心系病症(中医内科学)

心系病症

概论

【学习目标】

知识要求

1.掌握心悸、胸痹、不寐病证的诊断要点、辨证论治。

2.熟悉心悸、胸痹、不寐病证的病因病机与类证鉴别。

技能要求

1.能够对心悸、胸痹、不寐等心系病证进行正确诊断和具有辨证论治的能力。

2.能够对心病患者开展预防与调护指导。

心系病证是指在外感或内伤等因素作用下，心的功能失常所导致的一类病证。临床常有心悸、胸痹、不寐等病证。

一、心的生理病理特点

1.心的生理功能与特点心的主要生理功能是主血脉、主藏神。

由于心的主血脉和主藏神功能起着主宰人体整个生命活动的作用，故称心为“君主之官”“生之本”“五脏六腑之大主”。

心主血脉，包括主血和主脉两个方面，是指心能推动血液在脉管中运行，流注全身，从而发挥血液对脏腑、经络、组织器官的濡养作用。

心主血脉的功能是否正常，可以从四个方面观察：面色、舌色、脉象、胸部感觉。

心主血脉功能正常，则面色红润，舌色淡红、滋润而有光泽，脉和缓而有力，胸部舒畅。

心藏神，指心具有主宰人体五脏六腑、形体官窍的一切生理活动和人体精神意识思维活动的功能。

心主血脉和心藏神这两种功能可互相影响。

心在体合脉，其华在面，开窍于舌，心与小肠相表里。

2.心的病理特征

心的病理表现主要在血脉运行障碍和神志异常方面，可因虚、因实而致。

如心气不足，心血亏少，则心动失常，血脉空虚，而见心悸怔忡、面舌淡白无华，脉细弱无力；

心脉瘀阻，不通则痛，而见心胸部憋闷疼痛，甚则疼痛放射至肩臂内侧，面舌紫暗或青紫，舌色青紫或瘀斑、瘀点，脉涩或结、代。

心神异常，可表现为失眠多梦、烦躁或躁狂，甚则神昏谐语等。

心的病理变化主要有虚实两个方面，虚多为气血阴阳的亏损，实多为痰、饮、火、瘀的阻滞。

如正虚邪扰，血脉不畅，心神不宁，则为心悸；

寒、痰、瘀等邪痹阻心脉，胸阳不展，则为胸痹；

阳盛阴衰，阴阳不调，心肾不交，则为不寐。

3.心与其他脏腑的关系

①心与肺：

心主血，肺主气，血的运行依靠气的推动，而气也必须靠血的运载才能输布全身，心与肺相互配合，才能保证气血正常运行。心肺在病理上常相互影响，若肺气虚弱，宗气不足，则运血无力而导致心脉瘀阻，而见胸痛、心悸、唇舌青紫等证候；

若心气不足或心阳不振，则血液运行不畅，也会影响肺之宣降功能而致胸闷、咳喘等。

②心与脾：

心主血，脾生血、统血，脾气健运则化生血液旺盛，血液充足，心有所主；血液正常运行于脉道，既赖心气的推动，又需脾气的统摄。若脾气虚弱，气血不足，血失气的统摄而外逸，可致心血亏耗，而见心悸、失眠、食少、肢倦、面色少华等为主要表现的心脾两虚证。

③心与肝：

心主血脉，肝主藏血、调节血量。心行血功能正常，则肝有所藏；反之，肝有所藏，则心血充足，行血功能正常。故心肝两脏在病理上常相互影响而导致心肝血虚证，表现为心悸、失眠、视物昏花、月经涩少等。

④心与肾：

心属火，肾属水，心火下降于肾，使肾水不寒；肾水上济于心，使心火不亢，心肾阴阳升降的动态平衡，维持着心肾功能的协调，称为“心肾相交”，或“水火既济”。若肾阴不足，不能上济于心，而导致心火偏亢，症见不寐、遗精等，称为“心肾不交”。

二、心系病证的辨治要点

1.辨证要点

(1)辨虚实：

心系病证首应辨虚实。可从以下几方面辨别：发病之缓急、病期、病之新久、病程长短、气血阴阳是否亏虚(包括舌象、脉象)等。

一般来说，发病急骤，新病，或处于发作期，病程较短，实象如气滞、瘀阻、寒凝、痰浊或痰热、火热之象突出而虚象相对不明显，脉弦、滑、涩者，多属实证；若发病势缓，久病，或处于缓解期，病程较长，气血阴阳亏虚之象突出而实象相对不明显，脉细弱无力者，多属虚证或虚中夹实证。

实证多由痰阻、火扰、寒凝、气郁、瘀血等所致，常见心火亢盛、痰浊痹阻心脉、痰迷心窍、水饮凌心、心血瘀阻等证候；虚证多由思虑劳神太过，或先天不足，脏气虚弱，久病伤心，导致心血虚、心阴虚、心气虚、心阳虚等证候。

(2)辨疼痛性质：

心系病证常见心痛症状，此时，应注意辨别疼痛的性质、特点，有助于辨别病因、病性、病机，从而为辨别证候提供重要依据。胀痛、走窜痛多属气滞；刺痛、固定痛多属血瘀；闷痛多属痰浊；绞痛多为寒凝心脉；灼痛多由火热所致，宜分清虚火、实火；隐痛多属气血阴阳亏虚，多见于缓解期。

(3)辨病势轻重：

如胸痹，即当辨病势之轻重：心痛发作频繁者重，每次心痛发作瞬间即逝者轻，疼痛持续时间长者重；疼痛部位固定不移者病情较重，疼痛部位窜走不定者病情较轻；休息或服药后即能缓解者轻，服药后难以缓解者重。

胸痹之轻重，还应结合全身状况综合分析，才能得出正确的结论。

2.治疗要点

(1)虚证

治疗宜补，依其气、血、阴、阳亏虚之不同，分别采取补气、养血、滋阴、温阳等法，兼以养心安神。实证治疗应以祛邪为主，兼重镇安神。

(2)根据不同的病因，分别采用不同的治法

痰火扰心者，宜清心豁痰；饮遏心阳者，宜温阳化饮；气滞心胸者，宜疏肝理气、和血疏脉；心血瘀阻者，宜活血化瘀通脉；寒凝心脉者，宜辛温散寒通阳。(3)急性发作期

应加强病情监护，注意神志、呼吸、血压、舌苔、脉象等方面的变化，做好各种急救准备，必要时予以吸氧、心电监护及保持呼吸道通畅。缓解期应保持心情舒畅，精神愉快，避免情志刺激，饮食不宜过饱，保持大便通畅，劳逸适度，保证充分休息及充足睡眠。

心悸

【学习目标】

知识要求

1.掌握心悸的诊断依据、辨证要点、辨证分型及治疗。

2.熟悉心悸常见病因病机、类证鉴别、预防调护方法。

3.了解心悸的西医学范畴、相关检查、转归预后。

技能要求

1.能够对心悸进行正确诊断和具备辨证论治的能力。

2.能够熟练地为心悸患者开展预防与调护指导。

案例导入

王某，男，62岁。因“心慌、心悸不安反复发作3年，加重伴胸闷1个月”，于2017年3月2日就诊。

患者3年前因生气后，岀现心悸不适、心慌，到某医院诊治，做心电图诊断为“频发室性早搏”，用西药治疗后，症状减轻，早搏明显减少，未予重视。近1个月

因饮酒后心悸不安症状加重，并伴胸闷气短、食少纳呆、头晕、少寐多梦而易惊醒。舌质淡，苔薄白，脉细弦。

问题与思考：

1.中医诊断为何病？当辨为何证？

2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？

3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调养？

【概述】

概念

心悸是因气血阴阳亏虚，心失所养，或痰饮瘀血阻滞，邪扰心神，心神不宁所致的以心中悸动、惊惕不安，甚则不能自主为主要表现的病证。临床一般多呈反复发作，每因情志波动或劳累过度而诱发，且常伴胸闷、气短、失眠、健忘、眩晕、耳鸣等症。病情较轻者为惊悸，病情较重者为怔忡，可呈持续性。

历史沿革

《黄帝内经》虽无心悸或惊悸、怔忡之病名，但有类似的记载，如“心下鼓”“心怵惕”等，并认识到宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪可致心悸。

心悸的病名，首见于汉代张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》，称之为“心动悸”“心下悸”“心中悸”及“惊悸”等，并认为其主要病因有惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等。

宋代严用和在《济生方》中首次提出“怔忡”之病名。

西医范围

西医学中由于各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、早搏、心房颤动或扑动、病态窦房结综合征、预激综合征及心功能不全、神经官能症等，凡具

有心悸临床表现的，均可参照本病辨证论治。

【病因病机】

心悸的病因有体质虚弱、七情所伤、饮食劳倦、感受外邪及药食不当导致气血阴阳亏虚，心神失养；或痰、饮、火、瘀阻滞心脉，扰乱心神。

1.常见病因

(1)体虚劳倦

禀赋不足，素质虚弱，或久病失养；或劳倦太过伤脾，生化之源不足，气血阴阳亏虚，脏腑功能失调，心失所养，发为心悸。

(2)七情所伤

平素心虚胆怯，突遇惊恐，忤犯心神，心神动摇，不能自主而心悸。长期忧思不解，心气郁结，郁久化火生痰，痰火扰心，心神不宁而致心悸。大怒伤肝，大恐伤肾，怒则气逆，恐则精却，阴虚于下，火逆于上，动撼心神导致惊悸。(3)感受外邪

风、寒、湿三气杂至，合而为痹。痹证日久，复感外邪，内舍于心，痹阻心脉，血行受阻而致心悸；或风寒湿热之邪，由血脉内侵于心，耗伤心气心阴而致心悸。

(4)药食不当

嗜食醇酒厚味、煎炸炙燻，蕴热化火生痰，痰火上扰心神引起心悸；或因药物过量或毒性较剧，耗伤心气，损伤心阴，引起心悸。

2.病机概要

(1)基本病机：气血阴阳亏虚，心失所养；或邪扰心神，心神不宁。

(2)病位：在心，与肝、脾、肾、肺四脏密切相关。

(3)病理性质：有虚实两个方面，虚者为气、血、阴、阳亏损，使心失所养，而致心悸；实者多由痰火扰心，水饮上凌或心血瘀阻，气血运行不畅所致。(4)病理因素：常有痰、饮、气、火、瘀。

(5)病机转化：虚实之间可以相互转化，多为虚实夹杂。如实证日久，耗伤正气，可分别兼见气、血、阴、阳之亏损，而虚证也可因虚致实，而兼有实证表现，如临床上阴虚生内热者常兼火亢或夹痰热，阳虚不能蒸腾水湿而易夹水饮、痰湿，气血不足、气血运行滞涩而易出现气血瘀滞，瘀血与痰浊又常常互结为患。病情恶化，心阳暴脱，可出现厥脱危候。

【诊断与鉴别诊断】

1.诊断依据

(1)临床表现

1)主症：自觉心中悸动，心跳异常，或快或慢，或跳动过重，或忽跳忽止，呈阵发性或持续不解，神情紧张，心慌不安，不能自主。

2)次症：胸闷不舒，易激动，心烦寐差，乏力，头晕等症。中老年患者，可伴有心胸疼痛，甚则喘促，汗出肢冷。严重者可发生晕厥、猝死。

(2)病史：多见于中老年，可反复发作或持续发作。常由情志刺激如惊恐、紧张，以及劳倦、饮酒、饱食、喝浓茶和浓咖啡，及服用特殊药物等因素而诱发。(3)相关检查

1)心电图检查：是检测心律失常准确、可靠、方便的手段。必要时可做24小时动态心电监测。

2)心脏彩超、心内电生理、食道调搏：可进一步明确诊断，尤其是对复杂心律失常做出诊断，并且判断心律失常的危险程度和预后，以及协助选择治疗方法和制定治疗方案。

3)电解质、T3、T”TSH：常规检查电解质是否有电解质紊乱，必要时检查甲状腺功能以排查甲状腺疾病。

4)针对原发病的一些相关检查：视引发心律失常的病因不同，选择如X线胸部摄片、肾功能、血沉、抗“0”、免疫功能和心肌酶谱检查等。

2.病证鉴别

(1)惊悸与怔忡

两者均有心中悸动不安、胸闷。惊悸与怔忡的类证鉴别见表3-1。

表3_1惊悸与怔忡的类证鉴别

(2)心悸与奔豚

奔豚发作之时，亦觉心胸躁动不安。其与心悸的鉴别要点：心悸为心中剧烈跳动，发自于心；奔豚乃发自少腹，向上冲逆。

【辨证论治】

1.辨证要点

(1)辨虚实

虚者为气血阴阳亏虚，实者多为痰饮、瘀血、火邪。临床上虚实并存者较多。

(2)辨脉象

脉象变化是心悸辨证中的重要内容。临床结合病史、症状、推断脉症从舍。

一般认为阳盛则促，数为阳热，若脉虽数、促而沉细、微细，伴有面浮肢肿、动

则气短、形寒肢冷、舌淡者，为虚寒之象。阴盛则结，迟而无力为虚寒，脉象迟、结、代者，一般多属虚寒，其中结脉表示气血凝滞，代脉表示元气虚衰、脏气衰微。凡久病体虚而脉象弦滑搏指者为逆，病情重笃而脉象散乱者为病危之象。

(3)结合辨病

如功能性心律失常所引起的心悸，常表现为心率快速型心悸，多属心虚胆怯，心神动摇；冠状动脉粥样硬化性心脏病(简称冠心病)引起的心悸，多为气虚血瘀，或痰瘀交阻；风湿性心脏病(简称风心病)弓I起的心悸，以心脉瘀阻为主；病毒性心肌炎弓I起的心悸，多由邪毒内侵，内舍于心，常伴气阴两虚，瘀阻络脉。

2.治疗原则

心悸的治疗应该分虚实。虚证分别予以补气、养血、滋阴、温阳；实证则宜化痰、涤饮、清火、行瘀。但本病以虚实错杂为多见，且虚实的主次、缓急各有不同，故治当相互兼顾，灵活应用。

3.分证论治

(1)心虚胆怯证

证候心悸不宁，善惊易恐；坐卧不安，少寐多梦而易惊醒，恶闻声响，食少纳呆；苔薄白，脉细略数或细弦。

审证求机本证的病证特点为心悸不宁、善惊易恐；基本病机为气血亏损，心虚胆怯，心神不宁。

治法镇惊定志，养心安神。

方药安神定志丸加减：人参、茯苓、茯神、远志、石菖蒲、龙齿、山药、天冬、生地黄、熟地黄、五味子。

临床运用①心气虚损明显者重用人参，加黄芷；②心阳不振，用肉桂易桂枝，加附子；③心血不足，加阿胶、首乌、龙眼肉；④心气郁结，加柴胡、郁金、合欢皮；⑤气虚夹湿，加泽泻，重用白术、茯苓；⑥气虚夹瘀，加丹参、川苓、红花、郁金。

(2)心血不足证

证候心悸气短；头晕目眩，面色无华，失眠健忘，倦怠乏力；舌淡红，脉细弱。审证求机本证的病证特点为心悸、失眠健忘及血虚的表现；基本病机为心血亏耗，心失所养，心神不宁。

治法补血养心，益气安神。

方药归脾汤加减：人参、黄芷、白术、炙甘草、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香、生姜、大枣。

临床运用①气虚兼阴亏血少者，宜用炙甘草汤；②气虚加黄芷；③血虚加当归；

④阳虚而汗出肢冷，加附子、黄芷、爛龙骨、煨牡蛎；⑤阴虚加麦冬、熟地黄、沙参、玉竹、石斛；⑥自汗盗汗，加麻黄根、燈龙骨、爛牡蛎、糯稻根；⑦纳呆腹胀，加陈皮、麦芽、神曲、山楂、鸡内金、枳壳；⑧失眠多梦，加合欢皮、夜交藤、柏子仁；⑨热病后期损及心阴而心悸者，以生脉散加减。

(3)阴虚火旺证

证候心悸易惊，思虑劳心尤甚；失眠多梦，五心烦热，口干，盗汗，伴耳鸣腰酸、头晕目眩、急躁易怒；舌红少津，苔少或无苔，脉细数。

审证求机本证的病证特点为心悸而烦、失眠多梦及阴虚证表现；基本病机为肝肾阴虚，水不济火，心火内动，扰动心神。

治法滋阴清火，养心安神。

方药天王补心丹合朱砂安神丸加减：生地黄、玄参、天冬、麦冬、当归、丹参、人参、茯苓、柏子仁、酸枣仁、远志、五味子、桔梗、朱砂、黄连。

临床运用①肾阴亏虚，虚火妄动，遗精腰酸者，加龟板、熟地黄、知母、黄柏，或用知柏地黄丸；②阴虚而火热不明显者，可单用天王补心丹；③阴虚兼有瘀热者，加赤芍、牡丹皮、桃仁、红花、郁金。

(4)心阳不振证

证候心悸不安，胸闷气短，动则尤甚；面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白；脉虚弱或沉细无力。

审证求机本证的病证特点为心悸不安、胸闷气短及阳虚证表现；基本病机为心阳虚衰，无以温养心神。

治法温补心阳，安神定悸。

方药桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减：桂枝、炙甘草、尴龙骨、尴牡蛎、人参、

附子。

临床运用①形寒肢冷者，重用人参、黄芷、附子、桂枝；②大汗出者，重用人参、黄茂、尴龙骨、爛牡蛎，加山茱萸，或用独参汤煎服；③兼见水饮内停者，加孽苗子、五加皮、车前子、泽泻；④夹瘀血者，加丹参、赤芍、川苓、桃仁、红花；

⑤兼阴伤者，加玉竹、五味子；⑥心阳不振，以致心动过缓者，加炙麻黄、补骨脂，重用桂枝以温通心阳。

(5)水饮凌心证

证候心悸眩晕，胸闷痞满；渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心、欲吐、流涎；舌淡胖，苔白滑，脉弦滑或沉细而滑。

审证求机本证的病证特点为心悸眩晕、舌淡苔白滑及虚寒之象；基本病机为脾肾阳虚，水饮内停，上凌于心，扰乱心神。

治法振奋心阳，化气行水，宁心安神。

方药苓桂术甘汤加减：茯苓、桂枝、白术、炙甘草、远志、茯神、酸枣仁、泽泻、人参。

临床运用①兼见恶心呕吐，加半夏、陈皮、生姜；②兼见肺气不宣，水饮犯肺，咳喘、胸闷者，加杏仁、前胡、桔梗，孽苗子、五加皮、防己；③兼见瘀血者，加当归、丹参、川菖、泽兰、益母草；④若心肾阳虚而致浮肿、尿少、阵发性夜间咳喘或端坐呼吸者，用真武汤。

(6)心脉瘀阻证

证候心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺；唇甲青紫；舌质紫黯或有瘀斑，脉涩或结或代。

审证求机本证的病证特点为心悸不安、胸闷不舒、心痛时作、舌质紫黯或有瘀斑；基本病机为血瘀气滞，心脉瘀阻，心阳被遏，心失所养。

治法活血化瘀，理气通络。

方药桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减：桃仁、红花、丹参、赤芍、川苓、延胡索、香附、青皮、生地黄、当归、桂枝、炙甘草、龙骨、牡蛎。

临床运用①气滞血瘀，加柴胡、枳壳；②兼气虚加黄芷、党参、黄精；③兼血虚加何首乌、枸杞子、熟地黄；④兼阴虚加麦冬、玉竹、女贞子；⑤兼阳虚加附子、肉桂、淫羊蕾；⑥络脉痹阻，胸部窒闷加沉香、檀香、降香；⑦夹痰浊，胸满闷痛、苔浊腻，加瓜萎、蓬白、半夏、陈皮；⑧胸痛甚加延胡索、蒲黄、五灵脂、三七。

(7)痰火扰心证

证候心悸时发时止，受惊易作，胸闷烦躁，痰多黏稠；失眠多梦，口干口苦，大便秘结，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉弦滑。

审证求机本证的病证特点为心悸、胸闷烦躁、苔黄腻；基本病机为痰浊停聚，郁久化火，痰火扰心，心神不安。

治法清热化痰，宁心安神。

方药黄连温胆汤加减：黄连、陈皮、半夏、茯苓、竹茹、枳实、胆南星、全瓜萎、远志、菖蒲、龙骨、牡蛎、酸枣仁。

临床运用①痰热郁结，大便秘结较重者，加生大黄；②心悸重者，加珍珠母、石决明、磁石；③火郁伤阴，加麦冬、玉竹、天冬、生地黄；④热象不显，痰浊阻滞心气，而见心悸短气、胸痞胀满、痰多，或食少腹胀、舌苔白腻或黄腻、脉弦滑，用导痰汤；⑤脾虚夹痰心悸，用定志丸加半夏、陈皮、谷芽、麦芽、白豆蔻。

4.其他疗法

(1)中成药疗法：

①丹参片、银杏叶片、丹参注射液，适用于心脉瘀阻型心悸。②补心气口服液、黄芷注射液适用于心气不足型心悸。③滋心阴口服液适用于心阴虚型心悸。④生脉胶囊适用于气阴两虚型心悸；生脉注射液适用于气阴两虚，脉微欲绝的心悸。

⑤心宝丸适用于心阳虚型心悸；参附注射液适用于心阳虚心阳暴脱心悸。

(2)单验方：

①酸枣仁粥：酸枣仁末15g,粳米100g,先将粳米熬粥，在将熟之时放入酸枣仁末，继续煮至米熟粥成，宜趁温热时食用。本方具有宁心安神的功效，可用于心虚胆怯的心悸。

②小麦红枣粥：小麦60g,粳米100g,大枣6枚，龙眼肉15g,先将上述四物洗净，放入砂锅煮成粥，起锅时放入20g白糖，搅匀趁温热时食之。本方具有养心安神、健脾益气的功效，用于心气不足的心悸。

③苦参：每日20?30g,水煎服，10天为1个疗程，对房性及室性早搏疗效较好，对窦性心动过速、房颤有一定疗效。

④延胡索粉：每次口服3?10g,每日3次，7?10天为1个疗程，适用于房性、结性早搏及阵发性房颤。

(3)针灸疗法

主穴：内关、神门、心俞、巨阙。气虚者加气海、膻中；血虚者加膈俞、足三里；痰火者加丰隆、尺泽。瘀血者加血海、膈俞；气虚、血虚者针用补法；痰火、瘀血者针用泻法。每日1次，10次为1个疗程。

(4)应急措施

脉率快速型心悸(心率2120次/分)：①生脉注射液20?60mL加入5%葡萄糖注射液250?500mL中静脉滴注。②苦参注射液2mL肌肉注射，每日2次。

脉率过缓型心悸：参附注射液10?20mL加入50%葡萄糖注射液20?40mL中缓慢静脉注射，或20?100mL加入5%葡萄糖注射液250?500m中静脉滴注。

(5)心悸危重症

病情变化迅速，猝死风险较高，根据临床情况，积极釆取中西医结合抢救措施，并合理使用心脏电复律、经导管射频消融术、起搏器及除颤器植入技术等。【预防与调护】

1.精神调摄经常保持心情愉快，精神乐观，情绪稳定，避免精神刺激。

2.饮食调摄饮食有节，进食营养丰富而易消化吸收的食物，平素饮食忌过饥、过饱，戒烟酒、浓茶、浓咖啡，宜低脂、低盐饮食；心阳虚者忌食生冷，心阴虚者

忌辛辣炙煙，痰浊、瘀血者忌过食肥甘，水饮凌心者宜少食盐。

3.起居调摄生活规律，注意寒温变化，防止外邪侵袭；注意劳逸结合，避免剧烈活动及体力劳动；重症应卧床休息。

4.长期治疗本病病势缠绵，应坚持长期治疗，配合食补、药膳疗法等，增强抗病力；积极治疗原发病，如胸痹、痰饮、肺胀、喘证、痹证等，对预防心悸发作具有重要意义；应及早发现变证、坏病先兆症状，配合心电生理检查，积极做好防治。

【结语】

心悸多因体虚劳倦、情志内伤、外邪侵袭、药食不当等，导致气血阴阳亏虚，心失所养，或痰饮、瘀血阻滞，邪扰心神而发病。

其病位在心，常与肝、脾、肺、肾相关。

心悸病机有虚实之分，虚为气血阴阳亏损，心神失养；实为气滞、血瘀、痰浊、火郁、水饮扰动心神，两者常相互夹杂。

虚证之中，常兼痰浊、水饮或血瘀为患；实证之中，则多有脏腑虚弱的表现。

治疗上，其虚证者，或补气血之不足，或调阴阳之盛衰，以求气血调和，阴平阳秘，心神得养；其实证者，或行气祛瘀，或清心泻火，或化痰逐饮，使邪去正安，心神得宁。因心中悸动不安为本病的临床特点，故可配合安神之品。因虚者，常配以养血安神之品；因实者，则多配用重镇安神之品。

复习思考

1.试述心悸的辨证要点。惊悸和怔忡如何鉴别？

2.心悸的治疗原则是什么？简述心悸的分证论治。

3.治疗阴虚心悸时如何区分天王补心丹、朱砂安神丸的使用要点？

病案分析

闻某，女，69岁。初诊时间：2012年12月。

患者反复心悸胆怯10年余，曾做心电图提示心律不齐。半个月前再发心悸，自觉前后心及手心发热、肢软、膝以下畏寒。舌淡红，苔薄白有裂纹，脉细数。门诊心电图提示窦性心动过速，心率110次/分，偶有房性早搏。

诊断：心悸，证属气虚血瘀，心阴不足。治法：益气活血，养心安神。处方：黄芷30g,党参15g,白术15g,茯苓15g,丹参15g,川＜15g,莪术15g,麦冬15g,五味子10g,淫羊蕾15g,巴戟夭15g,酸枣仁15g,牡蛎15g,苦参15g,玄参15g,甘草10g。4剂,2天1剂,水煎服。

二诊：1周后复诊，患者心悸胆怯症状较前减轻，五心发热及下肢畏寒症状缓解不明显，应补肾滋阴，佐以补阳之品，故原方去破血之品莪术，加黄精20g,枸杞15g,女贞子15g,补骨脂15g,阴阳兼顾。7剂，2夭1剂，水煎服。

半个月后复诊，患者主症均明显减轻，遂守原方再服10剂。门诊随访半年，心悸未再发作。

分析：本例病人属气虚血瘀，心阴不足型。治宜益气活血、养心安神。初诊时自拟经验方活血化瘀、养心安神、平调阴阳。二诊减莪术，免去破血伤正之虞，重用补阴药，兼顾补阳气。本案选药清补而不滋腻，正气得护，气血通畅，阴阳平

衡，故患者半年未再发病。

胸痹

【学习目标】

知识要求

1.掌握胸痹的诊断要点、辨证分型及治疗。

2.熟悉胸痹常见病因病机、胸痹的类证鉴别、胸痹的预防调护方法。

3.了解胸痹的源流、胸痹的演变与预后。

技能要求

1.能够对胸痹患者进行辨证论治。

2.能够熟练地为胸痹患者开展预防与调护指导。

案例导入

杨某，男，67岁。于2015年12月8日就诊。

主诉：阵发心前区疼痛8小时，加重1小时。

病史：既往有胃、十二指肠球部溃疡及高血压病史。该患者8小时前，突然自觉胃腕部胀闷不适、恶心呕吐、呕吐胃内容物，自行服肝胃气痛片和牛黄降压丸，服药后患者仍觉胃腕不适、胸闷如塞、气短心悸、面色苍白、形寒肢冷、冷汗出，即到乡卫生院就诊，接诊医师拟诊“胃腕痛”，予西咪替丁及中药黄芷建中汤。1小时前，患者心胸猝然大痛、胸闷气短、呕吐、大汗淋漓、四肢不温、唇甲青紫，家人立即联系120送县医院住院治疗。入院时除上症外，尚见喘促不能平卧、大汗淋漓、四肢不温、脉微欲绝。心电图示：V3-V5导联ST段弓背抬高。

问题与思考：

1.中医诊断为何病？当辨为何证？

2.本病的临床特征是什么？本病应与哪些病证相鉴别？

3.中医治法是什么？如何选方用药？应如何调养？

【概述】

概念

胸痹是指多种因素导致心脉痹阻，出现以胸部闷痛，甚则胸痛彻背、喘息不得卧为主症的一种疾病。轻者仅感胸闷如窒、呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者胸痛彻背、背痛彻胸。

历史沿革

胸痹之名，源于《灵枢?本脏》曰：“肺大则多饮，善病胸痹。”

历代文献中尚有“厥心痛”“胸痹心痛”“心痛”“真心痛”“卒心痛”“心痹”等病名。

其证候与胸痹基本相同，现大多统一称为“胸痹”。

《内经》对本病的病因病机及证候表现均有记载。

汉代张仲景《金匮要略》列专篇论述。

如《金匮要略?胸痹心痛短气病脉证治》说：“胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，瓜萎蓬白白酒汤主之。”“胸痹不得卧，心痛彻背者，瓜萎蓬白半夏汤主之。”且把病因病机归纳为“阳微阴弦”，即胸阳不振，阴寒凝结，认为乃本虚标实之证。

明以前医家多将心痛与胃腕痛混为一谈，明代王肯堂《证治准绳》首次对心痛与胃腕痛做了鉴别，并强调用大剂的桃仁、红花、降香、失笑散等活血化瘀药物治