病案首页填写与编码质量分析

病案首页质量现状分析与改进

病案首页质量现状分析与改进摘要：目的：讨论住院病案首页的质量需要如何控制以及相应的改进策略。方法：根据2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》，对病案首页的必填项目进行分析，并采取相应的整改措施，以此来保证病案首页的准确率和填写率。结论：通过分析病案首页填写出现缺陷的主要因素有三点：医师个人因素、医院管理因素、信息系统因素；通过针对以上三点因素，医院采用对医务人员增强相应的培训，并提高医院信息化建设的进程，合理完善信息系统的监管功能，以及对医院内部相关人员进行绩效考核的方法，搭建出一整套可持续性的医院病案首页数据的监管工作提高病案首页的质量以此来降低信息出现缺失的情况。关键词：住院病案首页；质量控制；数据质量住院病案首页是用于记录患者的基本信息、治疗信息、住院信息和费用信息等等，整个病案中首页是最重要的部分，是整个病案信息的浓缩和提炼，不仅可以为科研提供基础的资料，同时可以应用于医疗纠纷的处理，伤残等级的评定，对医疗质量的评定，也为医疗的监督管理提供重要的数据参考。 1.资料与方法采用随机抽检的方式，选择本年度二季度出院病历尾号为0和5以及二季度死亡病历共计1188份，除去其中与费用信息相关的检查项目，共核查基本信息、住院信息以及诊疗信息共87912项，详情见表1。以2016年我国国家卫计委发布的《住院病案首页数据填写质量规范》为依据，分析住院病案首页数据信息存在的质量问题。依据表2不难发现，住院病人病案首页的主要缺陷内容患者基本信息中，出现缺陷最多的是地址类信息，占总体缺陷总数的5.44%，诊疗信息中出现缺陷最多主要诊断选择错误，占总体缺陷的4.10%，相对应的手术操作错误，占总体缺陷3.61%。DRG工作的核心内容是按照主要诊断、主要手术和操作进行不同分组，上述信息如果填写错误，最终会导致分组的结果不正确，进而使得分组结果出现严重偏差。 3.讨论 3.1病案首页填写缺陷问题的成因分析病案首页填写出现缺陷的成因，可以归结为医师个人原因、医院管理和信息系统，详细论述如下：医师个人方面：个人信息数据填写缺失主要的负责人应为负责治疗的临床医师，医生本身对住院病案的信息填写重视度不够，对信息的填写标准和具体要求没有了解到位，或者医师业务繁忙，没有及时对会诊情况进行总结，后续补写的时候没有直接的参考资料，导致在记录的时候信息记录缺失。还有部分医师在对患者的疾病进行记录分类时对分类编码的认知度不足，没有充分了解主要诊断，依然采取以往的临床诊断习惯和书写方法，或者单纯套用自己以往的病历模板，最终导致所有病历内填写的内容大同小异。医院管理方面：医院管理的体系的不健全也是造成病案首页质量不足、信息项目缺失的原因之一，由于医院对于病案的管理力度和监管质量不足，导致各个科室的病案首页监控工作没有到位，医院形式化过于严重，很多三级医师和质控

病历质量检查总结分析

病历质量检查总结分析 2014年1月抽查11份病历：病历质量检查内容： 1、病案首页信息 2、病程记录及相关病案文书 3、三级医师查房制度质量分析及改进项目：存在问题 1、存在首页空项，缺医师签名。 2、出院记录中入、出院无具体时间，缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象。 3、病程记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程。 4、医患沟通病人及医师无签名。 5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。 6、病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程。 7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析。 8、三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少。 9、住院医师分管病人多，任务繁重，疏忽对病人的查房。质量分析 1、本月份入院、出院病人较多，住院时间短，周转较快，工作量较大，虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于出现上述情况。这与下级医师未及时打印病历，上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。 2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握，但个别重要内容仍有疏漏，反映了有关主管医师责任心不强，粗心马虎，如缺病重通知单，缺危重病例讨论记录，缺术者术前查看患者相关情况，缺医患沟通记录单、自费药品知情同意书等。 3、门诊医生未详细询问患者住院信息，导致病案首页缺项。

改进目标和措施：整改措施： 1、提高认识，高度重视规范病历书写的重要性，进一步增强病案书写和审核的责任心，明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任，认真负责、相互监督、严格把关。 2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写，并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录，出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求，严格把关。 3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项，缺医师签名，病程记录缺医师签名，主要诊断符合率低，病历中的拷贝现象；缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题，责成当事人立即纠正。 4、严格执行三级查房制度，上级医师加强对下级医师的督导。结果评价：加强病历书写管理与检查，病案质量较前提高。

住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明

天津现代女子医院住院病案首页使用说明、填写要求、填写说明一、病案首页使用说明 1、由病房接诊医生填写首页前五行内容，填写时，必须核实患者的身份证号及姓名,完成时间，要求在首次病程记录前先填写完毕。 2、病案首页其余项目均由主管医师在患者出院时填写完毕。 3、首页各项签字（如各级医师等等）必须由本人签署，不得代替，如有违规,一经发现则予严肃处理。凡在此首页签名者，均对此份病历的质量负有责任。二、病案首页的填写要求 1、首页各项不得空缺，确无内容时，须在该项内划一横线“—”，或注明具体原因（如身份证未发等）。 2、首页各项一律用蓝黑墨水笔或碳素笔填写，不得用圆珠笔书写。（过敏药物栏除外） 3、凡需填写的数字，一律用阿拉伯数字。 4、年龄须写明“岁”，婴幼儿应写明“月”或“天”，不得写“老”、“成”、“孩”等。 5、联系人指家属、领导、同事等，不得写患者本人。 6、疾病名称应写全称。 7、入院后确诊日期指主要诊断确立的日期。入院诊断未经修正，填写入院诊断确立的日期；入院诊断已经修正，填写修正诊断确立的日期。 8、出院情况栏应在相应栏内打“√”，分别对主要诊断、其它诊断（并发症、合并症）及院内感染的疗效进行评定。 9、过敏药物栏内用红墨水笔填写过敏药物全称，无过敏史者用蓝黑墨水笔写“无”。

三、住院病案首页填写说明（一）住院病案首页应当按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）的规定书写。（二）凡栏目中有“□”的，应在“□”内填写适当数字。栏目中没有可填内容的，填写“—”，如：联系人没有电话，在电话处填写“—”。（三）医疗付款方式分为：1、社会基本医疗保险；2、公费医疗； 3、大病统筹； 4、商业保险； 5、自费医疗； 6、其他。应在“□”内填写相应阿拉伯数字。（四）职业：须填写具体的工作类别，如：公务员、公司职员、医生、护士、学生（大、中、小）、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写“工人”。（五）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院病人入院时要如实填写身份证号。（六）工作单位及地址：指就诊时病人的工作单位及地址。城市地址应写至门牌号，农村地址应写至“组”、“号”。（七）户口地址：按户口所在地填写。（八）转科科别：如果超过一次以上的转科，用“→”连接表示。（九）实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2001年6月12日入院，2001年6月15日出院，计住院天数为3天。（十）门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。（十一）入院时情况 1、危：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命，需立即抢救的。 2、急：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外损伤等，需立即明确诊断和治疗的。 3、一般：指除危、急情况以外的其他情况。（十二）入院诊断：指病人住院后由主治医师首次查房所确定的

住院病案首页数据填写质量规范

住院病案首页数据填写质量规（暂行）第一条为提高住院病案首页数据质量，促进精细化、信息化管理，为医院、专科评价和付费方式改革提供客观、准确、高质量数据，提高医疗质量，保障医疗安全，依据《中华人民国统计法》、《病历书写基本规》等相关法律法规，制定本规。第二条住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。第四条住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条住院病案首页应当使用规的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。

第六条疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD-10 和临床版ICD-9-CM-3。第七条医疗机构应当建立病案质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。第二章填写规第八条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第九条诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。出院诊断包括主要诊断和其他诊断（并发症和合并症）。第十条主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。第十一条主要诊断选择的一般原则

住院病案首页填写规范

. 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明

（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2.城镇居民基本医疗保险； 3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当

2016病历书写质量分析评价总结整改措施

病历书写质量分析、评价、总结、整改措施病历书写质量控制是医疗质量管理的重要组成部分，也是核心部分。病历是病人接受医疗救治的客观记录，它反映医疗行为的真实性、及时性和客观性。病历质量监控是在政策、法律、法规和相关规章制度的框架下，保证病案真实性、及时性和客观性，并保证医疗行为的可追溯性。一、病历书写的意义反映患者病情及诊治情况，反映医院医疗质量、学术水平及管理水平，是医疗质量的文字表达，也是新一轮医院评价的要求。二、病历书写的作用是临床实践的原始记录是临床科室及医技科室诊治疾病的基础资料，为科研提供极其宝贵的原始素材，为临床教学提供不可缺少的生动的教学材料，为医院管理提供医疗工作信息。是医保付费的凭据，是医疗纠纷不可替代的原始证据。 1、病历书写面对的挑战：目前法律法规要求更趋严格、规范，患方强烈的维权意识和社会舆论的影响，片面追求经济效益，忽视基础医疗质量，病历书写质量的下滑影响医疗质量。 2、病案质控工作要有新的认识高度：高质量的病历来源于高标准、严要求。书写完整而规范的病历，是培养临床医师思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。医院要把病历书写质量的优劣作为考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。三、病历书写质控的现状 1、目前过分强调：

（1）付费的凭证；（2）自我保护的工具；（3）法庭上的证据； 2、造成后果：（1）重视形式，忽视内涵；（2）重视签字，忽视沟通；（3）重视计费，忽视记录；（4）重视终末，忽视运行，从而造成核心制度落实流于形式； 3、病历质量有不同的认识：（1）病人眼中的病历质量；（2）医生眼中的病历质量；（3）医保眼中的病历质量；（4）律师眼中的病历质量；（5）质量管理者眼中的病历质量； 4、目前病历质控工作中存在的问题：（1）评价标准不统一，格式不规范；（2）医院、科室领导重视不够；（3）病历质控人员不足、素质不一、水平不齐，对病历书写规范理解有偏差；（4）培训教育方法单一；（5）医务人员对病历书写要求掌握不够；（6）病历监控流程不规范；（7）配套政策不落实，造成检查效果不理想；四、病历质控目标的转变：由单一型向多元化转变 1、保证医疗质量，保证核心制度的落实，保障医疗流程顺畅，

新版住院病案首页填写说明

附件1 医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：口住院病案首页健康卡号：第次住院病案号：

救助5.商业医疗保险 6.全公费7.全自费8.其他社会保险9.其他（二）凡可由医院信息系统提供住院费用清单的，住院病案首页中可不填写“住院费用”。

附件2 住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001 〕286 号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“ - ”。如：联系人没有电话，在电话处填写“ -。” （四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10 编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，

按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002 卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8 位本体代码、连字符和1 位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险； 2. 城镇居民基本医疗保险； 3. 新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不

医疗质量分析报告个

X X X 医疗质量周分析报告医疗质量是我们卫生工作的命脉，质量是生命，质量是源泉。医疗质量和医疗安全是医院的生命线,是医院管理中的头等大事。特别是《侵权责任法》实施以来呈现出“纠纷多、类型广、索赔高、处理难”的特点，医疗安全形势比以往严峻了。然而，不容乐观的是我们一些医务人员的安全意识没有跟上形势的要求，法制观念淡薄，不重视医疗文件书写，违背诊疗常规，以及服务态度不好等成为引发争议的主要问题。下面就医疗质量引起纠纷的多见原因及我院医疗质量管理中存在的问题及整改措施进行分析。一.病历存在的问题： 1.病历未及时打印。检查时仍有病历夹中无大病历、首程等纸质内容，此举存在严重的医疗安全隐患。 2.部分病历内容记录不完整，特别是日常病程记录未在规定时间内完成。 3.各种医疗文书缺签字或签字不及时。 4.抗生素使用不合理，尚存在无指征用药现象，药品不良报告率低。二.科室质控存在的问题：个别科室核心制度掌握不牢靠，反映医疗质量的各项记录簿记录不完善，特别是交接班本、门诊登记本等。三.医疗安全问题：本周我院无医疗纠纷发生。但是在当下各类医疗纠纷日益增多、医患关系空前紧张的新形势下，各级医务人员均应严格执行正确的诊疗措

施，尽可能规避不必要的纠纷与麻烦。四.服务及工作态度问题在例行检查中发现患者对个别医务人员服务态度不满意。五.整改措施 1.针对以上纠纷产生的多见原因、我院检查存在的问题及安全隐患，医院重申逐级负责制。切实抓好医疗质量，一级对一级负责。严格执行各项医疗制度。特别是首诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患抢救制度、病历书写基本规范与管理制度以及请示汇报制度等。医护人员要有良好的职业道德,诚实守信。认真执行“合理检查、合理用药、合理治疗”规范。严格按照抗生素临床应用指导原则，坚持抗生素分级使用。 2.加强业务学习，强化法制观念,进一步提高医务人员的业务水平和自我保护意识.加强医患沟通。 3.要学会站在病人的立场上去思考问题。病人需要的是什么? 病人需要的是终极服务!什么是终极服务?就是首诊负责到底的服务、朋友式的服务以及一站式满意的服务和全面全程的服务。其核心就是观念的转变、首诊医师负责制度、会诊制度和转诊制度的全面落实。因为任何一个医生都不可能解决所有的专业问题，而任何一家医疗机构亦不能解决所有的医疗问题。 4.严格按照《病历书写规范》和《处方管理办法》的要求,认真书写医疗文书。病历内容要真实、完整、重点突出、条理清晰，不得随意涂改。不允许超过5种药物，而且要注意配伍禁忌等等。 XXX

2020年上半年病历质量分析总结与改进措施

上半年病历质量分析总结与改进措施为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，必须分析住院病历质量存在的问题,查找影响病历书写质量的主要因素，并提出改进意见及对策强调病历的重要性，落实病历三级质控，加强医师的法制观念,强化基本功训练。 1 存在的主要病历缺陷（1）首页、眉栏及相关表格填写不全，有空缺。（2）既往史、个人史、家族史、月经婚育史、输血史有缺项或填写不全。（3）知情同意方面：缺各类同意书或缺病人（近亲属）签字，由亲属签字的，但无病人的授权委托书。（4）病程记录中记录上级医生对病情的分析及诊疗意见过于简单；缺阶段小结、治疗性操作等重要记录；运用术语不规范、不准确（如病程记录中常常出现“继观”，未写明观察的重点内容）。（5）重要辅助检查报告单结果未记入病程中或会诊单 2 对病历书写质量检查所反映的问题进行分析，影响病历书写质量的主要因素 2.1 对病历的重要性缺乏认识，自我保护的法律意识薄弱病历既是对患者的诊断、治疗、预后分析和判断，也是处理医疗纠纷的重要依据。缺陷病历反映住院医师对书写病历的重要性还缺乏足够的认识，还存在着重临床治疗，轻视病历书写的倾向，未意识到病历作为法律证据的重要作用。如个别医生在病程记录中，往往只

记录病人症状，抄写检查结果，而对诊断、鉴别诊断、辅助检查报告及临床病情不进行综合判断，对检查结果不进行探讨分析，既看不出辅助检查对诊断的帮助，又反映不出对治疗结果的评价，使辅助检查没有发挥应有的作用； 2.2 相关记录不够全面从对死亡病例讨论、三级查房、抢救记录、会诊记录、交接班记录及阶段小结抽查情况看，只有死亡病例讨论项全部病例均有；抢救记录、会诊记录、阶段小结、重要的医疗行为等在病历书写中有空缺或未体现。 2.3 责任心不强个别医务人员责任心不够强，表现在询问病史不够详细，或遗漏主要病史，查体不认真；在对病人诊治过程中，观察病情不够仔细等情况。 2.4 医生知识面和经验不足个别医生知识面过于专科化，对判断本系统以外的疾病的症状、体征，往往经验不足，有时不能及时、正确地予以诊断和治疗。 2.5 病历书写人缺乏基础训练病历书写人一般为低年资的年轻住院医生，由于种原因，缺乏基础训练，对《病历书写规范》内容未完全掌握，加之临床工作经验不足和工作量较，书写病历时可能存在急躁情绪，在一定程度上影响病历书写质量。 2.6 个别科室二级质控未完全发挥质控职能在病历形成的环节质量控制中未做到层层把关。 3 改进措施 3.1 指导思想继续加强持续质量改进的观念，，实施全面持续

住院病案首页填写说明

住院病案首页填写说明 1、凡栏目中有“□”者，需要在“□”内填写适当数字。 2、付款方式：按病案首页反面下方的医疗付费方式共9种。按真实情况选择其中1种填写。 3、性别：选择1（男）、2（女），不能出现第3种情况。 4、出生日期：按身份证填写。 5、出生地：籍贯，民族，按真实情况填写。 6、身份证号：按本人身份证填写，共18位，不能出错。 7、职业：须填写具体的工作类别：如：公务员、职员、教师、记者、煤矿工人、建筑工人、农民等，但不能笼统填写工人。 8、婚姻：①未婚、②已婚、③离婚、④丧偶按真实情况选择其中1项，不可不选。 9、现住地址：不可空缺。 10、户口地址：按户口所在地填写。要具体到xx省xx市xx县xx乡（xx镇） xx村（xx街道xx组）。 11、联系人姓名，关系，地址，电话不能空缺。 12、入院途径，不可空缺（1、急诊 2、内诊 3、其它医疗机构转入、其它） 13、入院时间，出院时间，入院科别，出院科别，转科情况，病房等按真实情况填写。 14、实际住院天数：入院日与出院日，只计算1天。例如：2015年6月12日入院，2015年6月15日出院，计算天数为3天，也就是算头不算尾，算尾不算头。 15、门（急）诊诊断：指病人在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 16、入院时情况：（①危重、②急症、③一般）危重：指病人生命指征不平稳，直接威胁病人的生命需立即抢救的。急症：指急性病、慢性病急性发作、急性中毒和意外、损伤等，需立即明确诊断和治疗的。

一般：指除危、急情况以外的其它情况。 17、主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断。特别注意：外伤原因、中毒原因不能作为主要诊断，例：自缢，自服农药，中毒，机动车撞伤等等。 18、损伤中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质。如：意外触电，房子着火，公路上汽车翻车，误服青霉素。不可以笼统填写车祸、外伤等。 19、血型：不能为空。 20：手术病人：一定要选择切口等级和愈合类别不可不选。 Ⅰ/甲：无菌切口/切口愈合良好。 Ⅰ/乙：无菌切口/切口愈合欠佳。 Ⅰ/丙：无菌切口/切口愈合化脓。 Ⅱ/甲：沾染切口/切口愈合良好。 Ⅱ/乙：沾染切口/切口愈合欠佳。 Ⅱ/丙：沾染切口/切口愈合化脓。 Ⅲ/甲：感染切口/切口愈合良好。 Ⅲ/乙：感染切口/切口愈合欠佳。 Ⅲ/丙：感染切口/切口愈合化脓。 21：做病理住院切片的，一定要填写病理诊断。 22：诊断符合情况：门诊与住院，入院与出院，不能为空；有手术的要填写手术前与手术后符合情况做病理的要有临床与病理符合情况。 23、抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡的，则前几次抢救计为抢救成功，最后一次为抢救失败。 24、出院费用不能为0。

住院病案首页书写要求及格式

住院病案首页书写要求及格式一、住院病案首页书写要求（一）住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精练汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息和费用信息。（二）住院病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分，填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间诊疗信息。由经治医师于患者出院或死亡后24小时内完成。（三）住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。（四）住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。（五）疾病诊断编码应当统一使用ICD-10,手术和操作编码应当使用 ICD-9-CM-3。使用疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用临床版ICD - 10 和临床版ICD-9-CM-3。（六）凡栏目中有“口”的，应当在“口”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（七）签名部分可由相应医师、护士等手写签名或按照《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[2017] 8号）中相关规定执行。（八）医疗机构应当建立病案首页质量管理与控制工作制度，确保住院病案首页数据质量。二、住院病案首页填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218 -2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3. 新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。

内地审计失败案例分析10例

[案例01] 银广夏审计失败案 --案例主题:道德风险\专业判断\职业谨慎一、案情简介银广夏股份公司以“倒推”的方法，根据“成本”计算出“销售量”和“销售价格”，并据此安排每个月的进料和出货单以及每月、每季度财务数据，同时采取虚开增值税发票（实际交纳税金）、伪造销售合同、采购合同、银行票据、出口报关单手法： (1) 1999年虚增利润1.7亿元; (2)2000年虚增利润5.2 亿元。其注册会计师没有发现并出具无保留意见，被移交司法机关侦察，2003年9月16日银川中级法院作出判决：以出具证明文件重大失实罪分别判处注册会计师刘某某、徐某某有期徒刑２年６个月、２年３个月，并各处罚金３万元。二、法院审理 (一)公诉人起诉 1.明知YGX及天津GX的财务报告可能虚假，却未实施有效询证、认证及核查程序; 1)指派的审计人员在对天津GX进行审计时，严重违反审计规定，委托天津GX董博等人代替审计人员向银行、海关等单位进行询证，致使董博得以伪造询证结果; 2)两位会计师在不辨真伪、不履行三级复核有关要求的情况下，仍先后为银广夏出具了1999年度、2000年度“无保留意见”的审计报告，致使银广夏虚假审计报告向社会公众发布，造成投资者利益的重大损失。 2.具备了提供虚假证明文件罪的构成要件 1)主体要件:中介机构人员 2)主观要件:属于主观故意 3)客体要件:中介管理制度 4)客观要件: 提供虚假证明 (二)会计师答辩 1.起诉书认定的注册会计师明知财务报表“可能虚假”就存在主观推定； 2.检察机关随意不能以“可能“为理由办案，否则严重当事人合法民权益； 3 .现有审计技术手段难以发现公司系统化造假; 4.会计师行为不具备提供虚假证明文件罪的主观故意要件 1)没有明知行为 2)没有串通舞弊 3)没有证据证明“明知” （三）法院的判决出具证明文件重大失实罪三、失败原因

病历质量分析

幻灯片1 病历质量分析主讲人：褚成锐幻灯片2 ●1、病历书写的原则； ●客观、真实、准确、及时、完整、规范 ●二、存在的问题； ●1、模板不统一，要求全院统一格式； ●2、禁止非本病员的一切病历书写记录； ●3、禁止代签、冒签他人的签名； ●4、知情同意告知书签字太随意，不规范（授权书、告知书签名人、指印）患者意愿表述； ●5、手术分级管理； ●三、28项单项否决； ●首页，患者基本信息错误（姓名、性别、身份证号码等）单项否决。 ●入院记录未在24小时内完成，单项否决 ●主要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决 ●首次病程记录未在8小时内完成或由非执业医师书写，单项否决 2017-9-13 幻灯片3

2017-9-13 幻灯片4 ●主治医师首次查房未在48小时内完成，单项否决 ●每周缺副高以上医师（或医疗组长）查房记录，单项否决 ●诊疗过程中严重违反规范和用药原则（包括剂量）单项否决。过程欠合理，调整欠及时酌情扣2--5分。 ●抢救记录未在抢救结束6小时内完成，单项否决。 ●缺各种重要有创诊疗措施知情同意书，单项否决 ● 2017-9-13 幻灯片5 ●按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批而未审批的单项否决 ●缺术前小结，单项否决（到急诊即手术的除外） ●缺手术知情同意书，单项否决，无患方签字视作缺失（下同） ●麻醉术前访视记录、麻醉知情同意书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录、手术安全核查表和手术风险评估表；缺失其中任一项记录单项否决 2017-9-13 幻灯片6 ●缺手术记录、未在24小时内完成、非主刀或一助书写单项否决 ●术中改变预定手术方案未履行知情同意，单项否决 ●缺术后首次病程记录或术后谈话记录，单项否决 ●出院（死亡）记录未在24小时内完成，单项否决 ●死亡病例讨论未在一周内完成，单项否决 2017-9-13 幻灯片7 ●缺输血（血制品）知情同意书，单项否决。（需再次或多次输血的应在知情同意书中告知） ●无输血前化验检查，单项否决 ●非患者或法定代理人签署医疗文书，缺授权委托书的单项否决。授权书重大缺陷而无效的，视为缺失 2017-9-13

病案首页1649份质量分析及持续改进

病案首页１６４９份质量分析及持续改进发表时间：2015-01-16T10:56:35.243Z 来源：《医药界》2014年9月第9期供稿作者：文艳 [导读] 病案首页是归档病历的第１页，是整份病历各方面重要信息的缩影。文艳（四川成都市都江堰市人民医院四川成都６１１８３０）【中图分类号】Ｒ１９７．３【文献标识码】Ａ【文章编号】１５５０－１８６８（２０１４）０９【摘要】目的：为提高病案首页的质量，增强医务人员对病案首页的认识，加强首页的日常监督管理。方法：对某院２０１４年１－６月２２个临床科室的归档病历随机抽查，对首页存在的缺陷进行归纳、分析，提出持续改进措施。【关键词】病案首页；质量；持续改进病案首页是归档病历的第１页，是整份病历各方面重要信息的缩影。是医院管理采集统计信息指标的来源，也是诊断相关分组（ｄｉａｇｎｏｓｉｓｒｅｌａｔｅｄｇｒｏｕｐｓ，ＤＲＧｓ）的数据来源，病案首页的质量直接为评估医院医疗效率和质量，合理利用医疗资源等提供依据。在日常病案质控管理工作中将病案首页质量控制纳入常规，是一种必要的手段。现将某三乙医院随机抽查１６４９份病案首页质量分析如下：１．资料和方法随机抽取某院２０１４年１－６月２２个科室１６４９份归档病历，检查病案首页填写情况。其中４８４病案首页存在不同程度的缺陷。２．结果：２．１有２１２份存在病人基本信息或首页其他项目填写不全。易漏填的内容有工作单位及地址、联系人的地址、身份证号码等，分析其原因多为急诊患者在入院时提供信息不全，在住院期间主管医生未给予及时补充采集。２．２与输血相关的信息漏填写有７６份：如血型、使用输血品种及数量、输血反应漏填。消化内科、肿瘤科、骨科等输血科室，存在病历中有输血但在病案首页上未填写血型，或输血品种、数量误填写、无输血反应应在空格栏划上“－”。２．３抗菌药物名称未按规定填写有３７份 Ⅰ类手术切口预防性应用抗菌药物未填写，住院期间是否应用抗菌药物填写错误。２．４首页无主治医师及住院医师签名有２９份个别科室在执行签名时存在认识不足，主管医生职称为副主任医师的，仅在副主任医师栏签名，主治医师、住院医师签名栏空白。但根据相关规定，当副主任医师管床时，其只能担当住院医师身份，可签名在住院医师栏，而主治医师、副主任医师栏由其实查房医师签名。２．５与手术相关的信息漏填１３份：如手术操作名称漏填、麻醉医师未签名、术者／Ｉ助／ＩＩ助未签名、手术级别填写错、切口愈合错填或漏填。易漏填写手术信息为局麻手术，局麻手术的麻醉者为手术者本人而未给予填写。主管医生对手术信息填写缺乏严谨性，导致信息不全。２．６损伤和中毒的外部原因错填或未填有１１份因外伤致钝挫伤未进行手术的，其损伤的外部原因易漏写。２．７主次诊断选择错误６份病案首页上主要诊断的填写，其规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断［１］为主要诊断。而在实际工作中，临床医生往往对此规则知之不多或把握不严，导致主次诊断在选择上出现错误。这将直接影响到病案首页的质量，也不能为诊断顺位提供准确信息。出院诊断名称填写不全有６份。内科诊断较多的，主管医师简化只填写前两、三个诊断。２．８未按照国际疾病分类标准（ＩＣＤ－１０）进行正确分类有４份临床医生对编码知识掌握不好，对难编码的疾病不给予填写或乱填写，导致病案首页不能反映本次疾病诊治情况，严重影响病案质量。３．持续改进３．１医院应加强病案首页管理的培训工作，提高每一位医务人员对病案首页的认识。病案首页是住院病案的浓缩。能否正确填写首页信息直接关系到医疗统计分析的结果，从而影响领导制定管理方针、措施、计划等［３］。３．２病案首页的质量由多个环节的人员共同把关，各环节负责核查上一级信息的准确、真实性，形成一个循环监督的机制［３］。如病人基本信息不全应从规范入院处工作流程着手，充分与患者及家属进行沟通，取得配合，要求患者或家属在入院时提供全面、完整基本信息，入院处工作人员给予指导与帮助。对于三无人员无法提供姓名、年龄、身份证号码、住址等信息的，应在住院期间由主管医师给予及时补充，力争基本信息完整。输血病历病案首页的填写及审核工作应消化内科、肿瘤科、骨科易进行输血的科室相关医生要将输血信息填写完整、准确，科级审核要发挥好作用。重视国际疾病分类编码、手术与操作编码工作。若临床医师对病案首页主要诊断的填写不规范，会直接影响ＩＣＤ－１０编码工作的准确率，势必要影响到该院医疗质量的整体水平，使统计指标失去准确性、科学性及可信度［４］。医院病案编码人员要努力提高自身业务水平，掌握相应的医学基础知识，对临床医生编码工作进行指导。３．４医院应加强信息系统建设的力度，借用信息技术平台，使病案首页上的填写项目，如基本信息、疾病诊断信息、手术麻醉信息、妇幼信息、病理检验结果、药物过敏、输血抢救及医疗费用信息等内容不仅能自动导入病案首页中，而且要充分保证其导入内容准确、完整和及时。［５］医务部、质管办、病案科需协调好与信息科与临床医生在病案首页信息对接中的关系，以减少医生手工填写病案首页为目标，采用现代信息技术将病案首页填写完整、准确、及时。３．５医院等级达到卫技委要求的，可加入卫技委《医院质量管理系统》（ＨＱＭＳ）及全国抗菌药物监测网等，可有效促进本院病案首页工作的规范性。这些系统要求对接的数据都来源于病案首页，若首页不完整或数据不准确，其反馈的信息失真，将促进医院根据错误编码对相应病案首页进行改进。参考文献［１］严卫萍．２０１２版病案首页填写存在的问题及改进措施［Ｊ］．中国病案，２０１２，１３（８）：１７－１９．

住院病案首页部分项目填写说明(完整版)

住院病案首页部分项目填写说明一、基本要求（一）凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》（卫医发〔2001〕286号）执行。（二）签名部分可由相应医师、护士、编码员手写签名或使用可靠的电子签名。（三）凡栏目中有“□”的，应当在“□”内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写“-”。如：联系人没有电话，在电话处填写“-”。（四）疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的ICD-10编码执行。（五）病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。二、部分项目填写说明（一）“医疗机构”指患者住院诊疗所在的医疗机构名称，按照《医疗机构执业许可证》登记的机构名称填写。组织机构代码目前按照WS218-2002卫生机构（组织）分类与代码标准填写，代码由8位本体代码、连字符和1位检验码组成。（二）医疗付费方式分为：1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗； 4.贫困救助； 5.商业医疗保险； 6.全公费； 7.全自费； 8.其他社会保险； 9.其他。应当根据患者付费方式在“□”内填写相应阿拉伯数字。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。（三）健康卡号：在已统一发放“中华人民共和国居民健康卡”的地区填写健康卡号码，尚未发放“健康卡”的地区填写“就医卡号”等患者识别码或暂不填写。（四）“第N次住院”指患者在本医疗机构住院诊治的次数。（五）病案号：指本医疗机构为患者住院病案设置的唯一性编码。原则上，同一患者在同一医疗机构多次住院应当使用同一病案号。（六）年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写；年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。（七）从出生到28天为新生儿期。出生日为第0天。产妇病历应当填写“新生儿出生体重”；新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到10克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到10克。（八）出生地：指患者出生时所在地点。（九）籍贯：指患者祖居地或原籍。（十）身份证号：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号。（十一）职业：按照国家标准《个人基本信息分类与代码》（GB/T2261.4）要求填写，共13种职业：11.国家公务员、13.专业技术人员、17.职员、21.企业管理人员、24.工人、27.农民、31.学生、37.现役军人、

中医住院病案首页数据填写质量规范1

中医住院病案首页数据填写质量规范（暂行）第一章基本要求第一条为加强中医住院病案首页管理，提高中医病案信息质量，保障医疗安全，依据《中华人民共和国统计法》、《中医病历书写基本规范》、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》等相关法律法规和规范，制定本规范。第二条中医住院病案首页是医务人员使用文字、符号、代码、数字等方式，将患者住院期间相关信息精炼汇总在特定的表格中，形成的病例数据摘要。中医住院病案首页包括患者基本信息、住院过程信息、诊疗信息、费用信息。第三条中医住院病案首页填写应当客观、真实、及时、规范，项目填写完整，准确反映住院期间中医诊疗信息。第四条中医住院病案首页中常用的标量、称量应当使用国家计量标准和卫生行业通用标准。第五条中医住院病案首页应当使用规范的疾病、证候诊断和手术操作名称。诊断依据应在病历中可追溯。第六条门（急）诊诊断指患者住院的理由，分别有门（急）诊中医诊断及疾病编码、门（急）诊西医诊断及疾病编码。第七条中医诊断名称由中医病名和证候名构成，西医

诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。中医病证诊断编码应当统一使用《中医病证分类与代码》（GB/T15657-1995，简称TCD），西医疾病诊断编码应当统一使用ICD-10，手术和操作编码应当统一使用ICD-9-CM-3。使用西医疾病诊断相关分组（DRGs）开展医院绩效评价的地区，应当使用统计版ICD-10和统计版ICD-9-CM-3。第八条医疗机构应当建立中医病案质量管理与控制工作制度，确保中医住院病案首页数据质量。第二章填写规范第九条入院时间是指患者实际入病房的接诊时间；出院时间是指患者治疗结束或终止治疗离开病房的时间，其中死亡患者是指其死亡时间；记录时间应当精确到分钟。第十条治疗类别是指患者住院期间接受治疗的类别,中医治疗是指针对中医主病主证采用以中医药（含民族医药）为主进行的治疗；中西医治疗是指针对中医主病主证和西医第一诊断采用中医药（含民族医药）和现代医学技术方法进行的治疗；西医治疗是指针对西医诊断实施的现代医学治疗。实施中医临床路径是指住院病人在院期间实施了中医临床路径。使用医疗机构中药制剂是指对住院病人使用经省级以上药监部门批准而配制、自用的固定处方制剂，包括本院注册的医疗机构中药制剂以及省级食品药品监督管理局批准

一个真实的招聘失败案例分析

一个真实的招聘失败案例分析一个公司没有从外界招到合适的员工是因为它没有一个科学的人力资源管理体系造成的。案例简介：位于北京东单东方广场的某外资SP公司因发展需要在05年10月底从外部招聘新员工。期间先后招聘了两位行政助理（女性），结果都失败了。具体情况如下：第一位A入职的第二天就没来上班，没有来电话，上午公司打电话联系不到本人。经她弟弟解释，她不打算来公司上班了，具体原因没有说明。下午，她本人终于接电话，不肯来公司说明辞职原因。三天后又来公司，中间反复两次，最终决定不上班了。她的工作职责是负责前台接待。入职当天晚上公司举行了聚餐，她和同事谈得也挺愉快。她自述的辞职原因：工作内容和自己预期不一样，琐碎繁杂，觉得自己无法胜任前台工作。HR对她的印象：内向，有想法，不甘于做琐碎、接待人的工作，对批评（即使是善意的）非常敏感。第二位B工作十天后辞职。B的工作职责是负责前台接待，出纳，办公用品采购，公司证照办理与变更手续等。自述辞职原因：奶奶病故了，需要辞职在家照顾爷爷。（但是当天身穿大红毛衣，化彩妆）透露家里很有钱，家里没有人给人打工。HR的印象：形象极好、思路清晰、沟通能力强，行政工作经验丰富。总经理印象：商务礼仪不好，经常是小孩姿态，撒娇的样子，需要进行商务礼仪的培训。招聘流程： 1.公司在网上发布招聘信息。 2.总经理亲自筛选简历。筛选标准：本科应届毕业生或者年轻的，最好有照片，看起来漂亮的，学校最好是名校。 3.面试：如果总经理有时间就总经理直接面试。如果总经理没时间HR进行初步面试，总经理最终面试。新员工的工作岗位，职责，薪资，入职时间都由总经理定。5.面试合格后录用，没有入职前培训，直接进入工作。公司背景：此公司是一国外SP公司在中国投资独资子公司，主营业务是电信运营商提供技术支持，提供手机移动增值服务，手机广告。该公司所处行业为高科技行业，薪水待遇高于其他传统行业。公司的位置位于北京繁华商业区的著名写字楼，对白领女性具有很强的吸引力。总经理为外国人，在中国留过学，自认为对中国很了解。