华法林治疗指南(可编辑)

华法林治疗指南（可编辑）

华法林治疗指南

一、药理学华法林药理学比较复杂，治疗窗很窄，即使很小的剂量-反应变化也可能导致血栓或出血。但其疗效确切已被越来越多的医生认识和接受，如何正确使用华法林，合理监测调整剂量，已成为困扰临床医生的难题。作用机制(一) 华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成。 KH2通过对维生素K依赖性凝血因子?、?、?、?氨基末端谷氨酸残基的γ,羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。作用机制(二) 香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗(通常 5mg)，通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗。药代动力学华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合，在肝脏中储积。华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用;主要通过肾脏排除(很少部分进入胆汁)，只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂

量。影响药效的因素――遗传因素编码细胞色素P450的基因突变肝脏酶遗传多态性――与低剂量使用华法林时高出血并发症有关。影响药效的因素――药物的相互影响(一) 消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除影响药效学。催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性，加快华法林代谢。雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和

甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除(S-华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S-华法林异构体的代谢尤为重要)。与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R-华法林异构体代谢清除，适当延长PT。胺碘酮对S-和R-华法林异构体代谢清除都有抑制作用。影响药效的因素――药物的相互影响(一) 有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除，或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如:二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天 1.5g的水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素等。阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要，因为它广泛应用于临床且作用时间长。红霉素和一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用的机制不清。食物中维生素K摄入不足时，磺胺和广谱抗菌素能加强华法林的抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。影响药效的因素

――饮食接受华法林长期治疗的病人对饮食中维生素K的变化非常敏感。维生素K主要来自植物中的叶绿醌，叶绿醌在植物中广

泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成KH2，抵消华法林的抗凝作用。富含维生素k的食物:酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每100g干燥食物中维生素k的含量为，菠菜4.4mg、白菜3.2mg、菜花3.0mg、豌豆2.8mg、胡萝卜0.8mg、番茄0.6mg、

马铃薯0.16mg、猪肝0.8mg、蛋0.8mg。影响药效的因素

――疾病状态肝功能异常(包括心源性肝损害)凝血因子合成减少，华法林作用加强。发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强。腹泻、呕吐可影响药物吸收。抗血栓作用华法林的抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。抗栓作用中凝血酶原和凝血因子?减少比因子?、?减少更重要。凝血酶原体内半衰期较长为60-72小时，而维生素K依赖凝血因子体内半衰期为6-24小时，因此华法林的抗

栓作用发生在治疗后6天，而抗凝作用发生在治疗后两天。抗血栓作用的监测多数专家建议用凝血酶原浓度降低来反映华法林的抗栓疗效，此外也可用凝血酶原抗原水平、PT值监测抗栓疗效。其中凝血酶原抗原水平比PT值更能准确反映抗栓活性。华法林起始剂量5mg与10mg凝血酶原降低率相似，因此华法林的维持量(每天5mg)比负荷量更合理。二、口服抗凝治疗策略抗凝强度监测 ,、PT 是抗凝治疗最常用的监测指标，它能反映三种维生素K依赖凝血因子(?、?、?)的减少，但不够精确。 ,、INR 标准模型在1982年被采用，计算公式为 INR=(PT/平均正常PT)ISI (ISI为国际敏感指数，代表凝血激酶反应性) INR监测存在的一些问题INR测定的准确性与试剂的ISI有关。凝血活

酶试剂的ISI值越高，INR测定的变异系数越大。不同仪器系统对ISI值有影响，因此应在每个仪器系统重新测定和矫正凝血活酶的ISI(Local ISI)，以进一步减少误差。 INR系统在华法林治疗的初期缺乏可靠性( INR是规律的抗凝治疗6周后根据ISI计算所得出)。剂量与监测 (一) 华法林剂量分为起始量和维持量。理论上华法林起始剂量平均为每天5mg，治疗4-5天后INR?2.0。对华法林敏感的病人、老年人和出血高危病人，起始剂量应 4-5mg/d。根据华法林使用的不同剂量，一般治疗后2-7天出现抗凝疗效。如需快速抗凝，可同时给予肝素?4天，INR达到目标范围后2天停用肝素。通常不需要使用负荷剂量的华法林。剂量与监测 (二) 华法林治疗开始阶段应每天监测INR，直到INR连续两天在目标范围内，然后每周监测2-3次共1-2周，稳定后监测次数逐渐减少至4周一次。调整剂量时需重新监测。由于饮食、药物、酒精、顺应性差等因素影响，华法林剂量-反应有时会出现很大波动。华法林治疗的安全性、有效性取决于是否将INR维持在目标范围内。INR高于目标上限时出血危险性急剧增加，INR低于2.0时栓塞危险性增加。自我监测自我管理 (一) 自我监测仪:一滴末梢或者静脉全血，几分钟内就可以测试完毕，直接读出PT/INR值，甚至可以象血糖仪一样在家里应用。自

我监测仪测定凝血激酶介导的凝血时间并通过微处理器转化为血浆PT当量，用PT 或INR表示。研究自我监测可靠性和准确性的两个小型实验结果另人鼓舞。Beyth 和Landefeld将新接受治疗的325名老年人随机分为根据静脉血调整剂量的内科医生传

统治疗，和根据自我监测调整剂量的研究中心治疗，6个月后传统治疗组出血率为12%，自我监测组为5.7%。自我监测自我管理 (二) 口服抗凝自我管理的可行性已被证实。在一项研究中，75个植入假体心脏瓣膜的病人实行自我管理，平均每4天监测一次INR，92%的病人获得满意的抗凝疗效;医生管理组每19天监测一次，只有59%的INR在治疗范围内。自我管理者年出血率为4.5%，血栓栓塞年发生率为0.9%，医生管理组分别为10.9%和3.6 %。也有研究表明自我监测自我管理的益处非常有限。华法林抗凝治疗的管理建立规范化、专业化的血栓防治门诊。教育患者:抗凝治疗的风险;注意避免外伤;规律饮食;尽量不要同时应用其他抗血栓药物;定期检测INR;掌握药物剂量;按时服药(忘记服药后在当天补上或在第二天继续正常用药);高血压病人在抗凝治疗期间必须严格控制血压。定期举办血栓防治讲座。高INR治疗策略 (一) INR和出血危险性密切相关。当INR 4时出血危险性增加， 5时危险性急剧增加。以下三种方法可降低INR: ?停用华法林治疗 ?使用维生素K1 ?输注新鲜血浆和凝血酶原浓缩物目前尚无比较这些措施和临床终点的随机实验，主要根据临床选择治疗方法。高INR治疗策略 (二) 停用华法林INR可在几天后降到正常。静脉、皮下或口服维生素K1， INR将在24小时内降到正常。高剂量的维生素K1(如:10mg)可过度降低INR，并在一周内引起华法林抵抗。静脉输注维生素K1起效快，但可引起过敏反应，没有证据显示减少剂量可避免这一少见而严重的并发症。维生素K1皮下注射效果不可

预测，有时起效延迟。与之相比口服给药具有方便、安全、疗效确切的优点。口服低剂量的维生素K1能有效降低华法林引起的高INR， INR在4-10之间

时，口服1.0-2.5mg维生素K1? 已足够，当INR 10时需口服5 mg维生素K1 。2001年美国心胸内科医生协会(ACCP) 对降低高INR的建议(一) ?INR 5时，临床上无明显出血，不需要快速逆转INR，可将华法林减量或停服一次，并从小剂量开始应用，直至INR达到目标范围; ?INR在5-9之间，病人无出血及高危出血倾向，可停用华法林l-2次，INR降到目标范围后从小量开始使用;如果病人出血危险性高，可停用华法林一次同时口服维生素K1(1-2.5mg); ?急诊手术和拔牙时需要快速降低INR，可口服维生素K1(2-5mg), INR将在24小时内降低; 2001年美国心胸内

科医生协会

对降低高INR的建议(二) ?INR 9但临床上无明显出血，可口服维生素K1(3-5mg)，INR将在24-48小时内降低，必要时可重复使用; ?有严重出血或华法林过量(INR 20)时，可根据情况应用维生素K1(10 mg)，新鲜血浆和凝血酶原浓缩物缓慢静脉输注。每12小时可重复给予维生素K1; ?出现威胁生命的出血或严重的华法林过量，可用凝血酶原浓缩物替代治疗，同时缓慢静注维生素K1(10 mg)，必要时重复使用。出血问题――最主要的并发症危险程度和抗凝强度有关。其它影响因素包括:潜在的临床疾病;同时口服阿司匹林、非甾体抗炎药、损害血小板功能药物、侵蚀胃黏膜的药物或其它影响维生素K依赖凝血因子合成的药物。严重出血和高龄( 65岁)、中

风史、胃肠道出血史、肾功能不全、贫血等危险因素有关。75岁以上者剂量需减少1mg/d。 INR 3.0时发生的出血经常和创伤及胃肠道损伤有关。需要应用华法林而发生出血的病人，长期抗凝是一个非常棘手的问题。换瓣的病人如果INR在目标范围内发生出血，可将INR维持在2.0-2.5。房颤者可将抗凝强度降到1.5-2.0或者用阿司匹林代替华法林治疗。手术病人的抗凝治疗多数病人术前4-5天停用华法林，使手术时INR降到正常( 1.2)，术前2-3天无抗凝剂保护(华法林空

白期)。口服维生素K1(2.5mg)，华发林空白期可减少到2天。术前、术后华法林空白期内可给予肝素或分子量肝素治疗。(换瓣者低分子量肝素疗效不确切，美国FDA警告不建议换瓣者应用低分子量肝素Lovenox预防血栓) 根据血栓危险程度可选用以下治疗方法口腔手术，可用氨甲环酸或氨基己酸漱口，而不需停用抗凝治疗。栓塞低危病人(如房颤)，可将华法林于术前4-5天减量，使INR接近正常(1.3-1.5)。术后重新使用维持剂量的华法林。必要时可加用低剂量的肝素(5000U)或低分子量肝素皮下注射。栓塞中危病人，术前肝素的预防剂量为5000U(或低分子量肝素3000U)每12小时皮下注射。术后12小时联合应用预防剂量的肝素或低分子量肝素和华法林4-5天，直到INR达到目标范围。如病人术后出血危险性高，可在术后24小时或更长时间给予肝素或低分子量肝素。栓塞高危病人，低剂量的肝素和低分子量肝素对高危病人不能提供有效的保护，应给予肝素15000U或低分子量肝素100U/kg每12小时皮下

注射，术前24小时停用。也可将病人收入院静注足量的肝素

(1300U/h)并于术前5小时停用。术后12小时可联合应用预防剂量的肝素或低分子量肝素和华法林，直到INR达到目标范围。妊娠的抗凝治疗 (一) 华发林能通过胎盘，妊娠前三个月服用可引起特征性的胚胎病，少数人三个月后服用也可引起胎儿中枢神经系统病变及致命的出血。因此除非特殊情况，整个妊娠期间尤其是前三个月，应尽可能避免使用华发林。肝素不能通过胎盘，妊娠妇女可选用肝素抗凝，但肝素不足以预防妊娠妇女的血栓栓塞，栓塞并发症比华发林引起的胚胎病后果更严重。FDA禁止换瓣的妊娠妇女应用低分子肝素Lovenox治疗。妊娠的抗凝治疗 (二) 换瓣的妊娠妇女抗凝治疗有以下三种方案可供参考: ?全程应用肝素或低分子量肝素治

疗; ?全程应用华法林，仅在妊娠38周临近分娩时改用

华法林治疗指南

2003年美国心脏协会/美国心脏病学会华法林治疗指南概要 1.华法林的药理学 1.1双香豆素类抗凝药的作用机制华法林是一种双香豆素衍生物，通过干扰维生素K与2、3环氧化维生素K之间的转化循环而产生抗凝效应。华法林也可以干扰在骨中合成的γ-羧基谷氨酸蛋白的羧基化。孕期妇女接受华法林治疗可导致胎儿严重的骨骼发育异常，但尚无证据表明成人或儿童应用华法林会直接影响骨代谢。 1.2华法林的药代动力学和药效学华法林是一种消旋混合物，通过消化道迅速吸收，具有很高的生物利用度。此外，遗传学因素、各种药物、饮食的影响，以及合并的各种疾病都会干扰华法林的药效。华法林的抗凝作用受到药代动力学因素的影响，药物的相互作用会影响其吸收及代谢清除率。保泰松、磺吡酮、甲硝唑、甲氧苄啶-新诺明增强华法林的作用。胺碘酮可以增强华法林的抗凝作用。巴比妥类、利福平和卡马西平减弱华法林的抗凝作用。华法林的药效学也受到环境因素及遗传因素的影响。对华法林天然耐药的患者其肝脏受体与华法林的亲和力减弱，为达到理想的抗凝效应，通常需要应用常规剂量的5-20倍。长期接受华法林治疗的患者对于饮食中维生素K(主要来源于植物中的叶绿醌)的含量波动很敏感，许多食物中都含有叶绿醌。有些药物如阿司匹林、非甾体抗炎药、大剂量青霉素通过抑制血小板功能，从而增加华法林相关出血的危险。红霉素和部分类固醇激素增强华法林的抗凝效应的作用机制尚不清楚。磺胺类和几种广谱抗生素会通过清除患者体内菌群加剧维生素K的缺乏，从而增强华法林对饮食缺乏维生素K患者的抗凝效应。 1.3华法林的抗血栓作用传统观点认为，华法林的抗血栓作用源于抗凝效应，华法林通过减少4种维生素K依赖性凝血因子而发挥其抗血栓效果。 2.口服抗凝治疗的监测、副作用及其处理 2.1监测抗凝强度 PT是用来监测口服抗凝治疗的最常用试验，通过向含有枸橼酸盐的血浆中加入钙和凝血活酶进行检测。PT可反映出3种维生素K依赖因子Ⅱ、Ⅶ、X的减少，且减少程度与凝血因子的半衰期相关。Ⅶ因子的半衰期大约6小时，因此，在华法林开始治疗的最初几天，PT 值主要反映了Ⅶ因子的减少，随后由于X因子和Ⅱ因子的减少，致使PT延长。仅用PT比率(患者的PT值与正常对照组的PT值之比)监测华法林治疗不够精确，因为凝血活酶对华法林的敏感性变化较大。INR标准的应用提高了口服抗凝治疗的安全性并使监测简便易行。 2.2临床应用华法林的剂量及监测华法林应用被分成了初始剂量和维持剂量两个时相。治疗开始后，INR需要经常被监测直到出现稳定的剂量效应曲线，此后，INR监测的频数可以减低。开始口服华法林治疗后，根据给予的药物剂量，抗凝效应往往出现在2～7天。如果要获得快速作用，应该在口服华法林的同时给予肝素至少4天。一般没有必要给予华法林的负荷剂量，理论上，开始治疗即给予5mg／d维持量即可在4～5天后使INR≥2.0。一旦INR 在治疗范围内2天即可停用肝素。如果不是急于抗凝(如慢性房颤)治疗可在院外给予华法林4～5mg／d开始，通常6天内即可产生满意的抗凝效果。对于华法林敏感的患者，包括老年

2017年静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识

?标准与规范? 静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治共识专家组【编者按】　静脉血栓栓塞症（ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，是危害人类健康的常见血管疾病。规范的抗凝治疗能够有效降低ＶＴＥ的发生率和病死率，减少血栓后综合征的发生。然而，临床实践中仍然有许多ＶＴＥ患者并没有接受正规的抗凝治疗，或由于抗凝药物的副作用被忽略，导致了药物相关的并发症，进而引起严重的后果，实属遗憾。因此，临床上担负血栓治疗的临床医师急需规范性抗凝治疗建议。有鉴于此，本刊特发表由中国微循环学会周围血管疾病专业委员会组织国内相关领域专家制定的枟静脉血栓栓塞症抗凝治疗微循环血栓防治专家共识枠，从而发挥科技期刊服务于医学事业的先导作用。【ＤＯＩ】　１０．１１９１５／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７１－５４０３．２０１７．０４．０５６收稿日期：２０１７－０３－１９通信作者：郑月宏，Ｅ－ｍａｉｌ：ｙｕｅｈｏｎｇｚｈｅｎｇ＠ｙａｈｏｏ．ｃｏｍ静脉血栓栓塞症（ｖｅｎｏｕｓｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＶＴＥ）包括深静脉血栓形成（ｄｅｅｐｖｅｉｎｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓ，ＤＶＴ）和肺血栓栓塞症（ｐｕｌｍｏｎａｒｙｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｌｏｓｉｍ，ＰＴＥ），是同一种疾病、两个不同阶段的不同临床表现。ＤＶＴ是指血液在深静脉腔内异常凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，引起远端静脉高压、肢体肿胀、疼痛及浅静脉扩张等一系列临床症状。血栓一旦脱落，随血流进入肺动脉，阻塞血管后会引起ＰＴＥ的发生，轻者会出现呼吸困难、胸憋、气紧等症状，重者则会危及患者生命，出现致死性事件的发生。因此，ＶＴＥ的诊治一直是临床医师关注的热点。而抗凝治疗可以有效抑制ＶＴＥ血栓蔓延，有利于血栓再溶和管腔再通，降低ＰＴＥ的发生率和病死率，是ＶＴＥ治疗的基础。１　控制抗凝出血的风险抗凝治疗能够有效缓解ＶＴＥ的症状，但同时亦将增加出血性并发症的风险。因此，在治疗前以及治疗过程中应注意对患者出血风险进行评估。潜在的出血风险或已知的严重活动性出血是抗凝治疗最主要的相对或绝对禁忌证，具体如下［１］：严重的活动性出血（脑、消化道、泌尿系或其他部位等）；３个月以内发生脑血管事件（脑梗死、脑出血）；严重的出凝血功能障碍；肝功能衰竭；１０ｄ以内消化道出血病史；合并消化道溃疡、消化道恶性肿瘤等；３个月以内神经系统（颅内、脊髓）手术病史；３个月以内发生颅内创伤性疾病；１０ｄ以内心肺复苏病史；１０ｄ以内的重大非血管手术或创伤病史；未获良好控制的高血压患者：收缩压≥１８０ｍｍＨｇ，舒张压≥１１０ｍｍＨｇ；颅内肿瘤；近期眼外科手术病史。在抗凝治疗过程中，同样需要密切注意有无出血问题，并定期（比如３个月）进行抗凝获益及出血风险评估，以决定是否继续抗凝。２　一般人群的抗凝治疗２．１　抗凝药物应用的选择２．１．１　普通肝素　主要作用机制是通过其戊多糖序列与抗凝血酶（ａｎｔｉ－ｔｈｒｏｍｂｉｎ，ＡＴ）结合，介导ＡＴ活性部分构象改变，加速ＡＴ对Ｘａ因子的中和。普通肝素剂量差异较大，使用时必须监测。通常首先静脉给予８０Ｕ／ｋｇ负荷剂量，之后以１８Ｕ／（ｋｇ?ｈ）静脉泵入，以后每４～６ｈ根据ＡＰＴＴ调整剂量，使其延长至正常对照值的１．５～２．５倍。治疗达到稳定水平后，可改为每日１次测定ＡＰＴＴ。对于每日需要应用较大剂量普通肝素（一般指剂量＞３５０００Ｕ／ｄ）仍不能达到治疗范围ＡＰＴＴ的患者，推荐通过测定抗Ｘａ因子水平以指导普通肝素剂量［２］。普通肝素可引起血小板减少症（ｈｅｐａｒｉｎｉｎｄｕｃｅｄｔｈｒｏｍｂｏｃｙｔｏ－ｐｅｎｉａ，ＨＩＴ），在使用３～６ｄ注意复查血小板。ＨＩＴ诊断一旦成立，应立即停用普通肝素。一般停用１０ｄ内血小板数量开始逐渐恢复［３］。肝素治疗的患者若出现严重的出血，应立即停用或减量，一般４ｈ后抗凝作用消失。严重者可用硫酸鱼精蛋白中和，硫酸鱼精蛋白注射液１～１．５ｍｇ可中和１ｍｇ肝素。２．１．２　低分子肝素　低分子肝素（ｌｏｗｍｏｌｅｃｕｌａｒｗｅｉｇｈｔｈｅｐａｒｉｎ，ＬＭＷＨ）由普通肝素直接分离或由普

华法林用药指南(精选干货)

华法林用药指南华法林治疗指南? 作用机制（一) ?华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素Ｋ还原形式KＨ2的形成。 ?KH2通过对维生素Ｋ依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基的γ—羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面,加速凝血过程。 ?除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。作用机制（二) ?香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素Ｋ1拮抗。维生素Ｋ1在肝脏中的储积使维生素Ｋ环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素Ｋ1治疗(通常>5ｍg),通过启动维生素Ｋ环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗. 影响药效的因素-—药物的相互影响（一） ?消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除影响药效学。

?催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性,加快华法林代谢. ?雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。 ?保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和甲氧卞氨嘧啶－磺胺甲异恶唑能抑制S-华法林异构体代谢清除（Ｓ－华法林异构体比R-华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制S—华法林异构体的代谢尤为重要). ?与之相反西米替丁和奥美拉唑能抑制R—华法林异构体代谢清除,适当延长PT。 ?胺碘酮对S—和R—华法林异构体代谢清除都有抑制作用。影响药效的因素——药物的相互影响(一） ?有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除，或干扰其它凝血途径增强华法林的抗凝作用。如：二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天＞1。5g的水杨酸和对乙酰氨基酚、肝素等。 ?阿司匹林、非甾体类抗炎药和高剂量盘尼西林，能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要,因为它广泛应用于临床且作用时间长.

华法林用药指导的基因检测

华法林用药指导的基因检测（华法林用药剂量的预测）华法林是临床常用的预防血栓栓塞性疾病口服药物，但存在明显个体差异。其中，VKORC1和CYP2C9基因多态性是华法林个体剂量差异的两个主要影响因素，分别解释约37%和6%的剂量差异。美国食品药品监督管理局(FDA)于2007年8月修改华法林用药标签，提示基因型检测有助于调整华法林给药剂量。2009年美国FDA再次修改华法林用药标签，并根据患者VKORC1和CYP2C9基因型确定华法林起始剂量。国际华法林药物基因组联合会(IWPC)收集了5700例来自4大洲9个国家的21个研究机构使用华法林达到稳定临床疗效的患者信息，并建立数据库。通过对此数据库的筛选和验证，建立了IWPC模型，是目前涉及病例规模最大的模型，该模型可解释华法林个体剂量差异47%。实践证明，依据患者基因型并结合患者临床信息进行华法林个体化给药，可明显提高华法林抗凝达标率，降低抗凝并发症，减少患者再住院率。因此，建议在使用华法林前进行CYP2C9*3和VKORC1基因检测，依据患者基因型指导华法林给药剂量。该项目收费为800元，每个患者只需检测1次即可。临床医生可按照相应流程提出检测申请，并采用EDTA抗凝真空采血管（紫色帽头）采集外周静脉血2ml（无需空腹，无论是否用药，随时抽取血标本），药师将在2个工作日内出具基因检测报告，并提供个体化给药建议供临床参考。医院在用的华法林规格：

检测申请流程：一、进入“检测申请单分类”项下“按检验科室分类”中“药剂科——化学药物用药指导基因检测” 二、单击“药剂科——化学药物用药指导基因检测”，可显示华法林用药指导的基因检测，如患者需要进行华法林基因检测，单击华法林用药指导的基因检测，提交即完成检测申请

2013华法林抗凝治疗的中国专家共识

由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下：《华法林抗凝治疗的中国专家共识》推出的意义 --胡大一教授 “华法林在临床抗凝领域积累了大量的临床证据，美国数据显示华法林位列十大因治疗导致急诊住院的药物之首。目前全球有数百万患者在使用华法林。以房颤为例，在美国和欧洲，房颤患者华法林的使用率为68%～70%。而在中国，仅为2.7%。造成这种现状的原因很多，华法林特殊的药理特性使的其临床应用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，特别是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。鉴于中国目前抗凝治疗的现状及中国国情，我们推出这个《共识》，希望帮助更多的临床医生做好抗凝治疗患者的管理工作，规范并积极推动华法林钠的更广泛的临床应用。” 华法林在房颤抗凝治疗中的重要性 --马长生教授房颤是缺血性脑卒中和死亡的主要危险因素，与普通人群相比，房颤患者发生脑卒中的风险增高5倍，20%的缺血性脑卒中与房颤相关，同时，也可能有很多不明原因的脑卒中是由未诊断的房颤所引起，房颤所致卒中的致死率、致残率更高，与其它原因所致卒中相比，房颤患者发生卒中后死亡率升高2倍，严重致残比率增加50%，此外，房颤患者的脑卒中风险随年龄及其它危险因素的增加而增加。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示，华法林可使卒中的相对危险度降低64%，全因死亡率显著降低26%。华法林是目前最经济有效的房颤抗凝治疗和预防用药，能显著降低房颤患者脑卒中的发生率发生血栓栓塞的危险性，值得在临床上大力推广。抗凝治疗的管理 --朱俊教授虽然华法林有很多局限性，剂量调整和监测都比较繁琐，但通过专业门诊对病人随访和教育并进行系统化管理能够明显增强患者的依从性和用药的安全性。因此，建议在有条件的医院建立专业门诊，加强对长期服用抗凝治疗患者的抗凝管理。按要求监测INR是保障患者安全有效抗凝治疗的重要措施。目前我国患者的INR检测主要在医院中心实验室完成，因流程较为复杂、等候时间较长、需使用静脉血标本，在一定程度上影响了患者的依从性。我国已开始引进INR即时检测技术（point-of-care test, POCT），只需一滴指血，可即时报告检测结果，大大简化了抗凝治疗的检测流程，为INR的门诊、急诊快速检测以及患者家庭监测提供了便利。临床研究显示，与每月进行一次中心实验室的检测相比，服用华法林的患者应用POCT进行家庭自我监测至少同样安全、有效。应该对患者进行系统的管理，将患者教育、系统INR监测、随访和与患者良好的沟通融合起来。华法林的未来 --孙艺红教授美国数据显示华法林位列十大因治疗导致急诊住院的药物之首。由于华法林用药监测不方便，新型口服抗凝药物在静脉血栓栓塞症的预防及治疗、非瓣膜病房颤的卒中预防中取得到大量临床证据，研究结果显示新型口服抗凝药物疗效不劣于华法林，无需常规监测凝血功能，便于患者长期治疗。然而，此类药物上市时间尚短，仍需加强上市后安全性监测并积累临床应用经验，例如，老年人和肾功能不全患者的剂量，与抗血小板药物的联合使用等等。此外，尚无针对新型口服抗凝剂的拮抗药物，用药过量或发生出血并发症时需根据患者具体情况作出处理（如催吐、洗胃、输注凝血因子等）。此外，迄今关于新型口服抗凝剂在瓣膜性房颤与人工瓣膜置换和瓣膜修补术后患者的尚缺乏临床证据，这些患者的抗凝治疗仍应选择剂量调整的华法林。在我国华法林仍然具有重要临床地位与广泛应用价值。血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理

华法林抗凝治疗中国专家共识

华法林抗凝治疗中国专家共识由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下：血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。 1 华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）。[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K1拮抗。香豆素类药物还可以干扰在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，可能导致孕期服用华法林的胎儿骨质异常。图1. 华法林的作用机制及代谢酶。华法林S异构体抑制维生素K氧化还原酶（VKOR），华法林S异构体主要通过CYP2C9代谢。

如何规范使用华法林

如何规范使用华法林发表者：尹杰7人已访问华法林作为抗凝药物在下肢深静脉血栓、下肢动脉搭桥手术等病人中广泛应用。价格低廉、服用方便、抗凝效果确切是华法林的优点。但是，不少医务人员对华法林缺乏系统的了解，在许多医疗机构存在不规范的使用情况。不规范的用药，可以导致抗凝无效、大出血、肺栓塞、慢性深静脉血栓后遗症等并发症。华法林的英文名称Coumadin，中文翻译：华法林、华法令。化学结构：3-(a-苯基丙酮)-4-羟基香豆素。它的作用机制一是通过抑制肝脏环氧化还原酶，使无活性的氧化型（环氧化物型）维生素K（VK）无法还原为有活性的还原型（氢醌型）VK，阻止VK的循环应用，干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的羧化，使这些凝血因子无法活化，仅停留在前体阶段（有抗原，无活性），而达到抗凝的目的。华法林在抗凝的同时，还同时抑制抗凝物质蛋白C和蛋白S的合成。通俗点讲，华法林是通过抑制凝血因子的活化抑制新的血栓形成，限制血栓的扩大和延展，抑制在血栓的基础上形成新的血栓，抑制血栓脱落和栓塞的发生，有利于机体纤溶系统清除已经形成的血栓。华法林本身没有溶栓作用。华法林的抗凝作用并不是在口服后马上起效的。华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原（因子II）的明显下降，其半衰期约为72h，因此口服华法林真正起作用至少需要3天。在血浆中主要与白蛋白结合。胎儿血药浓度接近母体值，因此妊娠妇女慎用华法林。但人乳汁中未发现有华法林存在，因此不影响哺乳。华法林几乎完全通过肝脏代谢清楚，因此肾功能不全的病人不必调整华法林的剂量。使用华法林最为关键的是调整合适的剂量。华法林的剂量反应（国际标准化比值INR）关系变异很大，受许多因素影响，因此需要严密监测。按照理论来说，华法林影响与外源性凝血系统有关的凝血因子IIa、VIIa、IXa和Xa的活性，因此口服华法林后通过监测其对外源性凝血系统的影响（凝血酶原时间，PT）来调整剂量。但是，临床上使用的凝血活酶试剂有不同的来源，每一个批次的凝血活酶的致凝活性都不同，这样即便同一份血浆，使用不同的试剂测得的PT不同，无法比较和进行标准化，不便于临床诊断和用药监测。因此，临床上使用标准化了的PT，即国际标准化比值(INR)来调整华法林的用药剂量。华法林的抗栓作用有赖于凝血酶原（因子II）的明显下降，其半衰期约为72h，因此口服华法林真正起作用至少需要3天，此时体内原有的因子II水平才会明显减低。由于因子VII和蛋白C的半衰期短（6~8h），应用华法林后，因子VII和蛋白C水平很快下降，此时测定的PT（INR）主要反映血浆因子VII的水平，此时的INR不能反映体内真实的抗栓水平。对于首次剂量和何时停用肝素也是很有讲究的。增加华法林的初始剂量不能快速达到有效的抗栓水平，因为华法林不能加快原来已经合成因子II的清除，高的初始剂量反而会因为蛋白C和蛋白S的合成减少和迅速清除而导致用药初始阶段呈高凝状态，甚至出现皮肤坏死等并发症。急性抗栓应首先使用低分子肝素，两者交叉至少4日后才可停用肝素类（最好维持INR于治疗范围两日以上），以便停肝素后华法林能达到有效抗栓水平。下面介绍一下华法林的用药和剂量调整技巧和经验。华法林使用的目标INR值为2.0~3.0为好。华法林的初始剂量一般建议为3mg，不推荐更大的起始剂量，因为大的起始剂量意味着超过了许多病人的维持剂量，

华法林用药指南

华法林治疗指南作用机制（一） ?华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素Ｋ还原形式KＨ２得形成。 ?ＫＨ2通过对维生素K依赖性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ氨基末端谷氨酸残基得γ－羧化作用,使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面,加速凝血过程。 ?除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素Ｃ与S 得羧化作用。作用机制(二） ?香豆素类药物抗凝作用能被低剂量得维生素K1拮抗.维生素Ｋ1在肝脏中得储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量得维生素K1治疗（通常〉５mｇ)，通过启动维生素Ｋ环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗。影响药效得因素-—药物得相互影响(一） ?消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除影响药效学。 ?催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性，加快华法林代谢。 ?雌激素与口服避孕药可使血中凝血因子含量增加. ?保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑与甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑能抑制S－华法林异构体代谢清除（Ｓ-华法林异构体比Ｒ—华法林异构体抗凝效率高5倍，因此临床上抑制Ｓ—华法林异构体得代谢尤为重要). ?与之相反西米替丁与奥美拉唑能抑制Ｒ—华法林异构体代谢清除，适当延长ＰT。 ?胺碘酮对S－与R—华法林异构体代谢清除都有抑制作用. 影响药效得因素——药物得相互影响（一） ?有些药物通过抑制维生素K依赖凝血因子合成、加快清除,或干扰其它凝血途径增强华法林得抗凝作用。如：二代、三代头孢菌素、甲状腺素、每天〉1、5g得水杨酸与对乙酰氨基酚、肝素等。 ?阿司匹林、非甾体类抗炎药与高剂量盘尼西林,能抑制血小板功能增加华法林相关性出血。这些药物中阿司匹林最重要，因为它广泛应用于临床且作用时间长。 ?红霉素与一些促蛋白合成甾类加强华法林抗凝作用得机制不清. ?食物中维生素K摄入不足时，磺胺与广谱抗菌素能加强华法林得抗凝作用，机制可能与肠道正常菌落清除有关。影响药效得因素 ——饮食 ?接受华法林长期治疗得病人对饮食中维生素K得变化非常敏感。维生素K主要来自植物中得叶绿醌,叶绿醌在植物中广泛存在，它能通过华法林非敏感途径生成KH２,抵消华法林得抗凝作用。 ?富含维生素k得食物：酸奶酪、蛋黄、大豆油、鱼肝油、海藻类、绿叶蔬菜。每10０g 干燥食物中维生素ｋ得含量为，菠菜4、４ｍg、白菜3、2mｇ、菜花3、0ｍg、豌豆２、8mg、胡萝卜0、8mｇ、番茄0、6ｍg、马铃薯0、16mg、猪肝0、8mg、蛋0、8mｇ. 影响药效得因素?-—疾病状态 ?肝功能异常(包括心源性肝损害）凝血因子合成减少,华法林作用加强。 ?发热、甲亢等高代谢状态时华法林作用增强. ?腹泻、呕吐可影响药物吸收。抗血栓作用 ?华法林得抗栓作用主要来自于血浆凝血酶原降低。抗栓作用中凝血酶原与凝血因子Ⅹ减少比因子Ⅶ、Ⅸ减少更重要。

华法林药物说明书

华法林钠药物使用说明书【成分】化学名称：3?（α?丙酮基苯基\ 4■起基香豆素【适应症］预防及治疗深静脉血栓及肺栓塞；预防心肌梗塞后血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）; 预防房颤、心膜瓣疾病或人工膜瓣置换术后引起的血栓栓塞并发症（卒中或体循环栓塞）【用法用量】：口服抗凝治疗目标INR （国际标准化比值）范围：人造心脏膜瓣患者预防血栓塞并发症：INR 2.5~~3.5,其他适应症:INR 2?0~~3?0。成年人: 正常体重患者及自然INR低于1.2的患者，在开始三日内每日给与IOmg华法林钠治疗。依据治疗第4日测定的INR值按下表中所列剂量继续治疗。在开放治疗及有遗传性C蛋白或S蛋白缺乏症患者,推荐开始三日每日给与华法林钠5mg （*）,依据治疗第4日测定的INR值按下表中所列剂量继续治疗。老年患者,体型较小，自然INR高于1.2 ,或对患有其他疾病（详见注意事项）,或正服用其他可影响抗凝治疗效果的药品患者（详见药物相互作用），推荐开始2日每日给与华法林钠5mg （ * ）,依据治疗第3日测定的INR值按下表中所列剂量继续治疗。

每日测定INR直至治疗水平达到（一般由开始起需5至6日L测定INR时隔将可延长至每周一次。长期随访测定INR的间隔,依据患者的依从性及临床状况来决定, 但目标测定间隔为4周。若INR数值存在大幅波动或病人患有影响肝功能疾病或影响

维生素K吸收的疾病，测定INR的间隔至少需要4周。很多药物可增加或降低华法林钠的作用，在随访病人是增加新药或停用正在服用的药品时需注意更应频繁测定INR o长期治疗随访，剂量按上述每周华法林钠剂量表调整。剂量调整后，下次INR 需在剂量调整后1至2周测定。以后可再延长间隔时间，以4周测定一次为目标。选定手术根据以下进行术前，围术及术后抗凝治疗（若需紧急逆转华法林钠抗凝作用，详见药物用量。）在术前1周测定IN R。术前1至5日停止华法林钠。若患者有血栓的高风险，皮下注射治疗剂量的低分子量肝素做预防。测定活化的第X因子（FXa ）抑制作用肝素作用，直至达到有效治疗水平（介于0.3至0.7抗FXa单位/ml。）暂停华法林钠治疗,程度按INR值来决定若INR>4.0 ,手术前5日停止华法林钠; 若INR=3.0至4.0 ,手术前3日停止华法林钠；若INR=2.0至3.0 ,手术前2日停止华法林钠；在手术前傍晚测定INR Z若INR<1.8 , 口服或静注0.5至Img维生素Kl O 在手术当日考虑静滴肝素或给予预防剂量的低分子量肝素，同时重新开始华法林钠治疗。在小手术当日傍晚，以正常维持剂量继续华法林钠治疗，及在大手术后病人开始接受静滴营养当日继续华法林钠治疗。【不良反应】

华法林

下列中草药可以影响华法林的药效：下列食物含维生素K 高，可减弱华法林的药效，建议适量食用：很多药物可以影响华法林的药效：建议使用任何药物前都应咨询医生！忘记用药怎么办？如果您漏服一次，应在记起时立即服用。但如果已接近下一次服药时间，则不要再用，应重新按您平常的规律用药。千万不要一次使用双倍的剂量。华法林的保存室温15-30℃，避光、防潮。注意不要将药品置于浴室内。如果您有任何用药问题，可咨询医师或临床药师。临床药学科电话：20-83827812-36066 祝您早日康复！华法林坚持正确服药健康与您相随广东省人民医院临床药学科广东省人民医院肾内科华法林用药指导

华法林的作用、规格和剂量华法林是一种抗凝剂，通过抑制机体凝血因子的合成，防止血管内血栓的形成。规格：3mg/片（进口）、2.5mg/片（国产）剂量：医生通过化验您的血液来决定您所应该服用华法林的剂量。华法林的用途您的肾脏疾病并发血栓及栓塞性疾病的风险较高，为了预防血栓形成，医生建议您服用华法林。如何使用华法林？每天服用一次，切记在每天的同一时间服药，否则会影响药物的疗效。国际标准化比值（INR）测定监测原因：华法林治疗的范围非常窄，若剂量过低则抗凝效果不足，过高则会引起出血。INR是反映华法林抗凝效果的重要指标，我们需要通过监测INR找到抗凝治疗的平衡点，并根据INR值调整华法林剂量。监测频率：开始服药的前几周需比较频繁的监测，根据INR值调整华法林的用量。INR达到目标值并稳定后(连续两次在治疗的目标范围)，可改为每4周查一次。 INR目标值通常为1.8～2.5，可能因人因病而异，请咨询您的主诊医生。出现下列情况，请立即返院出血倾向：严重摔伤或碰伤头部；外伤或鼻腔出血不止；刷牙时出血明显增多；月经量明显增多或有异常的阴道出血；呕血或呕吐咖啡渣样物；大小便颜色异常（包括棕色小便或红黑色大便）；不明原因皮肤出血点、瘀斑。其他：发热或其他身体不适恶化时；呕吐、咳嗽、咯血、腹泻或感染；疼痛或肿胀；头痛、头昏、虚弱、呼吸困难、胸痛、易疲劳。服用华法林的注意事项 1 在用药前应将您的病史告诉医生，特别是您是否患有消化道溃疡、月经周期异常、近期感染和手术等。 2 严格按照医生建议的剂量用药，不可自行增加或减少用药剂量，更不可自行停药；增加其他药物需咨询医师或药师。 4做有创检查或治疗前，如拔牙、组织活检等，告诉医生您正在接受华法林治疗。 5避免饮酒，避免饮葡萄柚汁。 6避免容易受伤的活动或体育运动。 7当您怀孕或准备怀孕时请及时告知医生，因该药可能导致出生缺陷。相互作用饮食稳定：食物中含有的维生素K会促进血液凝固，所以需要每天保持稳定饮食。

华法林治疗指南(可编辑)

华法林治疗指南（可编辑）华法林治疗指南华法林治疗指南一、药理学华法林药理学比较复杂，治疗窗很窄，即使很小的剂量-反应变化也可能导致血栓或出血。但其疗效确切已被越来越多的医生认识和接受，如何正确使用华法林，合理监测调整剂量，已成为困扰临床医生的难题。作用机制(一) 华法林通过抑制维生素K环氧化物还原酶，阻止维生素K还原形式KH2的形成。 KH2通过对维生素K依赖性凝血因子?、?、?、?氨基末端谷氨酸残基的γ,羧化作用，使其具有生物活性，促进凝血因子结合于磷脂表面，加速凝血过程。除此之外香豆素类药物尚能抑制抗凝蛋白调制素C和S 的羧化作用。作用机制(二) 香豆素类药物抗凝作用能被低剂量的维生素K1拮抗。维生素K1在肝脏中的储积使维生素K环氧化物还原酶通过旁路起作用。应用大剂量的维生素K1治疗(通常 5mg)，通过启动维生素K环氧化物还原酶旁路，能在一周内引起华法林抵抗。药代动力学华法林是等量消旋酸异构体R和S的混合物。胃肠道吸收快，生物利用度高，健康人口服90分钟后血浆浓度达高峰。消旋酸的华法林半衰期为36-42小时，与血浆蛋白(主要是白蛋白)结合，在肝脏中储积。华法林几乎完全通过肝脏代谢，代谢产物具有微弱的抗凝作用;主要通过肾脏排除(很少部分进入胆汁)，只有极少量以原形从尿排出，因此肾功能不全的病人不必调整华法令的剂量。影响药效的因素――遗传因素编码细胞色素P450的基因突变肝脏酶遗传多态性――与低剂量使用华法林时高出血并发症有关。影响药效的因素――药物的相互影响(一) 消胆胺等药物通过减少华法林胃肠道吸收、干扰其代谢清除影响药效学。催眠药、利福平、灰黄素可以提高肝内酶类活性，加快华法林代谢。雌激素和口服避孕药可使血中凝血因子含量增加。保泰松、苯磺唑酮、甲硝唑和

服用华法林期间的饮食注意事项

服用华法林期间的饮食注意事项华法林是一种维生素K拮抗剂。适用于深静脉血栓以及心脏机械瓣膜置换术后和具有脑卒中高危因素的房颤患者，它是一个既便宜又有效的抗凝药，但华法林的饮食配伍很有讲究，值得广大患者关注。富含维生素K的食物有酸奶酪、猪肝、蛋黄、稞麦、豆类、胡萝卜、西红柿、红花油、大豆油、鱼肝油、海藻类、西兰花、青椒、大蒜、生姜、花菜、绿叶蔬菜（菠菜、油菜、紫花苜蓿、生菜、包心菜）及梨、苹果、桃、桔子等。绿叶蔬菜富含维生素K，每100克蔬菜中维生素K含量为：菠菜380毫克，深绿叶生菜315毫克，包心菜145毫克。虽然富含维生素K或能干扰维生素K合成的食物，均可影响华法林的疗效，但这并不意味着患者需彻底避免食用这些食物，而是需要在维持饮食相对平衡的前提下，注意适当减少摄入富含维生素K的食物（成人的维生素K每日摄取量为65～80微克），更不必过于限制维生素K含量低的蔬菜的摄入（例如洋葱具纤溶活性，1天不应超过60克）。毕竟蔬菜、水果可以提供其他营养成分，对整个机体的健康是必要的。因此，为了维持华法林抗凝疗效的稳定，患者有必要保持饮食结构的相对平衡，服药期间不要随意调换蔬菜的种类和数量。其实，除了注意避免过多摄取富含维生素K的食物外，也要在生活保健中注意方法。一些人滥用抗菌素和腹泻时，破坏肠道菌群平衡也使产生维生素K及凝血因子的肠道有益菌群减少，造成凝血时间延长，容易造成维生素K的缺乏，这时如果使用华法林，也容易导致出血。服用华法林禁忌哪些食物建议：大蒜、木瓜可增加华法林钠效果，应引起注意。华法林钠治疗期间进食含维生素K食物应尽量稳定，最多维生素K来源为绿色蔬菜及叶子，例如：凡菜红叶，鳄梨，椰菜、芽菜、包心菜、油菜籽油、合掌瓜、叶虾夷葱、芫荽籽、黄瓜皮（脱皮黄瓜不是）、苣荬菜、芥兰叶、奇异果、莴苣叶、薄荷叶、绿芥菜、柑榄油、荷兰芹、豆、开心果、紫熏衣水草、菠菜叶、发条洋葱、黄豆、黄豆油、茶叶（茶不是）、绿芜菁或水芹。

华法林药物的病人健康教育

Treatment with Warfarin (Coumadin) – Chinese 病人教育抗凝血诊所华法林 (可迈丁) 疗法华法林 (Warfarin) 是一种药物，用于治疗和预防腿部、肺部、心脏、脑部和身体其他部位的血凝块。什么是华法林? 华法林钠（可迈丁）是一种起到抗凝血剂作用的药物。“抗”意思是“抵御”，而“凝血”系指血凝块。抗凝血剂帮助防止血液中形成凝块。虽然华法林有时被叫作“薄血药”，但是它是在肝脏里发挥作用，减少叫做凝血因子的自然血液成分的产生。我为什么要服用华法林? 你的医生开出华法林，是为了预防有害凝块的形成，或者是为了治疗已存在的血凝块。血凝块可在静脉、动脉，或者甚至是在心室或心瓣膜中形成。血凝块可造成血管堵塞，切断向身体某部分的供血。在极少的情况下，它们可分裂成碎片，也叫血栓，然后被血液冲走。来自静脉的血栓可在流经心脏后停留于肺部，造成肺动脉栓塞 (PE)。而来自心脏或动脉的血栓如果停留在大脑中，可导致中风。华法林可用于治疗或预防： ? 心房颤动（心率紊乱）。 ? 中风。 ? 心脏病发作。 ? 深静脉血栓（通往心脏的静脉中的血凝块，也叫 DVT ）或肺动脉栓塞。 ? 心脏瓣膜疾病或更换。

第2页抗凝血诊所华法林（可迈丁）疗法华法林疗法要求进行常规血液测试（即血浆凝血脢原时间（PT）或国际标准化比率（INR）等测试）来确定你用药的剂量。在用华法林进行治疗的过程中，剂量可根据病情来改变。华法林是怎样发挥作用的？华法林限制你的肝脏利用维生素 K 的部分能力。凝血因子的形成需要维生素 K，凝血因子可助血液凝结，防止出血过多。维生素 K 天然地存在于某些食物中，例如绿色蔬菜和某些油类。华法林可削弱身体产生血凝的能力。它帮助制止有害凝块的形成，防止凝块变大，但是它不能将存在的凝块打碎。华法林需要多长时间才会发挥作用？首次服用后，华法林在 24 小时内便开始减少血凝。但是，达到全部效果可能需要 3 – 5 天时间。在此期间内，你可能需要注射肝磷脂或低分子量肝磷脂进行治疗，直到华法林达到全部效果为止。我应当服用多少华法林？华法林的所需剂量因人而异。通常采用称为血浆凝血脢原时间 (PT) 或国际标准化比率 (INR) 等测试方法来监测你身体对华法林的反应。然后根据此血液测试结果来调整你的华法林服用量，以达到你的INR 目标范围。什么是PT 和INR？ PT 是血液形成凝块所需的时间。它是以秒来测量的。INR 则是报告 PT 的一种方法。但它更多的是用来检查身体对华法林剂量的反应。你的 INR 是以你根据自己的健康状况而服用多少华法林为基础的。多数人在服用华法林之前，INR 为 1.0 左右。开始服用华法林之后，他们的目标 INR 范围在 2.0 - 3.0 之间。如果你形成血凝块的风险较大，则此数值可能会更高。一般来说，如果你的 INR 低于目标范围（低于 2.0），你会有更大的风险形成凝块。如果你的 INR 高于你的目标范围（高于 3.0），你会有更大风险发生因出血过多所造成的问题。

华法林临床应用中国专家共识(基层版)

华法林临床应用中国专家共识 (基层版) 主编：胡大一

血栓栓塞疾病是人类第一杀手,数十年来华法林是防治深静脉血栓栓塞疾病?心房颤动?血栓栓塞并发症和心脏瓣膜臵换术后血栓预防都有充分临床研究的证据?而在这些领域,抗血栓栓塞的药物基本无疗效?而华法林对冠心病的血栓事件也有一定疗效? 尽管新的针对凝血酶或XA因子的抗凝药物已陆续用于临床,但这些新的药物仍需上市后安全性数据收集?新药价格昂贵,进入医保需一过程,在疾病管理到位的国家和地区,新药优势并不突出,新药一旦导致严重性并发症缺乏特异性拮抗剂,在瓣膜臵换术后的患者服用缺乏证据,在这些患者的初步研究显示,疗效与安全性都差于华法林;

新药的研究证据都局限于非瓣膜病性心房颤动,而在发展中国家仍常见的瓣膜病性心房颤动没有临床研究证据? 华法林仍是常用的抗凝药物,我们应进一步用好华法林,而非摒弃华法林,我国华法林的临床应用严重不足,以非瓣膜病心房颤动为例,华法林使用率2%,即便在大城市三级同等医院住院或急诊患者使用率也只有10%,抗凝强度(INR)监测不到位,危险分层未在临床实践落实;半数以上患者在使用疗效不确切的抗血栓药物,40%的患者无任何血栓栓塞预防措施?这种状况决不能归罪于华法林的不是,它反映的是医疗保健体系的深层问题,广大临床工作者治疗血栓乙方和趋利性医疗模式也是其原因?社区

基层服务能力薄弱,可在诊室?社区和家庭的INR指尖监测的推广举步维艰,使广大需要服用华法林患者监测INR极不方便,医患双方的依从性很差?我们调查的结果显示,我国心房颤动患者华法林使用率低的最常见原因是医生未处方华法林,我最近走访过一些地市级医院,基本上不用华法林? 为了做好我国血栓栓塞疾病防治,尤其在广大基层医院推动证据充分?价格低廉的华法林的规范使用,我们组织这一领域的临床专家,写作华法林使用中国专家共识,发表在《中华内科杂志》?在此基础上进一步修订出其基层版,供广大基层医生学习,除发表在《中华全科医师杂志外,印发成口袋书?

2013年版华法林抗凝治疗的中国专家共识

由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013年52卷第1期《中华内科杂志》上。详细内容见下：华法林抗凝治疗的中国专家共识中国医学会心血管病学分会中国老年学学会心脑血管病专业委员会血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动（房颤）血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等[1。华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％[3]。导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、国际标准化比值（INR）异常升高的处理、如何处理与抗血小板药联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会与中国老年学学会心脑血管病专业委员会组织制订了本共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。一、华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K及其2,3－环氧化物（维生素K环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图1）[1]。羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固；而华法林抑制羧基化过程。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C和S的羧化作用而具拮抗。香豆素类药物还可以干扰促凝血作用。华法林的抗凝作用能被维生素K 1 在骨组织中合成的谷氨酸残基的羧化作用，孕期服用华法林可能导致胎儿骨质异常。二 .华法林的药物动力学及药代学华法林是两种不同活性的消旋异构体R和S型异构体的混合物（图1）。华

华法林抗凝治疗中国专家共识

华法林抗凝治疗中国专家共识 2013-01-14 20:02 来源：中华内科杂志 3gbio 由中华医学会心血管病学分会、中国老年学学会心脑血管病专业委员会共同制定的《华法林抗凝治疗的中国专家共识》于近日发布在2013 年52 卷第1 期《中华内科杂志》上。详细内容见下：血栓栓塞性疾病的长期抗凝治疗一直是临床中的重要问题。尽管新型抗凝药物研发取得了重要的进展，并已经或即将上市，但是华法林作为最古老的口服抗凝药物仍然是需要长期抗凝治疗患者的最常用药物，包括静脉血栓栓塞性疾病（VTE）的一级和二级预防、心房颤动血栓栓塞的预防、瓣膜病、人工瓣膜置换术和心腔内血栓形成等。[1]华法林在上述领域积累了大量的临床证据，目前全球有数百万患者在使用华法林。非瓣膜病心房颤动研究荟萃分析显示[2]，华法林可使卒中的相对危险度降低64％，全因死亡率显著降低26％。但是，华法林在中国的使用率非常低，在房颤患者中不超过10％。[3]导致华法林在临床中治疗率较低的原因包括：治疗窗窄、剂量变异性大、与其他药物及食物相互作用、需要实验室监测等。但是，更重要的原因是临床医生往往高估了华法林的出血危险，而对华法林抗凝作用的重要性认识不足。由于特殊的药理特性使得华法林的使用具有很多特殊性。国内临床医生对于如何应用华法林存在很多顾虑和误区，例如，如何选择适应证、平衡获益和风险、剂量的选择与调整、INR 异常升高的处理、如何处理与抗血小板联合使用以及围手术期的处理等实际问题。为此，中华医学会心血管病分会组织制订了华法林临床应用的专家共识，以推广和规范华法林的使用，降低血栓栓塞性疾病的致死率和致残率。 1. 华法林的药理作用机制凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ需经过γ－羧化后才能具有生物活性，而这一过程需要维生素K 参与。华法林是一种双香豆素衍生物，通过抑制维生素K 及其2,3－环氧化物（维生素K 环氧化物）的相互转化而发挥抗凝作用（图 1）。[1]羧基化能够促进凝血因子结合到磷脂表面，进而加速血液凝固。此外，华法林还因可抑制抗凝蛋白调节素C 和S 的羧化作用而具促凝血作用。华法林的抗凝作用能被