医院自备药品使用申请表
医院自备药品使用申请书
备注：申请表须存档使用科室备查。
门诊急救药品一览表
门诊急救药品一览表急救 药物名称 (针剂类)剂量 剂量 规格 规格 规格有 效 年 限 生产批 号 生产日 期 失效期数量 尼可刹米（可拉0.375g/3年090311 5支盐酸多巴胺20mg/支 2年101227 2012-11 5支盐酸洛贝林3mg/支5支 毛花苷丙（西地兰） 0.1mg/ 支 110401 2014-02 利多卡因0.1g/支 阿托品0.5mg/ 支0903271 2012-02 5支 缩宫素（催产素）10u/支1007221 2012-06 5支 氯丙嗪25mg/支 盐酸纳洛酮0.4mg/ 支 盐酸肾上腺素1mg/支 盐酸去甲肾上腺 素 2mg/支 地塞米松磷酸钠5mg/支 异丙嗪50mg/支
氨茶碱0.25g/支地西泮（安定）10mg/支 止血芳酸0.1g/支 止血敏0.5g/支 二甲弗林0.8mg/ 支 50%葡萄糖溶液20ml/支10%葡萄糖酸钙10ml/支5%葡萄糖溶液250ml/瓶10%葡萄糖溶液250ml/瓶20%甘露醇溶液250ml/瓶5%碳酸氢钠250ml/瓶0.9%氯化钠溶液500ml/瓶10%葡萄糖溶液500ml/瓶低分子右旋糖酐500ml/瓶复方氯化钠500ml/瓶 平衡液500ml/瓶5%葡萄糖氯化钠 溶液 500ml/瓶 急救 药物名称 （口服药类）剂量 规格有 效 年 限 生产批号生产日期失效期数量 硝酸甘油片0.5mg/ 片 硝苯地平片10mg/片十滴水 降压药
急救车药物及物品一览表 第一层：急救药品（针剂） 第二层：一次性无菌 用物与液体 1.50%GS 20ml 8.解磷定 0.5g 15葡萄糖酸钙 10ml 23.卡托普利片 2. 氯 丙 嗪 25mg 9.纳 洛 酮 0.8mg 16.氢化可的松 25mg 24.硝苯地平片 3.硝酸甘油 5mg 10.酚妥拉明 10mg 17.利多卡因 0.1g 4.地塞米松 5mg 11.异丙嗪 50mg 18.毛花苷 0.4mg 5.洛 贝 林 3mg 12.氨茶碱 0.25g 19.多巴胺 20mg 6. 阿 托品 0.5mg 13.尼可刹米 0.375g 20.间羟胺 10mg 7.肾上腺素 1mg 14.呋塞米 20mg 21.去甲肾上腺 素 2mg 50%葡萄糖 20ml 22.异丙肾上腺 素 1mg 急 救 车 内 格 治疗盘内用物： 75%酒精1 0.55%碘酒1 砂轮1 开瓶器1 剪刀1 医用敷贴2 医用棉仟 1包 医用绷带1 体温表1 止血带1 弯盘1 其他用物： 手电筒1 备用电池 2 各类登记本（急救登记本 门诊急救药物用物记录本 急救设备检查维修保养登 记本） 上 层 抽 屉 静脉留置针 3个 采血 针 3个 输液 器 2付 50ml 注射器 2付 电极片 5片 开口器 1个 压舌板 2付 一次性橡胶手套 一双
临床新药申请表全部
新药申请规程 为加强对新药申请的管理，规范新药申请行为，保障军地患者用药安全、有效，根据《医院药材采购管理办法（试行）》第一条、第二十二条、第二十三条，第三十一条规定，制定《新药申请规程》如下： 1、填写《新药申请查询单》（表1）。药剂科新药初审小组根据对医院现有药品情况的检索，判断申请引进药品是“新药品种”、“相似品种”、“相同品种”或“恢复品种”。 2、药剂科新药初审小组填写《新药查询登记表》（表2），对提出申请引进的药品按顺序编号。 3、由各科室行政主任填写《医院使用新药申请表》（表3，简称为《新药申请表》），根据《新药申请查询单》查询结论和临床需要，填写申请理由。 4、由药品供货公司填写《申请新药引进形式审查表》（表4），由药剂科新药初审小组进行形式审查，审查通过后，申请资料上交医院药事管理委员会。 5、根据上报资料，简明、扼要填写各申请引进药品的《新药申请汇报表》（表5）。 6、药事委员会例会前，将《参评新药汇总明细表》（表6）和《参评新药投票汇总》（表7）送药事会负责人审核；申请引进药品的药品说明书提前送达各委员预览。 7、药事委员会例会，各委员在《参评新药投票汇总》（表7）投票。 8、根据投票结果，作出《药事委员会新药审评意见》（表8）。 9、根据《药事委员会新药审评意见》，药剂科向申请新药引进公司发出《新药品种报价表》（表9），申请公司填写后送交药库。由医院组织，随机抽选专家评审，产生中选公司。药品的引进工作由药剂科按规定具体实施。 10、新药引进3个月在院内未使用，药剂科根据规定退药；对保留药品，药事委员会向申请科室和其他科室发出《新药引进使用反馈调查表》（表10），对该药有效性、安全性、经济性进行综合评价。
药品引进申请表
关于XXX医院药品引进申请表的填写说明依据中华人民共和国《处方管理办法》第十六条规定，医疗机构应当按照经药品监督部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。 为满足各临床科室对用药的学术性、安全性、合理性、合法性及临床经济学等不同层面的要求，按照朝阳医院第八届药事会第六次会议通过的《对各科药品引进申请的技术筛选》的要求，敬请各位临床医师提出药品引进申请时请按申请表内容详细完整填写，并请提供所申请引进药品的新药证书、药品说明书及由政府药检所出具的该药品三批药检报告、医保属性证明、北京市政府招标采购的中标证明，以上为必备附件。 因需按照药品通用名称购进药品，所以敬请临床专家提供生产该药品的3-5个厂家以便我们在政府招标采购目录内搜索，但独家品种除外。若只能提供一个厂家的信息，则药事部将从政府招标采购目录中，选取另外两个厂家的性价比较好的同类品种，供药事会共同讨论，谢谢大家！ 药事部 2007.4.30
XXX医院个别患者特殊用药申请表 申请日期：年月日 患者情况姓名性别年龄住院科别诊断： 申请药品通用名商品名医保类别剂型规格申请数量生产厂家联系人及电话 院内同类 品种情况 1、有同类药品（）药品通用名称： 2、无同类药品（）参考价格： 申请原因：（如是抢救用药请特殊注明） 科主任：申请医师：科室联系电话： 医院管理部门审批意见医政部门意见日期 医保办主任意见日期 药事部主任意见日期 主管院长批示日期特殊情况下： 临时药品采购小组意见日期 药事部执行情况日期 备注1、本申请表只为个别特定患者的特殊用药制定，该患者用完后，将从医嘱计算机系统中删除此药品。 2、本申请表须有主管院长批示方可执行。特殊情况下临时药品采购小组可审定执行，事后报主管 院长。 3、在不能请示主管院长时，临时药品采购小组（药事部书记、纪检、药事部正副主任）中，三人 同时签字有效。
急救药品用法一览表
常用急救药品规格剂量适应症一览表种类药品名称单位规格剂量用量及用法适应症 r激动剂肾上腺 肾上腺素针（AD）支 1mg*1ml 0.5-1mg 皮下注射心脏骤停、过敏休克、支气管哮喘、 局部止血 去甲肾上腺素支 2 mg*1ml 0.9%NS 200ml+NE2mg静滴升压、抗休克。（上消化道出血口服NS100ml+8mg) 异丙肾上腺素支 1mg*2ml 0.9%NS200ml+异丙肾1mg 静滴心源性休克、心动过缓、心脏骤停升压 强心剂 多巴胺支 20mg*2ml 0.9%NS200ml+DA20mg30滴/分升压、抗休克，防止肾衰、强心 间羟胺（阿拉明）支 10mg*1ml 0.9%NS400ml+间羟胺10-40mg 静滴升压抗休克 西地兰支 0.4mg*2ml 50%SG20ml+西地兰0.2-0.4mg静注急慢性心衰、房颤及室上性心动过速 呼吸兴奋剂 尼可刹米（可拉明）支 0.375g*1.5ml 0.25-0.5g/次肌注中枢性呼吸抑制 洛贝林支 3mg*1ml 3-10mg/次肌注中枢性呼吸抑制 氨茶碱支 0.25g*2ml 50%SG+0.25g静注不得小于5分钟哮喘、心功能不全镇静 安定针支 10mg*2ml 10-20mg/次肌注或静注镇静、止痉 苯巴比妥支 0.1g*1ml 0.1g/次肌注镇静癫痫发作抗过敏 异丙嗪支 50mg*2ml 25-50mg/次肌注镇静、 抗过敏
扑尔敏支 10mg*1ml 10mg/次肌注抗过敏 地塞米松支 10mg*1ml 10-20mg/次静注抗过敏、哮喘 解毒剂 纳洛酮支 0.4mg*1ml 0.4mg/次肌注或静注促苏醒、缓解呼吸困难 （急性乙醇中毒） 亚甲蓝针支 2 0mg*2ml 25%GS20-40ML+亚甲蓝20mg静注亚硝酸酸中毒及氰化物中毒、解毒镇痛 曲马多支 100mg*2ml 50-100mg/次肌注名种疼痛强痛定支 50mg*1ml 50mg/次肌注 各种疼痛 阿托品支 0.5mg*1ml 0.3-0.5mg/次肌注 平滑肌痉挛疼痛 止血 脑垂体后叶素支 6u*1ml 5%GS20ml+垂体5-10u 静注 消化道出血、肺出血 缩宫素支 10u*1ml 5-10u/次肌注5%GS250ml+5-30u静滴 控制产后出血、促进子宫收缩 立止血支 1ku 1ku/次肌注各种原因引起止血止血敏支 0.5g*2ml 0.5-2g/次静滴防止手术前后出血 止血芳酸支 100mg*10ml 0.3g/次静滴 消化道及产后出血 降压利血平支 1ml*1ml 0.5-1mg/次肌注 降压 酚妥拉明支 10mg*粉剂 5%GS250ml+立其丁10mg 静滴 降压防止心衰、肺出血、高血压 25%硫酸镁支 0.25*10ml 25%GS20ml+2.5g静脉缓推以后5%GS500ml+7.5g静滴，少于15滴/分镇静、止痉、妊高症
药品注册申请表填表说明
药品注册申请－填表说明 我们保证：本项内容是各申请机构对于本项申请符合法律、法规和规章的郑重保证，各申请机构应当一致同意。 其他特别申明事项：需要另行申明的事项。 1．本申请属于：系指如果属于申请境内注册品种选“境内生产药品注册”，如果属于申请境外注册选“境外生产药品注册”，如果属于申请港澳台注册选“港澳台医药产品注册”。本项为必选项目。 2．药品加快上市注册程序：在药品上市许可申请前，经与药品审评中心沟通交流确认申请附条件批准程序的，选择“附条件批准程序”；申请优先审评审批程序的，选择“优先审评审批程序”。对于国家药品监督管理局依法决定实行特别审批的，选择“特别审批程序”。符合上述程序的，本项为非必选项目。 3．申请事项：按照该申请实际申请事项填写。申请临床研究，选临床试验；申请上市，选择上市许可。本项为必选项目。 4．药品注册分类：药品分类及注册分类按照《药品注册管理办法》及中药、化学药和生物制品注册分类及申报资料要求等有关分类要求选择。本项为必选项目。（系统设置为下拉选择菜单。中药设置为1.1、1.2、1.3、1.4、2.1、2.2、2.3、2.4、3、4、5类；化药设置为1、2.1、2.2、2.3、2.4、3、4、5.1、5.2类；生物制品依次设置为治疗用生物制品1、2.1、2.2、2.3、3.1、3.2、3.3、3.4类，预防用生物制品1.1、1.2、1.3、1.4、2.1、2.2、2.3、2.4、2.5、2.6、3.1、3.2、3.3类，按生物制品管理的诊断试剂1、2类）。 5．其他事项：在药品注册分类选定后，如同时申请非处方药，则选非处方药，如申请处方药，则选处方药；如申请仿制的药品属于按非处方药管理的，则此项必须选择非处方药；按照《药品注册管理办法》要求，对于未列入国家药品标准或者药品注册标准的药品通用名称，申请人应当在提出药品上市许可申请时同时提出药品通用名称核准申请，则选药品通用名核准，并提交药品通用名称核准相关资料；符合小型微型企业条件的企业申请收费优惠的，可选小微企业收费优惠。属于上述申请以外的其他附加申请事项，可选择其他。选择“其他”的，应当简要填写申请事项。 6．药品通用名称：应当使用国家药品标准或者药品注册标准收载的药品通用名称。申报复方制剂或者中药制剂自拟药品名称的，应当预先进行药品名称查重工作。本项为必填项目。 7．药品通用名称来源：来源于中国药典、局颁标准的，选国家药品标准；来源于药品注册标准的，选药品注册标准；属申请人按有关命名原则自行命名的，选自拟。本
常用急救药品分类
常用急救药物的分类 ?中枢兴奋药降压药 ?镇静、安定药平喘药 ?镇痛药利尿脱水药 ?抗休克药止血药 ?改善微循环药抗凝血药 ?强心药抗过敏药 ?抗心率失常药激素 ?血管扩张药解毒药 ?水电解质平衡药 一、中枢兴奋药（呼吸兴奋药）：尼可刹米（可拉明）、洛贝林（山梗菜碱） 1、尼可刹米（可拉明） ?药理：选择性地兴奋延髓呼吸中枢，使呼吸加深加快。对血管运动中枢有微弱兴奋作用。 本品吸收好，起效快，作用时间短暂，一次静注只能维持5～10分钟。 ?应用：用于中枢性呼吸抑制及各种原因引起的呼吸抑制。 ?用法：静注每次0.25～0.5g（约1支）。极量一次1.25g （约3.3支），必要时可在1～2小时内连续给4～6个剂量。小儿常用量：6个月以下一次75mg（1/5支），1岁一次125mg （1/3支），4～7岁一次175mg （约 0.5支），注射液每支0.375g 。 ?注意事项：反复或大剂量可引起血压增高、心悸、出汗、呕吐、震颤、肌僵直等，应即时停药。 若出现惊厥，可注射苯巴比妥钠或小剂量硫喷妥钠对抗。运动员慎用。 2、.洛贝林（山梗菜碱） ?药理：兴奋颈动脉体化学感受器而反射性兴奋呼吸中枢，使呼吸加深、加快，作用迅速而短暂。对呼吸中枢无直接兴奋作用。 ?应用：用于各种原因引起的中枢性呼吸抑制。常用于新生儿窒息、一氧化碳引起的窒息、吸入麻醉剂及其它中枢抑制药（如阿片、巴比妥类）的中毒及肺炎、白喉等传染病引起的呼吸衰竭。 ?用法：皮下或肌注：儿童一次1～3mg，成人一次10mg 。极量：一次20mg，一日50mg。 静脉注射：儿童一次0.3～3mg，成人一次3mg。极量：一次6mg，一日20mg，必要时每30分钟可重 复1次，静注须缓慢。 ?注意事项： 大剂量可引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制，甚至惊厥。 二、镇静、安定药 ?苯巴比妥钠（鲁米那） ?地西泮（安定） ?氯丙嗪（冬眠灵） 三、镇痛药： ?吗啡 ?哌替啶（杜冷丁） ?曲马多 四、抗休克药 ?肾上腺素（副肾素） ?异丙肾上腺素 ?去甲肾上腺素 ?间羟胺（阿拉明） ?多巴胺（儿茶酚乙胺）
新特药申请表&评审表
新特药申请表商品名剂型规格 医保类型甲类 招标类型 中标品种中标价格乙类非中标品种非中标价自费中标编码： 生产企业 业务联系人联系电话 主要用途与适应 症 与本院同类药品 比较情况 建议淘汰品种 药物性价比 申请人（临床医师）签名：年月日 临床科室意见 临床科室主任签字：年月日 药剂科意见 科室主任签字：年月日 医院药事 管理委员 会意见 业务院长签字：年月日 集团药管部意见集团主管领导审批 填表要求：字迹工整清楚，填写完整，对填写不完整的不予以受理。 备注：申请人申购产品,如在三个月发生产品滞销等现象,所剩产品直接由申请人负责清货,无法清货的直接扣除申请人绩效。
新药、特药形式筛查（评审） 1.合法经营：□营业执照□许可证□委托书□身份证□GMP（GSP）证 2.报备文件合法：□新药证书□生产批件□批准文号□注册商标批件□包装□标签说明书□价格批准文件 （□企业□国家零售价：实价：扣率％：） 3.质量文件齐全：□《药品质量保证书》、□法定质量标准、□法定检验报告 4.是否有失效的证书、批件等文件：□有□无；与年月日补其。 5.品种费别等：□自费、□甲类、□乙类、□（）线抗菌药物、□招标品种 6.查HIS系统同类品种名称与规格： 结论：□符合要求□资料不齐全□不能提供有效资料 签名：年月日 优选品种：①医保品种；②质优价廉；③仿制药质量标准有提高；④优选国家批准的新药，“增加规格的品种”次选；⑤与医院有长期合作且未发生过任何不良事件的。 严控品种：①质量标准有缺项的。②药名、外观与医院的同类品种极其相似，易混淆的； ③辅助药品、同类品种多的。④严格管理的二～三线抗菌药物。 不采用品种：①曾发生过严重质量事件的厂商生产的品种；②疗效不确切，作用机理不清楚的；③国家通报有严重不良反应；④外国禁用的；⑤厂家、业务人员或供应商在我院有不良记录。 结论：□是优选品种第项；□是严控品种第项；□是不采用品种第项 签名：年月日
急救药品管理制度03668
一、急救物品管理制度 一、急救车管理 1．每个病区需备有急救车，做到五定：定人保管、定时核对（查数量、质量并签名）、定点放置、定量供应、定期消毒。 2、急救车按封存制度管理。 3．急救车上不得放置任何杂物，保持清洁，应处于良好备用状态。 4．急救车内备有规定抢救物品，并可按专科要求配备其它抢救用物，经科主任批准，并在抢救车配备示意图上注明。 5．急救车内物品应有限定基数，由专人负责定期清点并签名（药物及抢救用物清点本）。抢救车内物品在抢救用后应及时补充药物及用物。 二、其它急救物品均应处于良好备用状态。 1．氧气吸入装置上配布袋，内备有棉签，一次性双通吸氧鼻导管。氧气袋按规定定位放置，充氧饱满。 2．吸引装置使用后按规范消毒备用，玻璃接管有保护套，如有电动吸引器，应保持良好功能状态，无积灰。 3．插灯照明性能良好，呈备用状态。 4．若备有心电监护仪、除颤机、洗胃机等均应处于配件完整、功能良好状态。 三、护士能熟练掌握常用急救仪器使用、消毒和保养方法。 1．监护仪、呼吸机、除颤机等具体保管、保养要求详见使用说明卡。 2．急救仪器、设备须配有使用或操作说明卡。 3．急救仪器、设备须建立保管、保养登记本、定期实施保养及登记。 4．急救仪器设备须定点放置，并呈备用状态。 5．护士须熟练掌握急救仪器、设备的使用要求或按操作说明卡实施操作，以免损坏仪器。 6．急救仪器、设备使用过程中，护士须严密监测其功能状态，发现异常须及时检测排除，并及时报告护士长。
二、急救车封存管理制度 为了减轻护士不必要的工作量及减少急救药品表面字体的磨损，制定急救车封存管理制度 1、各科室根据病情、病种的需要配备足量的急救药品及急救物品，并分类、有序的放置于急救车内。 2、急救车表面粘贴急救药品、物品一览表（内容包括急救药品名称、批号、数量及效期一览表）。 3、制作封存卡，封存卡内有封存时间，检查护士、护士长签名。 4、封存方法：由专管急救药品、物品的护士按照急救物品基数卡核对药品、物品的种类、数量、有效期，使物品处于备用状态后，用透明胶把封存卡贴好并呈“+”字型粘贴于急救车表面，以不能随便打开抢救盘为准。 5、管理要求：制订封存式管理制度，专管护士每日上班后，就检查封存卡的完整情况。封存卡完好无损，说明急救物品未动用，就在急救物品检查本上签上“封条完整”和签名，如果封存卡破损说明急救物品被动用，或使用了抢救物品后，及时按照基数卡清点并补充完整被动用的物品 6、2次/每月由护长和专管护士开启封条，共同清点物品，并在封存卡写上检查时间和双签名后把急救物品重新封好. 高考是我们人生中重要的阶段，我们要学会给高三的自己加油打气
新药申请表(科室版)
均安医院新药申请表（科室版） 申请受理号码： 通用名与剂型： 商品名（若指定进口品种才填写）： 规格：疗程：一天费用： 新药简介： 本院现有类同或类似品种： 与现有药品比较的特点： 申请理由： 文献证据：（只需写明文献出处，具体资料另附页）。 建议淘汰品种： 备注： 科室管理小组成员签名： 年月日
填表说明 1.通用名与剂型请按照产品名称填写完整，一定要将剂型写上。如注射用青霉 素，阿莫西林分散片等。 2.商品名称若没有，请注明“无”，无需再将通用名称重抄一遍。 3.规格及最小包装量填写药品规格和药品单包装数量，如0.25g×12片／盒， 或160万U×1支／盒。 4.疗程、一天费用可根据所掌握信息适当预估，不要求完全准确。实在不知也 可不填写。 5.新药简介包括药理作用、适应证、用法用量、不良反应等，可简略描述，最 好附药品说明书。 6.应列出我院现有药理作用类同或类似的药品，与现有药品比较的特点应重点 说明：主要是指与现有类同或类似药品相比，在疗效上、安全性、性价比等方面的差别。 7.申请理由包括新药的主要特点、临床证据、治疗方案和申请进入医疗机构使 用的理由等。 8.文献证据，包括指南推荐、专家共识意见、系统评价、随机对照试验等。如 为已发表文献，请只写文章题目和文章出处（发表的期刊名称、卷、期、起止页码），具体资料另附页或电子文档，证据内容应用下划线标示清晰；如未发表，请注明试验单位，并提交试验报告。 9.如有较多同类品种，科室应填写建议淘汰药品品种名称。 10.如该药品以前在本院药库中有采购记录后退出的，应在备注中说明当时 退出理由。 10.填写完整，确认无误后，打印一份并由参加会议的科室管理小组成员在申请 表和廉洁承诺书上手写签名后递交临床药学室。 11. 同时上传电子文档到内网药剂科/新药申请文件夹，或发送到临床药学室邮 箱：jayylcyx@https://www.360docs.net/doc/5116744005.html,。 12. 申请受理号码由临床药学室填入。
临床科室急救备用药品一览表
1.请各科室考虑全院公共药品备用品种、数量是否合适。 2.请各科室填报本科药品备用一览表（药品确需临床必备，数量不宜太多）。 3.请各科室填报本科室备用药品责任人。 说明：1、表1中的药品临床科室有的就填写，没有的不要填写了，医院根据需要在进行增添。 2、表2要求填写的药品是除表1外的药品，品种填写不开可以在增加页。
表一：全院统一配置药品表 医院急救药品目录 科室：责任人：
表二：科室急求用药配置表 科备用药品一览表 年月日
科主任：护士长：责任人： 备用药品领用、补充管理制度 为加强各科室、病区急救等备用药品的领用、补充管理，规范领用、补充流程，保证药品质量，确保患者用药安全有效，制定本制度。 一、急救等备用药品是按照各科室、病区的实际需要储存于科室及病区供临床急救和周转的必备药品，备用药品分为全院统一配置药品和科室专科用药，并固定品种及数量（见附表）。 二、统一配置药品品种及数量目录由医院药事管理与药物治疗学委员会制定。科室、病区首次选择领用统一配置药品，由科主任、护士长签字后办理出库。 三、科室专科用药品种及数量由科主任、护士长签字，报药库整理，上报药事管理与药物治疗学委员会审批后，方可配置。 四、备用药品中含有麻醉药品、精神药品、高危药品的，须填写《领用必备药品审批表》，并在审批表上填写所备药品名称、规格、数量等信息。 五、备用药品品种及数量审批后，原则上不再变动。因临床需要，确需增加品种、数量的，须书面写明详细理由、列出变动药品明细，报药库整理，上报药事管理与药物治疗学委员会审批后，方可变动。 六、领用备用药品的新增科室及病区，确属临床急需等特殊情况的，须填写《领用必备药品审批表》，药品明细参考专业相同科室、病区配置。
常用急救药品十四种
常用急救药品应用及注意事项 要达到四知：知药名，知剂量与用法，知作用用途，知不良反应及注意事项。 一、尼可刹米Nikethamide（可拉明） 选择性地兴奋延髓呼吸中枢，也可作用于颈动脉体和主动脉体化学感受器反射性地兴奋呼吸中枢，使呼吸加快加深。用于中枢性呼吸衰竭及各种原因引起的呼吸抑制。 注射液：每支0.37(1.5ml); 每支0.375(2ml); 每支0.25(1ml); 用法与用量： 皮下、肌肉或静脉注射。 成人剂量：0.25-0.5g/次，极量：1.25g/次。 儿童剂量：6个月75mg/次，1岁125mg/次，4-7岁175mg/次。 注意事项：不良反应少见。大剂量可引起血压升高、心悸、出汗、呕吐、震颤及肌僵直，应及时停药以防惊厥。 二、洛贝林Lobeline（山梗菜碱） 兴奋颈动脉体和主动脉体化学感受器而反射性兴奋呼吸中枢。用于新生儿窒息、一氧化碳中毒引起的窒息、吸入麻醉剂及其它中枢制药的中毒，肺炎、白喉等传染病引起的呼吸衰竭。 用法与用量：皮下注射或肌注：成人剂量：3-10mg/次，极量：20mg/次，50mg/日。儿童剂量：1-3mg/次。； 静注：成人剂量：3mg/次，极量：6mg/次，20mg/日。 儿童剂量：0.3-3mg/次，必要时每隔30分钟可重复1次。 注意事项：大剂量可引起心动过速、传导阻滞、呼吸抑制、甚至惊厥，静注需缓慢。三、地塞米松（Dexemethosoni） 具有抗炎及控制皮肤过敏的作用，用于各种急性严重细菌感染，严重的过敏性疾病，胶原性疾病、风湿病、肾病综合症、严重的支气管哮喘、各种肾上腺皮质功能不足症等。
用法与用途： 口服：每日0.75-6mg，分2-4次服用。 肌注：一次8-16mg。 静滴：一次2-20mg。 注意事项： 1、较大量服用易引起糖尿及类柯兴氏综合症。 2、长期服用易引志精神症状及精神病。 3、溃疡病、肠吻合手术后等病人忌用或慎用。 四、去乙酰毛花甙丙Deslanoside（西地兰） 主要药理作用是增强心肌收缩力。为毛甙丙的脱乙酰基衍生物，其药理性质与毛花甙丙相同，但比较稳定，作用迅速。临床适用于急性心力衰竭及心房颤动、扑动等。 用法与用量： 静注： 成人剂量：0.4-0.8mg/次，用葡萄糖注射液稀释后缓慢注射。全效量1-1.6m g，于24小时内分次注射。 儿童剂量：每日20-40μg/Kg，分1-2次给药。 注意事项： 1、可有恶性、呕吐、食欲不振、头痛、心动过缓等。 2、禁与钙注射剂合用。严重心肌损害及肾功能不全者慎用。 五、去甲肾上腺素Noradrenaline 主要激动α受体，具有很强的血管收缩作用，使全身小动脉与小静脉都收缩（但冠状血管扩张），外周阻力增高，血压上升。临床上主要用于各种原因的休克，提高血压。 用法与用量： 静滴：
关于北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明
关于北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明
关于北京朝阳医院药品引进申请表的填写说明 依据中华人民共和国《处方管理办法》第十六条规定，医疗机构应当按照经药品监督部门批准并公布的药品通用名称购进药品。同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。 为满足各临床科室对用药的学术性、安全性、合理性、合法性及临床经济学等不同层面的要求，按照朝阳医院第八届药事会第六次会议通过的《对各科药品引进申请的技术筛选》的要求，敬请各位临床医师提出药品引进申请时请按申请表内容详细完整填写，并请提供所申请引进药品的新药证书、药品说明书及由政府药检所出具的该药品三批药检报告、医保属性证明、北京市政府招标采购的中标证明，以上为必备附件。 因需按照药品通用名称购进药品，所以敬请临床专家提供生产该药品的3-5个厂家以便我们在政府招标采购目录内搜索，但独家品种除外。若只能提供一个厂家的信息，则药事部将从政府招标采购目录中，选取另外两个厂家的性价比较好的同类品种，供药事会共同讨论，谢谢大家！ 药事部 2007430
北京朝阳医院个别患者特殊用药申请表
申请日期：年月日 药事部执行情况日期
北京朝阳医院药品引进申请表
备注1、医院进药原则：同类品种，原则上只引进一个进口或合资产品，以及一个国产产品。 2、院内同类品种：指同种有效成分、相同给药途径、 有相同的药理毒理和药代动力学特征的药物，如某 有效成分的不同酸根或盐所制成的相同剂型、某药 的普通片剂和普通胶囊剂、水针剂和冻干粉针剂 等，均可视为同类品种；而普通片剂和缓控释片、同一成分的儿科专用药和成人用药则视为不同品种。 3、请各科提交此申请表时，附上厂家药品说明书及该药 品政府药检所三批药检报告和厂家联系人名片。 北京朝阳医院药品临时引进申请表
救护车急救药品一览表
急救药品一览表 序号药品名称单位数量有效期近期失效药品 1 盐酸肾上腺素 1ml 支 2 硫酸阿托品 1mg 支 3 尼可刹米（可拉明） 0.375m 支 4 洛贝林 1ml 支 5 呋塞米（速尿） 2ml 支 6 地塞米松针 5mg 支 7 地西泮（安定） 2ml 支 8 多巴胺针 2ml 支 9 去乙酰毛花苷（西地兰） 2ml 支 10 异丙嗪针 1ml 支 11 纳洛酮针 0.8mg 支 12 利多卡因针 5ml 支 13 消旋山莨菪碱针 10mg 支 14 硝酸甘油针 1ml 支 15 硫酸镁针 10ml 支 16 氨茶碱针 10ml 支 17 止血敏针 1ml 支 18 扑尔敏针10mg 支 19 普罗帕酮注射液35mg 支 20 50%葡萄糖注射液20ml 支 21 葡萄糖酸钙针1g 支 22 酚妥拉明注射液10mg 支 23 低分子右旋糖酐注射液500ml 瓶 24 甘露醇注射液250ml 瓶 25 5%葡萄糖注射液250 瓶 急救药品一览表
序号药品名称单位数量有效期批号近期失效药品 26 10%葡萄糖注射液250ml 瓶 27 0.9%氯化钠注射液250ml 瓶 28 5%葡萄糖注射液100ml 瓶 29 硝酸甘油片0.5mg 瓶 30 速效救心丸瓶 31 706代血浆注射液500ml 急救药品一览表
序号药品名称单位数量有效期批号近期失效药品 1 输液器2个2018.01 2 5ml注射器4个2018.01 3 20ml注射器2个2018.07 4 1ml注射器4个2018.06 5 碘伏100ml 1瓶2017.11 6 棉签2包 7 血糖仪1个 8 血糖试纸1盒2017.05 9 采血针1盒2018.06 10 血压计1个 11 听诊器1个 12 开口器1个 13 手电1个 14 舌钳1个 15 引流袋1个2018.05 16 鼻导管4个2018.02 17 薄膜手套1包 18 橡胶手套3个2017.09 19 电极片1盒2017.02 2017.02 20 吸痰管3个2017.11 21 尿管16# 1个2017.12 22 气管插管1个2018.06 23 麻醉咽喉镜1套 24 便携式人工复苏器1套 25 剪刀1把 26 止血带2根 27 砂轮棒2根 28 压舌板1根 29 输液贴2包2018.02
急救药品、物品一览表
急救车药品、物品一览表 针剂类（各科室必备）备用液体类（各科室必备） 编号名称剂量数量（支）编号名称剂量数量（瓶） 1 盐酸肾上腺素1mg 5 1 10%GS 500ml 1 2 可拉明0.375 5 2 5%GS 500ml 1 3 盐酸洛贝林 3 mg 5 3 林格式液500ml 1 4 重酒石酸间羟安10 mg 5 4 甘露醇250ml 1 5 盐酸多巴胺20 mg 5 5 0．9%NS 250ml 1 6 硫酸阿托品0.5 mg 5 6 5%GNS 250ml 1 7 地塞米松磷酸钠 5 mg 5 7 8 异丙嗪50 mg 5 8 9 注射用血凝酶1ku 2 10 去乙酰毛花苷0.4 mg 2 抢救物品（各科室必备） 编号名称剂量数量（支）名称数量 （个） 名称数量（个） 11 盐酸利多卡因0.1 g 2 抢救包 1 输液器各1 12 硝酸甘油 5 mg 2 血压计 1 留置针各1 13 碳酸氢钠针10 ml 10支（或1 瓶） 听诊器 1 敷贴 2 14 葡萄糖酸钙10ml 2 电筒 1 大空针 4 15 50%GS 20ml 2 压脉带 1 5 ml空针 5 16 氨茶碱0．25 2 胶布 1 吸氧管 2 17 盐酸氯丙嗪25mg 2 砂轮 1 吸痰管 2 18 多巴酚丁胺20 mg 2 氧气袋 1 电极片 5 19 盐酸纳洛酮0．4 mg 2 输液网套 1 棉签 1 20 地西泮10 mg 2 接线板 1 1 21 呋塞咪20 mg 2 1 9号针头 2 22 去甲肾上腺素 2 mg2（内一）绷带 1 5 .5针头 2 23 维拉帕米 5 mg 2（内一）乳胶手套2双 24 25 其它（专科用品） 气管切开包外一、外二、急诊、手术、ICU 油纱 2 无菌棉垫2张(外二) 一次性口咽通气管大、中、 小各1 气管切开 插管 8．0，8．5 各1 简易呼吸器1个 专科药物专科药物 1 3 安痛定2ml 2 4 柴胡注射液 2 ml 注：抢救包内物品：弯盘、开口器、压舌板、舌钳各1个，纱布2张。
18种常用急救药品
18种常用急救药品 19种常用急救药品 1、盐酸肾上腺素注射液 适应症：主要适用于因支气管痉挛的致严重呼吸困难，可迅速缓解药物引起的过敏性休克，亦可用于延长浸润麻醉用药的作用时间 用法用量;皮下注射，1次0.25mg__1mg;极量：皮下注射：1次/1mg(1支) 2、异丙肾上腺素 3、去甲肾上腺素 4、去乙酰毛花苷注射液(西地兰) 适应症：强心药，可加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导，主要用于充血性心力衰竭。 用法用量：静脉注射，一次0.4-0.8mg，用萄葡糖注射液稀释后缓慢注射全效量1-1.6mg,于24h内分次注射。 5、毒k(毒毛花苷k) 6、葡萄糖酸钙注射 适应症：治疗钙缺乏，急性血钙过低，碱中毒及甲状腺功能低下所致的手足搐弱症;过敏性疾患。 用法用量：用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过5ml
7、利多卡因 适应症：局麻药及抗心律失常药。 用法用量：注射给药时一次量不超过45mg1kg或每7mg1kg。 8、硫酸阿托品注射液 适应症：各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状 用法用量：皮下，肌肉或静脉注射，成人常用量;每次0.3-0.5mg,一日0.5-3mg剂 量：一次2mg。儿童皮下注射：每次0.01-0.02mg/kg，每日2-3次 9、重酒石酸间羟胺注射液 适应症：防治椎管内阻滞麻醉时发生的急性低血压等。 用法用量：成人用量：肌肉或皮下注射;一次2-10mg(1/5支—1支，以间羟胺计)静脉注射见说明书。 10、盐酸洛贝林注射液 适应症：主要用于各种原因引起以中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿室息，一氧化碳，阿片中毒等。 用法用量：静脉注射，常用量：成人一次3mg , 极量：一次6mg,一日20mg。小儿一次0.3—3mg。必要时每隔30分钟可重复使用皮下或肌肉注射，常用量：成人一次10mg.剂量：一次20mg 一日50mg, 小儿一次1—3mg. 11、可拉明 12、呋塞米注射液(速尿) 适应症：治疗水肿性疾病，高血压，预防急性肾功能衰竭，高钾血症及高钙血症，稀释性低钠血症，抗利尿激素分泌过多症，
进药申请书范例(精选多篇)
进药申请书(精选多篇) 第一篇：实习生进党申请书 敬爱的党组织： 中国共产党是如此之神圣，要成为中国共产党就必须要有优良的素质。今天我满怀诚挚的心向党组织提出申请--我要求加入中国共产党。此想法虽然由来已久，在我成为共青团团员接触到一些党史后，就一直就想加入这先进的党，在共青团生涯中就一直以党员的标准要求自己实践，为的就是早日能加入共产党。 中国共产党成立于1921年，是由工人阶级中领导的、用先进理论武装起来的、以中国农民为天然同盟军的无产阶级的政党。中国共产党以全心全意为人民服务为宗旨，始终代表中国广大人民的利益，代表中国先进生产力的发展要求，代表中国先进文化的前进方向，并以实现共产主义为最终目标，是真正民主的政党。虽然，我没有亲身经历过社会的动荡时期，但通过学习，知道党的发展是那么的艰难困苦。新民主主义革命时期，中国共产党分析了半殖民的半封建社会的主要矛盾，明确提出新民主主义革命的纲领，带领人民推翻了三座大山；新中国的成立，使人民当家作了主人，党又从全国人民的根本利益出发，对生产资料私有制进行了社会主义改造，组织了工业化建设，形成了社会主义的经济基础，确立了社会主义制度。社会主义制度，是马克思主义基本原理和列宁主义结合的新时代产物，是世界上
全新的社会制度，他仍然处于发展和摸索的阶段，所以中国共产党领导的社会主义制度社会的建设过程中，曾犯过左或右的错误，但是我们党从人民的利益出发，实事求是地进行自我批评，在拨乱反正中不断前进。党的十一届三中全会以后，我们党重新确立了马克思主义的思想路线，政治路线和组织路线，制定了“一个中心、两个基本点”的基本路线，实行改革开放，开辟出建设有中国特色的社会主义新道路。总结我们党九十年的发展历程还可以看出，我们党的一切工作都是为了实现好、发展好、维护好人民的利益。建设有中国特色社会主义新时期的最广大人民群众的利益。 我衷心地热爱中国共产党，深知他是个神圣光荣的先进组织。我要为中国共产党作出贡献，体现出我的人生价值。而人生价值可以分为两种，即自我价值与社会价值。自我价值即是索取，而社会价值则是贡献。我知道这两种价值对人生有重大的影响力，更坚信社会价值才能衡量人生价值的标准，人生的意(请你继续关注)义在于奉献!我渴望实现我的社会价值，所以我希望能把自己的一生献给我们伟大的祖国，伟大的人民。 怀着对党的无比崇敬之情，我在初中的时候就加入了中国共青团，在实践中不断履行中国共青团宣言，我对共青团有了全面的认识，而在此过程中对中国共产党的认识也逐渐加深，我愈发地渴望成为一名合格、优秀的中国共产党员。在生活中，我热爱生活，乐观开
19种常用急救药品说明(2020年九月整理).doc
19种常用急救药品 1、盐酸肾上腺素注射液 适应症：主要适用于因支气管痉挛的致严重呼吸困难，可迅速缓解药物引起的过敏性休克，亦可用于延长浸润麻醉用药的作用时间 用法用量；皮下注射，1次0.25mg__1mg；极量：皮下注射：1次/1mg（1支） 2、异丙肾上腺素 3、去甲肾上腺素 4、去乙酰毛花苷注射液（西地兰） 适应症：强心药，可加强心肌收缩力，减慢心率，抑制心脏传导，主要用于充血性心力衰竭。 用法用量：静脉注射，一次0.4-0.8mg，用萄葡糖注射液稀释后缓慢注射全效量1-1.6mg,于24h内分次注射。 5、毒K（毒毛花苷K） 6、葡萄糖酸钙注射 适应症：治疗钙缺乏，急性血钙过低，碱中毒及甲状腺功能低下所致的手足搐弱症；过敏性疾患。 用法用量：用10%葡萄糖注射液稀释后缓慢注射，每分钟不超过5ml 7、利多卡因 适应症：局麻药及抗心律失常药。 用法用量：注射给药时一次量不超过45mg1kg或每7mg1kg。 8、硫酸阿托品注射液 适应症：各种内脏绞痛，如胃肠绞痛及膀胱刺激症状 用法用量：皮下，肌肉或静脉注射，成人常用量；每次0.3-0.5mg,一日0.5-3mg剂
量：一次2mg。儿童皮下注射：每次0.01-0.02mg/kg，每日2-3次 9、重酒石酸间羟胺注射液 适应症：防治椎管内阻滞麻醉时发生的急性低血压等。 用法用量：成人用量：肌肉或皮下注射；一次2-10mg(1/5支—1支，以间羟胺计)静脉注射见说明书。 10、盐酸洛贝林注射液 适应症：主要用于各种原因引起以中枢性呼吸抑制。临床上常用于新生儿室息，一氧化碳，阿片中毒等。 用法用量：静脉注射，常用量：成人一次3mg , 极量：一次6mg,一日20mg。小儿一次0.3—3mg。必要时每隔30分钟可重复使用皮下或肌肉注射，常用量：成人一次10mg.剂量：一次20mg一日50mg, 小儿一次1—3mg. 11、可拉明 12、呋塞米注射液（速尿） 适应症：治疗水肿性疾病，高血压，预防急性肾功能衰竭，高钾血症及高钙血症，稀释性低钠血症，抗利尿激素分泌过多症，用于急性药物毒物中毒，如巴比妥药中毒。 用法用量：静注：20—40mg 13、盐酸异丙嗪注射液（非那根） 适应症：皮肤粘膜的过敏，晕动病，还可用于预治放射病或药源性恶心呕吐 用法用量：肌肉注射；成人一次25mg—50mg（0.5—1支），必要时2h重复，小儿按体重每次0.125—0.5mg/kg, 每4—6h一次。 14、地塞米松磷酸钠注射液 适应症：主要用于过敏性与自身免疫性炎症疾病
药品再注册申请表填表说明
药品再注册申请－填表说明 我们保证：本项内容是各申请机构对于本项申请符合法律、法规和规章的郑重保证，各申请机构应当一致同意。 其他特别申明事项：需要另行申明的事项。 1．本申请属于：系指如果属于申请国产注册品种选“国产药品注册”，如果属于申请进口注册选“进口药品注册”，如果属于申请港澳台注册选“港澳台医药产品注册”。本项为必选项目。 2．申请分类：按药品注册申请的分类填写，属新药的，选新药申请；属按新药管理的，选新药管理的申请；属申请仿制已有国家标准的，选仿制药申请。本项为必选项目。 3．药品通用名称：应当使用正式颁布的国家药品标准或者国家药典委员会《中国药品通用名称》或其增补本收载的药品通用名称。申报复方制剂或者中药制剂自拟药品名称的，应当预先进行药品名称查重工作。本项为必填项目。 4．英文名称：英文名填写INN英文名；中药制剂没有英文名的，可以免填；申报中药材的需提供拉丁名。本项为必填项目。 5．汉语拼音：均需填写，注意正确区分字、词、字母大小写等。可以参照中国药典格式填写。本项为必填项目。 6．化学名称：应当以文字正确表达药物活性物质的化学结构，不要采用结构式。本项为必填项目。 7．商品名称：申请人为方便其药品上市销售而申请使用的商品名称。进口药品可同时填写英文商品名称。商品名称仅限于符合新药要求的化学药品、生物制品及进口中药可以申请使用。 8．制剂类型：本项为必选项目。 非制剂：根据本品类型进行选择。其中“有效成份”系从植物、动物、矿物等物质中提取的有效成分。“有效部位”系指从植物、动物、矿物等物质中提取的有效部位，不属所列类型，选“其他”，并应简要填写所属类型。 制剂：在“剂型”后选择所属剂型；剂型属于《中国药典》或其增补本收载的剂型，选中国药典剂型；非属《中国药典》现行版及其增补本未收载的剂型，选非中国药典剂型；进口药品同时填写剂型的英文。如属于靶向制剂、缓释、控释制剂等特殊制剂的，可同时选择特殊剂型。 9．规格：填写本制剂单剂量包装的规格，使用药典规定的单位符号。例如“克”应写为“g”，“克/毫升”应填写为“g/ml”。每一规格填写一份申请表，多个规格应分别
25种常用急救药品使用说明
25种常用急救药品使用说明 1、肾上腺素【制剂与规格】盐酸肾上腺素注射液：(1)0.5ml∶0。5mg； (2)1ml∶1mg。 【适应证】 (1)用于各种原因引起的心脏骤停进行心肺复苏的主要抢救用药。 (2)用于因支气管痉挛所致严重呼吸困难，可迅速缓解药物等引起的过敏性休克，亦可用于延长浸润麻醉用药的作用时间。 【注意事项】 (1)与其它拟交感药有交叉过敏反应。(2)下列情况慎用：器质性脑病、心血管病、青光眼、帕金森病、噻嗪类引起的循环虚脱及低血压、精神神经疾病、孕妇及哺乳期妇女、儿童、老年人。(3)用量过大或皮下注射误入血管后，可引起血压突然上升导致脑出血。(4)一次局麻使用剂量不可超过300μg，否则可引起心悸、头痛、血压升高等。 (5)抗过敏休克时，须补充血容量。 【禁忌证】高血压、器质性心脏病、冠状动脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进症、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心源性哮喘等。 【不良反应】可见心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉、心律失常，严重者心室颤动而致死；用药局部水肿、充血、炎症。 【用法和用量】皮下注射：常用量，一次0。25mg～1mg。极量：皮下注射，一次1mg。 (1)抢救过敏性休克如青霉素等引起的过敏性休克。由于本品具有兴奋心脏、升高血压、松弛支气管等作用，故可缓解过敏性休克的心跳微弱、血压下降、呼吸困难等症状。皮下注射或肌内注射0.5～1mg，也可用0.1～0.5mg缓慢静脉注射(以氯化钠注射液稀释到
10ml)，如疗效不好，可改用4～8mg静脉滴注(溶于5%葡萄糖注射液500～1000ml)。 (2)抢救心脏骤停可用于麻醉和手术中的意外、药物中毒或心脏传导阻滞等原因引起的心脏骤停，以0.25～0.5mg以10ml 氯化钠注射液稀释后静脉(或心内)注射，同时进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒。对电击引起的心脏骤停，亦可用本品配合电除颤仪或利多卡因等进行抢救。 (3)治疗支气管哮喘效果迅速但不持久。皮下注射0.25～0.5mg，3～5分钟见效，但仅能维持1小时。必要时每4小时可重复注射一次。 (4)与局麻药合用加少量(1：200000～500000)于局麻药中(如普鲁卡因)，在混合药液中，配制成浓度为2～5μg/ml溶液(1：200000～500000)，注射总量不超过0.3mg，可减少局麻药的吸收而延长其药效，并减少其毒副作用，亦可减少手术部位的出血。 (5)治疗荨麻疹、花粉症、血清反应等皮下注射1：1000溶液0。2～0。5ml，必要时再以上述剂量注射一次。 (6)制止鼻黏膜和齿龈出血将浸有1：20000～1：1000溶液的纱布填塞出血处。 2、尼可刹米注射液（可拉明）【制剂与规格】尼可刹米注射液：(1)1.5ml∶375mg；(2)2ml∶500mg 【适应证】用于中枢性呼吸抑制及各种原因引起的呼吸抑制。 【注意事项】 (1)妊娠及哺乳期妇女慎用。 (2)作用时间短暂，一次静脉注射只能维持作用5～10分钟，应视病情间隔给药。 【禁忌证】抽搐、惊厥、重症哮喘、呼吸道机械性梗阻。 【不良反应】常见瘙痒、烦躁不安、抽搐、恶心、呕吐等。大剂量时可出现血压升高、心悸、出汗、面部潮红、呕吐、震颤、心律失常、惊