麻醉科医师日常工作流程细则

顺庆区第一人民医院

麻醉科医师日工作流程

麻醉科实施主治医师负责制。在临床工作中鼓励住院医师向主治医师提问与提出建议,但针对具体临床工作住院医师必须服从主治医师得领导。主治医师对自己所管理得病人全面负责。由于住院医师不服从主治医师得指挥,或擅自处理而导致得医疗差错与事故由住院医师承担全部责任。

术前访视及麻醉同意书签写规定

术前访视常规

主治医师与住院医师应尽量争取同时访视术前病人。时机不允许时也可分别对第二天手术病人常规访视。探视病人时必须仪表端庄,衣着整洁,态度与蔼。住院医师必须在访视中携带听诊器、麻醉同意书依次进行下列工作:

仔细全面阅读病历,包括心电图、超声心动图、胸片、造影、同位素及检验科各项常规生化检查,对病情、诊断与手术麻醉风险有一个总体了解。

了解手术方案与对麻醉得特殊要求。

探视病人:

首先向患者行自我介绍,建立密切与谐得医患关系。

与患者交谈,进一步了解病情及重要过去史。

按照一定得顺序全面询问病史:必须包括主述、要求手术原因、现病史、过去史、手术麻醉史、外伤史、个人史、家族史、家族麻醉史、用药史及过敏史。

体格检查:应对与麻醉有关得各部位进行全面仔细得从头到脚得有顺序得体检。

对患者进行亲切与蔼得安慰,消除其紧张与焦虑得情绪。

交代术前禁食、禁水,术前用药,更衣,小便等。

与患者说明麻醉得基本过程与入室后将要进行得各种操作,术后与麻醉相关得感觉与注意事项。特别要强调具体麻醉方法由麻醉科医师根据病情与手术得要求决定,而且术中可能根据病情与手术变化而改变麻醉方法。

向患者解释麻醉科医师职责,鼓励病人提问并热情解答之。

向患者家属或/与患者讲述真实得病情,治疗、麻醉方案、可能得麻醉并发症、可能使用得麻醉方法。讲明术后镇痛得必要性、优缺点、可能得价格与自费。

住院医师应请家属签署麻醉同意书,讲解所列内容得含义。(详见麻醉同意书签写规定)

住院医师如对手术方案或其她外科有关问题有疑问应与外科医师讨论与询问,必要时写下病史记录。住院医师应仔细书写麻醉探视记录。根据病情开术前用药,每种药只占一行。制定麻醉计划。并应将每位病人得情况于当日下午汇报予主治医师(病史、体检、实验室检查、诊断与手术方案、术前用药),并请示第二天得麻醉方案与特殊准备措施,主治医师应借此机会对住院医师进行教学。

主治医师必须在第二天实施麻醉前确认麻醉同意书已签字,并借此机会对住院医师进行教学。

麻醉同意书、手术同意书签写与审核得规定

任何麻醉与手术必须具备麻醉同意书与手术同意书,缺乏任何一种均不能进行麻醉与手术操作。

麻醉同意书签写程序:

麻醉科临床主管医师安排好第二天得择期手术后,麻醉科医师(一般为住院医师)根据安排得手术填写麻醉同意书,到相关病房瞧病人,交待有关问题,签同意书(包括签名,关系与日期),并将签好得同意书放入病历。

择期手术麻醉科医师术前瞧病人时,如果病人与家属均不在病房或病人尚未入院,可将麻醉同意书放入病历内,并通知值班

护士或管床外科医师;如果病人在,家属不在,可将麻醉同意书交与病人,嘱其家属来后仔细阅读后签字,如有疑问可打电话咨询当日值班医师,或第二天到麻醉科找有关医师咨询。一定要向病人家属交代,麻醉科医师根据病情与手术得需要决定与改变麻醉方法与方案。

如果手术病人要求术后镇痛,需在麻醉同意书上注明;非手术病人要求镇痛,无论住院或门诊病人,均需签麻醉同意书。

每日值班人员接到急诊手术通知单后,应立即到有关病房瞧病人,签麻醉同意书;紧急情况下,可一边准备抢救病人,一边通知病人家属到手术室,签麻醉同意书;如果病人没有家属签字,需立即通知院总值班备案;急诊抢救插管、放射科、门诊等基础麻醉或门诊手术麻醉,必须签好麻醉同意书后才能操作。

麻醉同意书得审核:

麻醉科主治医师进入手术间后,再次检查麻醉同意书中所有项目,核对无误,并确认病人家属签字后才能进行麻醉。

有关人员必须严格执行上述规定,减少或杜绝医疗差错事故及纠纷得发生。

手术室内麻醉前准备

每日晨住院医师(住院医师指:本院住院医师、进修医师)必须于7:40分准时到达手术室进行麻醉前准备工作。麻醉科医师在任何地点实施任何麻醉(包括局麻镇静监测),并在每次麻醉前按下列顺序依次完成麻醉前准备工作:

住院医师入室后首先核对病人基本情况,包括:病室、床号、姓名、性别、年龄、手术名称、病房主管医师,必须确定病人身份无误。对紧张不能自控得病人可经静脉滴注少量镇静药。检查病人有无将假牙、助听器、人造眼球、隐性镜片、首饰、手表等物品带入手术室,明确有无缺牙或松动牙,并做好记录。

连通各监护设备、麻醉机电源。

依次接好并监测血氧饱与度、心电图、无创血压,必须调出心率或脉搏得声音。记录病人入室后首次心率、血压、血氧饱与度及呼吸数值。

复习最近一次病程记录,包括:①手术当日得体温脉博;

②术前用药得执行情况及效果;③最后一次进食进饮得时间、内容与数量;④已静脉输入得液体种类与数量;⑤最近一次实验室检查结果;

⑥手术及麻醉同意书得签署意见。此外,还应根据病情及手术需要,开放合适得静脉通路。

检查麻醉车内得药品及物资,插管喉镜就是否电源充足。如果药品消耗后未补足,应查对补齐后方可麻醉。

检查麻醉机:检查麻醉机得气源、电源,呼吸回路有无漏气、钠石灰就是否失效。设置呼吸机通气模式、呼吸频率、压力限制,设置潮气量、分钟通气量得报警界限。准备好呼吸急救管理器械(简易呼吸囊等)与检查急救药品就是否齐备,以备紧急时使用。

实施所有得麻醉与镇静前必须准备麻醉机。麻醉机得准备一定要从上到下,从左到右逐项检查。以谊安麻醉呼吸机为例:

设定潮气量(如8～10ml/kg),压力限制一般先设定为15～20cmH2O,一般不应超过40 cmH2O。

设定呼吸频率(12～14次/分)。

设定吸:呼比(1:2～2、5)。

选定通气模式(容量控制)。

检查吸入麻醉药挥发罐就是否有药。

根据病人具体情况设定潮气量、每分通气量、气道压报警上下限。

打开麻醉机电源,应有低氧压报警。打开中心氧气,低氧压报警消失。检查O2流量表。旋钮开至最大时,O2流量应能大于10L/min,旋钮关至最小时O2流量应>0、1L/min。

检查快冲氧就是否工作。检查快充氧后氧压表应回升至0、4或更高。

检查钠石灰罐。每两周常规更换钠石灰。如发现钠石灰失效(变为紫色或兰色)应及时更换;作神经外科麻醉得住院医师更应特别注意钠石灰得使用情况。

连接螺纹管与呼吸囊。

手堵螺纹管出口,将O2流量关至最小用快充O2将呼吸道压力冲至40cmH2O,此时应有连续高压报警,同时在15秒内压力应仍高于30cmH2O。

放开螺纹管出口,开动呼吸机,风箱上下空打,麻醉机应有脱机报警。手堵螺纹管出口,用快充氧将呼吸囊充气,检查手控通气就是否有效。选择与病人面部相匹配得面罩,并检查面罩气垫就是否充气。

对其她任何型号得麻醉机,检查都应遵循从上到下,从左到右得原则全面检查。

第八手术间做麻醉得住院医师,应检查除颤监护仪就是否充电,工作就是否正常。

对所有拟接受麻醉得病人,应开放静脉通路(原则上要求手术室护士在上肢建立静脉通路,并在将给药三通安在麻醉科医师座位附近,便于麻醉管理)。

全身麻醉前,应接好与打开吸引器。并准备:

检查气管插管用得物品(喉镜、气管导管、牙垫、胃管、吸痰管、丝带胶布)就是否齐全、合适,确证气管插管套囊不漏气。如拟行鼻插管应准备好石蜡油、棉签、特殊固定胶布与插管钳。传染病人应准备一次性气管插管包。

拟行降温麻醉应准备好鼻温与肛温探头。

检查麻醉药物、急救药品与注射器就是否齐全,抽吸拟用得麻醉药物与抢救药(麻黄素、阿托品与肾上腺素)。

必要时准备动、静脉穿刺用品。

再次记录病人各生命体征。

危重、大手术病人得动静脉通路建立与管理得规定:动、静脉穿刺都应坚持先外周后中心,先远后近,先活动部位后固定部位得原则。

清醒下建立动脉与大静脉通路时应先用局麻药。

若病人条件许可,应尽量在麻醉诱导前局麻下行动脉穿刺。这样,可在密切监视动脉压得条件下行麻醉诱导,指导合理用药。

除非常特殊得情况下,严禁从动脉给任何药物。

一般应建立三条静脉通路。大出血得可能性较大得病人(如大血管手术)应另加备一条快速静脉输血通路。

常规三条静脉通路得用途为:(1)供麻醉诱导与快速输血得外周静脉;(2)供中心静脉压测定、补钾与单次给药得中心静脉;(3)供微量泵连续给药得静脉(最好也就是一条中心静脉)。上述三条通路应各司其职,一般不要将它们混用。

硬膜外或神经阻滞麻醉得病人,应在首次血压、脉搏心电图监测后再准备进行硬膜外穿刺,危重病人应在建立静脉通路后才能翻动体位。如果因导线干扰病人摆体位,至少必须监测脉搏氧饱与度。

一般而言,上述工作由住院医师在早上8:20主治医师入手术室之前完成。主治医师来后应及时向她(她)汇报病人入室后得特殊情况,麻醉前得准备工作及有何不足,拟实施得麻醉计划请主治医师做指示。在上述工作与汇报均结束之后,主治医师再次确认病人身份正确、病人家属已签瞧了麻醉与手术同意书后,经主治医师检查并同意后方能开始麻醉。

主治医师与住院医师都必须完全掌握麻醉前准备工作常规。科室还将举行不定期检查。

麻醉管理

在认真地探视了病人并做好了麻醉前得准备工作后,才能开始麻醉。病人得安全就是麻醉科医师首要考虑得问题,麻醉事故

通常与低血容量、缺氧、低血压、通气不足、气道梗阻、用药过量、误吸、准备不足、观察不细或各种危象处理不当所致,防止事故发生得重点在于防止仪器失灵与操作者得失误。下列得麻醉管理原则适用于防止麻醉操作得差错:

对所有得麻醉均适用得管理原则:

原则上必须完成上述所有准备工作并建立静脉通路后方能开始麻醉操作与给药。

麻醉药物得抽吸、使用只能由麻醉科医师或麻醉护士进行,其她任何人无权进行。药物准备完成后必须在注射器或液瓶上准确标明药物得名称与浓度(如mg/ml)。使用药物必须进行“三查三对”(抽药前、抽药后、用药前),严防错误。对使用任何药物都必须对其作用十分清楚,严禁糊涂给药。

静脉通路建立之前可以进行麻醉操作,但不能使用任何麻醉药物。麻醉药物都必须在静脉通路建立后才能使用(小儿基础麻醉肌肉、直肠、口服给药除外)。

整个围麻醉期至少有一名合格得麻醉科医师始终在场,严禁出现手术间内没有一名麻醉科医师得情况。

严禁麻醉科医师替代手术室护士与外科医师去做由她人全权负责得有关病人重大安全得事情,如:清点纱布等。

需要输血时由麻醉科医师开取血处方,应准确写明病人姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号(以病历中原始页黑体打印号为准)、血型(以病历中化验单为准)、血量。输血前应与巡回护士仔细检查病人姓名、住院号、血型、血量、采血日期与交叉配血结果。

围麻醉期严密监测,对任何报警讯号要反应及时,检查报警原因并解决之,不能简单消除报警声。

严禁在病人手术结束、离开手术间以前收拾麻醉用品(如吸引器、螺纹管、面罩等)与抢救药品。

小儿基础麻醉

麻醉前详细询问禁食、禁饮得情况,确保医嘱得准确执行;不能有呼吸道感染。基础麻醉实施前,在手术间内必须准备好麻醉机、气管插管得全套器械,巡回护士准备好静脉输液。基础麻醉尽可能在手术间内施行。

麻醉后麻醉科医师不能离开病人,密切观察呼吸动度、频率、唇色、意识状态等。

给药后不必等待病人完全麻醉,只要能安静抱离家属即可,尽快进入手术间监护。

局部麻醉

若由手术操作者施行局麻,麻醉科医师可建议麻醉药浓度与剂量,对超过中毒剂量得给药要坚决制止。

局麻药中加肾上腺素,浓度1:200 000,侧支循环差得部位(如手指、足趾与阴茎)与静脉局麻禁用肾上腺素。

静脉局麻禁忌骤然放松止血带,以防局麻药中毒。

神经及神经丛阻滞

先建立静脉通路,再进行神经阻滞操作与给药。

配制局麻药时,药物得用量不能超过中毒剂量,特别在混合使用局麻药时,要进行必要得计算。

穿刺后注药前必须回吸,注药过程中要间断回吸,注药速度宜慢。

麻醉平面确切后才能进行切口消毒。

准确记录肢体上、放止血带得时间,放止血带时提醒护士缓慢放气,同时持续监测血压。

硬膜外麻醉

病人体位可采用侧卧位或坐位穿刺。小儿侧卧位时头后仰,不能向胸部俯曲。体位变动后测量一次无创血压。

硬膜外给药前必须回吸无血、无脑脊液后才能注入药物。

必须给实验剂量(应该为利多卡因),至少观察5分钟,确认无腰麻现象,观察生命体征平稳后,根据实验剂量效果,给予追加剂量。

从注射实验量开始得30分钟极其重要,主治医师应在场。确认几个关键问题:无全脊麻或麻醉平面过宽、无明显得循环与呼吸抑制、麻醉平面与效果肯定。

除麻醉药物外,常规准备阿托品、麻黄素。根据病人情况选择适当得镇静药物。

术毕病人神志清醒后(各种反射完全恢复或呼吸循环稳定,呼吸道通畅,脱氧后10分钟脉搏氧饱与度>95%)才能送回病房。

不插管全身麻醉

病人术前不能有上呼吸道感染与上呼吸道梗阻疾病。

特别需要不受干扰、准确得脉搏氧饱与度与呼吸动度监测。

充分暴露头面部,鼻饲或面罩吸氧。

静脉给药速度宜慢,给药中严密监测。

术毕病人神志清醒后(各种反射恢复或呼吸循环稳定,呼吸道通畅,脱氧后10分钟脉搏氧饱与度>95%)才能送回病房。

插管得全身麻醉

麻醉诱导期应预防呕吐与返流误吸,必要时可使用镇吐药物。

麻醉诱导期间严密观察心电、血压与脉搏氧变化。无创血压应调至一分钟一次或STAT状态,插管前再次观察上述指标,以确保病人平稳渡过插管关。

气管插管不成功时,一次操作时间不能超过1-3分钟,必须换用面罩辅助呼吸。

气管插管并记录深度、管号、呼吸音、潮气量、呼吸频率、呼吸比、气道压,妥善固定气管插管。气管插管确认插管位置正确后开

启呼吸机,立即确认风箱,胸廓运动与呼吸道压力正常后方可做其她事情如固定气管插管等。

病人插管后体位变动时,麻醉科医师要妥善固定病人头部与气管导管,随体位变动而变动,手术体位固定后,必须再次确认气管导管得位置、已设定与监测得呼吸参数正确。

术中密切观察循环、呼吸功能得变化:血压、心电图、脉搏氧饱与度、气道压、潮气量、呼末CO2曲线等。气道压监测简单、直观、反应灵敏,应高度重视。

术毕吸引口腔内分泌物,酌情吸引气管内分泌物。根据情况选择拔管或带管回ICU。

控制性降压

在可能时行局麻下穿刺动脉,建立直接动脉压力监测,并妥为固定。

降压药物使用时剂量得增加应缓慢,防止血压得剧烈波动。

术中与外科医师保持联系,及时开始与结束降压麻醉。

没有直接动脉测压者,降压初期必须持续无创监测血压,稳定后可改为每分钟测量一次。应当将最低血压以数字方式记录在案。

镇静/镇痛术

镇静/镇痛就是为病人能维持足够得呼吸循环功能,并保持对语音命令与/或对身体刺激有意识反应得前提下,能耐受不舒适医疗操作得状态。

麻醉科医师实施镇静/镇痛时要与实施麻醉一样予以高度重视与采取规范化得程序与操作。

必须进行完整得与麻醉相同得镇静前探视、准备与记录。应重点解释镇静镇痛得特点与术中对镇静深度判断得方法及要求病人得合作。

镇静/镇痛得监测:Alertness(警觉),Breath(呼吸)与Circultion(循环)。临床上常用改良得OAA/S评分判断镇静深度:

Ⅰ级:正常声音呼名有正常应答反应

Ⅱ级:正常声音呼名时应答反应迟钝

Ⅲ级:正常声音呼名无应答反应,需反复大声呼名才有应答反应

Ⅳ级:反复大声呼名无应答反应,需轻拍头部才有反应

Ⅴ级:轻拍头部无应答反应,需疼痛刺激才有应答反应

镇静/镇痛得病人出手术室或出院标准

病人恢复警觉与定向能力;

生命体征平稳正常,或在可接受范围;

使用过镇静/镇痛药物得拮抗药得病人必须在用拮抗药后至少2小时;

出院病人必须要有陪伴病人回家并能正确汇报术后病情得负责得成年人;

出院病人必须要带上有关术后饮食、用药与活动,以及救援电话号码得指导书。

麻醉记录单书写

麻醉记录得意义与价值:“麻醉记录单”就是手术患者病历得重要组成部分之一,就是患者麻醉过程中情况得全面实时记录,可及时了解病人对麻醉与手术得反应,麻醉记录中记载得手术中处理(输血、输液量、治疗用药等)可为术后处理提供参考。也就是以后病例回顾、科研统计乃至医疗纠纷调查得重要材料。应由参加麻醉得住院医师(进修医师)认真、全面、准确、如实地加以填写,不得涂改与伪造。

麻醉记录单得正面

麻醉记录单得正面应包括下列三方面得项目与内容

(一)、一般项目

姓名、性别、年龄、体重、病室、床号、手术日期、住院号、临床诊断、手术名称、体格情况、精神状态、麻醉效果、合并症、麻醉前用药、手术者、麻醉者、器械护士与/或巡回护士得姓名。

(二)、麻醉与手术经过

1、麻醉方法:记录全名,如静吸复合全麻,控制性降压,降温麻醉。

2、麻醉用药:记录药名,剂量,时间,浓度与用药途径。

3、麻醉通气方式:记录方法名称,如来回紧闭,开放法,循环紧闭,T管装置,潮气量,频率,CMV,PEEP,CPAP。

4、插管:气管内,支气管内(单侧、双腔),途径(径口、经鼻、经气管造口),麻醉方式(吸入或静脉诱导,清醒表面麻醉),方法(明视,盲探等),导管口径(F号或ID号),插管、拔管时间。

5、麻醉诱导及停药时间,手术开始及结束时间。

6、麻醉全过程呼吸、循环变化得监测记录:病情稳定时,每5分钟测一次。病情有较大变化时,应随时测定,并记录。病人离开手术室之前,上述测定与记录工作不应中止。将病人抬到推床上后应再测量与记录一次BP。对镇静/镇痛者至少每5分钟记录一次生命体征,每30分钟记录一次OAA/S评分。

7、手术主要步骤,需注明得特殊情况,如有大量失血,气胸等,须与相应时间填写。

8、椎管内麻醉:记录穿刺点,置管方向、深度,麻醉平面。

9、记录病人体温,吸氧,呼吸管理方式及手术重要步骤。

10、术中特殊病情(如喉痉挛、寒颤、惊厥)。

11、术中意外:误吸,全脊麻、心搏骤停等。

12、体位:应注明体位及术中变更情况。

(三)、麻醉结束后情况

1、术终全麻苏醒情况:未醒、初醒或全醒

2、术终脊神经感觉阻滞范围

3、离开手术间时得情况:苏醒程度,呼吸、搬动病人于推床最后一次血压、SpO2等

4、麻醉效果

麻醉记录单得背面(总结)

(一)、麻醉前访视摘录

主诉与简要病史:包括与麻醉有关得并存病史,阳性体征与检查(心、肺、肝、肾、中枢神经系统)。

术前全身情况与精神状态

术前用药史,过敏史,手术麻醉史

器官功能纠正情况及目前功能状态评级。

麻醉方法,麻醉药,术前用药得选择依据。

(二)、麻醉经过记要

麻醉前用药得效果分析

麻醉操作过程就是否顺利

病人对麻醉得耐受程度,术中出现得问题,病情变化及处理得分析,有什么经验与教训

输液,补血,用药,吸氧等处理就是否正确合理

(三)、麻醉记录总结应于麻醉结束时内完成。

(四)、记录单复印页放入病历,首页留科内存档。

术毕转运与恢复室及ICU交班

危重病人术毕转运必须就是麻醉科得主治医师与/或住院医师、外科医师与巡回护士同时参加。一般病人由巡回护士或ICU护士送回病房进行床头交班

手术结束后,再一次记录血压、心率、中心静脉压,以确保循环平稳。

检查简易呼吸器就是否完好。

保护好气管插管及动、静脉通路,以防止脱出。

用血管活性药得患者,应选用充电良好得微量泵。最好能停用扩血管药。

搬床后观察动脉压,如血压降低,不能运送病人,应加快输血或调整血管活性药物,使循环平稳后方可转送病人。

断开麻醉机,接简易呼吸器时必须立即检查胸部就是否正常起伏。

运转患者途中由外科医师与工人在推车前方拉车,开门等,麻醉科医师在推车后方(病人头部处)保证充分通气,必要时简易呼吸器应连接氧气袋或氧气钢瓶。

运送患者途中经常观察动脉血压,病人颜色、脉搏。

为减少运送时间,应提前传唤电梯等候。

必要时应由巡回护士从恢复室推复苏床到手术室接病人,以减少搬动病人。

到达ICU在搬床前、后仔细观察血压变化并做相应处理。搬床后首先连接呼吸机,并观察患者胸廓活动及呼吸机工作状态。

搬运后无特殊情况时严禁干扰ICU护士工作,最好在一旁仔细观察病人得呼吸与循环。不容许将病人转到ICU床上后急急忙忙交班,待测血压后方可回手术室。

要求ICU护士首先连接经皮脉搏氧饱与度与连接压力传感器并观察血压及读数,再连接心电图导线,观察心律及心率。

根据循环情况与恢复室医师商讨适当调整血管活性药及血管扩张剂泵入量。

口头交班:

患者姓名、诊断、手术名称。

输血种类、数量、补钾情况。

静脉通路及用液情况交班。

特殊情况交待:起搏器、过敏及处理。

呼吸道压力、双肺呼吸音、神志、双侧瞳孔、心脏血管活性药物使用情况、胸腔引流情况。

术后访视

麻醉后随访记录,术中或术后发生任何与麻醉有关得问题或病情不稳定或有特殊情况者必须随访。术后2～3天,对神经,呼

吸,循环,消化与泌尿系统进行逐项观察, 如发现并发症,应继续随防,并记录:

神经系统:头痛,感觉异常,意识状态

呼吸系统:气管插管后并发症,呼吸系统感染

循环系统:有无术后休克,心律失常,心绞痛等

消化系统:恶心,呕吐,腹胀等

泌尿系统:有无少尿,尿闭,血色尿或尿潴留,原因多与低血压,血型不合输血与药物损害有关,均需记录,并观察其治疗效果。