康奈尔健康问卷

一、CMI的特点

CMI主要的特点是反映症状丰富，症状涉及多个系统。应用CMI 不仅可以收集到临床医生经常询问的资料，而且还能收集到大量临床上容易忽视的躯体和行为问题，能较全面地了解有关健康问题。

CMI另一特点是将精神症状作为问卷的一个重要组成部分。它在评价精神状况的同时，考虑到全面的躯体症状与精神症状的关系，突出了症状和功能在健康评价中的作用。

CMI全问卷分成18个部分，每部分按英文字母排序，共有195个问题（见表1)。问卷涉及四方面内容①躯体症状②家族史和既往史③一般健康和习惯④精神症状。男女问卷除生殖系统的有关问题不

同外，其它内容完全相同。M-R部分有51个项目，是关于与精神活动有关的情绪、情感和行为方面的问题。

二、CMI的使用和计算方法

1.使用方法：CMI为自填问卷，调查人将问卷发给受试者后，可按指导语加以说明，然后让受试者根据本人对问题的理解填写。

2.得分计算

①计算总分：每一项目均为两级回答。凡回答“是”者，记1

分。回答“否”记0分。全部项目得分相加即得出CMI的总

分。

②计算M-R分将MYR部分每一项目的得分相加，即得出M-R

值。

3.筛查界值的参考值在美国常用的筛查界值，总分为30分，M-R 为10分。许丽英等将CMI翻译成中文，并进行了初步修订。在中国医学生、内科门诊病人和神经症病人中试测结果表明，CMI总分和M-R分能够较为敏感地反映不同人群精神障碍的程度。并提出不同性别筛查标准参考值。男性总分≥35分，M-R分≥15分；女性总分≥40分，M-R≥20分。该界值有较好的效度，总分值敏感度，男女分别为89.8％和81.3％，M-R分值敏感度，男女分别为81. 8％和75.

0％。此参考值有待在大数量人群的试测出加以验证。

三、CMI的适用范围和用途

康奈尔健康问卷（ＣＭＩ）姓名________ 性别__ __ 年龄__ __ 测验日期_________

为了获得有关您健康方面的详细情况，以便对您的问题进行进一步分析，请您按

要求回答下面的问题。如果题目所反映的情况与您相符，就在答卷纸上该题号下“是”的一栏中划√”，否则在“否”的一栏中划“√”。这些问题都十分简单，请您按照自己的真实情况认真回答，不要空下问题不答。

1.你读报时需要戴眼镜吗?

2.你看远处时需要戴眼镜吗?

3.你是否经常有一时性的眼前发黑(视力下降或看不见东西)的现象?

4.你是否有频繁的眨眼和流泪?

5.你的眼睛是否经常很疼? 或你是否经常出现看物模糊的现象?

6.你的眼睛是否经常发红或发炎?

7.你是否耳背(听力差)?

8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓?

9.你是否经常耳鸣?(耳中自觉有各种声响，以致影响听觉)

10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗?

11.你经常有嗓子发堵的感觉(感觉喉咙里有东西)吗?

12.你经常打喷嚏吗?

13.你是否觉得鼻子老是堵?

14.你经常流鼻涕吗?

15.你是否有时鼻子出血很厉害?

16.你是否经常得重感冒?或你是否经常嗓子痛，扁桃体肿大?

17.你是否经常有严重的慢性支气管炎(在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间)?

18.你在得感冒时必须要卧床吗? 或你是否经常吐痰?

19.是否经常感冒使你一冬天都很难受?

20.你是否有过敏型哮喘?(以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘)

21.你是否有哮喘?(反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难)

22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼?

23.你是否有过咳血?

24.你是否有较重的盗汗(睡时出汗、醒时终止)?

25.你是否患过慢性呼吸道疾病(慢性支气管炎，支气管扩张，肺气肿)? 或你是否最近有低烧(热)(37－38度)?

26.你是否得过恶性传染病?（乙肝等）

27.你与得恶性传染病的人在一起住过吗?

28.医生说过你血压很高吗?

29.医生说过你血压很低吗?

30.你有胸部或心区疼痛吗?

31.你经常感到心动过速(心跳过快)吗?

32.你是否经常心悸(平静时有心脏跳动的感觉)? 或你是否经常感到脉搏有停跳?

33.你是否经常感到呼吸困难?

34.你是否比别人更容易发生气短(喘不上气)?

35.你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗?

36.你是否经常有严重的下肢浮肿?

37.你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗?

38.你是否经常腿抽筋?

39.医生说过你心脏有毛病吗?

40.你的家属中是否有心脏病人?

41.你是否已脱落了一半以上的牙齿?

42.你是否因牙龈(牙床)出血而烦恼?

43.你是否经常有严重的牙痛?

44.是否你的舌苔常常很厚?

45.你是否总是食欲不好(不想吃东西)?

46.你是否经常吃零食?

47.你是否吃东西时总是狼吞虎咽?

48.你是否经常胃部不舒服? 或你是否有时恶心呕吐?

49.你饭后是否经常有呕吐(腹部膨胀)的感觉?

50.你饭后是否经常打饱嗝? 或你是否有烧心吐酸水?

51.你是否经常犯胃病?

52.你是否有消化不良?

53.是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子?

54.你是否感到胃部持续不舒服?

55.你的家属中有患胃病的人吗?

56.医生说过你有胃或十二指肠溃疡病吗? 或你饭后或空腹时是否经常感到胃痛?

57.你是否经常腹泻(拉肚子)?

58.你腹泻时是否有严重血便(黑便或粪便中肉眼可见的血)? 或你腹泻时大便

里是否有粘液(粘稠状物质)?

59.你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼?

60.你是否常有严重便秘(大便干燥)?

61.你是否有痔疮(大便时肛门疼痛，不适，或伴有大便表面带血或便后滴血)?

62.你是否曾患过黄疸(眼、皮肤、尿发黄)?

63.你是否得过严重肝胆疾病?

64.你是否经常有关节肿痛?

65.你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗?

66.你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛?

67.是否严重的风湿病使你丧失活动能力? 或你是否有肩、脖子肌肉发紧的现象?

68.你的家属中是否有人患风湿病?

69.是否脚发软、疼痛使你的生活严重不便? 或你是否经常感到脚、腿发酸?

70..腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度?

71.你是否因身体有严重的功能丧失或畸型(形态异常)而感到烦恼?

72.是否你的皮肤对温度、疼痛十分敏感或有压痛? 或你是否常有皮下小出血点(小红点)?

73.你皮肤上的切口通常不易愈合(长好)吗?

74.你是否经常脸很红?

75.既使在冷天你也大量出汗吗?

76.是否严重的皮肤搔痒(发痒)使你感到烦恼?

77.你是否经常出皮疹(风疙瘩或疹子)? 或你是否有时脸部浮肿?

78.你是否经常因生疖肿(脓包)而感到烦恼?

79.你是否经常由于严重头痛而感到十分难受?

80.你是否经常由于头痛、头发沉而感到生活痛苦?

81.你的家属中头痛常见吗?

82.你是否有一阵发热，一阵发冷的现象?

83.你经常有一阵阵严重头晕的感觉吗?

84.你是否经常晕倒?

85.你是否晕倒过两次以上?

86.你身体某部分是否有经常麻木或震颤的感觉?

87.你身体某部分曾经瘫痪(感觉和运动能力完全或部分丧失)过吗?

88.你是否有被撞出后失去知觉(什么都不知道了)的现象?

89.你头、面、肩部是否有时有抽搐(突然而迅速的肌肉抽动)的感觉?

90.你是否抽过疯(癫痫发作，也叫抽羊角疯)?

91.你的家属中有无癫痫病人?

92.你是否有严重的咬指甲的习惯?

93.你是否因说话结巴或口吃而烦恼? 或你是否有过因舌头不灵活而导致说话困难?

94.你是否有夜游症(睡眠时走来走去，事后不能回忆睡着时所做的事情)?

95.你最近是否尿床?

96.在8—14岁(小学和中学)阶段你是否尿床?

(男性回答)

97.你的生殖器是否有过某种严重毛病?

98.你是否经常有生殖器疼痛或触痛(一碰就疼)的现象?

99.你是否曾接受过生殖器的治疗?

100.医生说过你有脱肛(直肠脱出肛门以外)吗?

101.你是否有过尿血(无痛性的)?

102.你是否曾因排尿困难而烦恼?

(女性回答)

97.你是否经常痛经(月经期间及前后小肚子疼)?

98.你是否在月经期经常得病或感到虚弱?

99.你是否经常有月经期卧床? 或除月经期外，你是否有阴道流血? 100.你是否经常有持续严重的脸部潮红和出汗?

101.你在月经期是否经常有焦躁情绪?

102.你是否经常因白带(阴道白色粘液)异常而烦恼?

(男女均回答)

103.你是否每天夜里因小便起床?

104.你是否经常白天小便次数频繁?

105.你是否小便时经常有烧灼感(火烧样的疼痛)?

106.你是否有时有尿失控(不能由意识来控制排尿)?

107.是否医生说过你的肾、膀胱有病?

108.你是否经常感到一阵一阵很疲劳?

109.是否工作使你感到筋疲力竭?

110.你是否经常早晨起床后即感到疲倦和筋疲力尽?

111.你是否稍做一点工作就感到累?

112.你是否经常因累而吃不下饭?

113.你是否有严重的神经衰弱?

114.你的家属中是否有患神经衰弱的人?

115.你是否经常患病?

116.你是否经常由于患病而卧床?

117.你是否总是健康不良?

118.是否别人认为你体弱多病?

119.你的家属中是否有易患病的人?

120.你是否曾经因严重疼痛而不能工作?

121.你是否总是因为担心自己的健康而受不了?

122.你是否总是有病而且不愉快?

123.你是否经常由于健康不好而感到不幸?

124.你得过猩红热吗?

125.你小时候是否得过风湿热或四肢疼痛?

126.你曾患过疟疾吗?

127.你由于严重贫血而接受过治疗吗?

128.你接受过性病治疗吗?

129.你是否有糖尿病?

130.是否医生曾说过你有甲状腺肿(粗脖子病)?

131.你是否接受过肿瘤或癌的治疗?

132.你是否有什么慢性疾病? 或你曾接受过原子辐射吗?

133.你是否过瘦(体重减轻)?

134.你是否过胖(体重增加)?

135.是否有医生说过你有腿部静脉曲张(腿部表筋暴露)?

136.你是否住院做过手术?

137.你曾有过严重的外伤吗?

138.你是否经常发生小的事故或外伤?

139.你是否有入睡很困难或睡眠不深易醒的现象? 或你经常做梦吗? 140.你是否不能做到每天有规律地放松一下(休息)?

141.你是否不容易做到每天有规律地锻炼?

142.你是否每天吸20支以上纸烟?

143.你是否每天喝两次以上的白洒?

144.你是否喝茶与咖啡比一般的人要多?

145.当你考试或被提问时是否出汗很多或颤抖的很厉害?

146.接近你的主管上级时你是否紧张和发抖?

147.当你的上级看着你工作时，你是否不知所措?

148.当必须快速做事情时，你是否有头脑完全混乱的现象?

149.为了避免出错，你做事必须很慢吗?

150.你经常把上级的指令或意图体会(理解)错吗?

151.是否生疏的人或场所使你感到害怕?

152.身边没有熟人时你是否因孤单而恐慌?

153.你是否总是难以下决心(犹豫不决)?

154.你是否总是希望有人在你身边给你出主意?

155.别人认为你是一个很笨的人吗?

156.除了在你自己家以外，在其它任何地方吃东西都感到烦扰吗?

157.你在聚会中也感到孤独和悲伤吗?

158.你是否经常感到不愉快和情绪抑郁(情绪低落)?

159.你是否经常哭?

160.你是否总是感到凄惨与沮丧(灰心失望)?

161.是否你对生活感到完全绝望?

162.你是否经常想死(一死了事)?

163.你是否经常烦恼(愁眉不展)?

164.你的家属中是否有愁眉不展的人?

165.是否稍遇任何一件小事都使你紧张和疲惫?

166.是否别人认为你是一个神经质(紧张不安，易激动)的人?

167.你的家属中是否有神经质的人?

168.你曾患过神经衰弱吗?

169.你的家属中曾有过神经衰弱的人吗?

170.你在精神病院看过病吗(因为你精神方面的问题)?

171.你的家属中是否有人到精神病院看过病(因为其精神方面的问题)?

172.你是否经常害羞和神经过敏?

173.你的家属中是否有害羞和神经过敏的人?

174.是否你的感情容易受到伤害?

175.是否你在受到批评时总是心烦意乱?

176.别人认为你是受挑剔的人吗?

177.你是否常被人误解?

178.你既使对朋友也必须存戒心吗(不放松警惕)?

179.你是否总是凭一时冲动做事情?

180.你是否容易烦恼和激怒?

181.你若不持续克制自己精神就垮了吗?

182.是否一点不快就使你紧张和发脾气?

183.在别人指挥你时是否易生气?

184.别人常使你不快和激怒你吗?

185.当你不能马上得到你所需要的东西时就发脾气吗?

186.你是否经常大发脾气?

187.你是否经常发抖和战栗?

188.你是否经常紧张焦急?

189.你是否会被突然的声音吓一大跳(跳起或发抖得厉害)?

190.是否不管何时，当别人大声叫你时，你都被吓得发抖和发软? 191.你对夜间突然的动静是否感到恐惧(害怕)?

192.你是否经常因恶梦而惊醒?

193.你是否头脑中经常反复出现某种恐怖(可怕的)想法?

194.你是否常常毫无理由地突然感到畏惧(害怕)?

195.你是否经常有突然出冷汗的情况?

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0分

康奈尔医学指数量表.

康奈尔医学指数量表患者姓名_________学历年龄____ 性别唇腭裂类型 Ⅰ期/Ⅱ期修复病案号家长姓名_________学历目前年龄____ 生育年龄民族职业婚姻状况家庭收入元/月所住详细地址填表日期年月日指导语：以下有一些有关您健康的情况描述，请您根据自己的实际情况选择，回答“是”者，记1分。回答“否”者，记0分。以帮助我们对您的健康做进一步的分析，现在开始吧！ 1= 是0= 否 A. 患者父亲母亲 1.你读报时需要戴眼镜吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 2.你看远处时需要戴眼镜吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 3.你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？┈┈┈┈（）（）（） 4.你是否有频繁的眨眼和流泪？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 5.你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 6.你的眼睛是否经常发红或发炎？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 7.你是否耳背（听力差）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 9.你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） B. 10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 11.你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 12.你经常连续打喷嚏吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 13.你是否觉得鼻子老是堵？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 14.你经常流鼻涕吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 15.你是否有时鼻子出血很厉害？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 16.你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 17.你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？┈┈（）（）（） 18.你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 19.是否经常感冒使你一冬天都很难受？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 20.你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）┈┈┈┈（）（）（） 21.你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 23.你是否有过咳血？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 24.你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 25.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？┈┈┈┈（）（）（） 26.你是否得过结核病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 27.你与得结核病的人在一起住过吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） C. 28.医生说过你血压很高吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（） 29.医生说过你血压很低吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（）（）

健康体检自测问卷数据集

ICS 35.240.80 C 07 团体标准 T/CHIA 3-2018 健康体检自测问卷基本数据集 Basic data set of self rating questionnaire in health examination 2018 - 10-19发布2018 - 12-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布

目次前言.................................................................................................................................................................... I I 1 范围 (1) 2 规范性引用文件 (1) 3 术语和缩略语 (1) 3.1 术语和定义 (1) 3.2 缩略语 (2) 4 数据集元数据属性 (2) 5 数据元属性 (2) 5.1 数据元公用属性 (2) 5.2 数据元专用属性 (2) 5.3 数据元值域代码表 (9) 附录A （资料性附录）健康体检自测问卷（试行） (19) 参考文献 (25) 索引 (26)

前言本标准按照GB/T 1.1-2009给出的规则起草。本标准由中关村新智源健康管理研究院和中南大学湘雅三医院共同提出并归口。本标准主要起草单位：空军航空医学研究所、空军总医院、江苏省太湖疗养院、空军军医大学（第四军医大学）、解放军第306医院、湖北省人民医院、浙江大学医学院附属第二医院、解放军杭州疗养院、北京燕鑫康达科技有限公司本标准参与起草单位：四川大学华西医院、中国医科大附属第一医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、中南大学湘雅医院、中南大学湘雅二医院、上海市第六人民医院、天津医科大学总医院、新疆医科大学健康管理院、河南省人民医院、郑州颐和医院、广州市番禹疗养院、汝州市人民医院、浙江大学医学院附属邵逸夫医院、福建省福能健康管理中心、上海掌上梓毓医学科技有限公司、北京瑞林萨尔科技有限公司、北京文化硅谷资产运营有限公司、上海颐键信息技术有限公司、天瑞康健（福州）信息科技有限公司本标准主要起草人员：武留信、强东昌、向亚利、杨娉婷、姜树强、田京发、陆昀、罗毅、贾海英、唐世琪、宋震亚、刘琳、黄守清、吕彩莲、王霞、魏文志

肠道健康自测表

肠道健康自测表近年来，微生态保健观念逐渐被世人接受，许多科研结果表明：如大肠内微生态环境失调，菌群失衡，有害细菌产生的毒素被肠壁细胞吸收后会引起慢性中毒，导致人体的衰老。这便是“自身中毒”学说。那么，我们怎么知道自己是否正在“中毒”哪？肠道健康有什么标准吗?我们如何判断自己的肠道是否健康呢?不妨来这样一个测试：测评标准： A：3分B：2分C：1分 1、您每天的食欲怎么样? A.非常好； B.时好时坏； C.不好 2、你最近的皮肤状态怎么样? A.健康红润有光泽； B.一般，气色不太好； C.面色暗沉发黄，长痘痘或暗疮，比同龄人更显衰老 3、您喜欢吃蔬菜、水果吗? A.很喜欢吃； B.一般，吃不吃都可以； C.不喜欢吃，喜欢吃肉 4、您饭后的感觉怎么样? A.很好，很轻松； B.一般，偶尔不舒服； C.经常腹胀、打嗝，感觉不舒服 5、您的口腔健康吗? A.健康，口气清新无异味； B.一般；偶尔会上火； C.不好，经常感觉口腔里有异味，总是口臭，口腔溃疡 6、您排便状况良好吗? A.很好，每天都按时排便，且大便呈金黄色香蕉便； B.一般，不太规律，偶尔会便秘或腹泻； C.不好，且大便颜色时深时浅，经常便秘或者腹泻 7、您吃了生鲜水果、食物后会怎样? A.正常，没什么不舒服的感觉； B.一般，偶尔会感觉不舒服； C.不好，一吃生鲜食物就会拉肚子 8、您肠道生病时，会选择哪类药品? A.微生态制剂药； B.中药； C.化学药品 9、您家中常备的肠道用药是哪一类? A.益生元等微生态健康产品； B.抗生素类药； C.泻药或含有泻药成分的药物测评标准： A：3分 B：2分 C：1分把您选择答案所对应的分数累计起来，来看看您的肠道是否健康? 1、健康：20～27分。如果你的测试分数在这个范围之内，那么我们就要恭喜你了，因为这表明你的肠道很健康。 2、良好：15～19分。得分在这个范围，肠道虽然还不能算得上是有病，但是必须对自己的肠道健康引起注意了，因为你的肠道随时都可能出现病变。 3、一般：9～14分。测试分数如果只有这么一点，那你必须注意了，你的肠道很可能已经发生病变，必须到医院检查接受治疗了。

(推荐)自测健康评定量表(SRHMS)

自测健康评定量表（SRHMS） (Self-rated Health Measurement Scale Version1.0) 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价，自测健康评定是目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO）将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是生理、心理和社会三个方面完好状态。本量表让您从生理、心理和社会适应能力三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！填表要求：本量表由48个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“×”号在标尺上做出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“×”号）例如：您的睡眠怎么样？非常差0- ----1-----2-- - --3-----4-----5-×----6- ----7- ----8--- --9-- ---10非常好 0：表示睡眠非常差；10表示睡眠非常好；在0—10间；越靠近0表示睡眠却差，越靠近10表明睡眠越好；图例标出的本答案5.3（“×”的位置），表示睡眠一般。 1、您的视力怎么样？非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 2、您的听力怎么样？非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 3、您的食欲怎么样？非常差0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10非常好 4、您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？一直有0-----1-----2-----3-----4-----5-----6-----7-----8-----9-----10从来没有 5、您容易感到累吗？非常容易

心理测评量表清单之医院版

心理测评量表清单 ——医院版医院是向人提供医疗护理服务为主要目的的机构，伴随着社会发展，心理问题越来越受到医院的重视，目前国内各大医院纷纷设立心理咨询科室，在临床上主要涉及精神分裂、情感障碍、酒依赖、睡眠障碍、性心理、心理治疗、心理咨询与评估等问题。京师博仁心理测评档案管理系统医院版，根据患者的心理特点，可进行包括人格、心理健康、情绪、自我评价等方面的专业测评，为每位病患建立专门的心理档案，为有效的缓解和改善患者心理疾病提供科学参考依据，让每一位患者和家庭重新过上幸福、和谐的生活。本文通过对心理测评档案管理系统医院版量表进行简要解析，以帮助选择和购买专业、实用、可信赖的心理测评系统。一、量表类别介绍类别名称类别介绍针对儿童的品行问题、学习问题、心身障碍、冲动-多动、焦虑、多动指数儿童心理行为评定等问题进行测验，来了解儿童当前的心理行为。针对受测者的依赖性、意志力、支配性等心理特征进行测验，来了解受测者个性与气质测验的个性与气质。针对家庭中的亲子教育、婚姻冲突、家庭环境等问题进行测验，来了解受测婚姻家庭测验者的家庭环境对他心理行为的影响。针对受测者的强迫、精神分裂、精神衰弱、抑郁、偏执等症状进行测验，来精神障碍评定了解受测者是否存在精神障碍。针对受测者的孤独、压力、焦虑等问题进行测验，来了解受测者当前的情绪情绪评定状态。针对人格特点、依据人格理论，从特定的兴趣、爱好、价值观等方面进行测人格测验试，来了解受测者的人格特点。认知状况评定通过对老年人等其他特殊人群在日常生活中的一些简单问题进行测试，来考

二、量表清单

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健康自测100问最新版.

健康自测100问 02头晕 03健忘、头脑不清 04注意力不集中05高.低血压或血脂06失眠、睡不安宁07懒床睡不饱 08喜吃咸食 10舌头肿胀发炎11牙齿松动易脱落 12刷牙易流血13身体局部麻木14肌肉酸痛 15肩膀僵硬疼痛 16脊椎僵硬疼痛 17关节痛或有变形18骨质疏松、易骨折19易抽筋 20易怒、心情郁闷21眼睛酸胀痛 22眼疲劳或眼痒 23眼怕光或眼跳 24眼干或易流泪 27脂肪肝 28灰指甲(手脚、倒刺 29白内障

3O 高、低血糖或待查31喜吃甜食 32体乏、倦怠33体重不正常增减34肥胖或太瘦35身体异味 36口干舌燥 37手脚冰冷 38富贵手、手脚脱皮39香港脚.脚垫.脚后跟疼4O潮热潮红畏寒41易出汗（或不出汗）42皮肤过干或过油43皮肤易长异物44皮肤粗糙、暗淡45皮肤易过敏起疹46皮肤易发痒47易咳、咽喉炎、气管炎48易打喷嚏49经常流鼻水、鼻炎 52气喘 53脂肪瘤 54消化不良55食量突然增减 56偏食或厌食、食欲不振

57排便不是4A级 58常腹泻 59喜吃辛辣食物 6O易排气、胀气61易打嗝、呕吐62口腔异味或口苦63口腔发炎64手足易潮65痔疮66胃炎或肠炎67溃疡（口、胃、肠）68结石（胆、肾、尿道）69尿色深、浊、有沫7O 尿频、尿急、频繁起夜71尿等待、尿不禁（尽）72尿痛、尿分叉73痛风、高尿酸74耳鸣、耳背、耳痒编号：日期：姓名：性别：年龄：电话：地址： 77腰酸背痛78手脚易抖 79容易被吓 8O 不孕不育

81女性痛经82月经不调83分泌物异常84其它妇科疾病 85精神紧张 86易梦、易做噩梦87晕车 88常感冒并不易痊愈89常上火发炎9O体温较热91易流鼻血92十指没有小月牙93免疫力低下94常熬夜95大烟大酒96不太运动97爱吃宵夜 98遗传史或既往病史99现正服用何种药物01-13 血循环系统 14-19运动系统20-46内分泌系统（20-29主肝） 47-53呼吸系统54-68消化系统 69-84泌尿生殖系统i 85-86神经系统 87-94免疫系统 94-100其他说明：符合的项目请打“√”，为准确了解您的身体情况，请您认真填写！治病很重要，消除得病因素更重要症状就是疾病的前兆

的健康调查问卷

最全的健康调查问卷为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管，敬请放心。一、个人基本情况姓名: 性别: 年龄: 身高：体重：文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他最近体检结果有无异常 A 有 B 无 □冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分 A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查） 1、您是否参加体育锻炼？ A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼？ A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间？ A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是？ A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他 5、您经常参加体育锻炼的项目是？ A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操（舞） G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是？ A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发

7、您参加体育锻炼的场地是？ A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？ A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表（一）躯体感官 1．自察健康状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二）心理状态 1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2．自觉记忆力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应 1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担： A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

中国健康调查报告

动物蛋白助长癌症！坎贝尔教授《中国研究》的发现美国康奈尔大学终身教授、被誉为“世界营养学界爱因斯坦”的柯林·坎贝尔教授，在一项历时27年的系列动物实验中，得出了一个石破天惊的结论。坎贝尔教授的主要观点，日前在《中国健康调查报告》中被披露。柯林·坎贝尔博士：美国康奈尔大学终身教授，1982年，他为美国国家科学院撰写的报告《膳食、营养与癌症》发表后，震惊了全美国。接着，他又组织了膳食与疾病发病率的大规模调查研究。这次研究被《纽约时报》称为“世界流行病学研究的巅峰之作”。阅读提示：美国康奈尔大学终身教授柯林·坎贝尔主持的一项长达27年的动物实验表明，占牛奶蛋白87%的酪蛋白可以促发癌症。此外，牛奶还会引发心脏病、糖尿病、骨质疏松症等慢性病。安全的蛋白质则来自植物，包括小麦和豆类——这类蛋白质即使摄入量很高，也不会诱发癌症。因此他发出呼吁，中国以植物性食物为主的传统饮食结构才是健康的，应该控制牛奶和肉制品的摄入。 “大鼠实验”得出惊人结论坎贝尔教授围绕这一研究成果进行的一系列动物实验，前后开展了27年，其中最重要的是“大鼠实验”。黄曲霉素是一种高致癌物，

坎贝尔教授让实验老鼠全部接触同等剂量的黄曲霉素，在体内产生肿瘤病灶细胞。然后，他用含不同蛋白质的饲料喂养大鼠。一组大鼠的饲料中含20%的谷蛋白(植物蛋白)，一组大鼠的饲料中含20%的酪蛋白(动物蛋白，牛奶中87%的蛋白质都是酪蛋白)。经过一段时间后，吃饲料中含20%谷蛋白的大鼠，体内肿瘤病灶细胞没有什么增加；吃饲料中含20%酪蛋白的大鼠，体内肿瘤病灶细胞则呈斜线显著上升。这一实验最重要的发现是：当摄入的酪蛋白水平达到或者超过大鼠生长所需要的正常水平时，就会促进癌的发生。实验证明：低蛋白膳食(植物蛋白)能抑制黄曲霉毒素诱发癌症，而且，即使癌症已经发生，低蛋白膳食也能显著地遏制癌症病情的恶化。而高蛋白膳食(动物蛋白)则能对黄曲霉毒素诱发癌症起到“推波助澜”的作用。事实上，膳食蛋白质对癌症的影响是非常显著的，只需要调整蛋白质的摄入量，就可以激活或者抑制癌症的发生和发展。坎贝尔进一步指出，占牛奶蛋白组成的87%的酪蛋白可以促进各阶段的癌症。安全的蛋白质则来自植物，包括小麦和豆类——这类蛋白质即使摄入量很高，也不会诱发癌症。坎贝尔由此得出了植物蛋白和动物蛋白(牛奶蛋白)优劣判断的惊人结论：“有大量的研究表明，所谓低品质的植物蛋白，尽管用于合成新蛋白质的速度比较慢，但是很稳定，这种蛋白才是最健康的蛋白，也是身体最需要的蛋白。和动

健康自测问卷(最新版)

精心整理健康体检自测问卷（试行）一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上联系电话：二、健康史—家族史 1. 1-1请选择疾病的名称：（可多选） A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 H.慢性肾脏疾病I.N精神疾病O.其他 1-2 A.肺癌 B.H.脑瘤I.乳腺癌 J.胰腺癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌 R. 1-365岁之前患有上述疾病吗？A.是B.否 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？A.是B.否 2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间） A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡I.幽门螺杆菌感染J.胃息肉K.肠道息肉L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘N.慢性胰腺炎O.骨质疏松P.慢性肝炎或肝硬化Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病S.类风湿性关节炎T.前列腺炎或肥大U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒（HPV）感染W.血脂异常X.尿酸升高Y.恶性肿瘤Z.其他

2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌E.食管癌F.结直肠癌G.白血病H.脑瘤I.乳腺癌 J.胰腺癌K.骨癌L.膀胱癌M.鼻咽癌N.宫颈癌O.子宫癌P.前列腺癌Q.卵巢癌 R.甲状腺癌S.皮肤癌T.其他 2-3请填写您被诊断患有上述疾病或异常的年龄岁。四、健康史-过敏史 3.您是否出现过过敏？A.是B.否 3-1请选择过敏源？（可多选） A.青霉素 B.磺胺类 C.链霉素 D.头孢类 E.鸡蛋 I.粉尘J.洗洁剂K.化妆品L.其他五、健康史-用药史 4.您是否长期服用药物？（连续服用6否4-1.您长期服用哪些药物？（可多选） A.降压药 B.降糖药 C.调脂药（降脂药） D. G.解热镇痛药（如布洛芬等）H.强的松类药物 L.中草药M.避孕药N.抗抑郁药物O.其它六、健康史-手术史 5. 5-1. A. E.颈部或甲状腺F.胸部（含肺部）G.I.胃肠J.肝胆K.肾脏L.脊柱 M.乳腺Q.前列腺R.其它 6.您第一次来月经的年龄：岁 7.您是否绝经？A.是B.否 7-1.绝经年龄：岁 8.您的结婚年龄：岁 9.您是否生育过？A.是B.否 9-1.初产年龄：岁,生产次,流产总次数次 9-2.您的孩子是母乳喂养吗？A.是B.否 9-3.哺乳时间月

健康自测100问表格

健康自测100问姓名：性别：年龄：电话：地址: 1?头痛□26.眼睛红血丝□ 51.易放屁.胀气□76.梦游、易做噩梦□ 2.头晕□27 ?脂肪肝□ 52.易打嗝.呕吐□77.早晚易咳□ 3.健忘头脑不淸□28.灰脂甲□ 53. 口腔界味□78.早晚易打喷嚏□ 4.注意力不集中□29.白内障□ 54. 口腔发炎□79.经常流鼻水□5?高、低血压或血脂□30?商.低血糖□ 5 5. 口臭口苦□80.稣寒呼吸不畅□ 6.失眠.睡不安宁□31.糖尿病□ 56.于?足易潮□81.反复咳嗽□ 7.懒床睡不饱□32.喜吃甜食□ 57.溃疡□82.气喘□ 8.喜吃咸食□33.体乏.倦怠□ 58.结石□83.皮肤粗糙□ 9 ?脳口烦闷舌□31.体重不正常增减□ 59?尿色深.浊.有沫□84.皮肤易发痒□10?舌头肿胀发炎□35.肥胖或太瘦□ 60?尿频、尿急□85.皮肤易过敏起疹□ 11 ?牙齿松动易脱落□36.身体井味□ 61 ?尿等待.尿不尽□86.脂肪瘤□ 12 ?刷牙易流血□37. 口干舌燥□ 62?尿痛、尿分叉□87.晕车□ 13.身体局部麻木□38.于?脚冰冷□ 63.高尿酸□88.常感冒□ 14 ?肌肉酸痛□39?富贵于、脱皮□ 64?耳鸣、耳背□89.常上火发炎□ 15 ?肩膀僵锁疼痛□40?香港脚、脚挚□ 65.易掉头发□90.体温较热□ 16.脊稚個砚疼痛□41.潮热潮红畏寒□ 66?四肢泛肿、麻痛□91.易流鼻血□ 17.关节痛或变形□42.易出汗□ 67?腰酸背痛□92.痛风□18?骨折銃松、易骨折口43.皮肤过干或过油□ 68.女性痛经□93.各种癌变□ 19.易抽筋□44.皮肤易长界物□ 69 JJ经不顺□91.免疫系统紊乱症□ 20.易怒、心情郁闷□45 ?消化不良□ 70.分秘物异常□95.大烟大酒、常熬夜□ 21.眼睛酸痛胀□46.食址突然増减□ 71.女性川经分泌界常□96.易出意外□ 22.眼睛疾劳□47 ?偏食或厌食□ 72 ?性功能障碍□97.无名痛□ 23.眼怕光□48.长期便秘或腹汚□ 73 ?不孕不育症□98.是否有家族遗传橋史□ 24.眼T?或流泪□49?排便臭.色深□ 74.其他方面性病□99.现正服用何种药物□ 25.眼屎多□50.喜吃辛辣食物□ 75.精神紧张□100.是否做过于?术□ 1-13血循环系统14-18运动系统19-44内分泌系统（19-28主肝）45-58消化系统 59-74泌尿生殖系统75-76神经系统77-86呼吸系统87?94免疫系统说明：符合的项目请打“ V",为准确了解您的身体情况，请您认真填写！

问卷目录汇总

附录——公开出版的人格评鉴工具汇总一、心理卫生综合评定量表 16项人格因素问卷(16PF)，卡特尔(1949年)，适用于16岁以上成人。 Achenbach儿童行为量表(CBCL)，(1970年)，适用于4-16岁儿童，家长用。 Conners儿童行为问卷(1970年)，适用于儿童。 D型人格量表中文版(type D personality scale,DS14)，黄彦科编制（2008年）。 MBTI人格类型表，Briggs编制(1942-1944年)。 NYLS 3-7岁儿童气质问卷，Thomos和Chess领导小组编制，适用于3-7岁儿童。Rutter儿童行为问卷，适用于学龄儿童。艾森克人格问卷(EPQ)，Eysenck及夫人编制(1952年)，适用于9-16岁及成人。初中生情绪智力问卷，张俊编制（2008年）。大五人格问卷(NEO-PI-R)，Costa和Mcrae编制(1985年)。大学生积极人格量表，罗艳红编制（2009年）。大学生健康人格问卷，余欣欣、郑雪等编（2008），适合中国大学生。大学生人格障碍问卷，封文波、王兰爽等编（2007），适用于大学生。大学生心理健康量表，程科编制（2009年）。大学生心理健康量表，李东方编制（2009年）。儿童青少年心理健康量表，程灶火、袁国桢等编（2006），用于儿童和青少年的心理健康评估。加利福尼亚心理调查表(CPI)，Gough编制(1956年)，适用于14-55岁个体。教师心理健康评价量表，俞国良、金东贤等编制（2010年）。康奈尔医学指数(CMI)，Bordman 编制(1949年)，适用于14岁及以上的成人。老年心理健康量表(城市版），李娟、吴振云等编（2009年），适用于中国城市老年人。乐观人格倾向问卷，吴雨晨、杨丽等编制（2007）。罗夏克墨迹测验(RIT)，罗夏克编制(20世纪20年代)。

健康自测问卷

健康自测问卷 Document serial number【KK89K-LLS98YT-SS8CB-SSUT-SST108】

1-2请确定所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他 1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗 A.是 B.否三、健康史-现病史 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常 A.是 B.否 2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间） A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E. 糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O. 骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒（HPV）感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤I.乳腺癌

健康自测问卷

健康体检自测问卷）行（试一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员 □工人□农民□学生 □现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他 □无联系电话：二、健康史—家族史 1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病？ A.是 B.否

1-1请选择疾病的名称：（可多选） A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J. 骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N精神疾病 O.其他 1-2请确定所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌 R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他 1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗？ A.是 B.否三、健康史-现病史 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常？ A.是 B.否 2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间） A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E. 糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病

康奈尔医学指数(CMI)

康奈尔医学指数量表CMI（男）姓名_________ 性别男年龄____ 以下有一些有关您健康的情况描述，请您根据自己的实际情况选择“是”“否”，以帮助我们对您的健康做进一步的分析，现在开始吧！ 1. 你读报时需要戴眼镜吗？ 2. 你看远处时需要戴眼镜吗？ 3. 你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？ 4. 你是否有频繁的眨眼和流泪？ 5. 你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)？ 6. 你的眼睛是否经常发红或发炎？ 7. 你是否耳背（听力差）？ 8. 你是否有过中耳炎、耳朵流脓？ 9. 你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉） 10. 你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？ 11. 你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？ 12. 你经常连续打喷嚏吗？ 13. 你是否觉得鼻子老是堵？ 14. 你经常流鼻涕吗？ 15. 你是否有时鼻子出血很厉害？ 16. 你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？ 17. 你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？ 18. 你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？ 19. 是否经常感冒使你一冬天都很难受？ 20. 你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘） 21. 你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难） 22. 你是否经常因咳嗽而感到烦恼？ 23. 你是否有过咳血？ 24. 你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？ 25. 你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？ 26. 你是否得过结核病？ 27. 你与得结核病的人在一起住过吗？ 28. 医生说过你血压很高吗？ 29. 医生说过你血压很低吗？ 30. 你有胸部或心区疼痛吗？ 31. 你是否经常心动过速（心跳过快）吗？ 32. 你是否经常心悸（平静时有心脏跳动的感觉）或（感到脉搏有停跳）？ 33. 你是否经常感到呼吸困难？ 34. 你是否比别人更容易发生气短（喘不上气）？ 35. 你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗？ 36. 你是否经常有严重的下肢浮肿？ 37. 你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗？

心理健康自我测试表

心理健康自测表以下题目可以帮助你了解自己的心理健康程度，使你更清楚的认识自己。请你根据自己的实际情况，在选项A：是。B：无法确定。C：不是。从中选出和你自己最接近的选项，填到后面的括号内。 1. 心情总是闷闷不乐，情绪善变。( ) 2. 老是担心门没锁好，电源可能有问题，因而多次检查，甚至走了好远还拐回来看看。( ) 3. 虽未曾患过恶性疾病，却一直担心会不会染上什么严重的病.。( ) 4. 容易脸红，害怕站在高处，害怕当众发言。( ) 5. 由于关心呼吸和心脏跳动的情况而难以入睡。( ) 6. 每天总是多次洗手，认为公用电话不洁，而不敢使用。( ) 7. 总是担心“这样做是否顺利?”以致无法放手去做。( ) 8. 有些奇怪的观念总是出现在脑海，明知这些念头很无聊，却又无法摆脱。( ) 9. 离开家门时，如果不从某只脚开始走，心里总是不安。改变床附近的东西就无法入睡。( ) 10. 尽管四周的人在欢乐的取闹，自己却觉着没有什么意思。( ) 11. 外界的东西犹如影子一般朦胧，见到的东西无法清晰的回忆出来。( ) 12. 总觉得父母或亲友最近对自己太冷漠，或者不知为什么总是很反感或产生强烈的孤独感。( ) 13. 心中无端的产生“这个世界正趋于灭亡，新的世界即将开始”的感觉。( ) 14. 总觉得有人在注意、凝视自己或追赶自己。( ) 15. 有时会产生被人左右或是不由己的感觉。( ) 16. 常自言自语或暗自发笑。( ) 17. 虽然没人却总觉着有声音，晚上睡觉时总觉着有人进入了房间。( ) 18. 遭遇失败或于同学不和谐时，会很敏感的觉着“我被人嘲笑”。( ) 19. 当自己的权利受到侵害时拼死力争。;( ) 20. 当东西丢掉时，便不由自主的想到“大概是某某偷去的”，当受到老师的批评时，立即会想到“一定是某某告密的”。( ) 评分标准

自测健康评定量表

自测健康评定量表（SRHM）S （Self-rated Health Measurement Scale 自测健康是指您本人对自己健康状况的主观评价的期望，自测健康评定时目前国际上比较流行的健康测量方法之一。世界卫生组织（WHO将健康定义为：健康不仅仅是没有疾病和虚弱，而且是心理、生理和社会三个方面对自己的健康状况进行定量化测量，以便能够及时、全面、准确地了解自身的健康信息，为自己的健康保护提供帮助！填表要求：本量表由48 个问题组成，问的都是您过去四周内的有关情况。每个问题下面有一个划分为10 个刻度的标尺，请逐条在您认为适当的位置以“ * ”号再标尺上作出标记。（请注意每个标尺上只能划上一个“ *”号）例如：您的睡眠怎么样？非常差0----------- 4 ---- 5---- 6 ---- 7 ---- 8---- 9 ---- 10 非常好 0 ：表示睡眠非常差；10 表示睡眠非常好；在0—10 间；越靠近0 表示睡眠却差，越靠近10 表明睡眠越好；图例标出的本答案（*的位置）：5 表示睡眠一般。面请您先填上您的基本情况，然后逐条阅读并认真作出回答，谢谢您的参与！填表时间：姓名：性别：年龄：民族婚姻状况：未婚已婚离婚丧偶其他文化程度：小学初中高中中专大专本科研究生其他经济状况：您的家庭人均月收入：元/月/ 人（人民币）

您弯腰、屈膝有困难吗？根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您上下楼梯（至少一层楼梯）有困难吗？根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的视力怎么样？非常差 0 ---------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的听力怎么样？非常差 0 ---------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的食欲怎么样？非常差 0 -------- 4 5 6 7 8 9 10 您的胃肠部经常不适（如腹胀、拉肚子、便秘等）吗？从来没有 0 ----------- 4 5 6 7 8 9 10 您容易感到累吗？非常不容易 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的睡眠怎么样？非常差 0 ---------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您的身体有不同程度的疼痛吗？根本不疼痛 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您自己穿衣服有困难吗？根本不能 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9---- 10 您自己梳理有困难吗？根本不能 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 非常好非常好非常好一直有非常容易非常好非常不疼痛无任何困难无任何困难您承担日常的家务劳动有困难吗？根本不能 0 ------------ 4 ---- 5 ---- 6 ----7 ---- 8 ---- 9 ---- 10 您能独自上街购买一般物品吗？根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ----9 ---- 10 您自己吃饭有困难吗？根本不能 0 ----------- 4 ---- 5 ---- 6 ---- 7 ---- 8 ----9 ---- 10 无任何困难无任何困难无任何困难 1， 2， 3， 4， 5， 6， 7， 8， 9， 10， 11， 12， 13， 14，无任何困难无任何困难

康奈尔健康问卷

康奈尔医学指数(Cornell Medical Index，CMI)是美国康奈尔大学Wolff HG. BrodmanR.等编制的自填式健康问卷。是在康奈尔筛查指数（Cornell Sellected Index 1949)和康奈尔服役指数(Cornell Selected Index 1944)的基础上发展而来的。美国在40年代应用康奈尔筛查指数和康奈尔服役指数进行±兵体检，用以筛出有躯体和精神障碍者。CMI最初是为临床设计的，作为临床检查的辅助手段之一。通过CMI检查可以在短时间内收集到大量有关医学及心理学的资料，起到一个标准化病史检查及问诊指南的作用。后来精神病学家和流行病学家发现将CMI应用于精神障碍的筛查和健康水平的测定也有较好的效度，因此应用领域也日趋扩大。一、CMI的特点 CMI主要的特点是反映症状丰富，症状涉及多个系统。应用CMI 不仅可以收集到临床医生经常询问的资料，而且还能收集到大量临床上容易忽视的躯体和行为问题，能较全面地了解有关健康问题。 CMI另一特点是将精神症状作为问卷的一个重要组成部分。它在评价精神状况的同时，考虑到全面的躯体症状与精神症状的关系，突出了症状和功能在健康评价中的作用。 CMI全问卷分成18个部分，每部分按英文字母排序，共有195个问题（见表1)。问卷涉及四方面内容①躯体症状②家族史和既往史③一般健康和习惯④精神症状。男女问卷除生殖系统的有关问题不

同外，其它内容完全相同。M-R部分有51个项目，是关于与精神活动有关的情绪、情感和行为方面的问题。二、CMI的使用和计算方法 1.使用方法：CMI为自填问卷，调查人将问卷发给受试者后，可按指导语加以说明，然后让受试者根据本人对问题的理解填写。 2.得分计算 ①计算总分：每一项目均为两级回答。凡回答“是”者，记1 分。回答“否”记0分。全部项目得分相加即得出CMI的总分。 ②计算M-R分将MYR部分每一项目的得分相加，即得出M-R 值。 3.筛查界值的参考值在美国常用的筛查界值，总分为30分，M-R 为10分。许丽英等将CMI翻译成中文，并进行了初步修订。在中国医学生、内科门诊病人和神经症病人中试测结果表明，CMI总分和M-R分能够较为敏感地反映不同人群精神障碍的程度。并提出不同性别筛查标准参考值。男性总分≥35分，M-R分≥15分；女性总分≥40分，M-R≥20分。该界值有较好的效度，总分值敏感度，男女分别为89.8％和81.3％，M-R分值敏感度，男女分别为81. 8％和75. 0％。此参考值有待在大数量人群的试测出加以验证。三、CMI的适用范围和用途

健康自测问卷(最新版)

健康体检自测问卷（试行）一、基本信息姓名：性别：□男□女出生日期：年月日身份证号：民族：□汉族□少数民族出生地：省市县婚姻状况：□未婚□已婚（含同居）□丧偶□离异□其他文化程度：□小学及以下□初中□高中□中专及技校□大学本科/专科□研究生及以上职业：□国家公务员□专业技术人员□职员□企业管理人员□工人□农民□学生□现役军人□自由职业者□个体经营者□无业人员□退（离）休人员□其他医保类别：□城镇职工医保□城镇居民医保□新农合医保□其他□无联系电话：二、健康史—家族史 1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病 A.是 B.否 1-1请选择疾病的名称：（可多选） A.高血压病 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E.心力衰竭 F.糖尿病 G.肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J. 骨质疏松 K.痛风 L.恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N精神疾病 O.其他 1-2请确定所患的恶性肿瘤名称: A.肺癌 B.肝癌 C.胃癌 E.食管癌 F.结直肠癌 G.白血病 H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌 N.宫颈癌 O.子宫癌 P.前列腺癌 Q.卵巢癌R.甲状腺癌 S.皮肤癌 T.其他 1-3您的父亲是否在55岁、母亲在65岁之前患有上述疾病吗 A.是 B.否三、健康史-现病史 2.您是否患有明确诊断的疾病或异常 A.是 B.否 2-1请您确认具体疾病或异常的名称：（可多选，如有，请标明诊断时间） A.高血压 B.脑卒中 C.冠心病 D.外周血管病 E. 糖尿病 F.脂肪肝 G.慢性肾脏疾病 H.慢性胃炎或胃溃疡 I.幽门螺杆菌感染 J.胃息肉 K.肠道息肉 L.慢性阻塞性肺病 M.哮喘 N.慢性胰腺炎 O. 骨质疏松 P.慢性肝炎或肝硬化 Q.慢性胆囊炎、胆石症 R.结核病 S.类风湿性关节炎 T.前列腺炎或肥大 U.慢性乳腺疾病 V.人乳头瘤病毒（HPV）感染 W.血脂异常 X.尿酸升高 Y.恶性肿瘤 Z.其他 2-2请确定您所患的恶性肿瘤名称: