慢病随访管理服务规范

高血压：

一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。

二．服务内容：

（一）筛查

1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压

升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高

血压患者健康管理。对可疑继发高血压患者，及时转诊。

2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员

的生活方式指导。

（二）随访评估

对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。

1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；

意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。

3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、

摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预

1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原

有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。

2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药

物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。

3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并

发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次

随访时评估进展。

2型糖尿病：

一．服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

二．服务内容

（一）筛查空腹血糖

1.对第一次发现空腹血糖≥7.0mmol/L或餐后2小时血糖≥11.1mmol/L并伴有糖尿病症状或非

同日两次空腹或餐后2小时血糖高于正常的居民可初步诊断为2型糖尿病。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的2型糖尿病患者纳入2型糖尿病患者健康管理。

2.建议高危人群（6.1～7.0mmol/L或餐后2小时血糖7.8～11.1mmol/L）每半年至少测量一次

血压，并接受医务人员的生活方式指导。

（二）随访评估

对确诊的2型糖尿病患者，每年提供4次免费空腹血糖检测，至少进行4次面对面随访。

1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急情况，如出现血糖≥16.7mmol/L或血糖≤

3.9mmol/L；收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；有意识或行为改变、呼吸有烂苹

果样丙酮味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（心率超过100次/分钟）；体温超过39摄氏度或有其他突发异常情况，如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危险因素之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。

2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状；测量身高，体重，计算体质指数，

检查足背动脉搏动；了解患者服药情况，详细完整填写随访记录。

3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。（三）分类干预

1.对血糖控制满意（空腹血糖6.1～7.0mmol/L）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发

症无加重的患者，至少3个月随访一次。

2.对第一次出现血糖控制不满意，即空腹血糖值≥7.0mmol/L或出现药物不良反应的药物，结

合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周内随访。

3.对连续两次出现血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发

症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。

4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访

时评估进展。

2012健康档案管理工作指标

备注：

电子建档率=建立电子健康档案人数/辖区内常住居民数×100%

健康档案合格率=填写合格的档案份数/档案总分数×100%

健康档案使用率=有动态记录的档案份数/档案总分数×100%（有动态记录的档案是指一年内有符合各项服务规范要求的相关服务记录的健康档案即每年体检一次及慢病管

理记录）

老年人健康体检率=年度范围内接受健康体检并有完整体检记录的65岁及以上常住居民人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100%

高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%（辖区内

高血压患病总人数估算：辖区内常住成年人口总数（辖区内总人口的

70%）×成年人高血压患病率）

高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100% 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100%

糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%（辖区内

糖尿病患病总人数估算：辖区内常住成年人口总数（辖区内总人口的

70%）×成年人糖尿病患病率）

糖尿病患者规范管理率=按照要求进行糖尿病患者管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100% 管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人数/已管理的糖尿病人数×100%

* 说明：

一．合格健康档案必须含有信息包括：1.姓名；2.性别；3.出生年月或年龄；4.联系电话和详细住址；5.有否必要的体检结果信息（含35岁以上血压值，45岁以上血糖值等）；

6.有否标明是否重点人群并归入重点人群管理；

7.有否确认吸烟与否及吸烟情况；

有否确认饮酒与否及饮酒情况；9.有否确认规律运动及其情况（运动指有意识地为强身

健体而进行的活动，不包括因工作或其他需要而必须进行的活动如家务，务农等）；10.

有否助理执业医师资格以上的医生审核确认标识（体检档案中体检医生姓名录入）。以上信息缺3项以上为不合格。

二．合格慢病随访档案包括：1.随访次数（高血压，糖尿病患者控制不满意者至少2周随访一次，控制满意者至少3个月随访一次；高血压，糖尿病高危人群至少半年随访一次；

高血压，糖尿病患者每年至少要提供至少4次面对面的随访）；2.随访记录完整性（包括电子档案慢病随访所有项目）；3.随访与门诊或体检同步性（有门诊就诊记录和本年度体检记录的慢病管理人群，随访应有与其时间一致的记录）。

三．65岁以上老年人需要每年进行一次完整的老年人生活自理评估。

精神病随访及分级

0级无符合一下1-5中的任何行为 1级口头威胁，喊叫，但没有打砸行为 2级打砸行为，局限在家里，针对财物，不能接受劝说而停止， 3 级明显打砸行为，不分场合，针对财务，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀 4级持续的打砸行为，不分场合，针对财务或人，不能接受劝说而停止，包括自伤、自杀 5级持管制性危险武器的针对人的任何暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合病情稳定患者病情稳定患者，指精神症状基本消失，自知力基本恢复，社会功能处于一般或良好状态，无严重药物不良反应，躯体疾病稳定的患者。0级要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构继续执行上级医院制定的治疗方案，3个月时随访。 3.1.2.2病情基本稳定患者病情基本稳定患者，指精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间的患者。1-2级

要求：若无其他异常，基层医疗卫生机构的医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管精神科执业医生取得联系。调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月时随访。若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。 3.1.2.3病情不稳定患者3-5级病情不稳定患者，指精神症状明显，自知力缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的行为，有严重药物不良反应或躯体疾病的患者。要求：基层医疗卫生机构进行对症治疗后建议转诊到上级医院，2周内随访转诊情况。 3.1.3其他要求（1）每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。（2）每年应至少进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查，有条件的地区建议增加血常规、尿常规、血脂、眼底、心电图、大便潜血、B超等项目。（3）有条件的地方建议增加对患者的随访次数和工作内容。

慢病随访管理服务规范

病随访管理服务规范高血压：一.服务对象：辖区内空峑及以上原发性高血压患者。二.服务内容：（-）筛查 1.对第一次发现收缩压$140mmHg和（或）舒张压^90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要, 建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果,对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发高血压患者，及时转诊。 2.建议高危人群（120?139mmHg/80?89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少化面对面的随访。 1.测量血压并评佔是否存在危急情况，如出现收缩压＞180mniHg和（或）舒张压^llOmmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在酬内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状：测量身高，体重、心率，计算体质指数。 3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录;分类干预 1.对血压控制满意（收缩压〈140且舒张压＜90mmHg）.无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。 2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压^140mmHg和（或）舒张压N90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，迈内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院,辺内主动随访转诊情况。 4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进LI标并在下一次随访时评佔进展。 2型糖尿病: 一.服务对象：辖区内逊及以上2型糖尿病患者。

精神病随访工作制度

精神病随访工作制度 1、病情不稳定病人要及时处理转诊～病情基本稳定病人每月访视一次～如发现治疗效果不好或出现药物不良反应时转为每两周访视一次～病情稳定病人每季度访视一次。 2、随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方面的信息～督导患者服药～防止复发～及时发现疾病复发或加重的征兆～给予相应处置或转诊～并进行紧急处理。 3、对新出院患者的第一次随访～确定疾病的分期～对患者及家属进行康复治疗指导～完整填写精神病患者随访服务记录表。 4、对病情稳定,精神症状基本消失～自知力基本恢复～社会功能处于一般或良好～无严重药物不良反应～躯体疾病稳定, 的患者:若无其他异常～继续执行上级医师的治疗方案～3个月时随访。 5、对病情基本稳定,精神症状、自知力、社会功能状况至少有一方面较差～处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间,的患者:若无其他异常～主管医生可在现用药物基础上在规定剂量范围内调整剂量。调整过一次剂量后～可每两周访视一次～若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转～可维持目前治疗方案。 6、对病情不稳定的患者～询问和检查有无出现暴力、自杀自伤等危险行为～以及急性药物不良反应和严重躯体疾病。若有～对症处理后立即要求住院治疗～并2周内随访转诊情况。 7、指导监护人督促患者按时服药～观察患者可能出现的药物副反应和精神症状～动员患者参加社区组织的康复活动。

8、随访期间发现生活困难～符合免费服药治疗标准的患者～与有关部门协商～使患者享受免费相关治疗。 9、随访前应了解患者家庭的基本情况～并通知患者家属～尤其对病情不稳定患者的随访要做好及时处理。 10、随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。 11、积极做好每年精神卫生日宣传。 12、对所有精神病防治资料整理、归档保存。 13、及时了解复发、住院、迁出、死亡、走失病人情况～并对村、居委会精神病防治工作进行指导。 14、每年节前布置村、居委会精神病防治干部对易肇事肇祸病人进行排摸～并上报。

慢病随访管理服务规范

精品文档慢病随访管理服务规范高血压：一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二．服务内容：（一）筛查 1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发高血压患者，及时转诊。 2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。 3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预 1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。 2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。 . 精品文档 2型糖尿病：一．服务对象：辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。

慢病患者随访服务记录表

高血压患者随访服务记录表姓名：性别：出生年月：电话：编号□□□□□ 随访日期年月日年月日年月日年月日随访方式1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□1门诊 2家庭 3电话□ 症状1无症状 2头痛头晕 3恶心呕吐 4眼花耳鸣 5呼吸困难 6心悸胸闷 7鼻衄出血不止 8四肢发麻 9下肢水肿 □/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□□/□/□/□/□/□/□/□ 其他：其他：其他：其他：体征血压（mmHg）体重（kg) ／／／／体质指数／／／／心率其他生活方式指导日吸烟量（支）／／／／日饮酒量（两）／／／／运动次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次次/周分钟/次摄盐情况（咸淡）轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重轻/中/重／轻/中/重心理调整1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□遵医行为1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□1良好 2一般 3差□辅助检查* 服药依从性1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□1规律2间断3不服药□药物不良反应1无 2有□1无 2有□1无 2有□1无 2有□此次随访分类 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 1控制满意2控制不满意 3不良反应4并发症□ 用药情况药物名称1 用法用量每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 每日次每次mg 药物名称2 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 药物名称3 用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 其他药物用法用量每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 每日次每次 mg 转诊原因机构及科别下次随访日期随访医生签名

慢病管理流程及随访图模板

慢病流程及随访模板高血压患者管理流程图高血压患者随访记录表姓名：编号□□-□□□□□

附表2 2型糖尿病患者随访服务记录表姓名：编号□□-□□□□□

填表说明 1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。 2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。 3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。运动：填写每周几次，每次多少分钟。即“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。为每天各餐的合计量。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。 4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。 5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。 6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。 7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。 8．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”意为血糖控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血糖控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。如果患者并存几种情况，填写最严重的一种情况，同时结合上次随访情况，决定患者下次随访时间，并告知患者。 9．用药情况：根据患者整体情况，为患者开具处方，填写患者即将服用的降糖药物名

XXX精神病制度与流程

XXX市重性精神疾病管理治疗流程图

XXX市重性精神疾病管理治疗应急处置流程居委会、社区医生、病人家属、民警发现患者病情波动、有危险行为倾向时报告辖区应急处置组报告县、区项目办实施应急处置

XXX市重性精神疾病管理制度一、成立项目领导小组和项目办公室。项目领导小组负责协调组织我市重性精神疾病管理治疗项目工作的落实和督导。项目办公室负责日常管理，落实上级项目办部署的工作任务，及时向卫生行政部门汇报工作进展情况，提出工作建议。二、建立重性精神疾病管理治疗网络，包括管理网络和治疗网络，各部门明确分工，各司其责。三、成立重性精神疾病管理治疗项目技术指导组、应急处置组、督导组和社区管理治疗组。四、完善重性精神疾病管理治疗项目相关规章制度。五、制定重性精神疾病管理治疗项目工作流程图。六、各部门按照《郑州市686项目实施方案》的要求，做好项目人员培训、患者筛查、诊断评估、数据录入、随访、应急处置、免费药物治疗、免费住院治疗、资料管理等各项工作。

XXX市重性精神疾病档案管理制度一、归档范围（一）各基层医疗机构收集的病人信息。（二）上级下发相关文件、资料。（三）相关计划、总结、报表、分析资料培训资料。二、归档整理制度（一）归档整理工作，实行平时归档与年终整理相结合的方式。平时认真整理、年终装订成册。不须存档的文件材料，应登记造册后销毁。（二）电子信息档案的管理：定期下载电子数据，并两处备份，文档和电子数据在安会可靠处长期保存保存。三、档案保管制度（一）设置档案存放专柜，保持整洁，严禁存放其它异物。（二）档案保管做到分类存放、美观整洁、管理科学、查找方便的原则存放。（三）档案保管人员变动工作时，应及时办理移交手续。（四）严格按照《重性精神疾病管理治疗工作规范》要求保管档案四、档案保密制度（一）认真贯彻执行《档案法》，做好档案的保密工作。

慢病随访管理服务规范

慢病随访管理服务规范高血压：一．服务对象：辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二．服务内容：（一）筛查 1.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发高血压患者，及时转诊。 2.建议高危人群（120～139mmHg/80～89mmHg）每半年至少测量一次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年至少要提供至少4次面对面的随访。 1.测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。 2.若不需紧急转诊，询问上次到此次随访期间症状；测量身高，体重、心率,计算体质指数。 3.询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、饮食、运动、摄盐情况等；了解患者服药情况；详细完整填写随访记录；分类干预 1.对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，每3个月至少随访一次。 2.对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg,或出现药物不良反应的药物，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。 3.对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。 4.对所有的患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。

严重精神障碍患者随访服务有关内容说明及技巧

严重精神障碍患者随访服务有关内容说明及技巧一、随访服务有关内容说明（一)症状 1.幻觉：客观现实中并不存在，但患者却感知到了。如无人在场时，患者听到有责骂自己的声音。 2.交流困难：交谈的正常流畅性下降。 3.猜疑：总觉得其他什么事情都和自己有关，对他人的言行过分敏感、多疑，甚至认为他人要伤害自己，故表现出对他人不信任、高度的戒备防范。 4.喜怒无常：情绪的相对稳定性差，因一点小事而喜怒；或认知过程与情感活动之间不协调，如听到某个能引起一般人悲痛的事件时，却表现的非常愉快。 5.行为怪异：不自然的动作或姿势，以笨拙、夸张、紊乱或古怪表现为特征。 6.兴奋话多：兴奋指活动过度，表现为动作行为加速，对刺激的反应增强，高度警觉或过度的情绪不稳。话多指言语量增多，常伴有说话快，声调高。 7.伤人毁物：对他人进行人身攻击，或毁坏公私财物。 8.悲观厌世：整日情绪低落，对生活失去信心，甚至出现自杀观念或自伤自杀行为。 9.无故外走：未告知家人、没有原因、没有目的就离家出走。

10.自语自笑：独自一人时说话，像是与人在交谈，无故哭笑。 11.孤僻懒散：孤僻指因被动、淡漠、缺乏精力或意志力，使社会交往的兴趣和主动性下降。懒散指对于一切事物都懒于料理，常独处，整日呆坐不动或卧床不起，平时行动缓慢，严重时日常生活也不能自理。（二)社会功能依据对知情人的询问和随访者的观察进行评定，分为良好、一般、较差。良好指自己完全有能力完成；一般指有些困难，需要在他人帮助下自主完成；较差指自己无法完成，需要他人替代完成。 1.个人生活料理良好：能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，规律进食等。一般：生活自理差。较差：生活不能自理，影响自己和他人。 2.家务劳动良好：能够正常完成应承担的家务劳动。一般：家务劳动的数量不足和/或质量差。较差：几乎不能承担家务劳动。 3.生产劳动及工作良好：有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等；能够发展新的兴趣或计划。

精神病规章制度

精神病规章制度【篇一：精神病院规章制度】精神病院规章制度根据我院实际情况，制定规章制度如下：一、凡在精神病院工作的每一名在职工，必须服从组织分配、调动、委派，不服从分配而无正当理由者，经院办研究处理。二、上班期间不许迟到、早退、空岗（迟到、早退者罚款50元，不请假空岗罚款200元）。副职向院一把手请假，科主任向主管领导请假，职工向科负责人请假，请假必须要写假条，假条交院办做考勤用。医疗护理按时交接班，遇有及特殊情况如:（直系亲属结婚、生老病死）等，医疗护理科室必须向主任、护士长请假有假条，假条由科负责人交给院办做月末考勤之用（医护必须要对位），平时不准擅自替班，工作期间不许玩手机，周末、夜班、严格执行值班值宿制度，保安、行政值班必须按照规定到岗（违者罚款100元，出现责任自负）。旷工不请假扣当事人2天工资，事假、病假按照国家相关规定执行。三、工作期间必须穿白大衣、佩戴名签，不许穿白大衣出院外（工作需要除外，违者罚款50元) ，各科室要搞好安全卫生工作，工作期间禁止干私活、乱串科室（违者罚款50元），不许玩扑克、打麻将（病房医护陪患者玩除外），不许工作期间玩手机，不许上网玩游戏、炒股票和上级部门规定不许浏览的网站等（违者罚款100元）情节严重的放假一个月。禁止上班酗酒，谩骂领导、（违者通过院办研究放假一个月以上不开支并处罚500元）。四、要随时保持好科室、病房的卫生环境，病房里的医疗垃圾要按照要求送医疗垃圾存放间。五、在岗的医护人员，不得推诿病人，接受病人家属的吃请、收红包，医生不得开假诊断、假病历。医护要认真履行医嘱，坚持三查七对，不得私藏药品、扣留药品，不得以医谋私，克扣病人药品，发现一次（罚款500元，放假一年）。出现医疗、护理事故，追究医护本人责任，所发生的经济费用由本人承担（处罚按照上级单位和院里规定执行）。六、不许将自行车、电动车、摩托车放在室内停放，请停放车棚。七、不许在单位使用电水壶等，科室内禁止养鱼、养花不许超过3盆。

慢病管理规范(更新)

*社区卫生服务中心慢性病管理规范一、健康档案规范管理要求 1．每人按照规范化要求管理病例，并每月随访，接受考核。2．慢性病病例按照《慢性病规范管理指导》要求内容书写。3．每月考核慢性病健康档案，对不合规范的病例，限期整改。4．规范化管理病例做到按时随访，电话随访时可确认。 5．重点做好高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中等慢病病例。6．每人管理的慢性档案进行电子化登记。二、书写要求： 1、病人首次就诊必须填写家庭医生协议书 2、病人病情变化，如药品品种变化、出现输液情况，新做体检等，应作分析。病人病情平稳时，可记录随访表而不在病程中记录。 3、病情平稳2-3个月写一次，病情控制不佳时，高血压每月写、糖尿病每两周写，随访表要求每月写）三、高血压规范化管理要求： 1、对高血压病人执行《高血压防治指南基层版》。随访记录突出个性化管理、用药合理，监测指标记录完整。 2、评估内容包括：目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）。 3、首次随访时：1）、确定患者的血压分级。

2）、对初诊患者进行危险度分层。 3）、确定管理级别。 4）、制定管理计划。 4、随访管理： 1）、按管理级别进行管理 2）、每次随访必有的内容：血压、症状、药物治疗、非药物治疗。 5、年度评估：是否对管理对象进行了半年评估或年度评估。（新管理不到一年者，要求写半年评估；超过一年者，写年度评估）四、糖尿病规范化管理要求： 1、对糖尿病病人执行《中国糖尿病防治指南》。随访记录突出个性化管理、用药合理；监测指标记录详细。 2、监测要求：每次随访症状体征、体重、血糖、血压，糖化血红蛋白3-6个月一次；微量白蛋白尿、眼底、血脂、肾功能、心电图检查至少每年一次。 3、定期进行个体评估：干预一年或病情未控制者每2-3个月进行一次评估，发现问题随时调整干预计划；病情已控制或干预成功的患者每6-12个月进行一次评估。包括：慢性病人遵医嘱行为；综合（药物+非药物）治疗效果，评价目前行为状况、知识技能能力、态度和信念、近期要改变的问题、血压、行为危险因素、咨询、指导（饮食、体力、活动、心理）及下一步干预方案。 4、首次就诊记录：诊断正确、有管理计划。

重性精神病患者完整档案

重性精神病患者完整档案： ?居民健康档案 ?个人基本信息表 ?健康体检表 ?重性精神疾病患者个人信息补充表（附件1） ?重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表（附件2）?重性精神疾病患者随访服务记录表（附件3）可正反两面记录?参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书（附件4）

重性精神疾病患者个人信息补充表姓名：编号□□□－□□□□□

重性精神疾病患者个人信息和随访信息补充表姓名：编号：□□□-□□□□ 注：两系三代指直系和旁系亲属（外）祖父母、父母、兄弟姐妹、子女、（外）孙子女、叔姑舅姨、半同胞、侄/甥子女、堂姑舅姨表兄妹。

附件3 重性精神疾病患者随访服务记录表

附件4 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项： ①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 ③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 ④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日

精神病随访表

重性精神疾病患者随访服务记录表姓名：编号□□□－□□□□□ 随访日期年月日危险性0 （0级） 1（1级） 2(2级) 3(3级) 4(4级) 5（5级）□ 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□ 自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失□睡眠情况1良好 2一般 3较差□饮食情况1良好 2一般 3较差□ 社会功能情况个人生活料理1良好 2一般 3较差□家务劳动1良好 2一般 3较差□生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用□学习能力1良好 2一般 3较差□社会人际交往1良好 2一般 3较差□ 患病对家庭社会的影响1轻度滋事次 2肇事次 3肇祸次4其他危险行为次 5自伤次 6自杀未遂次 7无关锁情况1期间无关锁 2目前正关锁 3期间关锁已解除□ 住院情况0期间未住院 1目前正在住院2期间曾住院，现未住院末次出院时间年月日 □ 住院患者有否获得住院经费补助 0无 1有 9 不详□实验室检查1无 2有□服药依从性1规律 2间断 3不服药□药物不良反应1无 2有□治疗效果1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重□是否转诊1转精神专科 2 转综合医院或科室 3未转诊□ 用药情况药物1：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物2：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 药物3：用法：每日(月) 次每次剂量 mg 康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 □/□/□/□ 本次随访分类1病情不稳定 2病情基本稳定 3病情稳定□下次随访日期年月日随访医生签名

慢性病患者(高血压,糖尿病)健康管理方案服务规范标准

高血压患者健康管理服务规范一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者。二、服务内容（一）筛查 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。 2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。 3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院，2周内主动随访转

严重精神障碍社区随访管理工作制度

严重精神障碍患者社区随访服务工作制度社区随访是指社区精防医生定期通过上门、电话、短信、微信等方式，了解社区居住的严重精神障碍患者病情变化和用药情况，为患者提供风险评估、用药指导、康复教育、心理干预、复诊联络、转诊转介和应急处置等服务。为做好本辖区的随访服务工作，结合实际，特制定本制度。一、随访工作由社区卫生服务中心经过培训的精防工作人员承担。二、随访对象为辖区登记在册、纳入社区管理的严重精神障碍患者。三、随访周期：社区精防工作人员应依据患者的危险性评估等级和病情分类，确定随访周期，定期开展社区随访服务，并根据患者病情变化及时调整随访周期。病情分类评估稳定患者，每3个月随访一次；基本稳定患者，每 1个月随访一次；病情不稳定患者，每2周随访一次，及时掌握病人变化情况，要求半年面访率率达50%以上，高风险患者要求季度面访率达100%，并按要求填写“严重精神障碍患者随访服务记录表”。四、随访方式：包括电话访视、短信微信、视频、当面访视、以及通过其他方式了解患者情况等。访视以当面访视为主，随访地点包括患者家中、门诊、社区卫生中心、康复机构等。对危险性评估1-5级的患者，由精神科医师和社区精防人员每季度共同对患者进行面访。家属和患者拒绝面访的，社区精防人员可采用电话随访。对于不能通

过面访和电话了解患者信息的，社区精防人员科通过社区工作站工作人员、残联专干、社区民警等了解患者信息。五、开展访视工作前，应先确定访视患者名单，了解患者基本情况，通过电话预约患者，确定访视时间，并准备好访视用具用品。同时提前与所在地的村（居）委会干部联系，并通知患者家属，尤其对病情不稳定患者的随访要做好安全防护工作。六、访视内容：访视内容包括检查患者精神症状和自知力，了解患者用药情况及药物不良反应，评估患者危险性和社会功能恢复情况。同时开展患者和家属健康教育、家庭康复和用药指导，督促专科复诊，提供心理支持和帮助，必要时转诊，协助应急医疗处置。每年为患者提供至少一次健康体检。七、访视时应根据患者精神症状、自知力状况、社会功能、用药情况及实验室检查结果，结合患者危险行为状况、是否存在药物不良反应和躯体疾病等，将患者分为病情稳定、基本稳定、不稳定三大类，进行分类干预。八、随访期间发现患者生活困难，符合免费服药治疗标准的患者，应协助患者申请免费药物治疗。九、访视结束，应将访视了解情况及相关处置等做好记录，档案专人管理。 xxx医院 2016年8月5日

严重精神障碍管理工作制度

严重精神障碍管理工作制度随着社会经济快速发展、工作竞争激烈、生活压力增加、不同阶层利益格局变化，精神疾病越来越受到关注，也为精神卫生工作提出了更高要求。一、切实加强重性精神疾病患者管理工作的领导按照《严重精神障碍管理治疗工作规范》和《国家基本公共卫生服务规范-严重精神障碍患者管理规范》的要求，通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本镇严重精神障碍患者的线索，采取逐一摸排的方式，排查确认后，建立详细的严重精神障碍患者健康档案。三、做好重性精神疾病患者的访视评估工作严格按照《管理服务规范》的要求，做好严重精神障碍患者的随访工作。精神卫生服务人员应定期与患者接触，了解患者近期情况，特别是患者的生活自理能力、疾病状况、药物治疗情况、药物副反应，并及时进行患者危险行为评估。对危险行为级别较高者，应迅速按照服务流程逐级处理，同时加强防范。四、加强重性精神疾病患者的治疗管理

对已确诊为重性疾病疾病的患者，特别是有危险行为的患者，协助民政部门送往精神卫生机构住院治疗；对处于稳定期的重性精神疾病患者，应制定院外康复计划，由卫生院定期随访。固河镇卫生院 2017.01.01

重性精神疾病排查工作制度排查人员在接受培训的基础上，必须掌握摸底调查的目的、任务、要求、疾病的识别与确定、统计报告方法等。 1、发现线索通过家属自报、社区报告、精神病收治医院和精神疾病司法鉴定机构反馈等渠道，掌握本社区内重性精神疾病的线索。 2、确定病例对于已掌握的线索，调查者必须登门与患者接触，用精神病诊断学的方法进行确诊登记建档。同时，加强精神卫生机构与社区精防康复机构的联系，建立转诊制度。 3、建立重性精神病患者健康档案，排查摸清社区重性精神

严重精神障碍患者随访服务有关内容说明及技巧

9.无故外走：未告知家人、没有原因、没有目的就离家出走。 10.自语自笑：独自一人时说话，像是与人在交谈，无故哭笑。 11.孤僻懒散：孤僻指因被动、淡漠、缺乏精力或意志力，使社会交往的兴趣和主动性下降。懒散指对于一切事物都懒于料理，常独处，整日呆坐不动或卧床不起，平时行动缓慢，严重时日常生活也不能自理。（二)社会功能依据对知情人的询问和随访者的观察进行评定，分为良好、一般、较差。良好指自己完全有能力完成；一般指有些困难，需要在他人帮助下自主完成；较差指自己无法完成，需要他人替代完成。 1.个人生活料理良好：能够保持个人身体、衣饰、住处的整洁，大小便习惯，规律进食等。一般：生活自理差。较差：生活不能自理，影响自己和他人。 2.家务劳动良好：能够正常完成应承担的家务劳动。一般：家务劳动的数量不足和/或质量差。较差：几乎不能承担家务劳动。 3.生产劳动及工作良好：有工作和职业活动的能力、质量和效率，遵守纪律和规章制度，努力完成生产任务，在工作中与他人合作等；能够发展新的兴趣或计

重性精神病随访评估及分类干预.doc

重性精神病随访评估及分类干预分类病情分类随访评估（危险性）分类干预 1、精神分裂症对应管理的重性精神疾病患者每年至少随访 4 根据患者的危险性分级、精神症状是否消失、自知力是否完全恢复，工 1 、病情稳定患者，指危险性评估为0 2、分裂情感性障碍次，每次随访应对患者进行危险性评估；检查患者作、社会功能是否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情级，且精神症状基本消失，自知力基本恢况对患者进行分类干预。 3、偏执性精神病的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志 1. 病情不稳定患者。若危险性为3～5 级或精神病症状明显、自知力 4、双相（情感）障碍行为、自知力等；询问患者的躯体疾病、社会功能复，社会功能处于一般或良好，无严重药缺乏、有急性药物不良反应或严重躯体疾病，对症处理后立即转诊到上 5、癫痫所致精神障碍情况、服药情况及各项实验室检查结果等。其中，级医院。必要时报告当地公安部门，协助送院治疗。对于未住院的患者，物不良反应，无严重躯体疾病或躯体疾病 6、精神发育迟滞等危险性评估分为 6 级在精神专科医师、居委会人员、民警的共同协助下， 2 周内随访。 0 级：无符合以下1～5 级中的任何行为；稳定，无其他异常的患者。 2. 病情基本稳定患者。若危险性为1～2 级，或精神症状、自知力、 1 级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；社会功能状况至少有一方面较差，首先应判断是病情波动或药物疗效不 2 、病情基本稳定患者，指危险性为1～ 2 级：打砸行为，局限在家里，针对财物。能被佳，还是伴有药物不良反应或躯体症状恶化。分别采取在规定剂量范围劝说制止；内调整现用药物剂量和查找原因对症治疗的措施，必要时与患者原主管 2 级，或精神症状、自知力、社会功能状医生取得联系，或在精神专科医师指导下治疗，经初步处理后观察 2 周， 3 级：明显打砸行为，不分场合，针对财物；不况至少有一方面较差的患者。若情况趋于稳定，可维持目前治疗方案， 3 个月时随访; 若初步处理无效，能接受劝说而停止；则建议转诊到上级医院， 2 周内随访转诊情况。 4 级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或 3 、病情不稳定患者，指危险性为3～ 3. 病情稳定患者。若危险性为0 级，且精神症状基本消失，自知力基人，不能接受劝说而停止。包括自伤、自杀；本恢复，社会功能处于一般或良好，无严重药物不良反应，躯体疾病稳

慢病管理制度

慢病管理制度村卫生室慢性非传染性疾病管理制度 ⑴.设专职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划 ⑵?对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，掌握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 ⑶.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 ⑷.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传材料。

⑸.对本辖区已确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，详细记录 ⑹.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

慢性病监测制度 ⑴.医院公共卫生办公室全面负责慢性病监测管理工作，各科经管医生及村卫生室医生是慢性病的报告责任人。 ⑵.报告范围：确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤） ⑶.接诊医生发现确诊的上述三种需要报告的病例，及时向本单位公共卫生办公室报告，公共卫生办公室收到报告卡，行登记、审核、管理。 ⑷.各种表卡填写要完整，字迹要清楚，不漏项。 ⑸.凡未按要求上报者，按年度考核细则的规定与考核挂钩，若隐瞒不报的，一经查实将在全镇范围内通报并进行处罚。

慢性病门诊日志管理查对制度 ⑴、按照国家统一要求的门诊日志，项目齐全，至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式、病名（诊断）、发病日期、就诊日期、初诊、复诊、35岁以上人员血压值、医生登记、备注等十四项基本内容。 ⑵、临床医生应按照要求认真规范填写门诊日志，字迹清晰，完好率达98%以上，任何人不得随意在门诊日志上乱涂乱画。 ⑶、临床医生对于新发现确诊的三种慢性疾病（高血压、糖尿病、肿瘤）后应按照慢性非传染性疾病报告制度及时限进行上报，并在慢性病筛查登记本备注一栏中注明“已报”。 ⑷、医院定期（每周一次）或不定期对各科慢性病工作进行自查（内容包括35岁以上病人首诊测血压、慢性病筛查登记），发现问题及时指出，对漏报病例及时补报。 ⑸、对已核查的门诊日志或其他登记本作出明显标示并签字，在自查记录本上做好登记 ⑹、门诊日志保存期限：三年以上

慢病随访管理服务规范

精神病随访及分级

慢病随访管理服务规范

精神病随访工作制度

慢病随访管理服务规范

慢病患者随访服务记录表

慢病管理流程及随访图模板

XXX精神病制度与流程

慢病随访管理服务规范

严重精神障碍患者随访服务有关内容说明及技巧

精神病规章制度

慢病管理规范(更新)

重性精神病患者完整档案

精神病随访表

慢性病患者(高血压,糖尿病)健康管理方案服务规范标准

严重精神障碍社区随访管理工作制度

严重精神障碍管理工作制度

严重精神障碍患者随访服务有关内容说明及技巧

最新慢病随访工作计划

重性精神病随访评估及分类干预.doc

慢病管理制度