工伤保险医疗服务协议(2018)培训讲学

赤峰市工伤保险医疗服务协议

甲方：赤峰市社会保险事业管理局

乙方：

为保障参加工伤保险的工伤职工(以下称工伤职工)得到及时、有效的医疗救治，确保工伤保险基金的正确使用，明确甲乙双方的权利和义务，根据《工伤保险条例》、《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》 (劳社部发 [2007]7号)、《内蒙古自治区工伤保险条例实施办法》的精神和有关政策规定，甲方确定乙方为工伤保险医疗服务机构。经双方协商一致，签订本协议。

第一章总则

第一条甲乙双方应严格遵守国家、内蒙古自治区关于工伤保险和药品、卫生、物价等方面的法律、法规及相关政策。认真履行本服务协议，承担和履行各自的责任和义务，共同做好工伤职工医疗服务工作。

第二条甲乙双方有权就工伤保险管理和工伤医疗事项向对方提出合理化建议；有权检举和投诉对方工作人员的违规行为。

第三条甲方应及时向乙方通报工伤保险相关政策和医疗服务的相关规定，并在当地有关媒体公布乙方为工伤保险协议医疗服务机构。

第四条乙方应有一名本机构负责人负责工伤保险医疗服务工作，成立相关的管理科室，有工伤保险医疗门诊标牌，并配备专（兼）职工作人员。乙方应结合本机构实际制定具体措施，建立和完善与工伤保险医疗管理相适应的内部管理制度，并及时向本机构人员和工伤职工宣传工伤保险相关政策。

第五条甲方应及时向乙方传达上级关于工伤保险的相关政策、规定，发放相关文件，及时向乙方提供参保职工姓名、性别、所在单位等基本情况。

第六条乙方应利用计算机手段管理，并根据已有信息按规定做好工伤职工医疗服务、工伤旧伤复发诊断以及提出辅助器具配置建议等信息管理工作，及时向甲方据实提供工伤职工就医信息。

第七条乙方应在其显要位置悬挂由赤峰市社会保险事业管理局统一制作的工伤定点医疗服务协议机构标牌（协议医疗机构不得私自制作工伤定点医疗服务协议机构标牌），设立工伤人员就医（咨询）专（兼）职医生门牌和服务台，设置“工伤保险政策宣传栏”和“工伤保险医疗服务意见箱”，并公布投诉电话。将工伤保险的主要政策规定和主要医疗服务项目、药品名称及价格向工伤职工公布，还应提供医疗费用结算单、明细清单和住院收费专用票据，各种单据要及时、清晰、准确、真实，保证工伤职工的知情权，做好工伤保险政策的宣传、解释工作。

第二章就医管理

第八条工伤保险参保职工新发生的事故伤害或职业病到乙方就医，未持工伤证件或尚未进行工伤认定的，乙方应及时向甲方电话联系，并视同工伤职工为其提供及时有效的医疗服务。

第九条工伤职工旧伤复发办理门诊挂号或住院登记手续时，乙方应认真审查其工伤证件，发现就诊者与所持证件身份不符时应暂扣有关证件，并及时通知甲方。乙方应加强对工伤人员的住院管理，对住院工伤人员的身份，应在医生或护士办公室有明显标注。

第十条乙方应严格掌握工伤职工入院标准，工伤职工因事故伤害或职业病在乙方就医时，乙方负责及时为符合住院条件的工伤职工填报《赤峰市工

残职工伤残部位诊疗项目申请单》（表一）。

第十一条工伤职工就医实行医疗服务费用明细制度，乙方应建立工伤职工电子文档，内容包括工伤职工姓名、身份证号码、单位、伤病情、诊疗与支出情况等信息。住院诊疗者还应包括入院时间、出院时间、科别、床号等信息。

第十二条乙方在工伤职工就医诊疗服务中，必须严格掌握工伤治疗范围，严格执行《赤峰市工残人员医疗救治暂行管理办法》，按照《内蒙古自治区基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《工伤保险诊疗项目目录》、《工伤保险住院服务标准》等有关规定管理。

第十三条乙方应严格掌握出院标准，及时为符合出院条件的工伤职工办理出院手续，严禁挂床住院和故意滞留工伤职工。工伤职工符合出院条件拒绝出院或无故拖延出院时间的，乙方应自书面通知其出院之日起，停止工伤医

疗，并及时将有关情况书面通知甲方，甲方不支付在此后期间产生的相关费用。

本协议所称挂床住院是指以下任何一种情况：

1、住院工伤职工未经乙方同意擅自离开医院或虽经乙方同意但累计离院时间一周内超过24小时的行为；

2、住院工伤病人入院指征不明确、住院期间进行体检式的检查但未进行实质性的治疗或未进行实质性治疗的时间超过5日以上；

3、晚上不在病房住宿者。

乙方同意工伤职工离院应有工伤职工请假的详细记录，包括请假条、工伤职工离院、返院时间记录和工伤职工签名等。记录不详的视同为挂床住院。

第十四条工伤职工治疗工伤一次住院医疗费发生额超过二万元和住院时间每超过60日时，乙方需填写《赤峰市医疗（康复）特殊情况申报表》（表二）报甲方，甲方有权对该工伤职工治疗的真实性，合理性进行核实。

第十五条乙方应按照工伤职工的伤情开药，根据赤峰市工残人员医疗救治暂行管理办法》的规定，门诊开药一般不超过10天，出院带药量一般不超过15天，特殊情况不超过30天，且同类药品不超过2种（职业病3种）以上。

第十六条乙方限于技术和设备条件不能诊治的工伤职工，需转往其他医疗机构诊疗的，应按有关规定向甲方提出转诊建议，并填写《赤峰市工残职工伤残部位治疗转诊申请单》（表三），经甲方审批同意后方可办理转院手续，情况紧急的，先转院救治，转院后3个工作日内向甲方报批。

第十七条工伤职工因伤病情需要在乙方配置辅助器具的，严格执行《赤

峰市工残人员医疗救治暂行管理办法》、《内蒙古自治区工伤职工配置辅助器具管理办法（试行）》和《内蒙古自治区工伤保险辅助器具配置目录》的规定。

第十八条工伤职工在乙方治疗伤病情稳定后需要进行工伤康复的，乙方应及时提出康复治疗建议，填写《赤峰市工伤职工康复申请表》（表四），经甲方审批后到指定的协议康复机构进行康复。

第十九条工伤职工认为是旧伤复发到乙方就医，乙方应查验其工伤证件，做出是否是工伤旧伤复发的医疗诊断，并填写《赤峰市工残职工伤残部位诊疗项目申请单》（表一），报甲方审批。

第二十条工伤职工近期在其他医疗机构所做的检查结果，乙方应充分利用，避免不必要的重复检查。

第二十一条乙方应配合甲方定期或不定期对工伤职工门诊及住院有关情况进行抽查。甲方有权对乙方执行本协议情况进行监督检查，甲方如需调取、查看、复制、封存认定前和认定后工伤职工的病历及有关资料等，乙方应予积极配合提供。

第二十二条乙方在承担工伤诊疗中，工伤职工、家属或单位要求使用超目录的药品、超标准诊疗和服务设施，乙方负责向其解释并记录签署意见（留存），其超出部分由工伤职工、家属或所在单位同意方承担，并自行门诊缴费。如乙方未按上述规定使用超目录的药品、超标准诊疗和服务设施，相关费用由乙方承担，并处以相应金额的罚款。

第二十三条工伤职工在乙方诊疗期间发生以下情况之一的医疗费用甲方不予支付，由乙方支付：

(一)未经甲方、工伤职工、家属或单位同意，乙方擅自使用超出工伤保险药品目录、诊疗项目目录、住院服务标准规定的医疗费用(抢救除外)。

(二)乙方因医疗事故所产生的医疗费用。

(三)乙方发生地不符合物价政策规定的费用。

(四) 乙方发生地工伤职工治疗非工伤引发疾病的医疗费用，此费用乙方应单独记帐和收费。

（五）乙方发生地不符合工伤保险相关法规、政策及本协议所规定的其他医疗费用。

第二十四条乙方未按工伤保险政策规定和本协议所有规定条款执行而发生的医疗费用，甲方不予支付。对用人单位、职工个人造成的损失由乙方承担。

第二十五条甲乙双方按照共同商定的方式、标准、范围、时限和程序等进行结算，按规定及时向乙方拨付应由甲方支付的医疗费用。

第三章附则

第二十六条社会各界若对乙方投诉有理由，乙方性质恶劣并造成社会负面影响的，一经查实，甲方有权单方解除本协议。

第二十七条乙方骗取工伤保险基金的，甲方有权责令退还，并暂停执行

或取消乙方定点医疗（康复）机构服务协议；情节严重的，通报劳动保障行政部门按相关规定处罚；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

第二十八条乙方在诊疗期间发生下列问题的，一经查实，甲方可单方面解除本协议：

（一）违反工伤保险有关法律、法规并造成严重后果的；

（二）一年内服务质量投诉超过两起经查证属实的；

（三）弄虚作假骗取工伤保险基金的；

（四）一年内协议服务机构收治工伤职工不足10人的；

（五）不严格履行服务协议的；

（六）被卫生等行政部门取消执业资格的；

（七）违反工伤保险有关规定，经劳动保障行政部门责令限期整改，拒不整改的；

（八）转让协议服务资格的；

从解除服务协议之日起1年内不再与乙方签订服务协议，并通过公众媒体对外公布。

第二十九条本协议仅适用于乙方履行服务协议的医疗机构本部，不包括乙方对外承包的医疗科室，乙方与他人联合办院、乙方在本协议限定地以外的医疗机构和乙方的其他分支机构等。

第三十条本协议执行期间，国家法律、法规和有关政策规定有调整的，乙方的服务条件、服务内容、法定代表人等发生变化的，甲乙双方协商可修改

本协议，无法达成协议的，甲方有权单方终止本协议，自书面解除通知送达至乙方协议自然解除。

第三十一条本协议期满前1个月内，甲乙双方协商确定是否继续续签本协议。

第三十二条本协议未尽事宜，甲乙双方可以协商补充，效力与本协议相同。

第三十三条本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

第三十四条本协议有效期为2018 年01月01日至2018年12月31日。

甲方：乙方：

赤峰市社会保险事业管理局

（签章）（签章）

法定代表人：法定代表人：

电话：电话：

年月日年月日

赤峰市工残职工伤残部位诊疗项目申请单

2.急、危、重病时，5个工作日内补办此表。

赤峰市工伤医疗（康复）特殊情况申报表

内向工伤保险经办机构报送审批。

2、工伤职工因病情特殊不能转入协议医疗机构治疗者，用人单位在入院后3日内填报。

3、工伤康复职工在康复协议机构治疗因残情特殊，需超过工伤康复期限继续进行医疗康复和职业病康复治疗的，协议康复机构应在规定的康复期结束前一周填报。

赤峰市工残职工伤残部位治疗转诊申请单

赤峰市工伤职工康复治疗审批表

2、协议医疗机构意见应注明进行康复治疗的理由。