倡早期保乳治疗，前哨淋巴结活检代替腋窝淋巴结清扫，增加了乳腺癌根治术后乳房重建原则。 乳房重建包括即刻重建和延迟重建，可利用自身皮瓣或乳房假体，也可二者联合。乳房重建选择需要包括乳腺外科、乳腺内科、整形科、辅助诊断科等多学科合作，在充分评估病人病情危险程度，明确肿瘤治疗方案后，结合病人自身的需求，充分讨论后决定。延迟重建时机应该根据术后辅助治疗的情况来确定。指南还特别提出病人吸烟是乳房重建的相对禁忌证，因为吸烟可能导致乳房重建各种并发症发生率增高。 关于不同病人的放疗选择。腋淋巴结转移（LNM）≥4个的病人，应进行同侧胸壁区和锁上区的放疗；对于LNM 在1～3个的病人，因为已有研究显示这样的放疗能够增加局部控制率，NCCN指南建议给予同侧胸壁区和锁上区的放疗。由于乳区放疗的证据为3级证据，专家意见并不一致。对于腋淋巴结阴性病人，局部复发的危险因素是肿瘤直径>5cm、切缘阳性或切缘与肿瘤近<1mm，这样的病人应考虑给予胸壁放疗。 对于导管原位癌局部治疗进一步细化。研究证实，导管原位癌保乳术后接受全乳放疗，可使局部复发率下降大约50%。NCCN指南对导管原位癌治疗提出3条可供选择的方案：（1）保乳术联合全乳放疗，不行腋窝淋巴结清扫；（2）乳房根治术考虑乳房重建，可行前哨淋巴结活检；（3）仅行保乳术，不行腋窝淋巴结清扫和保乳放疗。临床实践中应该提倡争取保乳术联合全乳放疗，行前哨淋巴结活检。不适合保乳者可考虑切除后的乳房重建，提高生活质量［1］。 2术后辅助化疗 乳腺癌化疗药物，从环磷酰胺、甲氨喋呤、氟脲嘧啶，发展到含蒽环类药物阿霉素、表阿霉素的联合化疗，再到紫杉醇、多西紫杉醇。早期乳腺癌术后辅助化疗加用蒽环类药物能显著提高疗效，而且常规剂量并不增加心脏毒性。蒽环类基础上加紫杉类药物可进一步提高早期乳腺癌术后辅助化疗的疗效［2-3］。 St.Gallen共识关于早期乳腺癌辅助治疗选择的基本原则，提出首先要考虑肿瘤对内分泌治疗的反应性，分为内分泌治疗有反应、内分泌治疗无反应、内分泌治疗反应不确定［4］；同时按照其他肿瘤生物学指标分为低度危险、中度危险和高度危险。 低度危险的定义：腋淋巴结阴性，并同时具备以下所有特征：pT≤2cm、病理分级1级、未侵犯肿瘤周边血管、ER 或PR阳性、HER?2（-）、年龄≥35岁。St.Gallen专家共识定义此类病人可以不化疗，而仅选择内分泌治疗。NCCN指南推荐可以用Oncotype Dx评分决定是否化疗。 中度危险的定义：（1）腋淋巴结阴性，并至少具备以下特征中的一项：pT＞2cm、病理分级为2～3级、有肿瘤周边血管侵犯、HER-2基因过表达或扩增、年龄＜35岁。（2）LNM1～3和HER-2(-)。高度危险的定义：（1）LNM1～3和HER-2(+)。（2）腋LNM>3。部分激素反应性中危病人（如绝经后、仅有一个危险因素的中危），也可以不化疗，而仅选择内分泌治疗。 近几年的临床试验证实了多个辅助化疗方案的疗效。对于术后需要辅助化疗的病人，NCCN指南列举了以下方案供临床医生选择：AC（多柔比星或环磷酰胺）、CE（表柔比星或环磷酰胺）、TC（多西紫杉醇或环磷酰胺）、FAC（氟 作者单位：中国人民解放军307医院，北京100071通讯作者：尉承泽，E-mail:yuchengze@https://www.360docs.net/doc/bc12205101.html,
乳腺癌地治疗原则
乳腺癌 乳腺癌是危害妇女健康的主要恶性肿瘤之一，我国每年约有20万新发乳腺癌患者。改善乳腺癌患者生存质量的关键在于早期诊断和综合治疗水平的提高。如手术、放疗水平提高，化疗、内分泌药物的发展和新的生物靶向治疗的临床应用。乳腺癌的药物治疗可在手术前、手术后，以及复发转移后，控制患者的疾病发展，增加手术切除机会，提高治愈率。针对不同患者采用分类治疗的策略，选择合适的药物治疗可以最大限度保证患者的临床获益，体现合理用药的原则。 一、病因和易患因素 乳腺癌的发病机制是由多因素构成的。危险因素包括持续地暴露于雌激素的时间、未育和晚育、既往乳腺组织学异常、基因易感性和尚不清楚的环境因素。 （一）雌激素 初潮早、绝经晚及绝经后雌激素替代疗法治疗的女性由于暴露于雌激素的时间延长，其乳腺癌发病率较高。如月经初潮年龄小于12岁与大于17岁相比，乳腺癌发生的相对危险增加2.2倍；闭经年龄大于55岁比小于45岁者发生乳腺癌的危险性增加1倍；激素替代治疗延长了自然月经后暴露于雌激素的时间，发生乳腺癌的风险是无替代治疗者的1.3倍。 （二）妊娠 催乳素和人绒毛膜促性腺激素对乳腺癌有一定的预防作用。妊娠第1胎晚的或未生育女性发生乳腺癌的风险增高。近年来有研究报道，哺乳对乳腺癌也有预防作用。 （三）乳腺良性病变
一般认为乳腺良性疾病可增加患乳腺癌的危险性。病理证实的乳腺小叶增生或纤维瘤患者发生乳腺癌的危险性为正常人的2倍，多数研究者认为乳腺小叶上皮高度增生或不典型增生可能与乳腺癌发病有关。 （四）家族史和遗传基因 有研究发现，有1个乳腺癌一级亲属者乳腺癌的发病风险增加2倍；有2个一级亲属者发病风险进一步增加。既往有乳腺癌病史，对侧乳腺癌的发病率增加2 ~ 4倍。 （五）环境因素 环境方面的高危因素包括高脂饮食、乙醇摄入、吸烟、缺乏锻炼等。而既往局部放疗也能增加乳腺癌的患病风险。 二、病理分类与临床分期 （一）病理分类 乳腺癌的病理分型较多，国内采用以下病理分型： 1．非浸润性癌包括导管内癌（癌细胞未突破导管壁基底膜）、小叶原位癌（癌细胞未突破末梢乳管或腺泡基底膜）及乳头湿疹样乳腺癌（除外伴发浸润性癌者）。此类乳腺癌属早期，预后较好。 2．早期浸润性癌包括早期浸润性导管癌（癌细胞突破管壁基底膜者，开始向间质浸润）、早期浸润性小叶癌（癌细胞突破末梢乳管或腺泡基底膜，开始向间质浸润，但仍局限于小叶内）。此型仍属早期，预后较好。 3．浸润性特殊性癌包括乳头状癌、髓样癌（伴大量淋巴细胞浸润）、小管癌（高分化腺癌）、腺样囊性癌、黏液腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌等，分化
乳房疾病试题(含答案)
第二十五章乳房疾病 一、填空题 1．急性乳腺炎的致病原因是和。 2．急性乳腺炎的治疗原则是和。 3．酒窝征是癌肿侵犯乳腺；桔皮征是癌细胞侵犯，致使皮肤障碍所致。 4．乳腺癌的治疗原则：是以为基础的治疗，包括化疗、放疗、以及免疫治疗。 5．乳腺癌X线钼靶拍片的特征表现是征，当出现颗粒细小、密集的钙化点时，恶性可能更大。 二、判断改错题 1．有乳头溢血的都是乳腺癌。 2．乳腺癌内分泌治疗的基本目的是降低或消除体内孕激素水平，抑制乳癌细胞生长繁殖。 3．第一期乳腺癌，肿块的直径不超过1。 4．急性乳腺炎与炎性乳腺癌的主要鉴别点是：局部红、热伴水肿，沉重感，无局部或全身炎性症状。 5．乳腺检查分辨率高，增强扫描可发现约2的小癌灶及肿大的区域淋巴结。 三、选择题 [A型题] 1．急性乳腺炎最常见于。
A．妊娠期妇女 B．产后哺乳期妇女 C．乳头凹陷妇女 D．以上都是 E．以上都不是 2．乳腺癌常常发生于乳腺的哪个部位。 A．外上象限 B．乳腺内上侧 C．乳腺外下象限 D．乳腺尾叶 E．乳腺内下象限 3．以下哪一种药物属于乳腺癌化疗常用的方案。 A．氟尿嘧啶 B．顺铂 C．阿霉素 D．丝裂霉素 E．羟基喜树碱 4．阳性的乳腺癌患者可以选用哪种药物行针对性治疗。A．维甲酸 B．三尖极酯碱 C．三苯氧胺 D．四氢叶酸钙
E．雌二醇 5．病是。 A．导管内癌 B．髓样癌 C．大肝腺样癌 D．乳头湿疹乳腺癌 E．炎性乳癌 6．下列那种乳腺疾病不会出现乳头内陷。A．乳腺浸润性导管癌 B．乳腺结核 C．乳腺浸润性小叶癌 D．乳腺囊性增生 E．髓样癌 [B型题] A．轮辐状切口 B．乳房上弧形切口 C．乳房下弧形切口 D．乳晕边缘弧形切口 E．乳晕区弧形切口 7．乳房脓肿。 8．深部脓肿或者乳房后脓肿。 9．乳晕下脓肿。
乳腺癌内分泌治疗基本原则
来源:解放军307医院全军肿瘤中心江泽飞宋三泰孙燕 内分泌治疗是乳腺癌主要全身治疗手段之一。早在十九世纪末，人们已经开始应用双侧卵巢切除治疗绝经前晚期乳腺癌。二十世纪七十年代，三苯氧胺的问世成为乳腺癌内分泌药物治疗新的里程碑，九十年代第三代芳香化酶抑制剂的问世则使乳腺癌内分泌治疗进入了一个新时代。内分泌治疗对激素依赖性复发转移乳腺癌，和早期乳腺癌术后辅助治疗起到非常重要的作用，甚至可以用于高危健康妇女预防乳腺癌发生。本文根据2006年美国NCCN乳癌治疗指南，结合国内部分专家的临床经验，介绍乳腺癌内分泌治疗在复发转移、术前新辅助和早期乳癌术后辅助治疗阶段的基本原则和新动向。 乳腺癌内分泌治疗基本药物 乳癌内分泌治疗药物有抗雌激素、芳香化酶抑制剂(Aromatase inhibitors, AI)、促黄体生成素释放激素类似物（LHRHa）、雌/雄激素类和孕激素。 1、抗雌激素，与雌激素受体（ER）结合，阻断雌激素对受体的作用。最常用的是三苯氧胺（TAM），可以用于复发转移乳癌的解救治疗、术后辅助治疗和高危健康妇女预防乳癌。 2、芳香化酶抑制剂，通过抑制芳香化酶的活性，阻断卵巢以外的组织雄烯二酮及睾酮经芳香化作用转化成雌激素，达到抑制乳癌细胞生长，治疗肿瘤的目的。芳香化酶抑制剂(Aromatase inhibitors, AI) 适用于绝经后，据作用机制不同分为两类：①非甾体类药物，通过与亚铁血红素中的铁原子结合，和内源性底物竞争芳香化酶的活性位点，从而可逆性地抑制酶的活性。有第一代的氨基导眠能(AG)、第二代的fadrozole、第三代的瑞宁得(阿那曲唑)和弗隆(来曲唑)。②甾体类药物，与芳香化酶内源性作用底物雄烯二酮和睾酮结构相似，可作为假底物竞争占领酶的活性位点，并以共价键形式与其不可逆结合，形成中间产物，引起永久性的酶灭活，从而抑制雌激素的合成，有第一代的Testolactone、第二代的兰他隆(福美司坦)、第三代的阿诺新（依西美坦）。 3、LH-RH类似物，通过负反馈作用下丘脑，抑制下丘脑产生促性腺激素释放激素（GnRH /LH-RH）；同时还能竞争性地与垂体细胞膜上的GnRH受体或LHRH受体结合，阻止垂体产生FSH和LH, 从而减少卵巢分泌雌激素。代表药为Zoladex (诺雷德), 可以代替卵巢切除术，治疗绝经前复发转移乳癌。 4、雄激素和雌激素，治疗剂量的雄性激素和雌性激素可以改变人体内分泌环境，抑制肿瘤细胞的生长，但也出现明显的不良反应，目前临床应用较少。 5、孕激素，通过改变身体内分泌环境，经负反馈作用抑制垂体产生LH和ACTH,或通过孕激素受体作用乳癌细胞。常用的有甲孕酮（MPA）和甲地孕酮（MA）。 复发转移乳腺癌内分泌治疗 复发转移乳腺癌的治疗目的是改善患者生活质量，延长生存期。复发转移乳腺癌是否选择内分泌治疗, 要考虑患者肿瘤组织的激素受体状况(ER/PgR)、年龄、月经状态以及疾病进展程度。原则上疾病进展迅速的复发转移病人应首选化疗，而进展缓慢的激素反应性乳腺癌（Endocrine responsive），既过去所说的激素依赖性乳腺癌，可以首选内分泌治疗。 进展缓慢的复发转移乳腺癌的特点： 1. 激素受体（ER和/或PR）阳性； 2. 术后无病生存期较长； 3. 仅有软组织和骨转移, 或无明显症状的内脏转移，如非弥散性的肺转移和肝转移，肿瘤负荷不大，不危及生命的其他内脏转移。
乳腺癌诊疗指南
乳腺癌诊疗指南（试行） 一、范围 本指南规定了乳腺癌的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对乳腺癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 原位癌：癌组织局限于导管或小叶内的乳腺癌。 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南。 DCLS：(ductal carcinoma in situ) 导管原位癌 LCIS：(lobul acarcinoma in situ) 小叶原位癌 ER：(estrogen receptor)雌激素受体 PR：(progestin receptor)孕激素受体 HER-2/C-erbB-2：(human epidermal growth factor receptor 2) 人表皮生长因子受体-2 四、规范化诊治流程
图1 乳腺癌诊断流程
图2乳腺癌治疗流程 五、分期 美国癌症联合委员会（AJCC），乳腺癌TNM分期 1 原发肿瘤（T） 原发肿瘤的分期定义，不管是临床还是病理都是一样的。如果肿瘤的大小有体检得到的，可用T1、T2或T3来表示。如果是由其他测量方法，如乳腺X线摄片或病理学测量得到的，那么可用到T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1 cm。TX 原发肿瘤不能确定。 T0 没有原发肿瘤证据。 Tis 原位癌： Tis （DCIS），导管原位癌 Tis （LCIS），小叶原位癌 Tis （Paget’s），乳头Paget’s病，不伴有肿块 注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大小分类。 T1 肿瘤最大直径≤2 cm T1mic 微小浸润癌，最大直径≤0.1 cm T1a 肿瘤最大直径＞0.1 cm, 但≤0.5 cm T1b 肿瘤最大直径＞0.5 cm, 但≤1 cm T1c 肿瘤最大直径＞1cm, 但≤2 cm T2 肿瘤最大径大＞2cm, 但≤5 cm T3 肿瘤最大径＞5 cm T4 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤
新型乳腺托架在乳腺癌放射治疗中的应用
龙源期刊网 https://www.360docs.net/doc/bc12205101.html, 新型乳腺托架在乳腺癌放射治疗中的应用 作者：朱琳等 来源：《医学信息》2014年第13期 摘要：目的介绍新型乳腺托架在乳腺癌放射治疗中的应用。方法分析12例采用新型托架患者在治疗前段、中段、后端在HT、LR方向上的摆位误差。结果体态偏胖的患者较偏瘦的患者摆位误差大，但都不超过6mm。结论新型乳腺托架可以很好的满足临床治疗的需求。 关键词：乳腺癌；放射治疗；乳腺托架 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，放射治疗几乎已经成为乳腺癌术后必不可少的常规治疗[1]。整个乳腺癌放疗过程一般由16～29次的分次治疗完成[2]，选择合理的固定方法和固定器材保证疗效是非常关键的问题。我科使用新型乳腺托架治疗约73例女性乳腺癌患者，摆位速度快，准确度高，重复性好。新型乳腺托架适用于97%以上的乳腺癌患者。 1 资料与方法 1.1新型乳腺托架的组成乳腺托架材质为碳纤维，最大程度的减少对射线的衰减，其主要组成部件包括水平垫板、倾斜垫板，头托、头枕，臀托，手柄等部件，见表1。 1.2方法首先确定患者在托架上最放松、自然的乳腺托架斜坡角度，接着由患者的身高低到高选择臀位限位柱的1～7号位，防止患者在治疗过程中身体下滑。确定患者头枕位时要注意患者头的偏向与乳腺患侧的位置关系，根据患者的身高、胖瘦以及头偏向左或向右，定下头枕参数。患者患侧手臂由上臂托架支撑，通过上臂托架旋转、位置和倾斜以及手柄位置等调整，使患侧手臂充分上举，暴露胸壁利于照射野设计和患者治疗。 1.3乳腺托架的记录表单乳腺托架的设置表单是患者放射治疗的重要依据，定位时应准确记录患者姓名、放疗ID号、定位日期、定位技师、相关说明等基本信息，同时精确填写1.2 中所涉及到的参数。在放射治疗过程中主要依据表单来保证病患每次治疗体位的重复性，它是乳腺癌放射治疗档案的重要组成部分和乳腺癌放疗质量控制和保证的重要因素[3]。 1.4重复摆位误差患者使用乳腺托架固定后，在体表贴上标记远点后进行CT扫描。治疗计划采用半野方式连接锁骨上野和切线野外，应用等中心技术照射避免剂量"过冷"或"过热"，并减少摆位时间[4，5]。选取12例患者（体态分别为瘦、微胖、较胖）利用电子射野成像系统（EPID）分别在治疗期间的前段、中段、后段拍摄三张射野验证片将其与患者在治疗前首次 的治疗验证片相比，统计HF方向（头脚）、LR方向（左右）误差，见表2。 2 结果
乳腺癌放射治疗
乳腺癌放射治疗 放射并发症较多，甚至引起部分功能丧失，可同时配合中药真情散以降低放疗的副作用。放射治疗是治疗乳腺癌的主要组成部分是局部治疗手段之一，与手术治疗相比较少，受解剖学病人体质等因素的限制，不过放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响，用目前常用的放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的效果较手术逊色，因此目前多数学者不主张对可治愈的乳腺癌行单纯放射治疗放射治疗，多用于综合治疗包括根治术之前或后作辅助治疗晚期乳腺癌的，姑息性治疗近10余年来较早的乳腺癌以局部切除为主的综合治疗日益增多疗效与根治术无明显差异放射治疗在缩小手术范围中起了重要作用。 (一)术前放射治疗 1．适应症 (1)原发灶较大估计直接手术有困难者 (2)肿瘤生长迅速短期内明显增长者 (3)原发灶有明显皮肤水肿或胸肌粘连者 (4)腋淋巴结较大或与皮肤及周围组织有明显粘连者 (5)应用术前化疗肿瘤退缩不理想的病例 (6)争取手术切除的炎性乳腺癌患者 2．术前放疗的作用 (1)可以提高手术切除率使部分不能手术的患者再获手术机会 (2)由于放射抑制了肿瘤细胞的活力可降低术后复发率及转移率从而提高生存率 (3)由于放射延长了术前观察时间有使部分已有亚临床型远处转移的病例避免一次不必要的手术 3．术前放疗的缺点 增加手术并发症影响术后正确分期及激素受体测定 4．术前放疗的应用方法 术前放射应尽可能采用高能射线照射可以更好地保护正常组织减少并发症放射技术方面目前多数采用常规分割中等剂量一般不用快速放射或超分割放射放射结束后4～6周施行手术较为理想 (二)术后放射治疗 根治术后是否需要放射曾经是乳腺癌治疗中争论最多的问题近年来较多作者承认术后放疗能够降低局部区域性复发率自从Fishor对乳腺癌提出新的看法后乳腺癌的治疗已逐渐从局部治疗转向综合治疗术后辅助化疗广泛应用术后放射已不再作为根治术后的常规治疗而是选择性地应用 适应症 (1)单纯乳房切除术后 (2)根治术后病理报告有腋中群或腋上群淋巴结转移者 (3)根治术后病理证实转移性淋巴结占检查的淋巴结总数一半以上或有4个以上淋巴结转移者 (4)病理证实乳内淋巴结转移的病例(照射锁骨上区) (5)原发灶位于乳房中央或内侧者作根治术后尤其有腋淋巴结转移者 放疗原则 (1)ⅠⅡ期乳腺癌根治术或仿根治术后原发灶在乳腺外象限腋淋巴结病理检查阴性者术后不放疗；中国生物治疗网https://www.360docs.net/doc/bc12205101.html,杨教授特别指出，腋淋巴结阳性时术后照射内乳区及锁骨上下区；原发灶在乳腺中央区或内象限腋淋巴结病理检查阴性时术后仅照射内
乳腺癌：病理分型、靶向药物、系统治疗原则
乳腺癌：病理分型、靶向药物、系统治疗原则 在全世界范围内，乳腺癌是女性中最常见的癌症。2017年，美国新诊断的乳腺癌病例超过25万例，以一生来算，12%的美国妇女将被诊断为乳腺癌。 本综述总结三种主要乳腺癌亚型的系统和局部治疗方法：激素受体阳性/ERBB2阴性(HR/ERBB2?)、ERBB2阳性(ERBB 2)和三阴性乳腺癌。 美国一半以上的乳腺癌是在筛查乳房X光片时诊断出来的，大约三分之一被诊断为可触及的乳腺肿块。腋窝肿块、乳头溢液、乳头倒置、乳房不对称、乳腺皮肤红斑，乳腺皮肤增厚是乳腺癌的较少见表现。 在美国，62%的乳腺癌诊断时为乳腺原位癌，31%的乳腺癌扩散到区域淋巴结。 只有6%的乳腺癌在诊断时是转移的。 病理诊断及分型 乳腺癌标准的病理组织学诊断： .最常见的乳腺癌组织学是浸润性导管癌(占患者的50%-75%) .其次是浸润性小叶癌(占患者的5%-15%) .其余的患者是导管/小叶混合癌和其他较少见的组织学 乳腺癌发病机制中的两个主要分子靶点已被确定。
一种是雌激素受体α(ERα)，它在大约70%的浸润性乳腺癌中表达。ERα是一种类固醇激素受体和转录因子，当雌激素激活时，激活乳腺癌细胞的致癌生长途径。激素孕酮受体(PR)的表达也是ERα信号的标志。雌激素受体(ER)或PR在至少1%的肿瘤细胞中的表达被归类为HR+，使用内分泌药物下调ER信号是ER阳性或PR阳性乳腺癌的主要系统治疗方法。 第二个主要分子靶标是表皮生长因子2（ERBB2，以前称为HER2或HER2/neu）、表皮生长因子受体家族中的跨膜受体酪氨酸激酶，在大约20%的乳腺癌中被扩增或过度表达，在没有系统全身治疗的情况下预后。具有ERBB2扩增或过度表达的肿瘤是ERBB2+，具有ERBB2扩增或过度表达乳腺癌的患者受益于ERBB2靶向治疗，包括抗ERBB2抗体（例如曲妥珠单抗和pertuzumab）和小分子酪氨酸激酶抑制剂（lapatinib and neratinib）。 三阴性乳腺癌约占所有乳腺肿瘤的15%，缺乏分子靶点ER、PR或ERBB2的表达为特征。三重阴性肿瘤在诊断后的前3-5年内有很高的远距离复发的风险。具体分子病理生理学尚不清楚。 3种乳腺癌亚型：HR+、ERBB2+或三阴性，具有不同的发病率、预后和系统性治疗选择。三阴性乳腺肿瘤更可能发生在年轻、黑人或西班牙裔女性，而老年女性则更有可能出现HR+乳腺肿瘤。 乳腺癌分期为Ⅰ-IV，其中IV表示远处转移性疾病。Ⅰ期乳腺癌，解剖学上定义为小于2cm且无淋巴结转移的乳腺癌，5年生存率分别HR+至少99%、
乳腺癌放射治疗指南之演变及解读
乳腺癌放射治疗指南之演变及解读 陈佳艺 交通大学医学院附属瑞金医院 2016-11-26
2011～2016 NCCN指南变迁：保乳术后?成熟部分： ?全乳放疗+瘤床加量 ?可能减免术后放疗的老年患者 ?变迁部分 ?全乳大分割 ?未明确部分 ?部分乳腺短程照射 ?包含区域淋巴结照射的大分割治疗
保乳治疗的前瞻性III期研究 Trial No. 年限/ FU years T max切缘N+% 局部复发% 保乳乳房切除p 米兰Ⅰ期7011973-80 /202cm-25.88.8 2.30.01 IGR1791972-80 /152cm-32.4914NS NSABP-B0612191976-84 /204cm-371410NS NCI2371979-87 /185cm+40.52200.001 EORTC9021980-86 /155cm+4320120.01 DBCG9051983-89 /205cm-35 4.6 6.5NS # 对照组除米兰Ⅰ期为根治术外均为改良根治术，研究组除米兰Ⅰ期为象限切除外均为肿块切除术
EBCTCG2005 单纯保乳手术VS 术后全乳放疗 4 : 1
瘤床加量对局部控制的意义 作者病例数全乳剂量BOOST★局部复发率(%)随访(年) Bartelink 2657 50Gy/25Fx /10.2 10 2661 16Gy/8Fx 6.2 Romestaing 503 50Gy/20Fx / 4.5 3.3 521 10Gy/4Fx 3.6 Polgar 103 50Gy/25Fx /15.5 5.3 104 16Gy/8Fx 6.7 Bartelink H, et al. J Clin Oncol. 2007. 25(22): 3259-65. Romestaing Pet al. J Clin Oncol. 1997. 15(3): 963-8. Polgar Cet al. Strahlenther Onkol. 2002. 178(11): 615-23
乳腺癌治疗的基本原则探讨
乳腺癌治疗的基本原则探讨 发表时间：2014-05-22T14:44:35.297Z 来源：《中外健康文摘》2013年第47期供稿作者：崔红霞张运兴[导读] 乳腺癌主要是由恶性肿瘤细胞引起的，如果不对其进行控制，将会扩散到全身。 崔红霞张运兴(通讯作者) (济宁市第一人民医院山东济宁 272000) 【摘要】乳腺癌是当前我国女性最常见的恶性肿瘤之一，它严重威胁到女性的生命健康，给患者带来巨大的痛苦。近几年来我国乳腺癌的发病率不断上升，加强对乳腺癌的治疗成为当前医学发展的重要任务。本文通过对乳腺癌治疗的基本原则探讨，提高患者的治疗效果，找到更加显著的治疗方法，减少副作用，减轻患者的痛苦。 【关键词】乳腺癌治疗方法基本原则问题探讨【中图分类号】R730.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085（2013）47-0089-01 乳腺癌对于女性来说是比较大的威胁病症，它不仅给患者带来巨大的身体痛苦，还会让患者产生恐惧心理，从而影响治疗效果。作为恶性肿瘤之一，它的治疗难度非常大，治疗后复发的概率也较大。如何提高乳腺癌的治疗效果，成为全世界研究的重点。医师在对患者进行治疗时需要遵循相应的原则，尽量保证患者治疗效果，从患者角度出发，提升她们的治疗信心。 1 外科治疗乳腺癌主要是由恶性肿瘤细胞引起的，如果不对其进行控制，将会扩散到全身。因此临床医师在治疗时需要从患者全身出发，将手术治疗和全身治疗放在同样重要的位置[1]。手术适应症为临床分期0、Ⅰ及Ⅱ期无手术禁忌症者，Ⅲ期乳腺癌，应先行术前化疗，再行手术。其中保乳术为早期乳腺癌治疗发展趋势，但需具备一定的适应证，包括：单发病灶或局灶性微小钙化灶；肿块≤3cm；乳房足够大肿瘤切除术后乳房外形无明显变化；病变位于乳晕以外部位；无胶原血管性疾病及胸壁/乳腺长期照射史。手术范围包括肿瘤及部分正常腺体+腋淋巴结清除，手术切缘阴性是降低复发率的关键所在，一般认为切缘距肿瘤至少1cm。 2 放射治疗 ①早期乳腺癌保乳术后的放疗。早期乳腺癌保乳术后加术后放疗可以取得与改良根治术相同的疗效，并有良好的美容效果，同时可以降低同侧乳腺肿瘤复发率，提高患者总生存，所有保乳手术的患者原则上均需要术后放疗。放疗照射范围包括：乳腺、胸壁、同侧腋窝及锁上淋巴结；腋淋巴结清扫者，对于N0或N1-3只照射乳腺及胸壁，N4以上应照射乳腺、胸壁、锁上及腋顶淋巴结。 ②根治术或改良根治术后辅助放疗。早期乳腺癌根治术后放疗可使局部和区域淋巴结复发率降低幅度2/3，15年总生存率提高约5%。根治术后放疗适应证：T3-4期；腋淋巴结≥4个；切缘阳性；对于T1-2N1患者，术后放疗能否提高患者总生存率尚有争议。照射范围包括同侧胸壁和锁骨上下区，腋淋巴结清扫不彻底的患者还应照射腋窝。术后放疗剂量以50Gy/5周为宜。 ③乳腺癌根治术后局部和区域淋巴结复发及远处转移患者的放射治疗：单发胸壁复发首选手术，术后行放疗；锁上淋巴结复发先做化疗或内分泌治疗，然后放疗。照射范围包括同侧胸壁和锁骨上下区，至预防剂量，然后对病灶区小野补量，照射剂量与复发灶大小有关，剂量在60-70Gy或更高。 3 全身化疗 ①新辅助化疗：即术前化疗，一般术前给予2-4周期化疗，再行手术或放疗。通过深入研究，术前化疗有以下优势：消灭微小转移灶；防止耐药细胞株形成；缩小肿瘤；便于手术等。常用方案可参考术后化疗方案。 ②术后化疗：乳腺癌患者术后化疗能明显延长无病生存期和总生存期，在世界范围内已被广泛接受。目前认为，对于淋巴结阳性患者应给予术后辅助化疗，无论绝经前或绝经后患者，化疗均能够降低死亡率。对于存在一项或多项高危因素的乳腺癌患者也应该给予术后放疗，这些高危因素包括年龄<35岁、肿块直径大于1cm、ER阴性、浸润性小叶癌、组织学分级Ⅲ级、S期细胞比例显著增高、脉管瘤栓、HER-2阳性等。术后辅助化疗方案有含蒽环类药物的联合方案（CAF AC）优于CMF方案。关于早期乳腺癌辅助治疗选择的基本原则就是要考虑肿瘤低内分泌治疗的反应性，可以降低分为内分泌治疗有反应、无反应以及反应不确定等几项[2]。在NCCN指南中列举了常见的临床化疗方案：AC（多柔比星/环磷酰胺）CE（表柔比星/环磷酰胺）、TC（多西他赛/环磷酰胺）、FAC（氟尿嘧啶/多柔比星/环磷酰胺），其它药物还包括：卡培他滨、吉西他滨、长春瑞滨、依托泊苷、顺铂、米托蒽醌、伊沙匹隆等。含曲妥珠单抗（HER-2阳性患者）的辅助化疗常见有AC→TXT+曲妥珠单抗；密集AC→密集紫杉醇+曲妥珠单抗；化疗序贯曲妥珠单抗等。化疗药物的选择、剂量以及相关毒性的处理比较复杂，由于毒性反应、个体差异、既往治疗合并症的存在有必要改变用药剂量和方案以及启用支持方案，最佳治疗方案需要具有丰富经验的医疗团队，从而提高患者的整体治疗效果，争取获得最大收益。 4 内分泌治疗雌激素受体抑制剂三苯氧胺在乳腺癌内分泌治疗应用上比较广泛，复发转移性乳腺癌及术后预防复发均可使用。第三代芳香化酶抑制剂（来曲唑阿那曲唑依西美坦）在一线治疗中明显优于TAM。新一代芳香化酶抑制剂在乳腺癌术后辅助治疗领域中也取得显著的成效。国际多中心通过对ATAC、BIG1-98、TEAM、MA-17等研究，证明绝经后辅助内分泌治疗的不同阶段使用第三代芳香化酶抑制剂能够有效改善患者生存。当前我国乳腺癌患者的发病人群年龄偏年轻化，绝经前患者比例占大多数。卵巢去势术能够有效治疗绝经前晚期乳腺癌患者，它克服了手术和放疗的缺点，在年轻患者中应用比较广泛。卵巢去势术可采用卵巢切除术、射去势术和药物去势术。绝经前激素受体阳性患者内分泌治疗选择：三苯氧胺5年；三苯氧胺2～3年，绝经后改用芳香化酶抑制剂；如果5年后进入绝经，再用5年来曲唑作为后续强化治疗。绝经后激素受体阳性的患者可以选择：术后5年芳香化酶抑制剂；三苯氧胺2～3年序贯2～3年芳香化酶抑制剂等。 5 总结乳腺癌在治疗时需要结合患者的实际状况来进行，要规范其治疗方法，针对不同年龄、不同阶段、不同体质的患者采用不同的治疗方法，将手术、放疗，化疗以及内分泌治疗等手段充分结合，减轻患者的治疗痛苦，最大限度地提高患者的生活质量，延长生存，为更多乳腺癌患者的治疗提供良好保障，实现我国乳腺癌医学技术的进步。参考文献
乳腺癌的放射治疗规范
早期乳腺癌放射治疗规范性指导原则 中国医学科学院肿瘤医院放射治疗科 (Date of last version: 2005/7/1) 临床研究证据和证据类型 早期乳腺癌保留乳房治疗证据 1.早期乳腺癌保留乳房治疗（保乳手术后放疗）和根治术（或改良根治术）疗效相同，生存率和远 处转移率无差别，合适的病人应争取做保留乳房治疗（I类证据）。 2.对大部分早期乳腺癌，腋窝淋巴结第I和第II水平清扫是标准治疗（II类证据）。 3.局部肿瘤完全切除术后的放射治疗显著降低局部复发率，并减少进一步乳腺切除的可能性。既使 在有选择的病人，术后放疗也不能省略（I类证据）。 4.乳腺导管内癌保留乳房手术后的放射治疗显著减少局部复发（I类证据）。 术后辅助治疗证据 5.乳腺癌根治术后高危病人的术后放疗能显著减少局部区域复发率，并提高长期生存率（I类证 据）。 6.年龄少于50岁的女性乳腺癌病人，卵巢切除能减少复发率和死亡率（I类证据）。 7.年龄少于70岁的病人，联合化疗能减少复发率和死亡率（I类证据）。 8.4-6个月的联合化疗疗效优于少于4个月的化疗，4-6个月化疗和8个月的化疗疗效相同，但后者 毒副作用增加（I类证据）。 9.含阿霉素的联合化疗方案优于CMF方案，提高了总生存率和无病生存率，但脱发、心脏毒性和 发热性中性粒细胞减少症危险性增高（I类证据）。 10.高剂量化疗仅限于临床研究，而非常规治疗方法（II类证据）。 11.不论年龄、原发肿瘤大小、腋窝淋巴结状况和绝经状况，三苯氧胺能显著提高雌激素受体阳性病 人的总生存率和无病生存率（I类证据）。 12.三苯氧胺降低对侧乳腺癌的发生率（I类证据）。 13.三苯氧胺的潜在毒副作用包括子宫内膜癌、肺栓塞、深部静脉血栓形成和阴道干燥等，和其治疗 增益比较，三苯氧胺的毒副作用微不足道（II类证据）。 14.化疗合并三苯氧胺和单纯三苯氧胺或单纯化疗比较，提高无病生存率（I类证据）。 15.没有证据证明，密切随诊能改善生存或提高生存质量（II类证据）。 参加人员：余子豪教授、李晔雄教授、刘新帆教授、钱图南教授、顾大中教授、韩嘉珠副教授、雷英衡副教授。
HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识
HER-2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识 肿瘤分子靶向治疗，是利用肿瘤细胞表达而正常细胞很少或不表达的特定基因或基因的表达产物作为治疗靶点，最大程度杀死肿瘤细胞而对正常细胞杀伤较小的治疗模式。HER-2 是乳腺癌明确的预后指标和药物治疗效果的预测指标。作为第一个靶向HER-2的人源化单克隆抗体，曲妥珠单抗的问世改变了HER-2 阳性乳腺癌患者的预后，影响了乳腺癌的诊治模式，是乳腺癌药物治疗的重要突破。2007 年拉帕替尼作为晚期乳腺癌二线治疗药物在欧美批准上市，2013年已在中国上市，帕托珠单抗也即将在全球上市。为了更好地推广规范的HER-2检测，准确评估患者预后，更大地发挥抗HER-2的靶向治疗药物使用的疗效，减少治疗盲目性，使更多患者获益，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会专家组成员，根据现有国内外研究结果讨论后达成以下共识。 1标准HER-2检测和结果判定 ⑴HER-2是乳腺癌重要的预后指标，同时也是抗HER-2药物的预测指标。 ⑵靶向抗HER-2药物治疗适应证是HER-2 阳性浸润性乳腺癌。 ⑶HER-2阳性的定义，可以是标准免疫组化(IHC)+++，或荧光杂交法(ISH)阳性。 ⑷如果患者免疫组化检测显示H E R - 2(+++)，可以直接判断为HER-2阳性;如果免疫组化检测HER-2(++)，应该再进行ISH检测以明确。如果标准实验室免疫组化检测结果HER- 2(+)或HER-2(-) ，则判断为HER-2阴性。一般情况下，HER-2免疫组化结果为(+)或(+++)时，不需要进一步用FISH来核实HER-2状态。 ⑸HER-2阳性判断也可以通过FISH检测。在合格实验室进行的FISH检测，按照ASCO/CAP 标准，比值>2.2则可判断为HER-2阳性;<1.8 则为HER-2阴性患者;如果所得结果为1.8～2.2 的临界值(或HER-2基因拷贝数为4～6，病理专家宜增加计数细胞数量重新ISH检测，或结合免疫组化结果判断。多数中国专家同意按NCCN指南及St. Gallen专家共识将FISH检测阳性阈值降低到2.0，即FISH结果2.0及以上可考虑给予抗HER-2治疗。HER-2的FISH检测结果中，需重视HER-2基因绝对拷贝数(分子)与17染色体中心粒单/多倍体(分母)的具体情况。 ⑹如果患者病情发展不符合HER-2阴性患者特点，临床认为有可能是HER-2阳性，或者复发转移患者治疗过程中为了争取治疗机会，建议重新检测HER-2，可以用原发肿瘤标本，但提倡复发病灶再活检，方法可以用IHC或ISH。 2HER-2阳性复发转移乳腺癌治疗原则 2.1治疗原则 ⑴HER-2阳性晚期复发转性移乳腺癌，首选治疗应该是含曲妥珠单抗为基础的治疗，根据患者激素受体状况、既往(新)辅助治疗用药情况，选择治疗方案，使患者最大受益。 ⑵曲妥珠单抗单药治疗HER-2阳性转移性乳腺癌有一定疗效，但更多临床研究显示，曲妥珠单抗与化疗药物联合效果更好。Slamon等发表在新英格兰医学杂志(NEJM)的曲妥珠单抗联合紫杉醇(H0648)研 究;Marty等发表在临床肿瘤学杂志(JCO)的曲妥珠单抗联合多西他赛(M77001)的两项关键Ⅲ期临床研究结果，奠定了曲妥珠单抗联合紫杉类药物作为HER-2阳性晚期乳腺癌一线治疗的地位。所以蒽环类化疗失败的HER-2 阳性乳腺癌，曲妥珠单抗联合紫杉醇或多西他赛，可以作为首选的一线方案。 ⑶紫杉类治疗失败的HER-2阳性乳腺癌，曲妥珠单抗可以联合长春瑞滨、铂类、卡培他滨、吉西他滨等其他化疗药物。 ⑷研究结果显示，曲妥珠单抗联合阿那曲唑一线治疗HER-2同时ER/PR阳性晚期乳腺癌，无进展生存期、临床获益率和至疾病进展时间均显著优于阿那曲唑单药。所以HER-2与激素受体阳性的绝经后转移性乳腺癌患者，可以采用曲妥珠单抗联合芳香化酶抑制剂治疗。