急诊科感染管理质量自查表
急诊科感染管理质量自
查表
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201 年月急诊科医院感染管理质量自查记录
科主任：护士长：日期：年月日
检验科质量管理及监督记录文本
检验科质量管理与监督记录 濮阳市第二人民医院 二〇一六年度
实验室质量与安全管理小组职责 一、质量管理 1、科主任负责质量与安全管理工作，建立科室质量管理小组及制度，体现全面质量管理与持续改进，应有适宜的实验室信息系统（LIS）进行检验数据管理，存在问题有分析、处理程序及改进措施，有记录文件。 2、每月召开1次科室质量与安全工作会议，内容要体现全面、全过程质量管理、有记录。 3、制定全员培训计划，全员参与质量与安全管理的全过程，员工知晓指控要求、程序与方法。 4、制定专业人员继续教育计划，做到知识不断更新，对特殊检测项目和新技术、新业务实施准入管理、有制度、有相关培训内容、讨论记录和操作规程，有代表科室特色及水平的技术项目，有本科工作统计数据资料，有与院外先进水平比较的检查项目。 二、工作规范 1、开展临床检验项目必须是经批准的准入项目，开展特殊检查的实验室应有验收、准入程序，工作人员有上岗资格证明文件、应建立实验项目临床应用指南或手册，定期更新，对本院尚未开展或条件不具备的部分检验项目应有规范的外送运行机制，并签订有保障合同或协议及委托合同或协议，有检查服务项目清单，能够提供24h急诊服务，能够满足临床工作需要。 2、科室布局与流程合理、符合医院感染控制要求，有医院感染控制制度，有废弃物处理程序，并落实到位，做到“一人、一针、一管、一片”，实验室废弃物、尖锐器具的处理应符合医院感染控制规范要求，具有生物危害标志，使用正确。 3、有室内质控制度及室内质控失控处理程序，参与省市临床检验中心组织的室间质评，有记录，有EQA回报不及格结果的处理程序，有工作记录，检测
二甲复审检查表儿科
二甲复审检查表--－儿科
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临床科室检查评分表（儿科） 科室： (时间：年月日) 检查人员：得分：７0.５ 检查内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分 １查看:科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。科室未进行具体安排扣1分。安排不符合要 求扣1分,记录整理不完善扣1分。 3分 ------ －-－--- 2查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记 录，保存至专门文件夹。科室组织医务人员学习并掌握《荣成市第二人民医院突发事件应急预案》，并组织考试或提问,有试卷或记录,并保存至专门文件夹。未进行防灾训练扣2分,未组织学习扣1分, 未进行考核扣1分。 3分 未进行防灾训练扣 2分 1 3提问:《患者的权利和义务》等规章制度,看科室医务人员是否知晓患者的合法权益。 查看：现场抽查两份病历,查看是否及时进行告知，告知是否到位,对患者进行告知的同时,能提供可替代的诊疗方案。对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗)或输血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手续。访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方案是否了解,医师沟通是否到位。医务人员不知晓患者的合法权益扣１分，病 历中告知记录不到位每处扣1分，患方对基 本告知内容不了解扣1分。 3分 患者权益知晓不全 面-1 ２ 4提问：1．科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科室的方位及其电话。２.科室人员是否了解患者投诉处理程序 查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科 室的方位及其电话。无处理规定扣１分，无 记录扣1分。 3分 3 5提问:医师对安全不良事件上报制度的知晓情况查看:不良事件处理及上报（包括药物、器械、医疗、护理及投诉等)情况医师不知晓安全不良事件上报流程及途径扣 1分。未按要求及时处理及上报扣1分，未 保存上报表扣0.5分。 2分 未按要求及时处理 及上报扣１分 1 6查看:科室有针对各科特色制定的医疗风险防范的工作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。有科室典型案例的剖析。无相关讲课资料、培训记录或照片等扣1分。 １分 3 检查内容扣分标准单项总分扣分理由单项得分
检验科质量管理小组成员及职责修订稿
检验科质量管理小组成 员及职责 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-
检验科质量管理小组成员及职责 组长：索有岩 成员：阿继成汪满有李秀娟曹忠海 1、以科主任索有岩主管检验师为第一负责人，负责本专业的全面质量管理，科研、教学和部分的行政管理工作，按期向医院总结汇报。 2、规划及落实本专业的发展计划及质量方针，制定本专业的质量手册，组织编写本专业程序控制文件、各检验项目操作手册及仪器操作手册（包括室内质控措施和要求），经常检查执行情况，积极参加各级临床检验中心组织的室间质量评价活动。 3、每日检查各检验项目的室内质控措施，分析质控数据，提出纠正办法；审查签发室间质评回报表，分析质评成绩，提出改进措施。 4、掌握本专业及一些特殊检验技术，解决本专业的复杂疑难问题；审签本专业检验报告。 5、经常深入临床科室征询对检验质量的意见，介绍新的检验项目及临床意义，有条件时参加临床疑难病例讨论，主动配合临床医疗工作。 6、负责本专业人员业务学习、继续教育和技术考核等工作。 7、安排本专业范围内进修、实习人员的学习，切实做好带教工作。 8、结合临床医疗，制定本专业的科研计划，并不断引进国内外的新成果、新技术、新方法、开展新项目，提高本专业的技术水平。 9、制定本专业工作计划，按期总结；检查督促检验人员贯彻执行各项规章制度的情况，进行考勤考绩、人员安排；专业组长外出前，应向院领导提出申请，临时指定人员负责代理。
10、阿继成为兼职质量管理人员,负责日常质量管理、安全管理，发现问题随时向科主任汇报。
安全管理检查表
安全管理检查表 是否已建立了安全管理组织体系，设立安全管理机构并配备专职安全管理人员，是否正常进行各项安全活动 是否建立健全各级安全责任制度，包括主要负责人、分管安全的主要负责人安全管理人员、车间负责人、班组长、岗位操作人员、仓库管理人员主要负责人安全管理人员、销售人员及其他人员，安全生产责任制的落实情况 企业管理人员、安全管理人员、特种作业人员、操作工及其他作业人员是否经安全培训合格并持证上岗 对产生易燃易爆气体、有毒有害气体、粉尘、蒸汽和热气的场所，是否按要求进行通风换气或安装温度调节装置，热辐射的高温表面是否进行了防护 应采取隔离操作、防爆泄压等措施，操作室应符合防爆隔离要求；有火灾报警装置、灭火设施；有专职消防队和义务消防队组织；设备、储罐、管道、管架、装置框架等的防火涂层是否符合要求
进入有毒作业场所的人员是否配备符合安全要求的有效的防护器材和劳动保护用品，现场是否有事故柜，并备有常用应急抢救的器材和药物和足够的可以有效地中和、减弱有毒物料的毒性的物质，现场是否有经济淋浴及洗眼器等设施，警示标志及警示线是否设置并清晰、明了 有可能涉及露天作业的场所应有防晒、防雨淋躲避措施，接触粉尘或其他有害因素的作业人员应有符合安全要求的有效的防护器材和劳动保护用品，现场是否备有应急药物 是否设置了防雷、防静电设施，设置的防雷、防静电设施能否满足要求，是否定期进行检测，检测是否合格， 储罐区是否设置防雷、防静电设施，是否安装通信报警装置，储罐是否按标准要求设置围堰 设备、储罐、管道、管架、装置框架等的防腐蚀措施是否完好，设备是否采用抗腐蚀的材料制作
是否按国家危险化学品事故应急救援预案编制导则的要求编制了危险化学品事故应急救援预案，并正式发布，应急救援组织体系及网络是否健全，是否进行演练并及时记录，预案是否及时进行修改和更新 编制的重大危险源事故应急救援预案是否符合国家相关导则的要求，并正式发布，是否进行演练并及时记录，预案是否及时进行修改和更新
检验科质量控制管理工作检查表
检验科医疗质量日常工作检查表 分值检查项目检查内容及要求评分方法存在问题得分5分工作面貌 及职业道 德 1、文明行医、着装整洁、佩证上岗、语言文明，礼貌 得体、环境卫生，科室清洁，节约用电。 2、团结协作，科室协调。 3、接班人员未到来前，不得以何种理由擅离职守。做好每日 交接班工作，造成不良后果的交院办或按相关法规处理。 一、1、2、3、一项不合格扣1分。 二、无交接班扣5分。 三、接班人员未到提前离开工作岗位的本项不 得分。造成不良后果的，视情况交院办处理或 按相关法规进行处理。 15分常规检验 工作和生 化检验工 作 1、接收标本时应检查标本是否合格，查对科别、姓名、性别、 条形码、标本数量和质量，收集方法和安放容器是否正确。标 签与申请单是否相符，对不合格情况应及时告知相关科室及时 纠正，确保检验前质量。 2、检验时对试剂、项目；检验后对目的和结果。做好每日检 验质控和定项目间比对，保证检验报告结果的真实性和准确 性。 3、发报告时对科别、病房等，打印的报告单要求检验者手签 名进行认可，报告单内容及项目齐全，不得缺项漏项，没有的 内容可用“/”表示。 4、常规检验当天出报告，按医院规定时间内发出检验报告单 （外送除外。）； 1、无特殊情况，按时出具检验报告，未按时者 扣0.1分/次。 2、出具报告缺项漏项的，一处扣0.1分。 3、出具报告未进行手签名的，扣1分/处。 4、不合格标本应及时纠正，并做好登记。如没 有登记而说别人不合格，扣5分。 5、发错检验报告，一次扣1分。打印报告结果 错误的直接扣10分，并记差错一次。 10分院感监测 工作 1、按时完成院感监测工作。 2、院感监测每月一次，并不定期抽查； 3、监测报告应实事求事，才能对院感防控工作提供指导性数 1、无特殊情况必须按时完成院感监测工作，每 月未完成的，扣科主任5分。 2、出具报告应真实可靠，弄高作假的本项不得
医院感染管理自查报告
医院感染管理自查报告 按照上级关于开展医院感染专项检查指示精神，深入贯彻落实《医院感染管理办法》认真查找医疗机构在院内感染管理、报告和处置方面存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效预防和控制传染病病原体，耐药菌，条件致病菌及其他病原微生物的医院感染和医源性感染，增强医院防治能力，保障人民群众的健康和生命安全。院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，有重点，有部位，有措施的开展了院内感染管理，自查自纠工作。 一、加强组织领导、保证院内感染管理自查工作的顺利开展。 职责明确、分工负责：各临床科室专人负责本科室的监控工作，按时向院感组汇报有关情况。由于工作层层落实，保证了我院院内感染管理工作的顺利开展。 二、认真开展自查自纠，医院感染监测得到有效落实，我院的监测制度有： 1.因医院无条件对空气、物表、手表进行监测故无院感监控报告。 2.对使用中的消毒剂(酒精、碘伏、戌二醛等)每月监测一次。 3.对紫外线灯的强度每月监测一次。 4.压力蒸气炉(每个灭菌包有化学指示卡)每月监测。 5.一次性物品(注射器、输液器等)用后即在作初步浸泡处理，然后统一回收作严重毁形及焚烧等一系列无害化处理。
6.手术室、产房、严格区分清洁区、半清洁区、污染区，并有相应的配套设施。设施、工作流程、医疗器械、器具、人员着装符合《规范》要求。 医疗废物管理方面： 1.医疗废物产生地分类收集、运送暂储存地、去向管理规范，有登记。一次性医疗用品储存、使用及残骸去向管理规范。 2.有相关工作人员职业卫生、安全防护措施及知识培训。手卫生管理方面： 1.有医院的手卫生制度，并有具体落实措施。 2.抽查5名医务人员手卫生知识掌握情况，均熟悉手卫生知识。 3.洗手设施符合要求。通过自查我们还存在诸多问题： 1.职工院内感染知识与控制意识浅薄，个别医务人员无菌操作执行不够严格。 2.部分科室消毒硬件配备不全，消毒、灭菌观念有待加强。 3.手术室、产房建筑设计不够合理。 4.院内感染控制细节做得不够。 5.院内感染登记不全，有个别科室对院内感染登记表填写工作不重视。 6.对传染病卡的填报工作欠缺认真。 针对我院存在的问题，认真分析，想办法，找措施，解决存在的实际问题： 1.建立组织，明确职责，责任到人，健全完善制度约束人。
分公司(二级单位)安全检查表
分公司（二级单位）安全检查表 一、基础安全管理 1.安全组织 1.1成立以行政一把手为领导的职业安全健康委员会，车间部门设安全领导小组。 1.2根据年度方针，编制安全生产年度计划，明确安全生产管理目标。具体有四大内容：安全教育计划、安全活动计划、安全检查及重大不安全因素整改计划、安全技术措施计划。 1.3每季在行政一把手领导下，召开一次安委会会议。要有文字记载或会议记录。各级生产调度会，要有安全生产具体内容，并有记录。 1.4每月召开安全例会，要有记录。 2.安全教育 2.1新员工入厂上岗前，必须进行四级安全教育（分公司级、厂级、车间级、班组级），做到不积压、不延迟、不补课、不遗漏，教育内容按有关规定进行，资料归档。 2.2主管以上干部，应熟悉党和国家的安全生产责任制。应接受公司、分公司组织的安全知识考核。 2.3单位领导应布置教育，设备、安技部门每年对班组长进行一定形式的、有针对性的班组安全知识及安全管理的业务培训。提高思想认识，明确职责，加强班组的安全管理工作。 2.4特种作业人员必须持有行政部门颁发的操作证。按规定参加复训考核。 2.5根据实际情况，厂区内要有固定的安全宣传阵地和定期的宣传形式（黑板报、简报、电视、展览、图片、宣传专栏等）。 2.6员工调岗应由调入部门进行安全教育，并建立调岗教育手续，员工长期休假在六个月以上，复工时应由使用部门进行复工前的安全教育。 2.7凡采用新技术、新工艺、新材料、新设备、新产品的部门必须对从事生产的员工进行安全知识和技能的教育培训。 3.安全检查 3.1分公司每季组织安全大检查；二级单位组织月检查；车间组织周检查；班组组织日检查。各级检查必须认真记录，作出整改计划。 3.2除定期检查外还应安排专业性检查、季节性检查、节假日检查、事故性检查，由有关部门参加制定计划，并落实整改。认真对待上级的检查，整改及时并按时上报。
二甲复审检查表---儿科.doc
临床科室检查评分表（儿科） 科室：(时间：年月日)检查人员： 检查内容扣分标准单项总分 得分： 70.5 扣分理由单项得分 1 查看 : 科室有住院医师规范化培训具体安排；课程设计、培训内容、考核符合住院医师规范化培训要求。 2查看：各科室每年至少组织一次系统的防灾训练并备有记 录，保存至专门文件夹。科室组织医务人员学习并掌握《荣 成市第二人民医院突发事件应急预案》，并组织考试或提问，有试卷或记录，并保存至专门文件夹。 3提问 : 《患者的权利和义务》等规章制度，看科室医务人员 是否知晓患者的合法权益。 查看：现场抽查两份病历，查看是否及时进行告知，告知是 否到位，对患者进行告知的同时，能提供可替代的诊疗方案。 对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输 血、使用血液制品、贵重药品、耗材等时履行书面知情同意手 续。 访视：询问患者或家属是否知晓主管医师姓名，对诊疗方 案是否了解，医师沟通是否到位。科室未进行具体安排扣 1 分。安排不符合要 3 分 求扣 1 分，记录整理不完善扣 1 分。 未进行防灾训练扣 2 分，未组织学习扣 1 分， 3 分 未进行考核扣 1 分。 3 分 医务人员不知晓患者的合法权益扣 1 分，病 历中告知记录不到位每处扣 1 分，患方对基本 告知内容不了解扣 1 分。 ------------ 未进行防灾训练扣 2 分 1 患者权益知晓不全 2 面 -1 4 提问 :1. 科室医务人员是否知晓接待患者投诉的行政职能科医务人员不知晓接待患者投诉的行政职能科 3 分 室的方位及其电话。 2. 科室人员是否了解患者投诉处理程序室的方位及其电话。无处理规定扣 1 分，无 查看：科室对各项涉及本科室的投诉有处理规定及记录。记录扣 1 分。 5 提问：医师对安全不良事件上报制度的知晓情况医师不知晓安全不良事件上报流程及途径扣 2 分 查看：不良事件处理及上报（包括药物、器械、 1 分。未按要求及时处理及上报扣 1 分，未 医疗、护理及投诉等）情况保存上报表扣 0.5 分。 6 查看：科室有针对各科特色制定的医疗风险防范的工无相关讲课资料、培训记录或照片等扣 1 分。 1 分 作制度、流程、规范、预案等进行培训的计划并实施。 有科室典型案例的剖析。 检查内容扣分标准单项总分 7 查看：有科室质量与安全管理小组，科主任为第一责任人，科室质量与安全管理小组分工不明确扣 1 3分 分工明确。《科室质控手册》完成及时及内涵。分，《科室质控手册》完成不及时扣每项扣 提问：质量与安全管理小组成员知晓各自职责0.5 分，点评无内涵扣 1 分。成员不知晓职 3 未按要求及时处理 1 及上报扣 1 分 3 扣分理由单项得分 11年12 年未整完 2.5 -0.5
最新口腔科感染管理质量自查表(精品收藏)
２０１年月口腔科门诊医院感染管理质量自查 记录 检查内容项目完成情 况 医院感染相关制度落实及持续改进情况科室感控小组每季度组织全科培训, 科室培训参加学习人员≥80％以上, 并记录完整。 是否 提问参加培训者相关内容，已正确掌 握培训要点. 是否 科室感控小组每季度根据科室感控管 理情况自查，并记录完整 是否 科室管理考核科室1/3的医务人员手卫生相关 知识,已正确掌握，每季度手卫生督 查不少于１0次. 是否 各区域手卫生用品配备齐全,每台牙 科综合椅配备快速干手消毒剂。 是否 严格执行手卫生指征，保持手的洁 净。 是否 医务人员正确戴、脱、使用手套。是否防护用品配备齐全,正确使用防护用 品,发生职业暴露及时上报,紧急处理
方法正确。 治疗操作戴口罩、帽子,必要时戴护 目镜或面罩。 是否 每日诊疗结束后应清洗吸唾过滤和沉 渣过滤装置.治疗过程中用过的物品 应放在指定容器内，不应随意放置在 治疗台面. 是否 每日对口腔诊疗、清洗、消毒区域如 诊疗操作台及其配套设施进行清洁、 消毒:对可能造成污染的治疗环境表 面及时进行清洁、消毒处理 是否 诊室每日定时通风换气是否 消毒隔离技术与管 理每周对环境进行一次彻底的清洁、消 毒 是否 根据医疗器械危险程度及材质特点选 择适宜的消毒/灭菌方法;进入口腔内 器械必须做到“一人一用一消毒/灭菌",配备足量诊疗器械，便于周转 是否 每次治疗开始前和结束后及时踩脚阀 冲洗管腔３0秒，减少回吸污染 是否 凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或 者进入人体无菌组织的各类口腔治疗 器械，包括牙科手机、车针、根管治 疗器械、拔牙器械、手术治疗器械、 牙周治疗器械、辅料等，使用前必须 达到灭菌 是否接触病人完整粘膜皮肤的口腔诊疗器是否
二甲复审年终工作总结
二甲复审年终工作总结 篇一：放射科二甲复审工作总结 放射科二甲复审工作总结 XX年6月我院召开迎接二甲医院复审工作动员大会，就迎接二甲医院复审工作做了全面动员和部署，在医院领导的动员下放射科正式开始投入二甲复审的各项工作，在科主任及科室人员的努力下，我科努力按照二甲评审细则的各项要求开展工作，医院要求立足二甲，群策群力，确保以优异的成绩顺利通过，要以评促改、以评促建，通过等级医院评审使医院医疗质量、管理水平，服务能力更上一个台阶，放射科也更想借助二甲复审的东风彻底改变以前的工作态度和工作作风，使科室的整体医疗质量、服务能力都得到提升。 在我院二甲复审准备工作期间，我科室干部职工上下一心，紧张有序地忙碌着，面对纷繁复杂的事务，如何合理安排工作，既要保证医疗工作的安全运行，又要着手保质保量做好二甲复审的各项工作，这将是对我们每位医务人员而言都是一次严峻的挑战。挑战带来压力，也带来动力。 我科虽作为众多医技科室中的一个科室，但也以必查科室的要求准备各项工作，为了更好的完成二甲复评相关工作，使各项工作能落实到位，我科在主任的带领下，根据“二甲”复核标准，进行了逐条疏理，对照标准,寻找差距,制定方案并作了详细分工，大家各司其职，对台帐资料进行不断完善。
此间准备工作的重点集中在对照标准、完善科室制度、合理安排工作流程、严格技术操作规范等方面。具体的做法是： 1、统一思想：要求科室全员重视并认真对待二甲复审工作，二甲复审是对我们过去工作的总结，在准备工作阶段，要善于发现实际工作中存在的缺点与不足，对照二甲医院的标准来提高并完善。 2、认真组织并完善台账工作：对照二甲医院的要求，逐条完善必须的工作制度，对于不完善的部分，落实到人，限期完成，尽最大努力把工作做的更加完美，同时合理安排时间全员认真学习、梳理消化。 ⒊、应二甲医院的要求，认真组织实践：在实际工作中，严格按照二甲医院要求，全体医技人员进行自检自查，结合自身存在的不足，及时想方设法弥补，不断改善硬件条件。 4,如果每个科员是一个点，那么一个科室就是一条线，点齐线则直。科主任给每个科员的最基本要求：每人必须熟知自己的职责、掌握与专业有关的“应知应会”内容；熟悉“应知应会”其他内容以及“应急预案”中的重要部分。必须掌握碘过敏的抢救步骤、药品用法以及抢救设备的熟练运用；技术人员要牢记拍摄一张优质片的基本要求、放射防护的正确使用。并积极派技术骨干参加医院的应急演练。 通过这段时间的准备工作，我科的工作更有目标了，制度更加规范了，管理水平也得到了一定的提高；这次迎“二
工厂基础安全管理安全检查表正式版
Through the reasonable organization of the production process, effective use of production resources to carry out production activities, to achieve the desired goal. 工厂基础安全管理安全检 查表正式版
工厂基础安全管理安全检查表正式版 下载提示：此安全管理资料适用于生产计划、生产组织以及生产控制环境中，通过合理组织生产过程，有效利用生产资源，经济合理地进行生产活动，以达到预期的生产目标和实现管理工作结果的把控。文档可以直接使用，也可根据实际需要修订后使用。 1. 安全组织 1.1 成立以厂长（经理）为领导的安全生产委员会，车间部门设安全领导小组，班组设安全员、企业按规模及生产管理特点配备安技人员。 1.2 根据年度工厂方针，编制企业安全生产年度计划，明确安全生产管理目标。具体有四大内容：安全教育计划：安全活动计划；安全检查及重大不安全因素整改计划，安全技术措施计划。 1.3 企业每季在厂长领导下，召开一次安委会。要有文字记载或会议记录。厂
级生产调度会，要有安全生产具体内容，并有记录。 每月可根据企业情况由安技部门召开安全例会，要有记录。 2. 安全教育 2.1 新职工入厂上岗前，必须进行三级教育，做到不积压、不延迟、不补课、不遗漏，教育内容按有关规定进行，资料归档。 2.2 企业中层以上干部，应熟悉党和国家的安全生产责任制。应接受主管、行业局（公司）、企业组织的安全知识考核。 2.3 厂领导应布置教育，设备、安技部门每年对班组长进行一定形式的、有针对性的班组安全知识及安全管理的业务培
手术室感染管理质量自查表(最新知识点)
手术室感染管理质量自 查表 20１年月手术室医院感染管理质量自查记录 检查内容项目完成情 况 医院感染相关制度落实及持续改进情况科室感控小组每季度组织全科 培训，科室培训参加学习人员≥ ８0%以上，并记录完整。 是否 提问参加培训者相关内容，已正 确掌握培训要点。 是否 科室感控小组每月根据科室感 控管理情况自查，并记录完整 是否 功能与流程的管理工作人员、患者、物品出入（物 流洁污分开）按规定线路出入, 各区域管理到位. 是否 进入手术室严格按照规定更换 手术室专用工作衣、鞋、帽、口 罩等,外出手术室穿外出衣、鞋。 是否
严格控制进入手术室人员数量， 术中门保持关闭 是否 保持室内温度２２~２4℃,术中 对患者应采取保暖措施. 是否 各刷手区域洗手设施配备齐全， 各手术间配有快速手消毒剂。 是否 执行洗手或外科手消毒指征，洗 手方法正确，保持手的洁净。 是否医务人员正确戴、脱、使用手套。是否 无菌物品管 理无菌手术器械、器具及物品存 放、使用与管理规范.。 是否 消毒与无菌技术操作管 理执行医院及科室消毒隔离制度, 做好各项消毒记录。使用中消毒 剂每日进行浓度监测,符合标准 是否 特殊感染手术（气行坏疽、朊毒 体、不明原因传染病)尽量使用 一次性医疗用品.被阮毒体、气 性坏疽及突发原因不明的传染 病病原体污染的诊疗器械、器具 和物品，置于封闭的容器中并标 明感染性疾病名称,由消毒供应 室单独回收处理,有特殊感染器 是否
械、环境处理流程. 每日手术前、连台手术之间、当 是否天手术全部完毕后，对手术间及 时进行清洁消毒处理。 是否每台感染手术后手术间需要进 行终末消毒。 是否定期对空气净化系统清洁和维 护并记录。 是否一次性无菌医疗用品规范使用, 严禁复用。 是否厂家器械（外来器械）执行医院 管理规定，交消毒供应室清洗、 消毒、和灭菌,使用登记记录齐 全。 各种消毒液按要求开启与使用.是否 严格执行无菌技术操作原则，连 是否台手术、术中手套破损或污染时 应重新外科洗手、更换无菌手 套。 保洁用品符合手术室要求，分室 是否 管理，清洁与消毒干燥保存。 职业防护管术中安全传递手术器械：使用传是否
临床科室二甲复审必备目录及要求
一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。 二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。 三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。如：标题加XX科XX 制度。培训记录按照附件中的模版格式准备。 四、所有资料、数据必须为2015年全年。 文件盒1：依法执业管理 1)医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹} 2)医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻 本）权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等} 3)科室月排班表存档（科室2015年至目前的排班表 {无执业医生资格不能 单独排班}） 文件盒2：医疗质量持续改进管理 1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。 2）医院医疗核心制度 {已发山东省医师执业指南，修改版后续发}
3）专项管理的各种规章制度 {医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等} 4)科室质量与安全管理小组?、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科室质量与安全管理记录? 5)医务科医疗质量检查结果及反馈表 6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册中记录外，内页不够可自行增加内页。 7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。 存档：（1）2015年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。 （2）2015年质控简报、合理用药通报等 文件盒3：规范诊疗管理（诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度） 1)医院统一购买的诊疗指南和技术操作规范 {已发}并及时更新与本专业相关 的各种指南。? 2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范。科室自已制定。 3)科室手术分级管理制度。 4)科室各级人员岗位职责、工作制度 {由医院发} 5）科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项核心制度并落实在临床工作中。 6）要有相关指南的培训学习记录 文件盒4：医疗安全管理 1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编 {医师执业指南已下发} 2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程 {包括医院等科室下发的预案} 3)差错事故及医疗纠纷防范登记（科主任手册） {本子前页要有科室是怎样进
二甲复审各科室准备材料清单
二甲评审各科室准备材料清单 1、科室正副主任系统接受中医药专业培训两年以上的证明和材料或西学中 培训材料，【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】2、重点专科学科带头人及继承人选拔与激励机制，组织实施情况（脑病科\ 肺病科 骨伤科） 3、开展师承教育，制定教育计划和措施，具体实施情况（脑病科\肺病科 骨伤科） 4、按照相关要求开展中医特色服务项目，证明材料及收费清单（脑病科\肺 病科骨伤科） 5、上级医师正确指导下级医师中医诊疗工作，各科准备本年度五份归档病历 脑病科\肺病科 |骨伤科） 6、疑难病历讨论，儿科，脑病科，骨伤科 7、优势病种诊疗方案，脑病科，外科，儿科 8、诊疗方案在临床中得到应用，各科准备三份病历，每病种一份【肺病科， 外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】 9、对2010-2012三年对优势病种，优化方案的诊疗分析【肺病科，外科，妇 一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】 10、围手术期的中医诊疗方案，外科，骨科，妇一科，妇二科，每科准备两份 有围手术诊疗方案的备查 11、常见病及中医优势病种的中医临床路径【肺病，脑病，骨伤科】每科准备 两份归档病历或运行病历 12、入院记录四诊记录完整，首次病程记录体现理法方药一致，病程记录体现 理法方药一致【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科，骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病历备查 13、辩证使用中成药（含中药制剂）【肺病科，外科，妇一科，妇二科，儿科， 骨伤科，脑病科】各科准备两份归档病例复查 14、制定重点专科的工作计划，内容包括中医诊疗方案，中医药人才的培养 2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 15、制定本专科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效具体措施 2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 16、定期（每年至少一次）对优势病种的诊疗方案的实施情况和中医临床疗效 进行分析评价，总结评价，中医疗效评价客观，科学。2010-2012三年的材料，【脑病科，肺病科，骨伤科】 17、完成2010-2013年度指定学习笔记
检验科自查报告
检验科生物安全自查报告 为加强医院病原微生物实验室生物安全管理工作，确保医院平安目标的实现，我院检验科根据山东省《病原微生物实验室生物安全管理条例》的相关内容，对检验科安全工作进行了自查，对涉及病原微生物菌（毒）种及样本的人员进行了培训，提高他们生物安全的意识，掌握必要的生物安全知识。 一、检验科生物安全管理工作、各项规章制度的运行情况 检验科根据《病原微生物实验室生物安全管理条例》的相关规定进行学习，并定期对有关生物安全各项规章制度的运行情况进行检查，对存在的问题及时进行整改。实验室所从事的实验活动均严格遵守有关的国家标准和实验室技术规范、操作规程，并指定专人监督检查实验室技术规范和操作规程的落实情况。同时，对检查情况进行详细记录，定期召开会议讨论工作中发现的问题，及时纠正. 二、病原微生物菌（毒）种的管理及运输 根据通知要求积极组织相关人员主要学习了：病原微生物实验室菌（毒）种的管理严格登记制度，收到菌（毒）种后立即进行编号登记，详细记录菌（毒）种的名称、来源、特性、用途、批号、传代日期、数量。在菌（毒）种的管理，安全保卫制度，安全保卫措施，保管过程中，传代、分发及使用，均应及时登记，定期核对库存数量。菌（毒）种在进行销毁时，灭菌指示标志，灭菌效果，同时做好销毁登记等内容。 三、实验室生物安全突发事件的处理工作 在此次自检中，我院检验科对以前制订的处置意外事件的应急指挥和处置体系，进一步进行了修订，使之能满足实际工作的需要。针对当发生自然灾害（如地震、水灾等）或设施出现故障时，我们制定了可能遇到的紧急情况及其处理原则。同时规范了菌（毒）种外溢在台面、地面和其他表面的的处理原则、皮肤刺伤（破损）的处理原则、离心管发生破裂的处理原则并建立了意外事故报告制度。 四、提高意识，加强学习 组织检验人员对《病原微生物实验室生物安全管理条例》进行全面系统的学习，同时加强了实验室的准入制度的管理，标明实验室类型、负责人及其联络方式。加强了个人安全防护，并要求检验人员严格遵守标准的操作规程进行检验。 通过这次对微生物实验室生物安全管理工作自查，提高了全体检验人员对微生物实验室生物安全管理工作重要性的认识，加强管理，采取有效措施，确保实验室工作安全。
县级医院二甲复审卫生部医院评审临床科室督导情况记录表.doc
*** 人民医院“二甲”复审临床组室督导情况记录表（内科）（**** ）科室急救中心任务完督导检查内容存在问题整改措施持续改进成情况一、科室管理部分是否急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设 与管理指南（试行）》和（1 急诊《医院感染管理办法》的相关要求；科布局、（C）主管的职能部门人员熟悉急诊科 设备、设人员配备要求；施配置急诊科有单独的区域，辅助检查、（B）药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。1. 急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合 理（一）急诊2 ．急诊科主任由具备副主任医资 源师及以上专业技术职务任职资格的（C）配置（2）、医师担 任。人力配备3．急诊监护室由专职医师与护 配置理人员负责，单独排班、值班。4 ．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。 5 ．主 管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。（B）1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗不少 于70%）。1 ．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊 工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能 要求”，有考核记录。（C）2．急诊监护室固定医师与护理
人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。 3．有年度的培训计划并组织落实。1 ．急诊科、 重症监护室医护人员的技（3）、急能评价与再培训间隔 时间原则上不超诊业务培（B）过2 年，有记录。训2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育 的记录。3．无毕业三年以下医护人员独立执业。1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员 主持与负责。4．连贯不间断的急诊服务，至少（4）、急（C）做到：诊服务（1）医院凡已经设置的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“ 24 小时×7 天”连贯不间断的急 诊服务。（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“ 24 小时×7 天” 连贯不间断的急诊服务。5．医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉 科 （B）和口腔专业等医师承担本专业 急诊工作。 1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2．急诊患者、留观患者、抢救患 者均有完整的符合规范的急诊病历，3．有急诊病历质量评价的记录，记录急诊救治的全过程 护理人员个人的（C）技能评价4．有急诊与挂钩合作基
检验科质量控制管理工作检查表
检验科医疗质量日常工作检查表 被检查人：检查日期：检查人： 分值检查项目检查内容及要求评分方法存在问题得分 5分工作面貌 及职业道 德1、文明行医、着装整洁、佩证上岗、语言文明，礼貌 得体、环境卫生，科室清洁，节约用电。 2、团结协作，科室协调。 3、接班人员未到来前，不得以何种理由擅离职守。做好每日 交接班工作，造成不良后果的交院办或按相关法规处理。 一、1、2、3、一项不合格扣1分。 二、无交接班扣5分。 三、接班人员未到提前离开工作岗位的本项不 得分。造成不良后果的，视情况交院办处理或 按相关法规进行处理。 15分常规检验 工作和生 化检验工 作1、接收标本时应检查标本是否合格，查对科别、姓名、性别、 条形码、标本数量和质量，收集方法和安放容器是否正确。标 签与申请单是否相符，对不合格情况应及时告知相关科室及时 纠正，确保检验前质量。 2、检验时对试剂、项目；检验后对目的和结果。做好每日检 验质控和定项目间比对，保证检验报告结果的真实性和准确 性。 3、发报告时对科别、病房等，打印的报告单要求检验者手签 名进行认可，报告单内容及项目齐全，不得缺项漏项，没有的 内容可用“/”表示。 4、常规检验当天出报告，按医院规定时间内发出检验报告单 （外送除外。）； 1、无特殊情况，按时出具检验报告，未按时者 扣0.1分/次。 2、出具报告缺项漏项的，一处扣0.1分。 3、出具报告未进行手签名的，扣1分/处。 4、不合格标本应及时纠正，并做好登记。如没 有登记而说别人不合格，扣5分。 5、发错检验报告，一次扣1分。打印报告结果 错误的直接扣10分，并记差错一次。 10分院感监测 工作1、按时完成院感监测工作。 2、院感监测每月一次，并不定期抽查； 3、监测报告应实事求事，才能对院感防控工作提供指导性数 据； 4、出具报告不得弄虚作假，对有争议的结果应及时请示科主 任賆协助科主任解决。 1、无特殊情况必须按时完成院感监测工作，每 月未完成的，扣科主任5分。 2、出具报告应真实可靠，弄高作假的本项不得 分。 3、对院感的防控工作提出可行性建议的加10 分。 15分临危值登1、出现临危值时，应重新再次检验核实并同时核查质控结果；1、出现临危值时应及时上报，由上级检验人员
医院检验科全面质量管理体系的构建
检验科质量管理与控制 近年来，随着先进仪器的普及应用和技术人员素质的提高，我国的检验医学事业有了飞速的发展，如何加强检验科管理是进一步提高我国检验医学水平的首要问题，全面管理体系的建立是保证质量，提高检测水平的关键，检验科管理的需要，也是实际的需要。 全面质量管理体系的概念 对于检验科来说，主要工作是为临床诊断和治疗提供实验数据，其最终成果主要是体现在检测报告上。能否向临床提供高质量（准确、可靠、及时）的化验报告，得到患者和临床的信赖与认可，是检验科学建设的核心问题。 为了满足临床医护人员对检验报告的质量要求，仅仅靠对实验标本本身的控制是不够的。因为影响检验结果的因素很多，诸如，医护人员对项目的了解，标本采取过程各环节控制仪器设备、仪器设施是符合实验要求，量质溯源，样品管理，检验方法，人员素质等多种因素，为了保证实验报告的质量，必须对影响因素进行全面控制。控制范围应涉及标本检验的全过程，也就是以体系的概念去分析、研究上述质量形成中各项要素（包括直接的与间接的因素）的互相联系和相互制约的关系，以整体优化的要求处理好各项质量活动的协调和配合。实
验室必须掌握质量体系的运行规律，及时分析解决体系运行中出现的问题，并注意解决在内外环境变化时体系的适应性问题，使质量体系有效的运行。换言之，按系统学的原理建立起一个体系，使对可能影响结果的各种因素和环节进行全面控制、管理，使检验结果始终保持可靠。 质量体系的构成 按照质量体系的概念，由组织结构、程序、过程和资源四部分组成。 1、组织结构：是指一个组织为行使其职能，按某种方式建立的职责权及相互关系。组织结构的本质是实验室职工的分工协作关系，目的是为了实现质量方针、目标、内涵是实验室职工在职、责、权方面的结构系统。组织结构对实验室所有从事对质量有影响人员明确规定其责任、权限的关系，从整体的角度正确处理实验室上下级和同级之间职权关系，把质量职权合理分配到各个层次及部分，明确规定不同部分、不同人员的个体职权，建立起集中统一、步调一致、协调配合的质量职权结构（制定每个岗位职责范围）。 2、程序：为进行某项活动所规定的途径称之为程序。实验室为了保证组织结构按预定要求正常进行，除了要进行纵横向的协调设计外，程序或管理标准的设计也非常必要。程序性文件是实验室人员工作的
医院感染管理自查报告
医院感染管理自查报告 为进一步加强医院感染管理，保障医疗护理质量和患者安全，遵照郑州市卫生计委关于转发河南省卫生计生委关于印发河南省县级和基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案的通 知要求，现将我院感染管理工作总结汇报如下： 一、加强组织领导： 医院感染管理实行院长领导下，组建医院感染管理委员会，院感染管理小组，保证了医院感染管理工作的顺利开展。 二、进一步完善管理制度并贯彻落实： 制定了医院感染管理各项规章制度（如：医院感染控制制度，消毒药械的管理制度，消毒隔离制度，医院感染病例登记报告制度，医务人员职业暴露处置流程，医疗废物管理制度及处置流程、医院感染管理工作检查标准等），并要求相关人员认真学习，贯彻执行，以提高防范意识、降低医院感染的发病率。院感科定期和不定期下科室督促检查制度落实情况。一年来，医院未发生医院感染暴发流行事件。 三、加强对重点科室的院感管理工作： 医院非常重视重点科室的建设，对重点科室请专家规划设计，如供应室的建设，做到“三区”“三分开”“三通道”， 高压蒸汽灭菌时，坚持在无菌包外使用指示胶带、无菌包内使用指示卡进行自我监测和日常监测，保证了消毒灭菌质量。有效地
控制了医院感染的发生。 四﹑抓好临床各科室消毒隔离、感染监控工作 严格执行消毒隔离工作，严格遵守无菌操作技术，设立手术室、供应室、医院感染管理及工作流程，清洁消毒流程。 治疗处置病人坚持一人一针一管一用一消毒，病床采用湿式清扫，一床一套，床头柜一桌一抹布一消毒，病人出院后床单位按终末消毒处理。治疗室无菌物品与一次性物品分开放置，无菌物品开启后记录开启时间，每日紫外线消毒空气。 五、有较完善的监测制度： 定期对各科室监测空气、物体表面、工作人员手各一次。对使用中的消毒剂(酒精、碘洒等)定期监测一次，含氯消毒剂每天监测。对紫外线灯的强度每月监测一次。医疗垃圾分类处理，一次性物品(注射器、输液器等)按要求统一收集集中处理。 六、一次性物品管理： 医院感染管理委员会对一次性医疗用品的采购、管理和使用后处理履行监督检查职责。一次性医疗用品使用后采取毁形、统一回收、无害化处理措施，并有记录可查。 七、医疗废物管理： 医院感染管理科制定了医疗废物处理流程，设立医疗废物用后毁形、回收登记本，与处置单位人员交接、双签名制度。 八、认真开展自查自纠， 通过自查我们还存在诸多问题
工厂安全管理检查表通用版
操作规程编号：YTO-FS-PD560 工厂安全管理检查表通用版 In Order T o Standardize The Management Of Daily Behavior, The Activities And T asks Are Controlled By The Determined Terms, So As T o Achieve The Effect Of Safe Production And Reduce Hidden Dangers. 标准/ 权威/ 规范/ 实用 Authoritative And Practical Standards
工厂安全管理检查表通用版 使用提示：本操作规程文件可用于工作中为规范日常行为与作业运行过程的管理，通过对确定的条款对活动和任务实施控制,使活动和任务在受控状态，从而达到安全生产和减少隐患的效果。文件下载后可定制修改，请根据实际需要进行调整和使用。 说明 1）本表用于检查工厂安全管理的有效性和潜在危险性，涉及面广，是一种综合性的安全检查表，必要时还应参照相关的标准和有关检查表。 2）表中分四类内容，第一类：基础安全管理，是依据具有法规效力的指令、文件、通知和长期以来形成的行之有效的安全管理经验方法提出，供企业参考；第二类：特种危险安全管理；第三、四类：操作安全管理和作业环境安全管理。 一、基础安全管理 1. 安全组织 1.1 成立以厂长（经理）为领导的安全生产委员会，车间部门设安全领导小组，班组设安全员、企业按规模及生产管理特点配备安技人员。 1.2 根据年度工厂方针，编制企业安全生产年度计划，明确安全生产管理目标。具体有四大内容：安全教育计划：安全活动计划；安全检查及重大不安全因素整改计