以内儿童健康检查记录表
1岁以内儿童健康检查记录表
0-6岁儿童健康检查记录表(全套) 2
1岁以内儿童健康检查记录表
填表说明 1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项上划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。 2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。 3．体格检查 （1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。 （2）3、6、8月龄： 皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。 眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。 耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。 口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。 心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。 脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。 四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。 可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。 可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。 肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常，否则为异常。 血红蛋白：仅要求在6月龄或8月龄时检查一次，将结果填在 g/L内。 4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。 5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。 6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。 7．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。 8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
3-6岁儿童健康检查记录表第三版
3～6岁儿童健康检查记录表(第三版）姓名：编号□□□－□□□□□ 页脚内容1
国家基本公共卫生服务项目办（编制） 填表说明 1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。若有其他异常，请具体描述。“——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 2．体重、身高：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。 3.体重/身高：身高别体重，根据儿童身高体重评价标准进行判断。 页脚内容2
4．体格检查 视力：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。 听力：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。 牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。 胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 血红蛋白值：填写实际测查数据。4岁、5岁和6岁可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。 其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。 5.发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。 6．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。 7．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。 8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。 10.3岁（满3周岁至3周岁11个月29天）；4岁（满4周岁至4周岁11个月29天）；5岁（满5周岁至5周岁11个月29天）；6岁（满6周岁至6周岁11个月29天），其他年龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表，标注随访月龄和随访时间。 页脚内容3
新版0-6岁儿童健康管理记录表
或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 新生儿家庭访视记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 1—8月龄儿童健康检查记录表 只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。 6—18月龄儿童中医药健康管理服务记录表 1、印制新表格时可在“0～6 岁儿童健康管理服务规范”所列儿童健康检查记录表基础上增加“中医药健康管理服务”内容。 2、中医药健康管理服务：请在所提供服务对应的选项上划“√”，可多选。其他服务请注明。 只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自
3～6岁儿童健康检查记录表
附件 4 3～6岁儿童健康检查记录表 姓名： 月龄 随访日期 体重 (kg) 身长 (cm) 体格发育评价 视力 听力 体牙数（颗） / 龋齿 数 格 心肺 检 查腹部 血红蛋白值 其他 编号□□□－□□□□□3岁4岁5岁6岁 上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下上中下 1正常 2低体重1正常 2低体重1正常 2低体重1正常 2低体重3消瘦4发育迟3消瘦4发育迟3消瘦 4发育迟缓3消瘦 4发育迟缓缓5超重缓5 超重5超重5超重 ————— 1通过 2 未过———————————————//// 1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常2 异常 1 未见异常2 异常1 未见异常 2 异常 1 未见异常 2 异常 1 未见异常2 异常 1 未见异常2 异常 g/L g/L g/L g/L 1无1无1无1无 2肺炎次2肺炎次2肺炎次2肺炎次 两次随访间患病情况 3 腹泻次3腹泻次3腹泻次3腹泻次4外伤次4外伤次4外伤次4外伤次 5其他5其他5其他5其他 1无2有1无2有1无2有1无2有转诊建议原因：原因：原因：原因： 机构及科室：机构及科室：机构及科室：机构及科室： 1合理膳食1合理膳食1合理膳食1合理膳食 2生长发育2生长发育2生长发育2生长发育 3疾病预防3疾病预防3疾病预防3疾病预防指导 预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害4预防意外伤害 4 5口腔保健5口腔保健5口腔保健5口腔保健 下次随访日期 随访医生签名
填表说明 1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√” 。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。 2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标 准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上” 、“中”、“下”上划“√” ，并作出体格发育评价。 3．体格检查 （1）视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。 （2）听力检查： 3 岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划 “√”。 （3）牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块， 表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。 （4）心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异 常。 （5）腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。 （6）血红蛋白值：填写实际测查数据。 （7）其他：将体格检查中需要记录又不在标目限制范围之内的内容时记录在此。 4．两次随访间患病情况：在所患疾病后填写住院次数。 5．其他：当有表格上未列入事宜，但须记录时，在“其他”栏目上填写。 6．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体 填写。 7．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
0-6岁儿童健康管理服务记录表
0-6岁儿童健康管理服务记录表编号： 姓名： 性别： 出生日期： 家庭住址： 联系电话： 父亲姓名： 母亲姓名： 汶川县水磨镇中心卫生院
新生儿家庭访视记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □出生日期□□□□□□□□ 身份证号家庭住址 父亲姓名职业联系电话出生日期 母亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1糖尿病 2妊娠期高血压 3其他□ 助产机构名称出生情况1顺产2胎头吸引3产钳4剖宫5双多胎6臀位 7其他 □/□ 新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1分钟 5分钟不详） □是否有畸型 1无 2有□新生儿听力筛查 1通过 2未通过 3未筛查4不详□新生儿疾病筛查：1甲低 2 苯丙酮尿症 3其他遗传代谢病□新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□*吃奶量 ml/次*吃奶次数次/日 *呕吐 1 无 2 有□*大便 1糊状 2 稀□*大便次数次/日 体温℃脉率次/分钟呼吸频率次/分钟 面色1红润 2黄染 3其他黄疸部位1面部 2躯干 3四肢4 手足□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他□眼外观 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤1未见异常2湿疹3糜烂4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□ 转诊建议 1无 2有 原因： 机构及科室： □ 指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导□/□/□/□/□ 本次访视日期年月日下次随访地点 下次随访日期年月日随访医生签名
3-6岁儿童健康检查记录表第三版
3～6岁儿童健康检查记录表(第三版） 姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁4岁5岁6岁 随访日期年月日年月日年月日年月日体重 Kg,上. 中 .下 Kg,上. 中 .下 Kg,上 .中 .下 Kg,上. 中. 下身高 cm,上. 中. 下 cm,上. 中. 下 cm,上 .中. 下 cm,上 .中. 下体重/身高上. 中. 下上 .中. 下上. 中. 下上. 中. 下 体格发育评价1.正常 2.低体重 3.消瘦 4.生长迟缓 5.超重 1.正常 2.低体重 3.消瘦 4.生长迟缓 5.超重 1.正常 2.低体重 3.消瘦 4.生长迟缓 5.超重 1.正常 2.低体重 3.消瘦 4.生长迟缓 5.超重 体格检查 视力—— 听力 1.通过 2.未过—————— 牙数（颗）/ 龋齿数 / / / / 胸部 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常腹部 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常 1.未见异常2.异常血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他 发育评估 1.不会说自己的名字 2.不会玩“拿棍当马 骑”等假想游戏 3.不会模仿画圆 4.不会双脚跳 1.不会说带形容词的句 子 2.不能按要求等待或轮 流 3.不会独立穿衣 4.不会单脚站立 1.不能简单叙说事情 经过 2.不知道自己的性别 3.不会用筷子吃饭 4.不会单脚跳 1.不会表达自己的感 受或想法 2.不会玩角色扮演的 集体游戏 3.不会画方形 4.不会奔跑 两次随访 间患病情况 1.无 2.肺炎次 3.腹泻次 4.外伤次 5.其他 1.无 2.肺炎次 3.腹泻次 4.外伤次 5.其他 1.无 2.肺炎次 3.腹泻次 4.外伤次 5.其他 1.无 2.肺炎次 3.腹泻次 4.外伤次 5.其他 转诊建议 1.无 2.有 原因： 机构及科室： 1.无 2.有 原因： 机构及科室： 1.无 2.有 原因： 机构及科室： 1.无 2.有 原因： 机构及科室：指导 1.合理膳食 2.生长发育 3.疾病预防 4.预防伤害 5.口腔保健 6.其他 1.合理膳食 2.生长发育 3.疾病预防 4.预防伤害 5.口腔保健 6.其他 1.合理膳食 2.生长发育 3.疾病预防 4.预防伤害 5.口腔保健 6.其他 1.合理膳食 2.生长发育 3.疾病预防 4.预防伤害 5.口腔保健 6.其他 下次随访日期年月日年月日年月日年月日随访医生签名 国家基本公共卫生服务项目办（编制）
儿童健康检查记录表
附件4 3～6岁儿童健康检查记录表 姓名：编号□□□－□□□□□月龄3岁 4岁5岁6岁 上中上中上中下上中下 上中上中上中下上中下体格发育评价1正常 2低体1正常 2低体1正常 2低体1正常 2低体重 体格检查 ————— 1通过 2未———————————————牙数（颗）///// 1未见异常21未见异常21未见异常2异1未见异常2异腹部1未见异常21未见异常21未见异常2异1未见异常2异 血红蛋白值 两次随访间患病 情况 1无 2肺炎1无 2肺炎 1无 2肺炎 1无 2肺炎次 转诊建议1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室： 1无2有 原因： 机构及科室：
指导 1合理膳食 2生长发育1合理膳食 2生长发育 1合理膳食 2生长发育 1合理膳食 2生长发育 下次随访日期随访医生签名
填表说明 1．填表时，按照项目栏的文字表述，在对应的选项前划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。 2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”，并作出体格发育评价。 3．体格检查 （1）视力检查：填写具体数据，使用国际视力表或对数视力表均可。 （2）听力检查：3岁时使用行为测听的方法进行听力筛查，将结果在相应数字上划“√”。 （3）牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。 （4）心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 （5）腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。 （6）血红蛋白值：填写实际测查数据。
1岁以内儿童健康检查记录表
附件2 1岁以内儿童健康检查记录表
填表说明 1．填表时，按照项目栏的文字表述，将在对应的选项上划“√”。若有其他异常，请具体描述。“—————”表示本次随访时该项目不用检查。 2．体重、身长：指检查时实测的具体数值。并根据卫生部选用的儿童生长发育参照标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。 3．体格检查 （1）满月：皮肤、颈部包块、眼外观、耳外观、心肺、腹部、脐部、四肢、肛门/外生殖器的未见异常判定标准同新生儿家庭访视。满月及3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。 （2）3、6、8月龄： 皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为未见异常，否则为异常。 眼外观：结膜无充血、溢泪、溢脓判断为未见异常，否则为异常。 耳外观：当外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物时，判断为未见异常，否则为异常听力：6月龄时使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开婴儿视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，大致地估测听力正常与否。 口腔：3月龄时，当无口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常，6和8月龄时按实际出牙数填写。 心肺：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部：肝脾触诊无异常，判断为未见异常，否则为异常。 脐部：无脐疝，判断为未见异常，否则为异常。 四肢：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。 可疑佝偻病症状：根据症状的有无在对应选项上划“√”。 可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。 肛门/外生殖器：男孩无阴囊水肿，无睾丸下降不全；女孩无阴唇粘连,肛门完整无畸形, 判断为未见异常，否则为异常。 4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。 5．服用维生素D：填写具体的维生素D名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。 6．发育评估：按照“儿童生长发育监测图”的运动发育指标进行评估每项发育指标至箭头右侧月龄通过的，为通过。否则为不通过。 7．两次随访间患病情况：填写上次随访（访视）到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。 8．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 9．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访日期，并告知家长。
3-6岁以内儿童健康检查记录表
3～6岁儿童健康检查记录表 孩子身份证号码：母亲身份证号码： 年龄3岁4岁5岁6岁 随访日期年月日年月日年月日年月日 体重（kg） 上中上中+ 中- 中下下上中上中+ 中-中下下上中上中+中-中下下上中上中+ 中-中下下 身长（cm） 上中上中+ 中-中下下上中上中+中-中下下上中上中+中-中下下上中上中+中- 中下下 体格发育评价1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 6肥胖 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 6肥胖 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 6肥胖 1正常 2低体重 3消瘦 4发育迟缓 5超重 6肥胖 体格检查视力 1屈光筛查： 2眼位筛查： 正位/内斜/外斜 3视觉行为筛查： 正常/异常 1视力筛查： 正常/异常 2眼位筛查： 正位/内斜/外斜 1视力筛查： 正常/异常 2眼位筛查： 正位/内斜/外斜 1视力筛查： 正常/异常 2眼位筛查： 正位/内斜/外斜 听力1通过 2未通过————————— 牙数（颗）/龋齿数 / / / / 心肺1未闻异常2异常1未闻异常2异常1未闻异常2异常 1未闻异常2异常 腹部1未见异常2异常1未见异常2异常1未见异常2异常 1未见异常2异常 血红蛋白值 g/L g/L g/L g/L 其他 辅助检查 尿常规①正常 ②异常 两次随访间患病情况1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 1无 2肺炎次 3腹泻次 4外伤次 5其他 转诊建议1无2有原因： 机构及科室： 1无2有原因： 机构及科室： 1无2有原因： 机构及科室： 1无2有原因： 机构及科室： 指导及中医药健康管理服务1 合理膳食 2 生长发育 3 疾病预防 4 预防意外伤害 5 口腔保健 6 中医饮食调养起居调 摄指导 7 传授按揉四神聪穴方 法 8 其他 1科学喂养 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 6其他 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 6其他 1合理膳食 2生长发育 3疾病预防 4预防意外伤害 5口腔保健 6其他 下次随访日期年月日年月日年月日年月日随访医生签名
儿童健康体检表(1)
附件1 新生儿家庭访视记录表 姓名：编号□□□－□□□□□
填表说明 1．姓名：填写新生儿的姓名。如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。 2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。 3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。 4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。 5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。 6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。若不清楚在“不详”上划“√”。 7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。 8. 喂养方式： 母乳喂养指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。 混合喂养指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。 人工喂养指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。将询问结果在相应方式上划“√”。 9．“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。 10．查体 眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。 耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。 鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。 口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。 心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。 四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。 颈部包快:触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”。 皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。 肛门：当肛门完整无畸形时，判断为未见异常，否则为异常。 外生殖器：当男孩无阴囊水肿、鞘膜积液、隐睾，女孩无阴唇粘连，外阴颜色正常时，判断为未见异常，否则为异常。 11．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 12．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
龄儿童健康检查记录表
龄儿童健康检查记录表 Coca-cola standardization office【ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18】
12～30月龄儿童健康检查记录表 37
填表说明： 1．填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。 “——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访 原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 2．体重、身长（高）：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的 儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、 “下”上划“√”。 3．体格检查皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为“未见异 常”，否则为“异常”。前囟：如果未闭，请填写具体的数值。眼睛：结膜无充 血、无溢泪、无流脓判断为“未见异常”，否则为“异常”。耳外观：外耳无湿 疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为“未见异常”，否则为“异 常”。 听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从 不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大 致地估测听力正常与否。出牙/龋齿数（颗）：填入出牙颗数和龋齿颗数。出 现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗 糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼 吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异 常”。 腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 四肢：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常”，否则为“异 常”。步态：无跛行，判断为“未见异常”，否则为“异常”。可 疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。血红蛋白 值：18 月和30 月可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。 4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。 5．服用维生素D：填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未 补充，填写“0”。 6. 发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”。该年龄段任何一条预警征象阳性， 提示有发育偏异的可能。 7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若 有，填写具体疾病名称。 8．转诊建议：转诊无、有在相应数字上划“√”。并将转诊原因及接诊机构名称填入。 9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指 导请具体填写。 10．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。
儿童青少年心理健康调查表
儿童青少年心理健康调查表 全国课题协作组 指导语：这是一份心理健康调查表，从24个方面评定你的心里健康状况，每个方面有7个等级，请你仔细阅读每一条，判断每条所描述的情况与你实际情况的符合程度，选择一个最合适的登记，在相应登记的数字画一个圈。你一定要仔细看，认真填写，以便反映你的真实情况。 一、感知题 1.我有特异功能，能感觉到别人感觉不到的东西 2.我有点感觉过敏，平常声光都觉得难以忍受。 3.我能清晰地感知客观事物。
4.我能准确地感知客观事物，没有感觉不适。 5.我有时出现一些感觉不适或知觉错误。 6.我经常看错东西或听错话或体验到异常感觉。 7.我感到一切都不真实，有时感到自己变了样。 二、注意 1.我常被一些无意义事情吸引以致无法学习工作。 2.我太过关注问题的细节，影响学习工作效率。 3.我能专心致志去做每一件事。 4.我能专心去着必须做的事情。 5.我能集中注意力做好我喜欢做的事情。 6.在学习和工作时，我的注意力不能集中。 7.我做任何事情都煎出不了几分钟。 三、记忆 1.过去不愉快的经历不由自主地闯进我的脑海，无法排除。 2.我经常想些不愉快的事情。 3.我的记忆力很好，记东西又快又牢。 4.我的记忆力较好，想记的事情基本能记住。
5.我的记忆力一般，偶尔会忘记一些小事。 6.我觉得记东西比较费劲，经常忘记一些重要的事情。 7.我的记忆力特差，总是不停地找东西。 四、思维过程 1.我的大脑里不由自主地涌现出大量的意念，根本停不下来。 2.我的思维特别快，观念一个接一个地出现。 3.我思考问题比较敏捷、流畅。 4.别人认为我考虑问题比较周全，思维有条理。 5.我觉得自己考虑问题不周到或思维比较慢。 6.我觉得自己的思维逻辑性很差，别人不理解我的想法。 7.我觉得我的思维很乱，不是停滞不前，有时完全不能思考。 五、思维内容 1.我特别注意一些小证据，喜欢诡辩。 2.我非常重视证据，只要觉得别人谈话的依据不充分，我就要和他辩论。 3.别人认为我讲话很在理，分析问题有根有据。 4.别人认为我考虑问题很实在，切合实际。 5.我有时好幻想活怀疑。
新版06岁儿童健康管理记录表
新生儿家庭访视记录表 姓名：编号□□□－□□□□□ 性别1男 2女 9未说明的性别 0未知的性别 □出生日期□□□□□□□□ 身份证号家庭住址 父亲姓名职业联系电话出生日期 母亲姓名职业联系电话出生日期 出生孕周周母亲妊娠期患病情况 1无 2糖尿病 3妊娠期高血压 4其他□ 助产机构名称：出生情况 1顺产 2胎头吸引 3产钳 4剖宫 5双多胎 6臀位 □/□ 新生儿窒息 1无 2有 (Apgar评分：1min 5min 不详） □畸型 1无 2有□新生儿听力筛查： 1通过 2未通过 3未筛查 4不详□新生儿疾病筛查：1未进行 2检查均阴性 3甲低 4苯丙酮尿症 5其他遗传代谢病□/□新生儿出生体重 kg 目前体重 kg 出生身长 cm 喂养方式 1纯母乳 2混合 3人工□吃奶量 ml/次吃奶次数次/日 呕吐 1 无 2 有□大便 1糊状 2 稀 3其他□大便次数次/日 体温℃心率次/分钟呼吸频率次/分钟 面色 1红润 2黄染 3其他□黄疸部位 1无 2面部 3躯干 4四肢 5手足□前囟 cm× cm 1正常 2膨隆 3凹陷 4其他□眼睛 1未见异常 2异常□四肢活动度 1未见异常 2异常□耳外观 1未见异常 2异常□颈部包块 1无 2有□鼻 1未见异常 2异常□皮肤 1未见异常 2湿疹 3糜烂 4其他□口腔 1未见异常 2异常□肛门 1未见异常 2异常□心肺听诊 1未见异常 2异常□胸部 1未见异常 2异常□腹部触诊 1未见异常 2异常□脊柱 1未见异常 2异常□外生殖器 1未见异常 2异常□ 脐带 1未脱 2脱落 3脐部有渗出 4其他□转诊建议 1无 2有原因： 机构及科室： □指导 1喂养指导 2发育指导 3防病指导 4预防伤害指导 5口腔保健指导 6其他 □/□/□/□/□ 本次访视日期年月日下次随访地点 下次随访日期年月日随访医生签名
儿童入园 所 健康检查表
儿童入学健康检查表
填表说明： 1.基本情况 既往病史：在对应的疾病上划“√”，“其他”栏中填写未注明的疾病； 过敏史：注明过敏的药物或食物等； 家长签字：儿童既往病史和过敏史须经家长确认后签字。 2.体格检查 体重、身长（高）：填写检查实测数值，评价按离差法（上、中、下）或百分位数法（
心肺：听诊未见异常填写（-），异常注明阳性体征； 肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写； 外生殖器：检查男童，未见异常填写（-），异常者填写阳性体征； 其他：填写表格上未列入的其他阳性体征。 3.辅助检查 血红蛋白(Hb)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)：填写实际检测数值，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 其他：根据需要，填写相关辅助检查结果，并将化验报告贴附于儿童入园（所）健康检查表背面。 4.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。 5.医生意见：根据检查结果，注明“体检合格”、“暂缓入园（所）”。 6.医生签名：由主检医生签字，并填写日期。 7.检查单位：加盖检查单位体检专用章。
12～30月龄儿童健康检查记录表
附件3 12～30月龄儿童健康检查记录表
填表说明： 1．填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“√”。“——”表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡日期和死亡原因。 2．体重、身长（高）：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“√”。 3．体格检查 皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 前囟：如果未闭，请填写具体的数值。 眼睛：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为“未见异常”，否则为“异常”。 耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。 出牙/龋齿数（颗）：填入出牙颗数和龋齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。 胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 四肢：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 步态：无跛行，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“√”。 血红蛋白值：18月和30月可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。 4．户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。 5．服用维生素D：填写具体的维生素D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充，填写“0”。 6. 发育评估：发现发育问题在相应序号上打“√”。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。 7．两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写具体疾病名称。 8．转诊建议：转诊无、有在相应数字上划“√”。并将转诊原因及接诊机构名称填入。 9．指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“√”，可以多选，未列出的其他指导请具体填写。 10．下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。 11．12月（满12月至12月29天）；18月（满18月至18月29天）；24月（满24月至24月29天）；30月（满30月至30月29天），其他月龄段的健康检查内容可以增加健康检查记录表，标注随访月龄和随访时间。
儿童健康检查记录表
宁强县儿童健康检查记录表 姓名:性别:出生日期：20年月日既往史：1.先心2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其它无过敏史家长确认签字 检查日期年龄岁月原保健单位
宁强县儿童健康检查记录表 姓名：性别：出生日期:20 年月日
* 指导：本栏由园里保健医填写。每次体检结束后，各园要组织家长开会，由体检单位派人给家长讲授儿童营养、生长发育、疾病预防、意外伤害预防、口腔保健等知识，并就本次体检中，发现的个体问题，给家长提供咨询指导。 填表说明：本说明在印刷体检表时不进行同步印刷。 1．既往史：在对应的疾病上划“√”，其它栏中填写未注明的疾病。否则在“无”字上划“√”。 2.过敏史：注明过敏的药物或食物 3．体重、身长：指检查时实测的具体数值。根据WHO儿童生长发育标准，作出体格发育评价。 4.家长签字：儿童既往史和过敏史需经家长确认后签字。 5.原保健单位：该儿童进幼儿园前，在哪里做系统查体就填写哪里。 6.皮肤胸廓脊柱四肢等：相关项目未见异常填写（-），异常填写阳性体征。 7.眼睛:未见异常填写（-），眼外观异常填写阳性体征。 8.视力检查：4岁以上儿童应测查视力，填写实测数据。未进行视力检查应注明未测，测查不合作者填写“不合作”。 9.耳及听力：无异常时，填写（-），异常注明阳性体征。 10.牙齿数与龋齿数：据实填写牙齿数和龋齿数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。 11.心肺：听诊无异常时，填写（-），异常注明阳性体征。 12.肝脾：肝脾触诊无异常，填写（-），触及肋下肝脾按厘米填写。 13.外生殖器：检查男童，未见异常填写（-）。异常者填写异常体征。 14.血红蛋白值：填写实际测查数据。 15.其他：填写表格上未列入的其它阳性体征。 16.检查结果：注明检查中发现的疾病或阳性体征，如未见异常填写（-）。 17.医师签名：由主检医师签全名。并填写日期。 18.检查单位：加盖检查单位体检专用章。