农村医疗保险制度论文

一、农村医疗保险制度的概述

（一）农村医疗保险的定义

农村医疗保险，就是当农村居民生病或受到伤害后，由国家或社会给予的一种物质帮助，即提供医疗服务或经济补偿的一种社会保障制度[1]。它是我国社会保障的一部分，我国农业人口占全国总人口的63．91％，农村医疗保险，可以使最广大农民享受到农村医疗保险社会保障，是我国经济建设的重要环节之一。参合农民可以选择不同医院就诊，一般采取就近原则，选择不同医院的报销比例也有所不同，一般对住院患者的报销比例比较大，可以分为慢性病、特殊病种的情况采取不同的报销比例，可以在一定的程度上避免农村因病致贫、因病反贫的情况。

（二）我国的农村合作医疗保险制度的涵义

农村合作医疗制度是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种具有医疗保险性质的农村健康保障制度[2]。即农民每年交一定数额的合作医疗资金，集体与政府也可投入一部分，共同形成专项基金，农民就医时可按一定比例报销医药费。实践证明，多种形式的农村合作医疗是农民群众通过互助共济、共同抵御疾病风险的好方法，也是促进我国农村卫生事业发展的关键。

我国农业人口占全国总人口的一半以上，因此，使广大农民享受到农村合作医疗保险是我国经济建设的重要环节之一，如今我国的农村合作医疗保险在农村开展的还不够好。

农村居民基本医疗保险制度是对应城镇职工基本医疗保险制度提出的一个新概念，有三个基本词组成：

1、农村居民：泛指居住在农村的社会公民，这里的“农村居民”具有特定的含义，是指尚未纳入城镇职工基本医疗保险范围的各类农村人口，包括农村务农人员、务工务商人员等农村劳动力，农村老人以及失去劳动能力的农村伤残人员等。“农村居民”构成了农村基本医疗保险的参保对象。

2、基本医疗：农村居民基本医疗是根据农村居民个人的经济承受能力以及当地政府、集体经济的扶持能力所构成的综合可供能力可以承受的最基本的医疗服务需求。

3、保险制度：社会医疗保险制度是社会保险制度的重要组成，它是由政府负责举办的，集体和个人共同参与的，为劳动者在患病时提供基本医疗服务和基本医疗费用补偿的一项社会保险制度[3]。

（三）我国农村医疗保险制度的主要类型

目前我国农村医疗保险，大体上有农村合作医疗、大病统筹等几种形式。

农村合作医疗是我国农村医疗保险制度中的主要类型，是中国农村社会通过集体和个人集资，用以为农村居民提供低费的医疗保健服务的一种互助互济制度，它既是中国医疗保障制度中有特色的组成部分，也是中国农村社会保障体系中的重要内容。

大病统筹是我国医疗保险的一种模式，其制定是遵循“小病分流，大病统筹”的原则，即规定一个起付线，从几百元到几千元不等，完全根据当地的经济承受能力和医疗待遇水平而定，起付线以下的医疗费用由个人负担，超过起付线以上的部分由社会保险机构按比例支付。大病统筹医疗保险制度，是解决我国农村当前“因病致贫，因病返贫”这一问题的好办法。

在过去的数十年间，中国的农村合作医疗制度有过成功，也有过挫折，并迄今仍处于低潮时期，但其特色却是鲜明的。农村合作医疗以农村居民为保障对象，农村合作医疗以群众自愿为原则，农村合作医疗以集体经济为基础。合作医疗以全方位服务为内容。

二、我国农村合作医疗保险制度的发展

（一）农村百姓对合作医疗保险制度的认识

由于中国的大多数农村经济发展水平远远落后于城市，农民的文化素质多数都比较低，他们对于农村基本医疗保险制度并不了解，有些偏远地区甚至不知道此制度，他们常年务农，思想比较保守僵化，对于新的政策制度不是很关心。对切身利益相关的政策有随大流的想法，不会去主动咨询和维护，因此加强农民对农村医保的认识非常重要。

农村中有很多农民外出城里打工，成为了名副其实的农民工，农民工自身参保意识不强，他们中的大多数人年龄处在30-55岁之间，身体还比较健康，只顾眼前，没有考虑长远，加之他们收入水平不高，还要赡养老人，子女的抚养及教育花费，都让他们没有太多余额去参保，因此投保意识也不是很强[4]。

（二）我国农村合作医疗保险制度的的沿革

我国的农村医疗保险制度实际上有着内在一致的脉络。我国农村合作医疗随着农业合作社于上世纪40年代创立，它是由政府支持、农民群众与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种有医疗保险性质的农村健康保障制度。到20世纪70年代末，涵盖中国90%以上的农村地区、并为农民提供了最基本医疗保障，在农村群众物质生活匮乏、生产力水平较低的情况下，实施农村合作医疗后，农民群众得到了最基本的医疗和预防保健服务，农村的一些常见病、多发病得到了初步诊治[5]。被国际舆论评价“这是低收入发展中国家举世无双的成就”，称之为“中国模式”，世界卫生组织还将其作为发展中国家解决低收入群体医疗保健的典范而向世界推介。改革开放以来，我国医疗制度也出现了与西方类似改革变化。所不同的是，我们的医疗体制改革一开始就缺乏充分的理论支持和公众意见讨论，也没有制定明确的医改目标，不过是照搬当时“放权让利，扩大自主权”的国企改革思路，是一种带有市场化倾向的无奈选择。医改中“放权让利”的真正指向，是让资金紧张、缺乏改革动力的旧有体制下的医院，自己想办法增加收入，弥补财政补贴之不足。在农村，合作医疗随着包产到户、合作医疗缴费缺乏强制性而日益衰落，相应的以独特的“赤脚医生”为基础的乡村医保体系也不断瓦解。但由于合作医疗制度的历史成就，自90年代以来，政府又出台了一系列的文件、政策和措施，试图恢复和重建合作医疗制度。

（三）我国农村合作医疗保险制度的实施情况

中国的农村合作医疗事业所走的道路是曲折的，这种曲折与其他社会保障制度有所不同，主要原因是农村承包责任制的推行使之失去了集体经济基础，同时又无得力的政策引导所致，其后果就是参加合作医疗的农村社会成员1976年占农村人口的90%锐减到1986年的5%左右，一些地方又出现了农民看病难，看不起病，甚至因病陷入困境、绝境的现象。农村合作医疗事业曲折发展的这一过程，应当成为中国现阶段整个社会经济改革发展中的一个深刻教训。

我国的农村医疗保险制度实施以来，对于保障农村农民的身体健康、减轻农户的个人和家庭负担、提高全民族的健康水平等起到了积极作用，促进了经济发

展，维护了社会的稳定，在我国政治经济和社会生活中曾发挥了重要作用。但随着改革开放和市场经济的发展，我国医疗保险制度中存在的弊端也日渐暴露出来。主要表现以下几个方面:（1）医疗费用集体和企业包得过多，负担沉重、管理不善、缺乏有效的费用控制机制，造成极大的损失和浪费;（2）医疗保险的覆盖面窄，服务的社会化程度低，部分地区农民的基本医疗需求得不到满足与医疗资源浪费的现象并存，已经不适应市场经济发展的要求，甚至阻碍了体制改革的进一步深化。因此，国务院于1998年12月下发了《国务院关于建立乡镇农村基本医疗保险制度的决定》〔国发（1998）44号〕（以下称《决定》），部署全国范围内全面推进农村合作医疗保险制度改革工作，要求在1999年内全国基本建立新的基本医疗保险制度。《决定》颁布以来，全国各省市以“低水平、广覆盖，双方负担，统账结合”为原则，加紧农村基本医疗保险体系的建设，取得了重大进展。各省市基本上都根据实际建立起了基本医疗保险的基本框架，成立了社会医疗保险经办机构（社保基办），建立了基本医疗保险基金的社会统筹基金和个人账户，并由社保基金办负责审核并选定了定点医疗服务机构和定点药店，拟定出基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应的管理办法等。在基本医疗保险之外，各地还普遍建立了大额医疗费用互助制度，以解决社会统筹基金最高支付限额之上的医疗费用。

在《决定》颁布实施的十多年时间里所取得的成绩有目共睹。但是，随着体制改革的进一步深化，如产业结构的变动、国有企业产权制度改革的深入、户籍制度管制的松动等，现行社会医疗保险体制存在的一些矛盾和问题也逐渐暴露了出来，

公平性问题尽管公平性是建立社会医疗保险制度需要考虑的首要问题，在《决定》中也体现出了这一点，但由于我国的基本国情和特殊性，这个问题并没有得到很好解决。首先就总体来看，到目前为止，社会医疗保险覆盖的人群不足1亿，不到总人口的1/12，绝大多数人群尤其是广大农民没有医疗保障。尽管我们在农村推行的是与城镇医疗保险体制不同的合作医疗制度，但由于农民收入、乡级财政等诸多限制，实施状况令人担忧，看病难的问题并没有得到很好的解决。而且从长远来看，打破城乡分割，建立统一的社会保障体系是必然要求。因此，农村的社会医疗保障问题应该纳入社会医疗保险体系的总体框架来考虑。由于农村人群参保率低，参保职工年龄结构又趋于老化，这会使保险基金的积累性减弱，并逐渐萎缩:一方面使得保险统筹基金的横向社会互助互济性差，不能均衡医疗费用负担;另一方面也会导致个人账户的纵向积累保障作用大大减弱。这既不利于分散医疗风险，又没有体现出社会医疗保险的共济性与公平性，同时，也危及了医疗保险体系的可持续发展。

在当前的形势下，我国农村经济水平、生产力水平普遍低下，由于受经济条件的制约，在农村，“小病挨、大病拖、重病才往医院抬”的情况司空见惯，目前因病致困返贫现象严重，农村需住院而未住者达到41％；西部因病致贫者达300—500万。农村的贫困户中70％是因病导致的，可见快速全面实施农村医疗保险制度的紧迫性和重要性。

三、我国农村合作医疗保险制度的主要问题及原因

总体来说，我国农村医疗保险制度不够完善，仍然处于不断地积极探索之中，还存在一些亟需解决的问题。

（一）农村合作医疗保险制度在短期内难以建立

1976年以来，随着农村联产承包责任制的推行，基层合作医疗制度逐渐流于形式或自行解体。首先，资金来源有限，但支出具有明显的失控现象。其次，干部和村民享受医疗保健服务不平等，是合作医疗难以恢复的原因之一，但更重要的是收入机制的转变，彻底打击了合作医疗赖以存在的基金筹资基础[6]。

从实际医疗消费看，即使参加了基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，由于统筹基金起付标准设置的“门槛”过高，超过封顶线以上的高额医疗费用负担风险大，参保人自负医疗费用的比例高等原因，加之缺少合理有效的供方制约机制导致，如医院乱收费、滥用药、滥检查以及药品生产流通环节虚高定价等问题，一旦患了大病、重病或慢性病，统筹基金和个人账户支付就会严重不足，且存在较大缺口，参保人不得不用现金支付很高的医疗费用，这给低收入者和体弱多病者带来难以承受的经济负担。

（二）城乡之间医疗保健资源和卫生资源配置不合理

医术较高的医务人员多聚集在大医院，农村大多数人经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生，然而村里的卫生人员多半没有参加过正规的培训，并且有相当一部分村卫生室没有必要的消毒设备。农村人口居前三位的疾病分别是呼吸系统疾病、恶性肿瘤和脑血管疾病。患此类病多数会导致家庭收入下降，甚至陷入贫困，而这些疾病的发生原本可以通过保健知识的传播和普及而降低，但由于政府在农村的设施和预防工作投资不足，难以开展有效的宣传活动。

我国医疗服务市场目前存在的主要问题，从横向上来看是行政性垄断没有被打破，缺乏公平竞争的环境。政府直接拥有和管理医疗机构，把主要精力放在办医院上面，在一定程度上自觉或不自觉地成为公立医院利益的保护者。这限制了其他产权形式医疗机构的发展，市场因为缺乏竞争而使资源配置效率低下，公立医疗机构利用其垄断地位片面追求经济效益，乱收费、滥检查、滥开药、服务质量差，直接受害的是普通的医疗服务消费者。从纵向上来看，区域卫生规划不合理是主要问题。主要表现在卫生资源配置条块分割，重复建设，结构失衡，资源浪费与短缺并存，运行成本高，总体利用效率低，不能很好地满足人民群众的医疗卫生需求。因此，医疗机构亟待改革，医疗卫生资源需要重新整合。

（三）农村合作医疗政策不稳定

经济体制改革以后，国家对合作医疗采取了放任自流的态度，合作医疗从国家政策变成了地方政策，这就使得发展农村合作医疗失去了国家政策的“强制性”威力，主动性大大下降，没有足够的动力推动合作医疗政策的实施[7]。再者，20世纪90年代以后，国家为减轻农民负担，取消了强制性“合作医疗”项目，这一政策与国家扶持发展农村合作医疗的政策相冲突，因而加大了发展农村合作医疗的难度。

（四）农村合作医疗相关法律法规不健全

农村合作医疗保险缺乏竞争机制，没有市场化，透明化，在市场经济的今天我们应利用市场经济，利用市场，大力引入和发展商业医疗保险，但我国商业医疗保险起步不久，还存在相当大的发展障碍。集中表现在:（1）医疗改革不到位，相关法律法规不配套;（2）缺乏鼓励开办健康医疗保险的政策支持;（3）保险公司自身的专业化经营管理水平有待提高。医疗保险是一项专业性强、技术要求高、管理难度相对较大的业务。由于医疗保险在我国起步较晚，且长期作为从属业务或附加险来对待，各保险公司在医疗保险方面的经验和技术普遍缺乏，风险管理和控制水平较低;人才培养不够，尚未建立起一支专业化人才队伍;产品创新能力不强，险种单调重复，难以满足市场的不同要求。

没有专门的法律法规保障农村的合作医疗制度，因此农村医疗迟迟不能走上正轨。没有法律制度的保障，使得合作医疗的性质不能准确地确定下来，其在整个社会保障体系中的作用也难以定位，缺乏稳定性和持续性，容易产生混乱[8]。农村医疗保险立法必须符合我国现阶段经济发展状况和农民需要，如果不能切实减轻农民医疗负担，以强制为原则，必然会引起农民反感。

四、完善我国农村合作医疗保险制度的对策

农村医疗保险制度建设要处理好普遍保障与分类实施之间的关系。普遍保障是指农村社会保障的对象范围，包括所有农村社会成员及他们所需要的社会保障的各个方面。社会保险的科学机理是大多数人群分摊少数人群的风险，覆盖面越大，每个保障对象遭遇风险的概率越小，补偿越稳定，这就要求农村社会保障具有普遍性[9]。

又好又快地发展农村经济、文化卫生等事业，因地制宜实施不同的医疗保险制度。在经济欠发达地区，目前重点是抓好脱贫致富工作和社会互助与优抚工作的开展，先解决温饱问题，同时鼓励农民根据自愿的原则建立合作医疗保险。

（一）适当引入合作医疗竞争机制

在经济学中，通过生产者之间的竞争，消费者可以获得物美价廉的商品和服务。在医疗市场中，存在着同样的效应。在合作医疗内部与外部适当引入合理竞争机制有助于医疗机构提高服务质量。

一方面，合理配置合作医疗机构，打破合作医疗机构之间的地域限制，赋予农民自由选择任意一家合作医疗定点机构就医权利，使内部的医院优胜劣汰，形成医疗机构内部的竞争和优化。可以形成以农民就诊率、满意度作为评定定点医院的重要依据，那些医疗服务质量差、价格居高不下的可以取缔其定点医院的资格。

另一方面，在合作医疗机构外部建立竞争性医疗市场，建立和培育非合作化医疗机构。这个市场的建立和发展同时也有利于抑制定点医院医疗资源浪费和医疗费用的增涨，保证给农民最大的实惠。

加强引导，引入竞争，合理配置医疗资源，促进乡镇医疗机构建设由于医疗服务市场的特殊性，医疗提供方掌握全部的医疗信息及医疗资源，处于垄断地位，形成卖方市场，从而容易使市场失灵。仅靠市场机制不能解决资源合理配置及合理利用的问题。因此，为保证医疗服务公平竞争，保证参保人员合法利益，政府干预必不可少。就目前来讲，乡镇医疗机构的建设尤显突出，政府部门应通过宏观管理，搞好卫生资源、多方位地加大乡镇医疗机构的投入力度，加大培养适应乡镇医疗卫生需求的通科医生，提高社区医疗机构服务水平，创造良好的就医环境，在群众中树规划、配置，制定相关扶持乡镇医疗卫生的政策，鼓励引导各种社会资金参与乡镇医疗卫生建设，多渠道立良好的形象。医疗保险管理部门在确定医疗机构的定点上，依据社会平均成本或先进成本制定费用支付标准和规范，依据医疗保险实际情况合理布局，确定为参保人员提供医疗服务所需卫生资源量，打破垄断，引入竞争，扭转被动局面。引导医疗机构通过内部挖潜，降低成本，改善服务，提高经济效益，同时，对符合条件的乡镇医疗机构，标准上适当倾斜，以吸引参保患者就近就医，方便参保病人，降低医构给予政策支持，加快定点步伐，并从医疗保险结算医疗成本，真正实现“小病在社区、大病在医院”。

（二）完善合作医疗管理制度

要合理确定农村新型合作医疗的管理主体，明确其管理职责，防止多头管理的混乱局面，减少制度大改大变的可能性；健全合作医疗基金的财务管理制度和

医疗费用的报销制度，严格区分合作医疗的基金项目和管理费用项目，防止管理费用挤占合作医疗基金；同时要引进高素质、有经验的会计管理人员，采用科学合理的管理手段，保证基金财务制度的高效率运行；科学测算合作医疗的报销起点、报销比例和封顶线；要进行有效的宣传，是农民真正的了解政策，提高报销制度运行的效率[10]。

开源与节流并举，重在节流合理利用合作医疗保险基金是实施医疗保险可持续发展战略的重要途径。新的《医疗事故处理条例》的出台对医院在医疗安全上的要求更高、更严格，必须认真考虑医疗安全，各种新的医疗技术项目的开展、新的诊疗设备的相继投入、高新医用材料的运用，大大降低了医疗风险。因此，作为医疗提供方均希望通过安全使用高新设备减少医疗纠纷，同时，也能为其带来丰厚的经济效益。但这样做却导致了医疗成本的增加，合作医疗负担的增加，给医疗保险基金支出造成新的压力。随着人口老龄化速度的加快，老年人口所占参保人群结构比例不断攀升。合作医疗保险基金收入并未与合作医疗保险基金支出增长同步，面临着医疗保险基金筹集增长困难而医疗需求增长加快的双重压力。这不利于农村合作医疗保险制度平稳运行和可持续发展，若不加以及时研究和解决，会不可避免地出现卯粮寅食，使农村合作医疗保险变成无源之水，无本之木，最终会使整个农村合作医疗保险制度改革功亏一篑，失信于民。因此，就目前而言，既要开源也要节流，开源与节流并举，把节流放在首位，加强医疗费用控制，提高合作医疗保险基金的使用效率，合理有效地利用农村合作医疗保险基金，保证农村合作医疗保险可持续发展。

实行农村合作医疗保险制度，必须解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系。医院的门诊药房要改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。中国卫生部已经明确要求药品要集中招标采购，以后逐步将基本用药目录中和临床用量大的药品都纳入集中招标采购的范围。

同时，加强对农村合作医疗基金的监管，形成农民、地方、中央三方对农村合作医疗基金的监督和管理机制。

（三）改善农村医疗卫生服务条件

建立健全以公有制为主导、多种所有制形式共同发展的农村卫生网络；健全农村卫生资源使用的制度，加强相应的监管措施，使农村卫生建设走向科学化、规范化和法制化；强化政府在农村合作医疗保障问题上的职责，逐步向农村加大转移支付力度，对贫困地区基本医疗服务设施建设提供基本公共卫生服务的财政补贴资金和建立社区医疗保障的引导资金，有条件的地方政府可以提供社会医疗保险所需基金，加强乡村医护人员的培训力度，提高他们的业务水平和服务质量，并改善他们的工作环境和生活待遇，吸引更多高层次医学专业的人才投身农村合作医疗事业，解决广大农民看病难问题。

由于农村条件的限制，城乡差别的影响，靠分配、派遣的方式已不可能解决农村人才缺乏问题，为了解决这个问题，国家制定了一系列优惠政策，试图吸引高素质卫生人才向农村流动，如“三定”政策，城市支援农村的政策，城市医生职称晋升前必须到农村服务半年或一年的政策，高等医学院毕业生到农村服务提前转正定级提高工资的政策等等。解决农村卫生人才问题必须靠政府组织、支持，并建立长效机制。

还应探索建立多层次医疗保障体系，妥善解决有关人员的医疗待遇；积极探

索社会医疗救助途径和办法，妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外，还应该有补充医疗保险，商业性医疗保险，医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统。

（四）完善合作医疗法律制度

依法治国，是党领导人民治理国家的基本方略，是发展社会主义市场经济的客观需要，是社会文明进步的主要标志，是国家长治久安的重要保障。农村合作医疗保险制度建设也必须积极运用法制方式，通过制定法律法规来确保农村合作医疗保险制度的有效运行。要尽快制定《新型农村合作医疗管理办法》，明确规定合作医疗保险组织，村级合作医疗保险站的组建方法及职能；规定参加合作医疗农民的权利和义务；规定保健站医生的选拔方法及职责等；建立科学合理的合作医疗筹资法律机制；明确医疗费用报销的起报点、比例、程序等。并在此基础上，尽快制定《农村合作医疗保险法》，以完善我国农村的合作医疗保险制度。

在政府的领导和帮助下，只要我们积极努力解决上诉问题，我相信在农村合作医保制度发展道路上的问题将会迎刃而解，必将彻底改变农村因病致贫、因病返贫现状，取得建设社会主义新农村的事业的历史性胜利！