常见异常心电图及处理

常见异常心电图及处理

一、几个基本问题:

１、各波形得意义

(１)Ｐ波:代表心房除极过程:故P波得异常常就是代表心房得问题,例如一个COPＤ患者II导联Ｐ波振幅＞0。25mv,诊断右房肥大。

(2)PR间期:P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极,故其时间延长可见于房室传导阻滞。

(3)QＲＳ波群:心室除极全过程。正常得ＱRＳ波群大家有目共赌,若出现宽大畸形得ＱRS波群,常代表心室出问题。如室早表现为提前出现得宽大畸形QRS波,而作为房早,只要不伴室内差传,ＱRS形态就是正常得。心脏泵血靠得就就是心室,而QRS波就就是心室活动得表现,心房出问题不会马上出人命,但心室会,一份ECＧ若连异常得QRＳ波都找不到,说明心跳已经停止了。

(4)ST—T:心室复极全过程:故其异常亦多为心室得问题。其临床地位极高,但其改变特异性欠佳。

(5)QT间期:整个心室活动过程。主要瞧QTc间期,即校正后得QT间期,因心率慢ＱT间期必长,为使各种心率下得QT间期具有可比性,故产生QTc间期［=QＴ间期/(根号R-Ｒ)］,其中R—R单位为S,一般只能由瞧电脑打出或查表获得,或靠感觉),QＴc间期才就是有意义得值。

2、心电图诊断得注意点:

(1)一份EＣG有几个诊断时,顺序就是有一定讲究得,未查到明确标准,但肯定得就是心律一定写第一位,如窦性心律、房性心律、房颤,而电轴左右偏写第二位,其她标准不详。

(2)ECＧ诊断内容分为三类:

A类:多指解剖、病理生理诊断:主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等,必须依赖临床资料。例如对一个异常Q波+ST段弓背型抬高+T波改变得典型心梗EＣG,患者无胸痛胸闷等病史,一般就是不能诊断心梗得,心电图报告完全可以卑鄙地写:异常Ｑ波、ＳＴ-T改变,请结合临床,但这种报告外科医生瞧得懂不?若负责任一点,可以写考虑急性心梗可能,请结合临床;单靠ECＧ一般就是不够资格直接认为心梗(病理生理诊断)。再例如对于一份左室高电压得ECG,若有高血压或其她可致左室大得病史,可直接诊断“左室肥大"(解剖诊断),但若无,只能诊断“左室高电压"(无临床意义)、

Ｂ类:单瞧心电图不须病史就能直接诊断得,各类心律失常就是主力,例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞,只瞧图便可,不须任何病史。

C除上述二者外得其她情形,例如SＴ—Ｔ改变,如心脏顺钟向转位,如电轴左偏。

3、瞧图得方法:

对于危重得病人,肯定就是要求瞧一眼马上瞧出主要问题,其她小问题先不理;而一般情况下瞧图,要求从头到尾,从Ｐ波到T波一个个瞧,瞧时间、振幅、形态有无异常,从Ｉ导联到Ｖ６导联一个不漏地瞧。故必须牢背常用得正常值才能谈瞧图。

其实须牢背得最主要其实就几个:

1.P波时间应＜１20ms,若延长与或成双峰,要注意有无左房肥大,

2。II导振幅应〈0。2５mg,若增高,注意有无右房肥大或肺动脉高压;

3、ＰＲ间期应120-20０ms,若〉２0０,注意就是否各类房室传导阻滞,若＜12０,瞧瞧有无预激综合征;

4、QRS波应<２00ｍs:若宽大畸形,瞧瞧就是干扰还就是室早还就是房早伴室内差传;若>２０0mｓ常用以判断就是完全性还就是不完全性束支阻滞。

５。还有QTc间期,正常就是〈430ms得,若明显延长,〉５0０mｓ,要瞧就是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。

二、危重心电图

临床所见危重ECG主要以下五大类:

★Ａ:［急性心梗］

对于有高危因素(如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等)得患者不能用其她原因解释得胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗、

临床诊断急性心梗主要依靠三个标准:(1)上述症状持续,特别就是持续剧烈胸痛得(2)EＣG有心梗表现且动态变化(3)心肌坏死标志物升高。

心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白(+肌红),特异性极高,只要高,基本确定有心肌坏死(但并非100%就是心梗所致坏死,可以就是其她原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤,不稳定型心绞痛可微量升高,若＞正常３倍心梗意义较确定),肌红、CKMB也很有价值,但特异性不如肌钙;其她得心肌酶如CＫ、ＬDＨ特异性欠佳,仅参考。另外,标志物出现需要时间,2小时以上不等,有时肌钙不高可能就是未出现,注意复查。

上述三个条件只要符合二个,临床基本诊断急性心梗了。实际上ＥＣG诊断心梗得价值毕竟就是有限得,因为一些仅有(１)＋(3)得表现而ECG无很明显改变得病人,但CＡG(冠脉造影)表明她就是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞,心梗很严重得。所以不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗、

临床还将心梗分为ST段抬高型心梗(ＳTEMI)与非ST段抬高型心梗(NSTEMＩ),因临床最常见得,致心源性休克、急性肺水肿、死亡得心梗主要就是ＥCG很典型得ＳＴEMＩ,下面就讲它。

典型急性心梗ECG:(１)病理性Ｑ波(２)ST段明显抬高特别就是弓背型(3)T波改变(倒置或与ST融合成单向曲线)。若出现如此典型ECG,且就是相邻二个以上导联出现,这个病人急性心梗跑不掉了、而若仅有ST段很明显抬高,亦要注意心梗可能,可能较早期病理Q未出现,须动态查EＣG。但若只有相邻二个以上得病理Q而ＳT-T无改变,一般认为就是陈旧心梗、

病理性Q波(异常Q波):

（1）时间＞=0.０4S(２)振幅＞=同导1/４Ｒ波。除了aＶＲ与IＩＩ导,以后您只要瞧到符合其中一项,就可认定它就是病理Ｑ!须注意得就是:(1)IIＩ、aVＲ与V1正常亦可如此,而且实际上得aVR常常就就是QS。（2）临床常见一些rS图与QS波有点难分辨,特别就是干扰较大时,一般前面只有一点点尖尖得r波,我们就说它就是有小r得,暂不认为它就是病理Q,难以分辨时,主要瞧ＳT段,若无抬高,不属危重EＣＧ,最多陈旧心梗。

(３)另有标准(并非诊断学)认为:时间＞=0。０３S、振幅＞=1mm、Ｑ波上有切迹,符合之一即为病理Q、心梗得定位有重要临床意义:不同部位、范围得心梗危重程度及愈后不同

实际上临床最常得心梗部位就是:(1)广泛前壁(前降支供血)(2)下壁(右冠或回旋支供血)(３)前壁(前降支供血)(4)前间壁(前降支供血)。

左上图涉及六轴系统,图示:II、IＩI、ａVF最靠下面,因此当上述三导有表现时,为下壁心梗。

左下图涉及我们做心电图得部位。只要根据各导在体表得位置就可判断了、如图:V1－V5都出现在胸廓得前面,故其有表现时,就是广泛前壁心梗;若只有V3-Ｖ5就就是前壁;相应得,若V7-V9(做心电图时部位在背后),则就是正后壁心梗;V1若再靠右一些,就就是18导联里得右室了,因此Ｖ1、V２、V３就是间隔在左右室之间得,若其有表现,则就是前间壁心梗。我们将18导联里得V７—Ｖ9称为后壁,将V3R-V６Ｒ称为右室,故若V3R-V6R有表现(右室正常可有Q波,主要瞧ST段有无明显抬高)时,就就是右室心梗、

临床上最容易出现心源性休克、死亡得就是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗,这种常可发生心源性休克(急性心衰最严重类型)。

急性广泛前壁心梗

此外,只要有心梗均应常规查18导。与血管解剖有关,单纯右室或后壁梗死少见,多就是般就是有了其她壁得梗死得同时才会出现右壁或后壁梗死,当然也有单纯右室、右壁梗得、若发现多壁梗,可能愈后更差。

遇到急性心梗明确得,外科医生自然请心内急会诊;而内科医生除请会诊还应该懂得,无论要急诊PＣＩ还就是溶栓还就是保守,都应该立即给予拜阿司匹灵３00mg+波立维30０mｇ口服、不少急性心梗若没处理,必就是心源性休克或恶性心律失常而死。

陈旧性下壁心梗

★B:[严重快速型心律失常］

有心血管、呼吸系统基础病得,不管任何心律失常,只要平静状态心室率很快(1６0或1７0或、1８０或以上)得,都应考虑为危重得ECG,若有心悸(明显快速心率一般都有)、胸痛、气促等症状,则更严重,须紧急处理,控制心室率。可达龙(胺碘酮)就是治快速心律失常得王牌,具有广谱抗心律失常作用,但不要乱用,其并非非常安全。

(一)室性心动过速

瞧室速前须先懂室早,懂得室早后再谈室速,因为室速就连续出现三个或三个以上室早。就就是连续出现三个或三个以上得宽大畸形得QRS波群。

室速得可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤得趋势。特别就是持续性室速(持续超过３０S)、

上图上宽大畸形QＲS前无Ｐ波,故诊断短阵室速,若有P波(或与前得T波融合令其增高),应考虑房速伴室内差传。

室速时常要跟房早伴室内差异性传导(后者常不危重)鉴别。有时难以鉴别,则宁愿当就是室速从而积极处理。

无症状短阵室速者不须紧急处理,可予口服可达龙0。2Tｉｄ,主要就是寻找病因(常就是冠心病)治疗、持续性室速若无症状,可以可达龙3０0mg+５%GS５0ml微泵,若有心绞痛、肿水肿、低血压者,应该１00J 同步电复律、无脉室速同室颤,直接3６０J电除颤。

(二)室上性心动过速

ECG说得“室上性”实际就就是包括房性与交界性,因有时难以区分,直接称室上性,治疗一样。室上,即心室以上得传导冲动,这里得室上速不包括窦性。因此,室上速就就是房速或交界速之一。

若心室率绝对整齐,心室率>160均应考虑室上速可能,若无法找到明显窦性P波,基本可以诊断;若还找到房性Ｐ波,那房速应该就是很能够明确了。室上速心室率有时可达１80甚至2０0以上,患者多会有心悸表现。

其跟2:1传导阻止得房扑常常难以鉴别,但没有关系,紧急处理就就是用可达龙微泵控制心室率,其她得病因治疗,导管消融等就是后话。有时还要跟窦速鉴别,但窦速心率很少达１6０以上。

(三)房颤伴快速心室率

典型得房颤有形态各异得ｆ波、但临床常见无明显f波得,基线基本就是平得房颤,(下图)

一个简单得办法,实际上,只要碰到心室率绝不规则得,而且各RR间期差别较大得,基本上８0％以可认为就是房颤了,若找不到窦性P波,基本可以诊断房颤,不须管有没所谓得形态各异得f波、一般认为:房颤得心室率就是绝对不规则得;即一般:心室率规则得就不就是房颤。(但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其她心律失常时心室率可规则)

房颤常常伴快速心室率,若〉１50,应该视为危重,其危害在于:(1)房室收缩不同步,排血减少及后负荷增大,甚至可出现心绞痛、充血性心衰;(２)易形成血栓致动脉栓塞。

若有心衰又无禁忌,西地兰0、３mg+NS2０mｌ慢推就是首选,若不够还加可达龙静滴或微泵,满意心室率就是80以下。防血栓方面无禁忌首选用华法林,但早一天迟一天用没影响,不属紧急处理范围、

★C:［可迅速死亡得恶性心电图］

(一)室颤与室扑

室颤=心脏骤停、出现室颤/室扑时,一般病人已呼吸心跳停止。

在心电监护机瞧到这种情况,直接就给予300J电除颤;若无条件或不懂,立即心脏按压、抢救。

(二)尖端扭转型室速

注意一定要有ＱTc间期延长得像上图一样畸形得室速才算就是尖端扭转型室速。其极易变为室颤、硫酸镁２g＋5％ＧS４0ml 慢iv再8mg/mｉｎivdriｐ。

(三)预激综合征合并房颤伴快速心室率

(１)PR期间〈１2０ms(正常就是120—200)(２)QRS起始部粗钝(专业点叫ｄelta波)。

符合这二个基本可诊断预激综合征了;若有继发ST－Ｔ改变,更肯定。如上图,实际上瞧过一二次就懂了、懂分型更显水平:Ｖ１得ＱRS主波向上为A型,向下为Ｂ型、

若无症状,无心动过速发作,不需治疗;但其可发作心动过速,可合并房颤,一旦发作,后果可能非常严重,例如合并房颤,图形很吓人(下图),且除非有之前无症状时得EＣG对比,否则可能较难诊断。像下图,若无预激综合征病史,非专科水平我想无法正确诊断这个瞧起来像室速得图。

★D:［严重得缓慢心室率型心律失常］

不管任何原因引起得心室率(即QRS波得频率)明显减慢或RR间期延长,且有泵血不足得症状(晕厥、心绞痛等),均属危重,有条件要紧急安装临时起搏器。? (一)病态窦房结综合征

教材写得不详又不好,但临床上较常见。

文献示:病窦实际就就是窦房结缺血、损伤、坏死致起搏细胞(Ｐ细胞)减少,心率减慢,严重得因供血不足出现晕厥等症状。?个人意见:只要窦缓<50次特别就是有症状得均须考虑病窦得可能。阿托品试验阳性(后面讲)有助诊断。?病因大多因冠心病－右冠供血不足,或心肌炎心肌病损伤窦房结。因此病窦常发于冠心病病人。

(二)窦性停搏?“PP间期显著长得间期内无Ｐ波发生”,作为国内内科学最权威著作(《内科学第7版》),如此含糊得“显著”令莘莘学子很愤怒!显著？就就是几秒！?其她文献均未查及。已咨询我院心电图科。答:“Ｐ－Ｐ>2S,心率快时P－P〉1、7s时算窦停。”(科内标准,不代表全

?上图极佳,因为R-R间期国)?

最长也就2S左右,此患者未必有晕厥;但假若这个人窦停后交界区亦无逸搏心律(窦房结、房室结双结病变可致无交界逸搏),只能由心室代偿,出现室性心率,但若心室都无冲动,那便就是一条9Ｓ得直线,必死无疑。

1、二度II型: PP一直恒定,但部分Ｐ波后无QRS波群。（三）三度及二度ＩI型房室传导阻滞?

2、三度(下图):

要用双规量,P波一直规律出现,QRS波也一直规律出现,二者无任何关系,即心房不能下传到心室、注:有

时P波刚好落在QRS上而不能瞧清楚、?

三度与二IＩ治疗方面无争辩,安装永久起搏器才能救命。当已有阿－斯综合征时也可先装临时起搏器,临时起搏器保护下装永久。

(四)长R—Ｒ间期

不管任何心律失常,只要ECG、心电监护、Hｏｌteｒ之一瞧到有长R－R间期(R－R〉2S)均有临床意义,窦停而无逸搏就是一种,临床上常见得就是房颤伴长RＲ间期。这里只讲它、

RR间期得计算为:一小格0。04Ｓ,则一大格(5小格)０。２S,那么ＲＲ间期=0、2SX大格数。?长RR 者若无安装心脏起搏器保护切记不要用可达龙、洋地黄等减慢心率得药物！?有文献认为长RR就是指白天＞1。5S,晚上>２S。

明显长RR,一般我们得处理就是:(1)查Hoｌter明确最长RR到底有多长,发生在晚上还就是白天、(2)明显得长RR(一般指3S)若发生在白天易发生晕厥。(３)积极治疗原发病(常见为瓣膜病、冠心病,或其她几乎所有心脏病); (４)发生时间不长得房颤转窦尚有一定机会,同步电复律可能不够安全,少用;一般予安装临时起搏器后用可达龙静滴试图转窦(注:要治疗原发病,若致房颤得原发病不解除,就算转窦了也易复发)。(5)转窦成功并维持自然好,若转窦失败则要说服患者安装永久起搏器。明显长RＲ(＞3S)或不够3S但有泵血不足、晕厥等症状时,均要考虑安抚永久起搏器,否则后患无穷,严重得可能心脏停搏死亡、

★E [电解质紊乱］主要就是低钾与高钾。?基本上严重高钾血症都就是出现在肾衰患者。若想单靠ECG来发现高钾血症,恐怕不现实。但有朝一日瞧到一个肾衰得出现T波高尖对称,基底变窄,甚至QRS增宽;则要高度谨慎高血钾(下图)。

?通过

EＣＧ来发现低血钾也不现实,除非该医生临床水平很低而心电图水平较高、因为明显低血钾多就是先有进食明显减少等病因,有腹胀乏力等表现,若瞧症状都不考虑低血钾得医生,如何期望她通过EＣG发现低血钾？但懂一下还就是好得,在Ｔ波后再出现一个与T波同向得u波,或QTc间期延长,应注意有无低血钾。不过实际上很多低血钾ECG并无此表现,而ECＧ如此表现得却不低钾、

三、不会出人命但有临床意义得心电图

(一)SＴ—T改变

我觉得这实际上就是心电图最常见、最有意义又最复杂得一个问题。

什么叫ＳT段抬高/压低,以什么为标准,抬高/压低多少就算？我想心内科医生都未必有多少个能完全正确回答这个问题。

须先确得几个问题:(1)ＳＴ段就是指ＱRＳ波群终点至Ｔ波起点之间得线段。(2)ST段得起点叫J点。

(3)怎么确定等电位线(基线),极少书籍(包括《诊断学》)提到:有多种说法,一般以T－Ｐ段(T波起点-P波起点)作为等电位线,如果Ｔ－Ｐ段不易确定,可前后两个QRS波群起点得连线作为等电位线。

以J点(ST段起点)作等电位线得垂线,交点在等电位线上得后面３小格得点,以该点作等电位线得垂线,与SＴ段相交,则这条垂直线段就就是抬高/压低得距离、在任一导联只要下移0、０5mV(半细小格)就就是“ＳT段压低”;Ｖ４—V6>0.１mV(或)V1—Ｖ2上抬>0.3ｍＶ(或)Ｖ3>0、5mV则为“ST段抬高"。肢导我从未见有文献提过标准,但我认为仅指那些肉眼瞧ST须很明显抬高得。

但实际工作中,要就是这样精做细画,则花儿都谢了,一般都就是用肉眼瞧一下它有没抬高/压低。

T波低平:对于主波向上得导联,只要T波振幅〈同导R波1／1０就叫Ｔ波低平。主波向上得导联T波倒了就叫T波倒置,主波向下得Ｔ波正常得就就是倒置得、?ＳT—T改变各情形相当复杂,简单点说,多考虑临床意义如下:

1、冠脉供血不足或心肌缺血(后者更严重):

若有胸闷胸痛等史,或有冠心病病史,SＴ—T改变多诊断冠脉供血不足(下图)、

??对于心绞痛发作胸痛,治标方法为:硝酸甘油０、5mg舌下含服,甚至可Ｑ5’X3,或持续微泵,效果欠佳而ＢP又不低则加消心痛５-10mｇ舌下,还不行心率又不慢:倍她乐克2５mｇ舌下,可再加万爽力20mg。

可用于抗心绞痛得速效药常用得有:硝酸甘油、消心痛(硝酸异山梨酯)、心痛定(短效硝苯地平)、倍她乐克(美托洛尔),若上述用了多个都无效则要考虑有无急冠征了。PS:以上药均可用于速效降压,速效降压得还有克甫定(卡托普利),若上述含服后极高得血压不降,则要静脉降压了、

２、超急性心梗。(下图) :中老年人有症状,T波明显高耸应考虑到其可能性,年轻人也常见T波较高得,不可能就是心梗。

? 3、继发改变:心室肥大、束支阻滞、预激综

4、急性心包炎:

合征亦继发ST—T改变,此时未必就是冠脉供血不足。?

未产生心包积液前一般表现为面向心外膜面得导联(？)ST 段呈凹面向上抬高,而面对心室腔(？)得aVR 导联ＳT 段压低。其中ａVL 、V1导ST 抬高不明显。因患者常有胸闷胸痛等症状,其实这种有时瞧了挺吓人得,很怕就是广泛得超急性心梗。 ?

5、早期复极综合征(下图):有两个以上导联ST 段凹面上抬0、05mV 以上,有明确J 波(QRS 与ST 段连接处一向上得小波折)、其它特征有:多呈逆钟向转位,相关导联R 波降支根部粗钝,Ｔ波相对高大。早期复极综合征本身无临床意义,唯一得意义就是要与急性心包炎及急性心梗鉴别。

?

6、洋地黄影响:SＴ－T呈鱼钩样改变、这个主要就是要跟急性冠脉供血不足甚至心梗鉴别,当然啦,没把握时最最查查心肌坏死标志物。

??

7、其她:如电解质紊乱、脑血管意外(可表现为极明显得T波深宽倒置,ＳT明显下移,酷似非ST段抬高型

1、房早

心梗)。? (二)早搏?

?房早临床意义不大,特别就是偶发得(〈６次/分)不需理会。只有二联律有点意义,考虑有无抗心律失常药产生致心律失常作用。?还有意义得就就是房早伴室内差异性传导,其本身无意义,但有时与室早(较有临床意义)难鉴别,鉴别点:(1)房早常就是不完全性代偿间歇(早搏波与其前后二个相邻得ＲR间期相加＜2倍正常RR间期),室早常为完全性(早搏波与其前后二个相邻得RＲ间期相加刚好等于２倍正常RＲ间期)。(２)房早伴差传产生得宽大畸形QR Ｓ常常不够室早大型且常传束支阻滞图片(rsR或M型)。(３)同步得某些其她导联QRS不宽大。

2、室早频发时患者常有心悸症状。? (1)普通得室早?偶发得无须治疗;频发得可考虑口服可达龙０、2Tid后逐渐减频;有心悸症状得更须可达龙。频发而无明显诱因(如洋地黄中毒、如各种器质性心脏病)应查2４小时心电图,明显有无短阵室速(严重心律失常)。? (2)R on Ｔ现象

室早波落在前一心动周期得T波之上。临床并非少见、其危险在于易诱发室速甚至室扑室颤,应积极治疗,包括药物抗心律失常甚至考虑植入式ＩCD。??

(3)多源性室早

室早得联结间期不固定,并且在同一个导联内早搏形态不一致。

临床意义:多见于有器质性心脏病或其她因素对心脏有损害时,如:冠心病、心肌病、电解质紊乱、洋地黄中毒等。如治疗不及时或病情恶化可发展成双向型室速或扭转型室速,进而发展成室颤,但也有长期持续罹患者。

(三)窦速、窦缓、窦不齐?〉10０次／分,＜60次／分,主要就是注意刚好6０或１００次不算窦速/窦缓。窦不齐没什么临床意义,多发在年轻人,若差异不明显,可算就是大致正常ECＧ。?明显窦缓(〈50)均应考虑有无病窦,阿托品试验(阿托品１。5mｇiｖ后计２0min内心率,可接ECG机或心电监护,若一直未达９0次/分,则为阳性,说明窦房结经阿托品作用仍无激动,窦房结有损害,支持病窦,但阴阳性无完全排除与确诊得意义,注意前列腺增生、青光眼禁用)阳性更需考虑。?阿托品试验阴性又无症状得窦缓,多考虑迷走神经功能亢进,非器质病变,可口服6５4—２,5mg Q8h升心律。

(四)房扑?房扑临床较少见就是因为:它很少持续存在,要不变成房颤,要不转为窦性。?

?除典型得房扑,其她得其实不就是很容易诊断。常要跟室上速与房颤鉴别。所谓规律得F波常不易瞧到、临床鉴别不出问题不就是很大,因心室率较快,患者常有心悸不适,给予可达龙微泵控制心室率,还可能转窦。

1、左室肥大

? (五)房室肥大?

RV5>=2。5mv,或RV5＋ＳＶ1,男得＞4。0ｍv、女得〉３、5ｍv(数值必须牢背)就能诊断“左室高电压"。必须有高血压病、心肌病等病史或胸片或彩超明显有左室大得才能诊断“左室肥大”。不过临床感觉左室高电压特异性还就是挺好得,基本都就是有左室大得、

当左室大伴ST—Ｔ改变时,一般不另行诊断心肌缺血、供血不足等,而就是诊断左室肥大伴劳损、?２、右室肥大?因电轴右偏少见,一右偏便要排除有无右室大,其就是右室大得重要条件;若RV1＋SＶ5〉１、05mv(特异性高但欠敏感)可诊断“右室高电压”,若在CPＯD或可致右室大得疾病得病史时,即可诊断右室肥大。

3、左房肥大? (1)P波时间>0、12S且P波呈双峰,双峰间距〉一小格,即考虑;若有二窄等可致左房大病史,即可诊断“左房肥大",否则一般诊断“房内传导阻滞”(临床意义不大)。? (2)若PV1呈正负双向,负向波得时间Ｘ振幅得绝对值〉=0.0４即诊断PＶ1终末电势异常。若有可致左房大得病史,即可诊断“左

4、右房肥大

房肥大" ?

呼吸内科天天见,很有价值。CＯＰD继发肺心病时基本都会有Ｐ波高尖得表现。任何肢导Ｐ波只要〉=0。25mv即为“肺型P波”(下图),胸导要求更低,但实际工作都就是瞧肢导。有COPD、慢支等病史即可诊断“右房肥大”,系诊断肺心病得一个重要参考。?曾有实习医生问我,按理COPD并肺心病不就是先右室大再右房大不?为什么EＣＧ常常见右房大而不见右室大？此问极佳。我认为可能就是:其实右室已经大了,但由于右室大在ECG表现欠敏感而右房大较敏感,但就是否实际上右房大前肯定已经有右室大了?此认

为未经影像学证实。?三、临床意义一般不太大但能显示心电图诊断水平得心电图

(一)房室传导阻滞

只要见PＲ期间〉200ms即可明确有房室传导阻滞。?１、一度房室传导阻滞

任一导联每个PR间期〉200ms且ＰR间期恒定即可诊断。

2、二度I型房室传导阻滞? PＲ间期逐渐延长,直至脱漏一个ＱRS波,最好拉长导联才瞧得清楚。?一度与二度I型没什么临床意义,或许当用抗心律失常药/洋地黄后新出现,可认为就是致心律失常作用/洋地黄中毒吧,或者瞧有无电解质紊乱吧。但诊断出来比较爽。

(二)电轴左右偏

只需记“口对口,向左走”,“尖对尖,向右偏"即可。除了有助于诊断其她心电图,本身没什么临床意义。

(三)室内传导阻滞

束支,就就是希氏束进入心室后分成右束支(细长)与左束支(粗短)支配右、左室,左束支又再分成左前分支、左后分支、间隔支。临床右束支阻滞很常见,不时见左束支、偶见左前分支阻滞,余束支阻滞少见、

左右束支阻滞特别就是左束支阻滞虽说常见于器质性病,但本身没太大临床意义、对于健康得年轻人(时常可见)在体检查心电图查发现右束支阻滞应该视为没问题、?我觉得最大得意义就就是常常掩饰心梗得心电图表现,特别就是左束支阻滞。

1、右束支传导阻滞?抬头不见低头见,虽说临床意义不大,懂得还就是好得。

基本上一瞧到V1或V2出现rsＲ或“M”型即可诊断,支持点还有I、II、Ｖ4—V6得S波宽大与/或有切迹。V1Ｖ２还常继发SＴ-Ｔ改变(这时就不要认为就是冠脉供血不足了) ?教科书得图最典型最常见。认准了V1V2,以后您就懂诊断。(下图)

QRS波>0.1２S则为完全性,否则为不完全性;左束支阻滞一样。

???２、左束支传导阻滞? V1、V2呈rS,且Ｓ明显宽大,r极小甚至呈QＳ型(异常Q波),V５、V6R波宽钝,即考虑诊断左束支阻滞、

其本身临床意义不大、但主要就是时常跟前间壁心梗图形难以鉴别,作为临床医生,若无把握,一定要根据临床症状,必要时查心肌坏死标志物鉴别、当左束支阻滞合并心梗时,更难,基本需要靠其她手段瞧有无心梗了、

? 3、左前分支传导阻滞

非专科医生诊断很有难度。不过也不就是无线索可寻:只有发现电轴明显左偏(超过-４５、)即应瞧瞧II、III、aVF(下壁)有无呈rS(正常多就是Ｒs,外表明显不同),若有,心理暗自猜测它就是,于就是瞧有无IＩＩ导得S波〉IＩ导得S波,aＶL得R波>I得R波。若就是,即可诊断、

关键就是,除了能显示您心电图有水平,目前我还不知道该有什么意义。

(四)心脏顺、逆钟向转位

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?实际上床意义小,但E

ＣG中级水平须懂。?上上得意思就是,正常得ECＧ(上图二)V３/V4得Ｒ波与S波振幅就是大致相等得,若这种图形出现在V1或V2特别就是Ｖ1,即诊断逆钟向转位;若出现在V５或V6特别就是Ｖ6好诊断顺钟向转位。?心电图学上顺钟向转位可支持右室大,逆钟向转位可支持左室大。

(五)窦性、房性、交界性心律得区别?再次强调,诊断窦性心律要求:有P波,并在II、Ｆ直立,在R倒置,否则不能诊断窦律。另有资料说还应PR间期〉0。1２Ｓ,但预激综合征就是<0。12S得,而权威著作仍诊断

窦性心律。Why?！?

ＩI、III、aＶF导正常为直立Ｐ波,若其中之一出现倒置(或说逆行)Ｐ波(P‘波),提示为房性或交界性心律。二者鉴别为:一般情况下,Ｐ’—Ｒ期间>0、12S为房性,〈０.１2S为交界性。?据我所了解,以下情形不能诊断“窦性心律”:房颤、房扑,持续不断得室上速(房速、交界速)、室速。另外,安装起搏器后,心室起搏心律若符合要求就是要诊断“窦性心律”得、