病历检查及督导
病历质量检查总结分析模板
病历质里检查内容(结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定)
1.上次督导检查的问题与缺陷；
2、病案首页信息
3.病程记录及相关病案文书
4.三級医师查房制度
5.质量分析及改进项
6.患者知情同意及告知情况；
7患者满意度及知情同意情况。
8.运行病历书写情况。
9.入住患者的病情评估
存在问题
1、存在首页空项,缺医师签名
2.出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象
3.记录不及时,缺上级医师签名,缺出院病程。
4.医患沟通病人及医师无签名
5、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
6、病程记录缺医师签名,缺病程记录,缺出院病程。
7、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施,更改医嘱应当有病程分析。
8、三级医师查房制度落实不完善,住院医师查房次数少。
9. 患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方
签名；
10、部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。
11.病历书写及时，内容完善。
患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；
病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。
12.知情同意制度执行良好。均能告知并填写知情同意书，内容齐全
13.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全；
14. 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。
15. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。
急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；
16.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；
17.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；
18.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；
19.通过上次督导检查，中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，中药处方合格率达到90%；
20. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。
21有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。22. 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。
23.上次检查反馈到科室后，康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程，进行了学习、培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。
24.部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。
25. 透析科病历书写格式符合要求，包括首次病历、透析记录、化验结果及用药记录，但书写不及时，部分患者化验检查未及时复查，个别病历透析记录有更改，医师签名不及时26.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；
27.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；
28.有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。
29 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。康复治疗计划中没有患者或家属签名。
原因分析
1、本月份入院、出院病人较多,住院时间短,周转较快,工作量较大,虽然对病历书写重视程度有所提高但由于工作繁忙以至于岀现上述情况。这与下级医师未及时打印病历,上级医师未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握,但个别重要内容仍有硫漏,反映了有关主管医师责任心不强,粗心马虎,如缺病重通知单,缺危重病例讨论记录,缺术者术前查看患者相关情况,缺医患沟通记录单、自费药品知
情同意书等。
3、门诊医生未详细询问患者住院信息,导致病案首页缺项改进目标和措施。
4.科室康复医师人员偏少，缺少康复护理人员，康复医学科设备不足。
5. 住院医师分管病人多,任务繁重,硫忽对病人的查房。
6. 上次检查反馈到科室后，制定康复训练过程中的诊断标准与流程及康复患者及家属满意度调查表；组织课内人员学习；认真填写知情同意书；加强了医患沟通，对诊疗过程及效果评定进行.详细记录；
病历书写不规范，个别不写门诊病历，现病史内容少，既往史无药物过敏史，查体不全面，部分无初步诊断，辅助检查不填写，无处理意见，个别无医师签名；
7、科室的领导不重视医疗文书质量管理,对技诊申请单书写质量管理督促不够,抓病历医疗文书书写不足。
8、临床医师未认识检查申请单的价值。个别科室的工作量大,临床工作忙,造成医师能简则简的工作态度,导致填写申请单漏项,漏写主要的病情阳性体征和阴性体征
9、技诊工作人员工作欠认真。粗心大意,未能认真核对检査项目,出现漏做检查部位,检验项目,出现实验室与核对检验项目不符,出报告单时误写患者信息。
10、未能严格执行检验与检査报告签发审核制度,5.审核人员不认真审核,及时发现问题,以至出现问题
报告单
整改措施
1、提高认识,高度重视规范病历书写的重要性,进一步增强病案书写和审核的责任心,明确各级医师在病案质量管理中自己承担的责任,认真负责相互监督、严格把关。
2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写,并及时打印。避免住院期间不打印或延迟打印病程记录,出院时突击打印的情况。下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自查。上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求,严格把关。
3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。例如首页空项,缺医师签名,病程记录缺医师签名,主要诊断符合率低,病历中的拷贝现象;缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。一经发现问题责成当事人立即纠正。
4、严格执行三级查房制度,上级医师加强对下级医师的督导。
5. 按照病历文书书写规范及时认真书写病历，内容要充实，
科主任定期检查。
6. 认真书写急诊病历，内容要全面，要包括在院诊疗的全过程；
7. 急危患者的抢救记录要详细，要注明时间到时分；
8. 认真及时书写急诊抢救病历，内容全面；
9. 要充分认识书写门诊病历的重要性，认真全面的书写病历，内容要充实；
10. 严格按照病历病历文书书写要求及质控标准书写病历，内容要详细，诊断规范。制定功能评估制度；
11. 按照会诊制度认真填写会诊记录，制度康复治疗计划并由有资质的康复医师执行；
12.按照病历文书书写规范及时认真书写病历，内容要充实，科主任定期检查。
13.加强对病历书写重要性的认识；
14.认真书写病历，内容要齐全，签名要及时。
15. 进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全；认真及时书写急诊抢救病历，内容全面；
16. 认真书写急诊病历，内容要全面，要包括在院诊疗的全过程；
17、加强医疗安全教育。培养和医务人员的责任意识,使医务人员对医疗文书书写规范从感性认识上升到理性认识,临床医师应认识到检查申请单的价值,检查申请单是临床医师向技诊医师发出的会诊邀请单。检查申请单的作用是临床医师向技诊医师传达临床信息,诊断意向,一份规范的申请单为
技诊医生诊断和重点检査部位提供了依据。而作为技诊医
生亦应认识到临床检验、检查报告是病案的重要内容。各种临床检验检査报告是疾病诊断和治疗的依据和参考资料。
18、加强质量管理,规范书写申请单及报告单。根据病历书写规范的要求填写申请单、报告单必须逐项填写、项目不得遗漏,术语规范、描述恰当,字迹清楚,测量准确等。其质量反映了医院的医疗质量,作为医院的职能部门应经常督促检査,检查申请单及报告单的书写质量,保障每一项内容书写的真实性和准确性。严格质控是落实依法治档的有效手段。发现问题及时反馈,限时修改,在每月医疗质量管理会议上反馈申请单和报告单的缺陷,并汇总到每月医疗质量检查资料,以书面资料发送到各科。达到互相吸取教训,对整改不及时的科室和个人进行相应的处罚。
19、加强业务学习,练好基本功。医务人员不仅需要较扎实的专业知识,亦需要有一定的文学基础。医务人员掌握医学基础知识的深度与广度及文学基础水平高低都与病案质量有着直接的关系。所以要不断加强学习,提高自己的业务水平,以改正书写术语不规范,描述不准确。
综上所述,报告单书写与质量的好坏是评价检查医生报告书写能力、思维逻辑方法、知识水平和责任心的依据。一份规范的申请单为技诊检查医生诊断和重点检査部位提供了依据。书写好一份规范诊断报告是技诊检查医生的一项基本功。医务工作者必须正确认识辅助检查申请单及报告单的作
用与责任,它是疾病诊断过程中的有效医学文书,是医疗卫生信息管理的重要资料,也是评价医疗质量的重要内容,医务人员应加以重视。
结果评价
1.加强病历书写管理与检查,病案质量较前提高。
2.严格按照病历病历文书书写要求及质控标准书写病历，内容要详细，诊断规范。制定功能评估制度；
3. 按照会诊制度认真填写会诊记录，制度康复治疗计划并由有资质的康复医师执行；
上次督导整改成效：
1.科室质量与安全管理小组进行集中学习，将登记本内容进行整理、归纳和集中；体现管理小组对全科医护质量的综合管理；加强对各项制度流程的学习培训，并进行了考试考核；病历书写及时，内容完善。
2.科室全体医护人员对重症医学科患者收治范围、转入和转出及流程进行了学习，内容基本掌握，知晓率明显提高；
3. 认真执行重症患者联合查房制度，对需要联合查房患者及时进行联合查房，需多科室会诊患者及时进行多学科病例讨论，并详细记录；；
4. 加强对重症医学科人员急救设备、急救能力的学习培训并进行了考试考核；
5. 储备药品及一次性医用耗材有专人管理，记录全面；
6. 完善输血前五项检查；病程中有输血后效果评价；
7. 患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；
8. 本月对各项规章制度、操作规范及急救设备操作进行学习培训，抽查部分医护人员对内容能掌握但欠熟练；科室质量与安全管理小组活动有记录，内容欠充实；危急值管理制度执行较前改善；
9.上次检查后，设立专人负责预检分诊，患者来院后立即测量体温、脉搏、呼吸、血压，并根据病情轻重给予及时处理，急危患者立即得到救治；建立急诊留观患者登记本，诊疗记录较前规范，去向有登记；对急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性脑卒中等重点病种制订急诊服务流程与服务时限，并落实。
10上次检查反馈到科室后，康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程，
11.进行了学习、培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。
12上次检查反馈到科室后，制定康复训练过程中的诊断标准与流程及康复患者及家属满意度调查表；组织课内人员学习；认真填写知情同意书；加强了医患沟通，对诊疗过程及效果评定进行.详细记录；
MandalaT Doqlei病历列表电子病历操作医生部分
Doqlei 电子病历系统使用说明 住院医生部分 第1章 流程介绍 【界面图示1.1】： 新病人入院 住院处登记 医生对病历进 行建档并保存 护士添加 新病人 新建 护理病历 插入模板 刻写 体温单 Doqlei 电子病 历开立医嘱 打印 医嘱 提交医嘱 HIS 原 有系统 护士核对执行医嘱 书写护理记录单 护理记录 单打印 体温单 打印 病历形成 病历书写 病历打印 医生 护士
第2章登陆 MandalaT Doqlei电子病历安装后在电脑的桌面上会有图标，名称为MandalaT Doqlei电子病历，双击打开如下图所示： 【界面图示2.1】： 【图示说明】：输入用户名和密码，点击“确认”登陆MandalaT Doqlei 电子病历系统。 在第一次登陆后，电子病历回将你的姓名保存在本地文件下，当你以后再次登陆时，后面的姓名会和你的工号相对应。 注：在MandalaT Doqlei电子病历系统中，用户名、密码代表用户身份与权限，请用户在登陆后，在菜单[工具—修改密码]路径下修改密码，并妥善保存自己的密码。
第3章初始界面 【界面图示3.1-主界面】 注：对[输入助理]、[病历模板]（[工具箱]）、[病人列表]、[诊疗方案]、[工具-选项]的所有修改操作需要保存个性化配置才能应用。方法：菜单栏[文件—保存个性化配置]，点击即可。 【图示说明】：登陆MandalaT Doqlei电子病历系统后，将出现如上图所示的界面，由一个主界面加上7个浮动的窗口组成。 注： (一)主界面：用于显示电子病历相关通知 一般会显示如下几类信息①电子病历书写规范②电子病历操作规范③常见问题解决方案 ④电子病历更新通知 (二)病人视图：用于对床位病人进行可视化管理，医护人员可根据自己的需要，对此处的 病人进行增加或减少； 病人视图左起第三个按钮为刷新按钮：刷新后重新加载(在院的、写过电子病历的)病人
病案室安全防护制度
病案室安全防护制度 病案是具有法律效用的重要患者就诊记录，病案室是负责保管病案资料及信息的专门部门，保管的病案资料数量大、存放集中，是需安全保障的重点部门。为确保病案的安全性，特制定本制度。 一、病案室工作人员日常安全职责分工 （一）病案库房由库房管理员专人管理，负责核查库房的安全情况，并检查防盗、防潮、防尘等设备是否在位，出现异常问题及时联系相关责任部门进行维修；并在离开库房时要关好门窗和切断电源，确保库房安全。 （二）工作日在病案室公共办公室区域设置值班人员，负责日常的安全核查，每日下班前做好清查工作，做到三清三关：垃圾清、烟蒂清、工作场所清；关电源、关门窗、关水（煤气）。 二、病案室防盗管理 （一）医院为病案室安装坚固的门窗及门锁，仅为科室工作人员配备钥匙； （二）医院在病案室安装摄像头，由监控中心负责日常情况监控； （三）库房管理员负责对进出病案室的人员进行把关，原则上只有库房管理员可进入库房，严禁非工作人员进入库房。 三、病案室防火管理
（一）医院在病案室固定位置配备消防器材，科室内设置消防员负责科内日常火灾隐患检查，及时报告存在问题，并每月检查二次消防器材是否在位。 （二）严禁任何人员将易燃、易爆物品带入病案室库房，严禁在库房内吸烟及使用明火，使用电器设备须远离纸张、病案等易燃物品。 四、病案室防水/防潮管理 （一）医院为病案室库房配置温湿度仪、除湿机等温湿度测量控制设备； （二）科内所有病案及电脑等均需垫高摆放，不得直接放置在地面上； （三）库房管理员每日根据温湿度仪测出数据调整除湿机及空调等的工作状态，使温湿度适合病案保管的范围； （四）逢雨季等自然气候变化时，库房管理员需加强对房顶、墙体渗雨情况的检查，发现问题立刻报告后勤保障部。 五、病案室防虫、防尘管理 （一）医院为病案室配置吸尘器等除尘设备，由库房管理员每日清洁库房及病案架，保持室内环境整洁； （二）库房管理员负责在病案架内分散放置防虫、防霉药物，且每季度进行更新。 六、病案室各类信息安全管理 （一）病案室工作人员均有保护每份病案信息及各类数据统
门诊病历书写规范
甘肃省门诊病历书写规范 根据甘肃省医改实施方案的要求，患者在全省各医疗机构就诊时统一使用甘肃省门诊病历，以减少患者在各医院就诊时重复购买病历本的费用及其带来的不便，以确保患者诊治疾病的连续性，减少不必要的重复检查。 一、门诊病历记录的原则和要求 1、甘肃省门诊病历要求印刷格式统一、书写内容和要求统一。（见附一） 2、该门诊病历适用于全省各医疗机构。负责印制甘肃省门诊病历的医疗机构须在封底右下角注明医疗机构的名称。 3、所需记录的内容要建立统一的标准。 4、所记录的内容应遵循简明扼要、重点突出、无遗无漏的原则。 5、记录描述应该使用医学术语。 6、实习医师书写的门诊病历记录必须有带教医师审阅签字并盖章，否则为无效病历。 7、记录内容文字清晰，无自造字或不规范字出现。 8、记录用笔必须使用蓝黑墨水或碳素墨水笔。 9、门诊病历由病人自行保管。仅供病人本人使用，不得记录他人相关资料。 10、住院病人出院时，主管医师应将其住院情况记入该病人的门诊病历。 二、甘肃省门诊病历记录的内容要求
1、甘肃省门诊病历首页一般项目 姓名性别年龄籍贯民族职业婚姻住址（单位）电话药物、食物过敏情况。 首次就诊日期年月日时分 首诊医院首诊科室首次就诊情况急诊平诊 一般项目填写要求：①不能有缺项。②患者住址或单位要详细，便于及时联系。③急诊患者或病情较重患者就诊时首次就诊日期应记录到时、分，平诊患者应记录到时。 2、主诉 根据患者提供的病史，严格按照主诉书写的要求（包括患者的主要症状，症状出现的部位和发生的时间三大要素）描述主诉。 3、现病史记录要求 简明扼要的记录患者发病时的诱因，出现首发症状的部位、性质、持续的时间以及伴随的症状和发病及本次就诊时的变化。本次就诊前已实施医学干预者，要描述干预的方式、方法、计量和结果。对患者具有诊断和鉴别诊断价值的阴性症状或体征要进行记录。 4、既往史 记录病人过去的健康情况。 5、体格检查内容和要求 应按系统顺序，仔细检查患者全身情况。要求：①首先要对就诊患者行生命体征的检查和记录（T、P、R、BP）②一般状态：不能遗漏对患者就诊时的神智情况，就诊时的体征情况和询问时回答问题的
电子病历基本数据集 第10部分：住院病案首页(标准状态：现行)
I C S11.020 C07 中华人民共和国卫生行业标准 W S445.10 2014 电子病历基本数据集 第10部分:住院病案首页 B a s i c d a t a s e t o f e l e c t r o n i cm e d i c a l r e c o r d P a r t10:H o m e p a g e o f i n p a t i e n tm e d i c a l r e c o r d 2014-05-30发布2014-10-01实施
W S445.10 2014 目次 …………………………………………………………………………………………………………前言Ⅰ1范围1………………………………………………………………………………………………………2规范性引用文件1…………………………………………………………………………………………3术语和定义1………………………………………………………………………………………………4数据集元数据属性1………………………………………………………………………………………5数据元属性2………………………………………………………………………………………………5.1数据元公用属性2 ……………………………………………………………………………………5.2数据元专用属性3 ……………………………………………………………………………………5.3数据元值域代码表17 …………………………………………………………………………………索引20…………………………………………………………………………………………………………
浅谈电子病历在病案统计中的优势
浅谈电子病历在病案统计中的优势 发表时间：2015-12-01T11:00:43.930Z 来源：《医药前沿》2015年第28期供稿作者：周林玉乔琦琦李菊红[导读] 台州恩泽医疗中心（集团）路桥医院病案室病案是医院医技人员在为病人治疗疾病时记录下来的医疗护理文件，是病人疾病信息的记录。 周林玉乔琦琦李菊红 （台州恩泽医疗中心（集团）路桥医院病案室 318050） 【摘要】病历是医院为病人治疗疾病的重要依据，对医院、医生、病人都有着非常重要的意义。随着时代的发展，电子信息技术的水平不断的提高，为了增加病历在病案过程的作用，人们将电子病历引入了医院的病案统计过程，增加了病历的利用。本文就电子病历的优势展开讨论，旨在为相关者提供帮助。 【关键词】电子病历；病案统计；优势 【中图分类号】R197.32 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2015）28-0335-02 病案是医院医技人员在为病人治疗疾病时记录下来的医疗护理文件，是病人疾病信息的记录，是医生治疗治病的依据，对于促进我国医学发展，保护人们生命健康等都有着非常重大的意义。为了保证医院的经营和管理，相关者有责任，也有义务采取有效的措施，保证病案资料的完整性和真实性。 1.保证了病案的完整性、真实性和准确性 电子病历是指医技人员在记录病人病情的时候，充分利用计算机、网络多媒体、数据库、图像等技术，将所有的信息通过扫描驱动数字化，并将之全部存储于服务器磁盘，再将所有的数据库压缩保存于相对稳定的介质（光盘等）之中，以实现资源、信息的永久保存。因为光盘等介质比纸质文件更为可靠，实用性也更强。通过电子互联网技术还可以将病历信息档案建立成合理的网络管理体系，有助于病历资料的完整、科学和规范。相关人员在对病历进行查找的时候也更加的方便，医护人员的工作效率也会大幅度的提升。值得一提的是，网络管理体系的建立只能允许相关人员调阅病人的电子病历，但是他们不能对病历进行删、添、修、换，只有这样才能保证病历的真实、完整和准确，也才能够使电子病历为医技人员的工作提供依据。 2.提高医务人员的工作效率，降低了工作失误的概率 因为电子病历利用了计算机网络系统，而计算机网络系统的便利可以方便医生调阅病案，避免了在传统纸质病历之中翻找的过程，不仅简洁方便，更节省了医生的有限时间，使之有更多的精力投入进科研工作。站在宏观发展的角度来看，电子病历也更适应时代，适应于社会对数字化、网络化、实用化的追求。经过对相关数据的有效分析可知，在护士工作站和医生工作站中应用电子病历，构建全院联网模式，不仅提高了电子病历的利用率，所取得的效果也是非常明显的，充分地响应了“把时间还给医生护士，把医生护士还给病人”的医院服务宗旨。 3.网络平台化，利于资源共享 计算机网络系统是21世纪应用最广泛，前景最广阔的技术手段，将计算机系统应用进医院的病案管理过程中，可以充分的利用有限的资源，资源的共享更可以将资源的作用发挥到最大。值得一提的是，电子计算机系统支撑着电子病历，也可以使之传输和共享变得更为简捷方便。基于以上讨论可知，计算机网络系统对于医院的工作有着非常大的促进作用，因此医院方面，应该有意识地将网络计算机技术进行推广，充分利用网络的高速传输，扩大电子病历的时效性，全面提高电子病历的利用效率。 4.节省资源，增大了有限资源的利用率 传统的病历都是记录在纸张上的，纸质的病历在病案信息保存的过程中存在很多的问题。由于纸张的弊病，导致病历病案信息在保存借阅的时候容易破坏丢失，不仅不利于病历的统一管理，更容易造成信息资源的浪费。其次，纸张的制造需要大量的树木，在一定程度上会对环境保护等产生不利的影响。再次，纸张病历占用空间非常大，而所能存储的信息相对较少，对于医院长久、大量保存病人的病案信息极为不利。电子病历相较于传统的纸质病历而言，就有效地解决了上述的问题，不仅节省了资源，更增大了有限资源的利用率。 5.促进医院管理网络化水平的提高 和传统的纸质病历相对比可知，电子病历可以更加完整的保存病人在疾病治疗过程中的全部信息，可以为医院落实临床工作、科学研究、管理决策提供依据。对于带动医院的网络化发展，现代化发展也有着极其重大的意义。医院方面应该有意识的培养在职员工，增加其计算机水平，构建电子病历与医院住院登记、收费系统、病历流通系统以及医务统计系统之间的有效联系，继而形成医院的综合型系统，增加各部门之间的有效联系，促进各职能科室的合作，使医院各部门能够充分地发挥自身的功能，为医院的发展添砖加瓦。值得一提的是，电子病历还可以帮助医院打造自身特有的形象，增加医院的市场影响力，为医院进行远程医疗教学、诊断提供更完善、更全面的信息资料。 6.良好的社会效益 真实、准确、完整的电子病历可以对医疗保险、交通事故、医疗鉴定、社会保险等提供依据，提升医患病案信息的有效利用，对于维护各方利益有着非常重大的意义。此外，电子病历可以使医院更有效地服务于社会，用良好的社会效益促进社会的发展。结束语 基于以上讨论，电子病历在我国现阶段的病案管理过程中有着非常重大的意义，随着网络技术的快速发展，医院各部门及医院的负责者应该有意识的完善电子病历系统，使电子病历能够为医院的建设和发展做出最大的贡献。 【参考文献】 [1] 朱爱霞．电子病历对病案管理的促进作用[J].中国病案，2014（10）． [2] 吴华．电子病历在现代医院管理中的作用[J].继续医学教育，2013（02）． [3] 尹巧莲，尹巧琴，谢婉芬．电子病历在病案管理信息系统中的应用[J]．中国医学工程，2013（11）．
电子病历书写管理暂行规定
1 目的 为规范我院电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《执业医师法》、《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《电子病历基本规范（试行）》等法律、法规，结合我院实际情况制定本暂行规定。 2 具体要求 2.1 医务人员使用本人的用户名和密码登录电子病历系统，并在规定权限内完成书写、 审核、修改、保存、打印、归档等操作，医务人员完成操作后应及时退出系统， 对本人身份标识的使用负全责，所有操作后台均进行记录。 2.2 住院电子病历格式、内容、完成时限等按照卫生部《病历书写基本规范》和《山 东省病历书写基本规范（2010年版）》执行，使用全院统一制定的项目名称、格 式，各临床、医技科室不得擅自增减、更改现有病历纸张(包括门诊病历、住院病 历、辅助检查报告单等)和病历内容（表格式病历）。若需增减或更改，必须经医 院病案质量管理委员会批准。 2.3 住院病历全院统一使用A4纸张打印，页眉及页脚格式、页边距(上2cm，下左右 各1.5cm)、行间距（单倍行距）、标题（小二号）及正文字号（小四号）字体（宋 体）由医院统一制定。病程记录之间不得留有空行，每页标注页码。病历排版格 式符合中文常用书写格式，日期左对齐，医师签字右对齐。 2.4 电子病历须在规定的时间内完成（包括上级医师审阅、修改病历）并打印成纸质 病历，由相应医务人员手写签名后放入病历夹中；住院电子病历提供续打和整页 打印功能。打印病历用黑色，字迹清楚易认，符合病历永久保存和复印的要求。 2.5 严格复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制（一次复制粘贴＜150字，符合 率＜90%），复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。一份住院病历中相关 内容不得完全雷同。 2.6 一般患者出院后，医护人员在24小时内完成出院记录、病历首页等，72小时内对 全部病历内容进行终末质量控制，包括病历的内涵质量、规范性、完整性等，将 纸质病历按照出院病历排序要求整理好后由病案科统一回收管理，住院电子病历 按时限自动收回，科室不得保留出院患者的电子病历。患者死亡的，应在患者死 亡后一周内完成包括死亡病例讨论记录在内的全部病历内容。 2.7 住院期间需封存或复印的病历，科室及时与病案科联系，由科室派本院医师与患 方一起携纸质病历到病案科封存或复印。医务科负责对封存纸质病历保管、对电 子病历内容进行锁定，只能阅读，不能修改、打印。 2.8 各病区需严格执行医院病历管理制度，患者住院期间的病历（包括电子和纸质版 本）由病区保管。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗质量监控人员外， 其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历，不得为任何人打印、复印任何病 历资料，不得泄露患者的隐私。 3 住院电子病历运转流程 3.1 患者持入院通知单（患者签字确认）在住院处办理住院手续，住院处负责患者基 本信息的准确录入，配发住院号。患者入院时未能提供完整基本信息者，入院后 需补录或修改者，需由患方填写《在院患者基本信息补充（修改）申请单》，经病
病案室消防安全管理规范
病案室消防安全管理规范 一、安全管理的原则 1、以防为主，建立防火安全检查制度，树立预防重于抢险的意识。病案管理人员应该对库房及科室安全情况经常进行检查，发现安全问题和隐患应该及时汇报。 2、完善灭火器材配置，消防器具应定期检查，保证消防器具完好，消防通道畅通。 3、进行防火的日常训练工作：病案管理人员应该熟悉抢险职责、消防器具的存放、位置、使用方法等，做到责任到人，措施到位。 4、不使用明火，走前关窗及气短电源。 5、定期检查水源电路情况，发现问题立即处理。 二、救援工作的原则 1、统一领导、分级负责、自救与团结救助相结合； 2、明确职责、落实责任、依靠科学、反应及时、措施果断； 3、救助中，要坚持先主次、先急后缓、先重后轻的原则。重点保护病历。 4、病案室所有工作人员都有职责和义务参加或配合应急救援工作，并服从统一指挥。 翁牛特旗医院 2013.02.05 物业安保培训方案
为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化,最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。 一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。 二．培训的及要求培训目的 1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。 2、培训要求 1）保安理论培训 通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。 2）消防知识及消防器材的使用 通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于未燃，保护公司财产和员工生命财产的安全。 3) 法律常识及职业道德教育 通过法律常识及职业道德教育，使保安树立法律意识和良好的职业道德观念，能够运用法律知识正确处理工作中发生的各种问题；增强保安人员爱岗敬业、无私奉献更好的为公司服务的精神。 4) 工作技能培训 其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事
病案首页校验规则-原创分享
病案首页校验功能 在电子病历系统中，对病案首页项目增加必填项控制和逻辑校验功能,并有相应提示，以保证病案首页信息的准确性。 1.医疗付款方式：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。 （1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。） 2.出生日期：出生日期<=入院日期, （入院日期-出生日期）/365>100 时，提示（请核对患者年龄）； 3.年龄：指患者的实足年龄，为患者出生后按照日历计算的历法年 龄。年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写。年龄不足1周岁的，年龄为“-”。 自动计算“年龄=（入院日期-出生日期）/365”，取整数。 4.月龄：年龄不足1周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形 式表示：分数的整数部分代表实足月龄，分数部分分母为30，分子为不足1个月的天数，如“2 月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。 自动计算“月龄=（入院日期-出生日期）/30”，以分数形式表示，年龄>0岁时，月龄为“-”；年龄=0岁时，月龄自动计算。 5.新生儿出生体重、新生儿入院体重：入院日期-出生日期<=28(天) 时，为必填项，做非空限制。 6.身份证号：病人的身份证号码为15位或18位数字，系统自动进 行位数校验，如不符合位数标准，系统给出提示“请核对身份证号”； 7.邮编：仅能填写6位数字，或“-” 8.国籍：默认为中国； 9.民族：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。 10.婚姻：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。（1.未婚；
2.已婚； 3.丧偶； 4.离婚；9.其他。）年龄小于18岁，婚姻=2/3/4/5， 时，提示“请核对患者婚姻”； 11.现住址：为方便统计患者来源，建议现住址更改为“现住址省 市县(区) ”，在下拉菜单中选择相应省、市、县，“”可手工输入； 12.户口地址：建议户口地址更改为户口地址省市县 (区) ，在下拉菜单中选择相应省、市、县，“” 可手工输入； 13.职业：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。见附表1： 职业。 14.入院日期：获取HIS入科日期，不可手工更改； 15.入院科别：获取HIS入院科室； 16.出院日期：获取HIS出科日期，不可手工更改； 17.出院科别：获取HIS出院科室； 18.实际住院天数：入院日与出院日只计算一天，例如：2011年6月 12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天。 自动计算，住院日=出院日期-入院日期，入院日期=出院日期时，住院日计1天； 19.入院途径：必填项，做非空限制，仅能在下拉菜单中选择。 （1.急诊；2.门诊；3.其他医疗机构转入；9.其他）； 20.门（急）诊诊断：必填项，做非空限制。仅能填写汉字。 21.入院诊断：必填项，做非空限制。仅能填写汉字。 22.入院后确诊日期：入院日期≤入院后确诊日期≤出院日期，确诊 日期空项时提示“是否为疑诊病人，确诊病人确诊日期为必填项； 23.出院主要诊断：必填项，做非空限制。仅能填写汉字。 24.入院病情、出院转归：有出院诊断时为必填项，做非空限制，仅 能在下拉菜单中选择。 （入院病情：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。出院转归：1.治愈；2.好转；3.未愈；4.死亡；5.其他）
电子病历基本内容
电子病历基本内容 1、根据患者就诊流程及临床诊疗工作特点，电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。 2、门（急）诊电子病历内容包括门（急）诊电子病历首页、门（急）诊病历记录、门诊健康体检记录、医学检验资料、医学影像检查资料、门诊电子处方、知情同意书、诊断证明书等。 3、住院电子病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（含抢救记录）、疑难病例讨论记录、会诊记录、上级医师查房记录、麻醉记录、手术记录、手术护理记录、出院记录（或死亡记录）、死亡病例讨论记录、医学影像检查资料、病理检查资料、医学检验资料、体温单、医嘱单、各类知情同意书、护理记录、住院健康体检记录、各类医学证明书等。 第一章门（急）电子病历要求 1、门（急）诊电子病历首页可由患者个人信息数据库自动生成。包括患者姓名、性别、身份证号、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。在患者再次门诊就诊时，能够更新患者信息（如婚姻状况、职业、工作单位等）并留有历史记录。 门诊病历记录页面楣栏处应注明医疗机构名称、患者姓名和病案号。 2、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见等。 复诊病历记录内容应当包括就诊时间、医疗机构名称、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见等。 3、门诊健康体检记录应当包括医疗机构名称，体检时间，简要病史，内科、外科、五官等系统体格检查情况，化验及辅助检查结果，体检结论及健康建议，相关医务人员数字认证签名等。 4、抢救危重患者时，应当录入抢救记录。
(完整版)门诊病历书写要求及内容
病历书写规范 病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和，是医院医疗质量和管理水平的综合反应，病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书，切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。 一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。 门诊病历书写要求及内容 一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。 二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址，药物过敏史等项目。 三、门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室
的患者，应当书写留观期间的观察记录。 住院病历书写要求及内容 一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录)、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 三、人院记录的要求及内容： (一) 患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。 (二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三) 现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写．并结合中医问诊要求，记录目前情况、伴随症状。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化、以
电子病历基本规范
电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条 电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条 电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条 医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条 上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
门诊病历书写要求及内容
门诊病历书写要求及内容
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病历书写规范 病历是医务人员在医疗活动中形成的各种记录资料的总和,是医院医疗质量和管理水平的综合反应,病历作为医院珍贵的信息资料，为临床教学科研等工作提供依据，并具有法律效力。各级医院必须高度重视病历书,切实加强对病历书写工作的标准化和规范化管理。 一份病历的好坏直接反应医院的整体医疗质量和专业技术，更反应一个医生最基本的专业知识和医疗水平，为此今天我们大家一块共同学习一下病历的书写。 门诊病历书写要求及内容 一、门(急)诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面)、病历记录、化验单《检验报告》、医学影像检查资料等。 二、门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址,药物过敏史等项目。 三、门（急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 四、门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
五、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。 住院病历书写要求及内容 一、住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录(或死亡记录）、病程记录(含抢救记录)、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。 二、住院志是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。住院志的书写形式分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、2４小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者人院后２４小时内完成;2４小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，2４小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 三、人院记录的要求及内容： (一)患者一般情况内容包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、发病节气、病史陈述者。 (二) 主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写.并结合中医问诊要求，记录目前情况、伴随症状。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴
病案管理委员会会议记录文本
病案管理委员会会议记录 会议时间：2011年3月2日 会议地点：四楼会议室 参加人员：何勇王英辛平高剑川屈兴宝张雪芬胡安贵赵跃武陈定敏刘晓东苏理华 为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月2日召开新一年病案管委会会议，会议内容记录如下： 根据病历质量检查结果，近期病历书写存在的问题有： 1、字迹潦草和涂改问题； 2、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一； 3、住院病历没有药物过敏史； 4、病程记录不连续、不详细、抢救记录流于形式，将一般的病程记录当做抢救记录，无具体的抢救措施。 5、术前小结、术前讨论过于简单，手术指征栏仅写成：有手术适应症无手术禁忌症；手术步骤栏写成：见手术记录； 6、手术同意书必须由患者本人签字； 据以上问题，本年度的工作重点： 1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。 2、对全员的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。
3、制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。 4、加强各级质控员尤其是临床科室质控员的管理培训，同时落实对各科室质控员建立奖罚制度。 5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。
病案管理委员会会议记录 会议时间：2012年2月10日 会议地点：四楼会议室 参加人员：何勇王英辛平高剑川屈兴宝张雪芬胡安贵赵跃武陈定敏刘晓东苏理华杨志燕何敏华 为了进一步加强医院病案管理，发挥病案管理委员会的作用，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于2月10日召开本年度病案管委会会议，会议内容记录如下： 根据近来的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，及时与患方进行沟通谈话，各级医生签字完成的及时性也比较好，本季度检查中发现主要存在的问题是个别医生在各项知情同意书上的签字不及时。归档病历检查中发现大部分病历现病史、病程录、上级医生查房记录、出院小结等均能按照要求书写，但授权书中患者姓名由家属代签的情况仍有发生。在病历检查中发现的各类缺陷主要与部分科室及医务人员思想懈怠，对及时完成病历书写、及时完成各项签名的重要性认识不够充分。同时发现有个别病历中麻醉记录单中麻醉方法、过敏药物、血型漏填问题；有冒名签字现象等。 跟据以上问题，本季度的工作重点： 1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量（咬住病历不放松）； 2、规范医生的医疗行为，严格落实质控监督制度； 3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范； 4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。 同时要为病历的管理，管委会将制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，各科室医务人员要积极建言献策，共同为医疗质量贡献力
电子病历功能说明
第一章电子病历系统概述 第一节设计思想与系统架构 设计思想 电子病历系统的建立和完善，将医院带入全新的数字化医院时代：医院的管理、决策、医疗科研、医疗服务等将有全面的数据支持；更好的制定实施各种标准操作规程( SOP),实现医院管理决策的 数字化和制度化、医疗服务的标准化、以及组织全院进行科研攻关、对大部分疾病进行标准化治疗等功能。医院信息化将以电子病历为基础、以病人信息为中心的高度集成化的新一代医院信息管理系统，支持影象存档与通信系统(PACS)、远程医疗、预约服务、医疗保险、信息发布、电子商务、社区医疗服务等功能。我公司将与医院建立长期友好的紧密合作的伙伴关系，为医院在医疗、管理及科研方面实现新的腾飞服务；为医院院成为代表我国最高水平的当代医院管理系统的一面旗帜服。 成功的医疗组织将会具有这样一种普遍的能力：管理和控制病人电子资料和影像信息的高效传送、存储，并能够让这些宝贵的信息资源充分利用起来。具有如此能力的医疗机构将通过提高生产力、改善工作流程、增强服务能力而具有无比强大的竞争力。 医院电子病历系统的建立，可为医院的医疗、科研、教学和医院管理等方面提供主动、方便快捷和高效的数据服务，包括各种疾病数据检索与分析、智能知识库、医疗数/质量统计、医疗评价、健 康评估、经济统计分析等等。 该系统的建设的将可以有效达到以下目标： (1) 优化医院的管理模式，以数字化管理、信息化管理为核心，形成先进的医院管理理论和医院管理模式。 (2) 建立医院内部完善的医院信息处理系统，最大限度地服务于病人和医护 人员。 (3) 建立医院的办公自动化系统。 (4) 建立高度信息化的医疗研究与教学系统。 (5) 建立完善的医学交流体系，通过现代的通讯、信息手段，达到随心所欲的医学交流，可极大地推动 医学的发展。 (6) 建立全面的信息化的医学咨询系统、健康咨询系统。 (7) 通过信息技术、现代化的设备，提供众多的特殊服务。如：远程医疗服 务，远程医疗监控等。
医院门诊病历格式
医院门诊病历格式 一、门诊病历书写的一般要求 (一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。医院门诊病历格式 (二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。 (三)、患者每次就诊均要求写门诊记录。第一次在某科就诊按初诊病历记录要求;复诊、随诊、取药的门诊记录按复诊病历记录要求。 (四)、门诊初诊病历应包括：日期、科别、主诉、现病史、既往史;各种阳性体征和重要的阴性体征，诊断或印象诊断，处理意见，医师签名。文字上要简明扼要。要求使用医学术语。 (五)、各种检查申请单、化验单应按要求逐项填写(年龄要写具体，不能写成)，字迹清楚， 并把检查项目及结果记录于病历中。 (六)、诊断证明、病假证明均应复写记录在病历上。 (七)、门诊病人如三次不能确诊者，经治医师应提出上级会诊，或门诊会诊讨论，或收入住院诊治，尽快解决诊断与治疗的问题。凡请示上级医师的事宜，上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中。
(八)、向患者或家属交待过的病情相关事项均须记录在案。 (九)、门诊病人需作有创性检查或手术治疗者，患者及家属需在知情同意卡上签名。 (十)、处方中药名必须注明总量及每片(支)的剂量及用法。处方应与病历记录中的医嘱一致。 二、门诊病历书写的基木格式 (一)、就诊日期、科室。 (二)、主诉： (二)、现病史; (四)、既往病史：， (五)、查体和专科情况： (六)、辅助检查结果： (七)、病历记录的右下方写诊断或印象诊断。 (八)、诊治意见; (九)、医师签名。医院门诊病历格式 三、初诊病历记录要求 (一)、一般项目：要求有就诊日期年、月、日(根据病情记录具体时间)、科别、患者性别、年龄。 (二)、主诉：患者就诊的主要症状及持续时间。要求精练。 (三)、现病史：全面记录病人此次就诊的主要病史。内容应包括：发病情况，主要症状、体征的特点及演变情况，伴
2017.doc病案首页最新标准
病案首页评分标准（100分） 评估要素分数评估方法及评分标准 基本信息20分 1.医疗付费方式\第几次入院：付费方式据实填写，不漏填、 错填，入院次数：医师根据患者身份证号在电子病历系统查 询在本院的住院次数。 1漏填、错填一空-0.5分 2.新生儿出生体重、新生儿入院体重：仅产妇及新生儿病历 填写“新生儿出生体重”，指出生后第一小时内称的重量，要 求精确到10克，入院体重指入院时称的重量，精确到10克。 产科病历、28天以内新生儿病历及收治了28天以内新生儿 的其他科室病历（如儿外）必填。年龄：1周岁以内小儿填 写月龄。多胎新生儿只填其中一名体重，在妇婴信息中完整 填写具体的其他信息。不需填写的科室此空不填，自动生成 横线“-”。 1漏填、错填一空-0.5分 3.出生地、籍贯、民族、文化程度：据实填写，不能空项。 三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。不 得出现“不详”、“无”等汉字。 2漏填、错填一空-0.5分 4.身份证号、职业、婚姻：除无身份证号或因其他特殊原因 无法采集外，住院患者入院时要如实填写身份证号，不能空 项。三无患者确实不能知晓信息的不填，自动生成横线“-”。 1.5漏填、错填一空-0.5分 5.现地址、电话、户口地址、工作单位及地址、单位电话、 邮编：据实书写，不错填。无工作单位的不填，自动生成横 线“-”。不可填“无”字，3个邮政编码必须填，不得出现 “无”等汉字。 3漏填、错填一空-0.5分 6.联系人姓名、关系、地址、电话：据实填写，真实、准确、 不错填、漏填。联系人不得为患者本人，联系人电话与患者 电话不得相同，三无患者无联系人的，不填自动生成横线“-”。 2漏填、错填一空-0.5分 7.入院途径、门诊医师：正确选择入院途径，与住院证信息 一致，正确填写门/急诊，即与住院证中勾选的“门/急诊”信息一致。1.5 门急诊漏填、错填一空-1分，医师错 填漏填一空-0.5分。 8.入院日期、科别、病房、转科科别、出院日期、出院科别、 病房、住院天数：据实准确填写。多次转科患者可填最后2 个转科科别，重复转科的科别不需重复写。 4漏填、错填一空-0.5分 9.门急诊诊断：据实书写，需与门诊病历及住院证中诊断信 息一致。 1漏填、错填一空-1分，不完整-0.5分 10.入院诊断：准确填写，与住院首次病程记录诊断一致。1漏填、错填一空-1分，不完整-0.5分 11.入院后确诊日期、入院时情况：据实书写，通常确诊日期 为住院三日内，入院时情况与住院证信息一致，即是否危、 急、重、一般。入院期间始终未确诊的情况，日期可填出院 那天，在病案首页第2页“诊断符合情况：入院与出院”处 填“3.不肯定”。 2漏填、错填、信息不一致一空-1分 诊疗信息44分 1.出院诊断：主要诊断：按主要诊断的选择要点：对患者健 康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长，正确输入主要诊断。2 主要诊断错误-2分，不完整不规范-1 分 2.★入院病情：根据情况正确选择序号，注意：选“3情况不明”多为入院后新发现的情况，但新发现不等于新发生。 选“4无”为入院新发生，为入院后的并发症、感染、跌倒、压疮等负性指标情况，不得错填。需与附加页“感染、手术并发症、压疮、跌倒”等有逻辑关系且信息对应。填“4”为负性指标项目，如压疮、跌倒的从此空提数据。1 据实填写相应的序号，序号漏填一空 -1分。错填、与病历及附加页逻辑不 对应的负性数据填写错误★单项否决 -5分。 3.出院情况：根据患者出院时情况正确选择序号。如：顺产 无并发症的选“9其他”，剖宫产为“治愈1”。 0.5序号漏填、错填一空-0.5分4.最高诊断依据：输入确诊此诊断的正确依据。需与其他检 查数据一致，如病理号、CT号、X线号等。CT、彩超、内窥 0.5序号漏填、错填一空-0.5分