宫腔镜手术知情同意书模板

宫腔镜手术知情同意书模板

患者姓名年龄床号住院号

术前诊断

手术指征

拟定手术名称

拟行麻醉方式拟定手术医师

拟定手术日期年月日

根据您的病情，您需要进行上述手术治疗（以下简称手术）。该手术是一种有效的治疗手段，一般来说，手术和麻醉过程是安全的，手术医生将严格按照操作规范进行手术，但由于该手术具有创伤性和风险性，因此，医生不能向您承诺手术的效果。

因个体差异及某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下，包括但不限于：

□ 1.麻醉并发症（另由麻醉师详细告知）；

□ 2.手术可能引起宫颈裂伤，需进行修补；

□ 3.手术可能引起子宫穿孔、肠管或膀胱损伤等需开腹或腹腔镜手术修补；

□ 4. 术后可能发生子宫内膜、盆腔感染而出现发热、腹痛、阴道流血等；

□ 5.术中可能发生心-脑综合征，出现头晕、胸闷、出汗、呕吐、心率减慢等；

□6.用葡萄糖液体做膨宫介质时，可能引起体液超负荷综合征而出现低钠血症、肺水肿、脑水肿、心衰甚至死亡；

□ 7. 宫内节育器已穿出宫腔进入肌层或盆腔内其他脏器，如膀胱、肠管，则须行开腹或腹腔镜手术，做子宫切开取环或子宫切除术、膀胱修补及

肠修补等；

□ 8. .粘膜下肌瘤切除由于保留了子宫，以后其他部位有肌瘤发生的可能；

□ 9.宫腔粘连分解后有再次粘连的可能；

□ 10.子宫肌瘤患者，由于肌瘤过大，一次不能将肌瘤全切除，日后需配合

药物治疗或再次手术；

□ 11输卵管积水或闭锁的不孕症患者，术中通液时可能发生输卵管破裂；

□ 12.子宫内膜息肉切除后其他部位有发生可能；

□ 13.术后病理报告若提示为恶性肿瘤，需根据病人具体情况决定下一步治疗方案；

□ 14.宫内节育器断裂、变形或放置过久，可能无法在宫腔镜下完整取出；

□ 15. 静脉空气栓塞，出现心肺衰竭、心脏骤停而死亡

□ 16.对某些诊断不明的疾病（包括不孕症）宫腔镜下可能仍无阳性发现，仅做探查术；

□ 17. 术中可能损伤子宫内膜血管，引起出血；

□ 18.由于医学科学的局限，可能出现上述未提及的、难以预料的并发症和意外；

□ 19.术中还可能出现一些难以预料的情况，这时可能要扩大手术范围，或者要做一些上面没有提及的手术；

□20.本手术提请患者及家属注意的其他事项：

我已详细阅读以上内容，对医生的告知表示完全理解，并愿意承担手术风险，经慎重考虑，我决定做此手术。

我明白在本次手术中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我授权医生在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

患者/法定监护人/委托代理人/签名日期：年月日时分

（需附有效证件复印件或授权文件）

主治医师或获得授权的医务人员签名日期：年月日时分

科主任（上级医师）签名日期：年月日时分

见证人：

本人见证了患方自愿签署本《妇科腹腔镜手术知情同意书》。

见证人签名、联系方式和有效证件号码

日期：年月日时

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