重症脑血管病患者气管切开的时机及临床价值
气管切开套管安全拔管的时机与方法
气管切开套管安全拔管的时机与方法 一．拔管前评估 1.评估患者气管切开套管安全拔管的相关因素，全面掌握患者的病情，如姓名、年龄、性别、诊断、手术情况、气管切开的时间、原因，以及颅神经受损程度，意识状况，术后恢复情况，自主呼吸情况，咳嗽反射及吞咽反射是否存在，患者清理呼吸道能力；痰量、颜色；有无肺部感染；患者的血氧饱合度及氧分压；进食情况等。 2.选择适当的拔管时机以增加患者的安全系数，过早拔除气管内置套管可能因患者不能有效排除呼吸道分泌物而再次行气管切开，造成拔管失败，长期留置气管切开套管又可能造成患者出现严重的并发症而危及患者生命。 二．拔管时机选择 1.患者意识清楚或意识重度障碍转为轻度障碍时，或意识清楚，脱机后自主呼吸稳定。 2.吞咽反射存在，咳嗽反射恢复，咳嗽有力，能自主有效地清理呼吸道，痰量由多而变得明显减少，痰色白，稀薄易咯出。 3.3）体温< 37.5 ℃，无肺部感染，或肺部感染情况明显改善； 4.缺氧症状解除，血氧饱和度95％以上，血氧分压70mmHg以上。 5.鼻饲管已拔除。 6.试堵管2～3d，最长时间7d，无缺氧症状，昼夜呼吸平稳，自主有效排痰能力恢复。肺部听诊无痰鸣音。 三．常规拔管方法 1.先试堵管24-48h再拔管。 2.间断堵管或半堵管24-48h后再持续堵管或完全堵管24-48h后拔管。 3.先更换小号套管观察3-7天再试堵管24-48h后拔管。 4.用胶布贴封气管套管径的1／3～1／2，密切观察患者呼吸变化24h，如患者呼吸平稳，无缺氧症状发生，第2天堵管径的1／2～2／3，观察24h。第3天全堵，如患者呼吸是否平稳，第4天拔管。 5.拔除气管套管后创口不缝合，以蝶形胶布拉紧伤口，再敷以纱布1～2d后伤口可自行愈合。 6.拔管后48h内密切观察患者呼吸，并准备好抢救器材（同型号气管套管和气管切开器械）、药品。 评估→试堵管→拔管→观察
内科急危重症护理常规
内科急危重症护理常规 内科常见疾病主要集中在神经、循环、消化、呼吸、内分泌等系统,疾病发展到一定阶段,症状有其共同性,多数会出现昏迷、心衰、心跳骤停、大出血、窒息、肾功能衰竭等,在临床上疾病到达晚期时,这些症状可单一也可同时出现.以下是针对这些急危重症的护理常规和重点. 一、昏迷 昏迷是意识完全丧失的一种严重情况。病人对语言无反应，各种反射（如吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射等）呈不同程度的丧失。引起昏迷的原因有两个方面，一个是由于大脑病变引起的昏迷，这包括脑血管疾病（如脑出血、脑梗塞等）、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、中毒性脑病等；另一个是由于全身疾患引起的昏迷，这包括酒精中毒、糖尿病酸中毒、尿毒症、肝昏迷、一氧化碳中毒等。 1、当患者突发昏迷时,通知医生后首先要判断其神志,评估意识障碍的级别,然后对症护理. （1）一般取平卧位，头偏向一侧，必要时可取侧卧位或俯卧位，躁动者应加床栏，以防坠床．保持呼吸道通畅，有假牙者应取下，以防误咽引起窒息．并随时清除口腔内及呼吸道的分泌物，有舌后坠者应托起下颌或用舌钳将舌拉出，缺氧时给氧，必要时行气管插管或气管切开术，切开后应按气管切开术护理. （2）注意给病人保暖，防止受凉。 （3）密切观察病情，详细记录神志，瞳孔，血压，呼吸与脉搏的变化，和24小时出入水量，每30-60分钟测一次，病情稳定后改为2-4小时测一次. 2、对于长期昏迷的病人,应针对其全身各系统情况进行护理. （1）饮食护理。应给予病人高热量、容消化流质食物；不能吞咽者给予鼻饲。鼻饲食物可为牛奶、米汤、菜汤、肉汤和果汁水等。另外，也可将牛奶、鸡蛋、淀粉、菜汁等调配在一起，制成稀粥状的混合奶，鼻饲给病人。每次鼻饲量200～350毫升，每日4～5次。鼻饲时，应加强病人所用餐具的清洗、消毒。 (2）保持呼吸道通畅，防止感冒。长期昏迷的病人机体抵抗力较低，要注意给病人保暖，防止受凉、感冒。病人无论取何种卧位都要使其面部转向一侧，以利于呼吸道分泌物的引流；当病人有痰或口中有分泌物和呕吐物时，要及时吸出或抠出；每次翻身变换病人体位时，轻扣病人背部等，以防吸入性或坠积性肺炎的发生。 （3）预防褥疮。昏迷病人预防褥疮最根本的办法是定时翻身，一般每2～3小时翻身一次。另外，还要及时更换潮湿的床单、被褥和衣服。 （4）预防烫伤。长期昏迷的病人末梢循环不好，冬季时手、脚越发冰凉。家人在给病人使用热水带等取暖时，一定要注意温度不可过高，一般低于摄氏50度，以免发生烫伤。(5）防止便秘。长期卧床的病人容易便秘，为了防止便秘，每天可给病人吃一些香蕉及蜂蜜和含纤维素多的食物，每日早晚给病人按摩腹部。3天未大便者，应服用麻仁润肠丸或大黄苏打片等缓泻药，必要时可用开塞露帮助排便。 (6）防止泌尿系感染。病人如能自行排尿，要及时更换尿湿的衣服、床单、被褥。如病人需用导尿管帮助排尿，每次清理病人尿袋时要注意无菌操作，导尿管要定期更换。帮助病人翻身时，不可将尿袋抬至高于病人卧位水平，以免尿液返流造成泌尿系感染。 （7）防止坠床。躁动不安的病人应安装床挡，必要时使用保护带，防止病人坠床、摔伤。（8）预防结膜、角膜炎。对眼睛不能闭合者，可给病人涂用抗生素眼膏并加盖湿纱布，以防结、角膜炎的发生。 （9）一般护理。每天早晚及饭后给病人用盐水清洗口腔，每周擦澡1～2次，每日清洗外阴一次，隔日洗脚一次等。
急性脑血管病优秀教案
教案 班级：学时：4 学年学期 课程名称：内科学单元、章节： 课题：急性脑血管病 教学目的和要求： 掌握：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的临床表现、影象学检查、诊断、定位诊断、鉴别诊断和治疗 熟悉：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的定义、病因病机、辅助检查 教学重点、难点： 重点：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的临床表现、影象学检查、难点：TIA、脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血的鉴别诊断、治疗 课时安排： 病因 40’治疗 40’ 临床表现 80’ 诊断 40’ 教法设计： 课堂讲授为主、结合多媒体教学及病案分析。 教学用具： 教案、教材、多媒体设备
讲授内容旁批 急性脑血管病 急性脑血管病是指因脑部血液循环障碍引起急性脑功能损伤的一组 疾病。其临床特点为起病急骤，迅速出现神经功能缺失症状。按神经功能 缺失症状持续的时间分为短暂性脑缺血发作(<24小时)和脑卒中(>24小 时)。脑卒中(stroke)又称中风(apoplery)，接病理性质又分为缺血性卒 中和出血性卒中。前者又称为脑梗死，包括动脉血栓性脑梗死和脑栓塞； 后者包括脑出血和蛛网膜下腔出血。本组疾病是具高发病率、高死亡率、 高致残率和高复发率的严重疾病，是人类疾病的三大死亡原因之一。 短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作TIA是指时间短暂并经常反复发作的脑局部供血不 足引起的供血区局限性脑功能障碍。每次发作数分钟至1小时，不超过24 小时即完全恢复。TIA是缺血性脑卒中最重要的危险因素，频繁发作的TIA 易进展为脑梗死。 【病因和发病机制】 颈部大动脉粥样斑块和心脏病的附壁血栓脱落形成微栓子，微栓子进 入颅内小动脉造成缺血症状，当栓子破碎或溶解移向远端，血液供应恢复， 症状消失。此外脑动脉硬化狭窄的病变可刺激脑血管发生痉挛。血压过低、 心律失常、锁骨下动脉盗血综合征、颈椎病所致椎动脉受压也可造成一过 性脑灌注不足，引起TIA。 【临床表现】 TIA好发于中老年人，男性多于女性。常有高血压、糖尿病、心脏病、 高脂血症病史。起病急骤，突然出现局限性神经功能障碍，一般持续数分 钟，恢复快，不留后遗症。通常TIA每次发作时间少于1小时，不超过24 小时完全恢复。但可反复发作，每次发作症状相对恒定。根据病变部位的 不同可分为颈内动脉系统和椎基底动脉系统的Ⅱ^表现。 颈内动脉系统常见症状为对侧单肢无力、轻偏瘫、麻木感觉和／或对 侧面部轻瘫。特征性体征有眼动脉交叉瘫(病侧一过性黑蒙或失明、视野 模糊、对侧偏瘫及感觉障碍)和Homer盯征交叉瘫；优势半球受累出现暂 时性失语。 椎基底动脉系统常见症状有一过性眩晕、共济失调、耳鸣。特征性症 状有转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，称跌倒发作。短暂性全面性 遗忘症，发作时出现短时间记忆丧失。双眼视力障碍发作，出现暂时性皮 质盲。可有复视、吞咽困难、构音不清．脑干的交叉瘫、一侧视力障碍伴 对侧局限性肢体无力等。 【辅助检查】 CT、MRI检查大多正常。DSA(数字减影血管造影)、TCD(经颅多普勒)、 MRA(磁共振血管造影)可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块。TCD微栓子监测 适合发作频繁的TLA患者。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断 TLA发作为一过性．诊断主要依据病史。突然的局限性神经功能缺失， 主要为偏盲、局限性瘫痪、局限性感觉障碍、失语、共济失调、构音困难
-危重病人基础护理常规
危重病人基础护理常规 一、一般护理常规 ⒈热情接待病人，将病人安置于抢救室或重症病房，保持室内空气新鲜，温、湿度适宜；做好病人及家属的入院（科）宣教。 ⒉及时评估：包括基本情况、主要症状、皮肤情况，阳性辅助检查，各种管道，药物治疗情况等。 ⒊急救护理措施：快速建立静脉通道（视病情及药物性质调整滴速），吸氧（视病情调整用氧流量），心电监护，留置导尿，保暖，做好各种标本采集，协助相应检查，必要时行积极术前准备等 ⒋卧位与安全 ⑴根据病情采取合适体位。 ⑵保持呼吸道通畅，对昏迷病人应及时吸出口鼻及气管内分泌物，予以氧气吸入。 ⑶牙关紧闭、抽搐的病人可用牙垫、开口器，防止舌咬伤、舌后缀。 ⑷高热、昏迷、谵妄、烦躁不安、年老体弱及婴幼儿应加用护栏，必要时给予约束带，防止坠床，确保病人安全。 ⑸备齐一切抢救用物、药品和器械，室内各种抢救设置备用状态。 ⒌严密观察病情：专人护理，对病人生命体征、神志、瞳孔、出血情况、SpO2、CVP、末梢循环及大小便等情况进行动态观察；配合医生积极进行抢救，做好护理记录。 ⒍遵医嘱给药，实行口头医嘱时，需复述无误方可使用。 ⒎保持各种管道通畅，妥善固定，安全放置，防止脱落、扭曲、堵塞；
严格无菌技术，防止逆行感染。 ⒏保持大小便通畅：有尿潴留者采取诱导方法以助排尿；必要时导尿；便秘者视病情予以灌肠。 ⒐视病情予以饮食护理：保持水、电解质平衡及满足机体对营养的基本需求；禁食病人可予以外周静脉营养。 ⒑基础护理 ⑴做好三短九洁、五到床头（三短：头发、胡须、指甲短；九洁：头发、眼、身、口、鼻、手足、会阴、肛门、皮肤清洁；五到床头：医、护、饭、药、水到病人床头）。 ⑵晨、晚间护理每日2次；尿道口护理每日2次；气管切开护理每日2次；注意眼的保护。 ⑶保持肢体功能，加强肢体被动活动或协助主动活动。 ⑷做好呼吸咳嗽训练，每2h协助病员翻身、拍背、指导作深呼吸，以助分泌物排出。 ⑸加强皮肤护理，预防压疮。⒒心理护理：及时巡视、关心病人，据情作好与家属沟通，建立良好护患关系，以取得病人信任、家属的配合和理解。 二、昏迷患者护理常规 ㈠观察要点 ⒈严密观察生命体征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、对光反应。 ⒉评估GLS意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报
重症脑血管病患者气管切开选择时机的探讨
重症脑血管病患者气管切开选择时机的探讨 发表时间：2019-04-01T10:38:51.423Z 来源：《医师在线》2019年1月1期作者：李伟张兴涛杨世丹 [导读] 探讨气管切开选择时机对重症脑血管病治疗效果的影响。方法：抽取我院2016年1月至2018年12月收治的重症脑血管病患者42例为研究对象 李伟张兴涛杨世丹 （新津县人民医院；四川成都611430） 【摘要】目的：探讨气管切开选择时机对重症脑血管病治疗效果的影响。方法：抽取我院2016年1月至2018年12月收治的重症脑血管病患者42例为研究对象，21例行早期气管切开治疗者作为甲组，21例行晚期气管切开治疗者作为乙组，观察两组抢救效果。结果：①甲组并发症总发生率、机械通气占比、存活率与乙组无统计学差异（P＞0.05）；②甲组机械通气及住院时间显著短于乙组（P＜0.05）。结论：重症脑血管病患者气管插管后早期予以气管切开术治疗，有助于缩短患者康复时间，值得临床应用。 【关键词】重症脑血管病；气管切开；选择时机 [ 中图分类号 ]R2 [ 文献标号 ]A [ 文章编号 ]2095-7165（2019）01-0331-01 重症脑血管病患者因意识障碍，咽反射及咳嗽反射均会有一定程度减弱，且患者多伴有舌后坠，易造成呼吸障碍、分泌物或呕吐物返流，最终进展成呼吸衰竭[1]。气管切开术能及时纠正气道梗阻，减轻供氧不足对脑组织的损伤。但气管切开时机的选择在临床上争议较大，基于此，我院选择42例重症脑血管病气管切开治疗患者进行研究，旨在分析早期气管切开、晚期气管切开对预后的影响，具体报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选择我院收治的42例经脑电图及影像学检查确诊的重症脑血管病患者为研究对象，以气管切开时机分组：甲组中，男性13例，女性8例，年龄41-74岁，平均（57.6±15.2）岁；乙组中，男性12例，女性9例，年龄42-76岁，平均（58.4±15.8）岁。两组基线资料无显著性差异（P＞0.05）。 1.2 方法 对照组：入院后评估患者病情，包括格拉斯哥昏迷评分（GCS）、急性生理和慢性健康状况评分（APACHEⅡ），48h内行气管插管。密切监测患者生命体征，若患者呼吸指标无异常，则无需予以机械通气，若患者呼吸节律紊乱，每分钟呼吸频率超过35次或低于6次，出现严重通气障碍或氧合障碍，则予以机械通气,及时清除口腔内分泌物[2]。甲组在气管插管后5天内行气管切开术，乙组在插管后5天后行气管切开术，其中手术操作如下：协助患者取仰卧位，于双肩下垫一软枕，对术区进行常规消毒后，注射丙泊酚或咪达唑仑镇定，于颈前正中线胸骨上窝1cm处做标记至软骨下缘，注射1%利多卡因行局部浸润麻醉后，切开标记处皮肤，钝性分离皮下组织，使气管前壁充分显露出来，止血后，切开气管环，撤出气管插管，置入气管撑开器使气管适度扩张后，插入气管导管，连接导管气囊并固定。术后加强气道管理，选择合适抗生素予以抗感染治疗，予以痰培养、胸片检查，2次/周。若患者术后烦躁不安，遵医予以适量芬太尼，无好转后予以丙泊酚镇静。待患者意识恢复，生命体征恢复正常，咳嗽、吞咽及咽喉反射无异常，肌颤搐至少恢复75%，且呼吸指标达到正常指标后，即可拔管。 1.3 观察指标 ①统计两组脑水肿、消化道出血、肺部感染等并发症发生病例。 ②统计两组治疗期间行机械通气病例及通气时间。 ③统计两组存活率及住院时间。 1.4 统计学方法 以SPSS19.0行统计学分析，正态计量资料以表示，行t值检验，计数资料以率表示，行卡方检验，差异有统计学意义以P＜0.05为评估标准。 2 结果 甲组并发症总发生率及机械通气占比低于乙组，存活率高于乙组，但组间差异较小，不具备统计学意义（P＞0.05）；两组机械通气时间及住院时间差异明显，即甲组短于乙组，具备统计学意义（P＜0.05），见表1。 3 讨论 重症脑血管病受呼吸中枢抑制、舌根后坠、胃内容物返流、咽喉反射功能减弱等多种因素影响，极容易发生呼吸功能障碍。而呼吸功能的削弱会影响脑组织氧供，缺氧会促进脑血管扩张，脑血管通透性增加，进而使大分子物质（包括蛋白质等）流入细胞外间隙，加重脑组织充血水肿；脑组织耗尽可利用氧后，ATP产生量会显著减少，为补偿脑组织需求，脑细胞只能加快无氧代谢速度，进而生成大量有害物质乳酸等，使脑损害程度加重[3]；缺氧会导致大量CO2潴留于脑组织内，引发高碳酸血症、酸中毒，促进-氨基丁酸、自由基等生成，进行性抑制中枢神经功能，且神经细胞缺氧5min后开始死亡，进而导致脑组织发生不可逆损害。气管插管后气管切开是临床抢救危重呼吸困难的有效手段，然而，气管切开时机一直是学者争议的话题[4]。有学者研究表明，早期预防性行气管切开术，能迅速解决患者呼吸障碍问题，有利于提高抢救成功率。也有研究认为患者早期行气管切开术仅能提高舒适感，对病情救治无明显益处，故认为早期气管切开应选择性进行[5]。本次研究结果显示，甲组机械通气、住院时间优于乙组，虽然两组并发症发生率及存活率无显著性差异，但甲组更具优势，这
气管切开护理操作流程(建议收藏)
气管切开护理操作流程 ［目的］保证有效的通气,也便于吸痰、气管内给药、加压给氧等 序号项 目 内容操作流程 1操 作 准 备 自身 准备 （1）护士准备：衣帽整洁、洗手；向病人做 好解释 用物 准备 (2）用物准备：治疗碗2个、无菌手套、吸痰 管、生理盐水、弯盘、酒精、无菌盘（内置 治疗碗2个、镊子2把、血管钳2把、开口 纱布1块、生理盐水纱布1块、棉球若干） 2评 估 患 者 全身 情况 （1）评估患者病情、意识状态 呼吸 情况 （2)评估患者呼吸及痰鸣音 颈部 皮肤 （3）评估患者气切周围皮肤情况 3操 作 要 点 核对 解释 (1）核对患者，观察病情，做好解释，患者取 平卧位,头稍仰。 清洁 气道 （2)抽吸痰液：将治疗盘放置床旁桌上，连接 吸引装置,倒生理盐水于治疗碗内、置弯盘， 戴手套，连接吸痰管,为患者吸净痰液，关闭 吸引器。 吸氧(3）调节氧流量，按需要给予气管内滴药。 准备 气管 套管 取出内套管：将治疗盘放在治疗车上，置无 菌换药盘于床旁桌上打开无菌巾,取镊子. 固定外套管,用一止血钳取出内套管置弯盘 中，再取出气切处纱布垫放入弯盘中准备 切口 （4)注意观察气切口周围皮肤情况，用镊子 取盐水棉球擦洗气切口周围，再用酒精棉球
消毒切口周围皮肤及外套管2次，从内向外， 消毒范围5-6cm。 安置内管（5)用另一止血钳夹取备用的内套管装上并固定，夹开口纱布置于套管下面，夹盐水纱布该在套管口上或用人工鼻、面罩等盖上。 整理记录（6）观察患者情况，询问患者感受，协助患者取舒适体位,整理床单位和用物，洗手记 录。 注意事项1．保持气管切开伤口周围的皮肤清洁、干燥, 及时更换敷料。2．气管套管固定要牢固，防止气管套管脱 出。3．床头应备吸引器、氧气、血管钳、气管切 开包。4．密切观察呼吸是否平稳，保持气道湿润通 畅。 文档交流感谢聆听
脑血管病
1.颈内动脉系统短暂性脑缺血发作最常见的症状是： A. 对侧上肢或下肢无力或轻偏瘫 B. 对侧偏身感觉障碍 C. 失语 D. 同侧单眼失明 E. 对侧偏瘫 2. 椎基底动脉系统短暂性脑缺血发作最常见的症状是： A. 眩晕 B. 耳鸣和耳聋 C. 跌倒发作 D. 吞咽困难 E. 复视 3. 患者60岁，突然不能说话，右侧肢体无力，约5-6分钟恢复，反复发作，发作后检查无神经系统体征。首先应考虑的诊断是： A. 局灶性癫痫发作 B. 脑栓塞 C. 癔病发作 D. 颈内动脉系统TIA E. 椎塞底动脉系统TIA 4. 下列哪支血管闭塞最易导致偏瘫： A. 小脑后下动脉 B. 大脑中动脉 C. 脊髓前动脉 D. 小脑下前动脉 E. 大脑前动脉 5. 动脉粥样硬化性脑梗死最常发生于下列哪支动脉： A. 大脑前动脉 B. 颈内动脉及大脑中动脉 C. 基底动脉 D. 大脑后动脉 E. 椎基底动脉 6. 患者58岁，突然右眼失明，左上肢无力，2日后视力略好转，但左侧肢瘫加重。查体：血压140/90mmHg，意识清，左侧中枢性面舌瘫、肢体瘫和偏身感觉障碍。阻 塞的血管是： A. 右侧大脑中动脉皮层支 B. 右侧大脑中动脉深穿支 C. 右侧大脑中动脉主干 D. 右侧大脑前动脉深穿支 E. 右侧颈内动脉 7. 椎基底动脉血栓形成不出现以下哪个症状？ A. 眩晕 B. 眼球运动障碍 C. 吞咽困难 D. 失语
E. 交叉性瘫痪 8. 64岁男患，高血压病史6年，晨起出现复视，右侧肢体活动不灵。查体：血压150/95 mmHg，左眼睑下垂，外斜位，向上、下和内活动受限，右侧偏瘫，住院2 日无明显好转。最可能的诊断是： A. 脑出血（基底节区） B. 短暂性脑缺血发作 C. 脑栓塞 D. 椎基底动脉系统血栓形成 E. 颈内动脉系统血栓形成 9. 54岁女患，脑动脉硬化症病史3年，突感眩晕、呕吐、言语不清、查体：声音嘶哑、吞咽困难、言语含混，左眼裂小、瞳孔小、水平眼震、左面部及右半身痛觉减退，左侧指鼻试验不准。最可能的诊断是： A. 左侧大脑前动脉血栓形成 B. 右侧小脑上动脉血栓形成 C. 左侧小脑上动脉血栓形成 D. 右侧小脑下后动脉血栓形成 E. 左侧小脑下后动脉血栓形成 10. 52岁，脑梗死后第3日出现意识不请，血压190/l00mmHg，左侧偏瘫，脑压 280mmH2O，宜首选的治疗药物是： A. 降压药 B. 扩张血管药 C. 尿激酶静脉点滴 D. 20%甘露醇静脉滴注 E. 小分子肝素腹部皮下注射 11. 对急性脑梗死患者，下列哪种情况不适于溶栓治疗： A. 发病6小时以内 B. CT证实无出血灶 C. 病人无出血素质 D. 出凝血时间正常 E. 头部CT出现低密度灶 12. 52岁男患突发脑出血，头痛，呕吐，昏迷，血压200/120mmHg，应迅速采取的治疗是： A. 止血 B. 降血压 C. 降颅压 D. 维持生命体征 E. 防治血管痉挛 13. 脑出血临床表现的下列哪些表述是正确的： A. 多在65岁以上发病 B. 均出现偏瘫 C. 脑脊液均为血性 D. 头部CT显示基底节区高密度病灶 E. 均有脑膜刺激征 14. 脑出血最常见的出血血管是：
气管切开术
气管切开术解剖概要 1．气管颈部气管颈部指环状软骨下缘至胸骨颈静脉切迹之间的气管，通常有6～8个软骨环。在气管切开术体位（头正中位并后仰），成人气管颈部有7～11个软骨环，其中以8、9个气管环者居多。气管被疏松结缔组织包绕，故具有较大的活动度。气管颈部的前方由浅入深有皮肤、浅筋膜、封套筋膜、胸骨上间隙及颈静脉弓、舌骨下肌群和气管前筋膜等。两侧的舌骨下肌在相当于气管正中的位置借深筋膜相连，形成一宽约2～3mm的白色筋膜线，常称为颈白线，在深吸气时颈白线显示更清；气管切开术中沿此白线分离两侧肌肉即可暴露气管，且出血较少，故颈白线为寻找气管的手术标志之一。 2．甲状腺峡甲状腺峡可作为气管切开术参考定位标志，其可覆盖第1～7气管环之间的任何部位。陈黔南（1993）观察到甲状腺峡的下缘绝大多数（92.2％）在第4气管环及其以上平面。另有约5.6％～10.6％的人甲状腺峡缺失。 3．气管前间隙在气管前筋膜与气管之间，有一充满疏松结缔组织的间隙称气管前间隙。此间隙沿气管前壁向下直通纵隔，为气管切开术并发纵隔气肿的主要途径。 4．气管颈部前方的血管颈前静脉位于距颈前部正中线0.5～1.6cm处的浅筋膜内，在第5～7气管环前逐渐穿过深筋膜转向外侧，约72％的人出现颈静脉弓。气管前间隙内有恒定地走行于气管前方的2～4支甲状腺下静脉和甲状腺奇静脉丛。甲状腺下动脉沿气管前放上行至甲状腺，外径约2mm，出现率约为10％～18％，其位置和形态均不恒定，易被损伤。气管切开术中应仔细观察、妥善处理这些血管，以避免术后出血。此外，头臂干、左无名静脉及主动脉弓等大血管均可能突至气管颈部下份前方，在成人出现率虽低，但低位气管切开仍可能引起损伤而导致严重后果。 5. 头臂干与气管的关系头臂干在第7、8气管环处越过气管前壁向右后斜行，与气管十分接近，两者之间仅有少许结缔组织。年幼小儿的头臂干位置较高，常超出胸廓上口，若气管切口低于5、6气管环则颇为危险。金昱（1998）通过尸体解剖研究气管与头臂干的位置关系，观察到头臂干起于主动脉弓，向右上方走行时，与气管发生如下关系：.①不交叉型：头臂干下段经气管右侧上行，不与气管发生交叉关系（占10%）；②不完全交叉型：头臂干的下段经气管右半部的前面与其交叉行向右上方，但不与气管前正中线交叉（占28%），这种类型的交叉位置较低，头臂干上缘和气管接触的长度为0.75cm±0.22cm；③完全交叉型：头臂干与气管的前正中线进行交叉，这种类型较多,（占62%），头臂干上缘与气管接触的长度为1.62cm±0.41cm，交叉点的高度在第7～10气管软骨环任何平面上者为62.5％，其中在第8～9环者最多（占84%）。 6．颈前安全三角颈前部正中环状软骨下至胸骨颈静脉切迹和两侧胸锁乳突肌前缘之间的三角区域是气管切开术的安全区，此区内无重要的血管和神经。 7.环甲膜环甲膜位于环状软骨弓上缘与甲状软骨下缘之间。成年男性环甲膜的上下间距为0.3～1.3cm，女性环甲膜的上下间距为0.3～0.9cm。94％的环甲动脉行于环甲膜前部的上1／3，6％的行于中1／3，因而切开环甲膜时靠近环状软骨上缘有助于减少该动脉的损伤，减少出血。
气管切开术在严重创伤患者救治中选择时机的分析
气管切开术在严重创伤患者救治中选择 时机的分析 (作者：__________ 单位：___________ 邮编：___________ ) 【摘要】目的分析早期行气管切开术在救治严重创伤患者的相关指标 及临床价值。方法收集我科在2002?2007年行气管 切开术的293例严重创伤患者(ISS评分》25分)，伤后1周内行气管切开术为早期组，1周为晚期组，分析比较两组患者的相关指标。结果早期组使用机械通气时间(9.83 ±1.37)天，晚期组(19.28 ±1.65)天 (P0.01);早期组在ICU治疗时间(13.94 ±1.25)天，晚期组(24.32 ±1.51) 天(P0.01);早期组总住院时间(78.17 ±12.32)天，晚期组(83.53 ±10.26) 天(P0.05);早期组肺部感染率16.4%，晚期组17.1%(P0.05);早期组死亡率21.2%，晚期组18.3%(P0.05)。结论在救治严重创伤患者时，应根据患者的病情适时早期选择气管切开术，可缩短患者使用机 械通气的时间和在ICU的治疗时间，但在肺部感染率、总住院时间以及死亡率上，时机选择的早晚则无相关性。 【关键词】创伤;气管切开术；机械通气;重症监护 Abstract: Objective To analyze the outcomes of early
tracheostomy for patie nts with severe trauma.Methods The cli nical data of 293 patients with severe trauma(ISS >25) received tracheostomy were collected from 2002 to 2007.Tracheostomy performed within a week after injury was take n as early group;while tracheostomy performed 1 week after injury was taken as late group.The time of mechanical ventilation,ICU stay,in]hospital stay,the rate of pulmonary infection and mortality between early and late tracheostomy patients were compared.Results The duration of mechanical ventilation was (9.83 ±.37) days in early group while (19.28 ±.65) days in late group(P0.01).The length of ICU stay in early group and late group was(13.94 ±.25) days and (24.32 ±1.51) days respectively(P0.01).The in [hospital stay in early group and late group was (78.17 ±2.32)days and (83.53 ±0.26) days respectively(P0.05).The rate of pulmonary infection in early group was 16.4% versus 17.1% in late group(P0.05).The mortality of early group was 21.2% versus 18.3% in late group(P0.05).Conclusion The time of tracheostomy in severe trauma patie nts should take acco unt of patie nts ' con diti on .Early tracheostomy( days) in severe trauma patients can reduce the duration of mechanical ventilation and the length of ICU stay. Key words : trauma;tracheostomy;mecha ni cal
重症脑血管病人的鼻饲护理
重症脑血管病人的鼻饲护理 目的：探索重症脑血管患者鼻饲的最佳护理方法。方法：根据多年临床经验进行分析和总结。结果：重症脑血管病患者长期鼻饲，无发生营养不良或肺部感染而导致死亡。结论：有效地进行鼻饲护理措施可降低重症脑血管病患者的并发症，提高生存率并促进患者的康复。 标签：重症脑血管鼻饲护理 重症脑血管病又称脑血管意外、脑卒中，指能危及患者生命的脑血管病，是一种突然起病的脑血液循环障碍疾病。患者病情重且常合并球麻痹，故合理的营养对患者的康复将起到积极的作用。鼻饲即鼻饲法，是将导管经鼻腔插入胃内，从管内灌注流质食物、水分和药物的方法[1]。鼻饲主要作用是供给病人营养和热能，满足机体代谢需要，维持水盐及酸碱平衡等。本人结合临床经验和查阅相关文献就重症脑血管患者鼻饲的护理报告如下。 临床资料 本组患者10例，其中男性6例，女性4例，年龄40～85岁，平均73.2岁。临床诊断：脑出血6例，大面积脑梗死2例。脑干梗死2例，呈植物状态4例。 食谱：6时：牛奶250ml，鸡蛋1个；9时：水果200g；11时：米饭或馒头100g，青菜200g，精肉50g；14时：水果200g；16时：面皮100g，青菜25g，精肉25g；18时：温开水200ml；22时：豆粉皮米粉50g加入牛奶200ml中[2]。 鼻饲在重症脑血管病中的应用 重症脑血管的特点：重症脑血管疾病通常会损害双侧舌咽神经、迷走神经或皮质脑干束而导致机械性梗阻，或神经和肌肉功能发生了障碍发生吞咽功能障碍，严重者完全不能进食。吞咽功能障碍是重症脑血管疾病患者常见的并发症，且持续时间长，需置胃管鼻饲。重症脑血管病患者有颅内压增高、脑疝或呼吸骤停情况，需先采用降低颅压措施后再置管。 重症脑血管病进行鼻饲的意义：重症脑血管病患者病情复杂严重，不论是出血还是缺血都有程度不等的脑水肿，病人常有意识障碍、频繁呕吐，刚发病的48小时内需禁食。48小时后，可采用鼻饲饮食，以牛奶、豆浆等流食为主。以增加病情恢复所需要的营养供应。鼻饲有利于保护胃肠黏膜，减少应激性溃疡的发生，提高免疫功能。 胃管留置时间：临床工作中，我们根据不同患者的不同表现来决定胃管留置时间。一般先留置1周后拔出，看胃管的软硬程度，无变化的可延长1周，逐渐延长留置时间。胃管硬的患者，留置时间不可过长，一般每10d更换1次。否则胃酸腐蚀胃管，胃管变硬，有损伤胃黏膜的可能。
气管切开操作评分标准
气管切开术配合操作评分标准 项目评分标准及细则分值扣分原因得分 准备质量15 分1、护士自身准备：衣帽整洁，洗手，戴口罩。 2、用物准备：气管切开包、无菌手套、治疗盘（碘伏、棉签、利多卡因）、生理盐水、 吸引器、吸痰装置1套、照明灯、氧气装置。 3、病房环境整洁、安静、舒适、安全 3 10 2 操作流程质量70分1、备齐用物携至患者床旁，核对患者床号，姓名，向患者及家属解释，取得配合评估 并解释 ①评估患者：年龄、病情、呼吸状况；心理状态和配合程度；切开部位皮肤情况。 ②向患者家属解释气管切开的目的、方法、注意事项及配合要点。 2、病人仰卧，取舒适卧位，颈部垫一小枕，头后仰，颈部伸直并保持正中位使气管保 持正中位，使气管向前突出暴露。 3、颈部皮肤常规消毒，消毒范围直径约20cm。 4、操作者戴无菌手套，打开气管切开包。 5、检查气管切开包，选择适当型号的气管套管，检查气管系带是否结实；若使用一次 性套管检查气囊是否漏气。铺手术巾。 6、用利多卡因做局麻，成人术区行颈前皮下浸润麻醉，上始甲状软骨，下至胸骨上切 迹。病人深昏迷或紧急情况下可不予麻醉。 7、以左手拇指，中指固定甲状软骨，食指置于环状软骨下方，右手持刀在颈前正中切 口，自环状软骨至胸骨上凹1-1.5cm处，做3cm长的切口。 8、分离皮下组织，再沿中线切开颈浅筋膜，分离舌骨下肌群，将甲状腺峡部向上推开， 暴露气管。 9、切开气管的2、3或3、4软骨环，撑开气管切口，吸出气管内分泌物及血液。 10、插入合适的气管套管，确认在气管内后缝线固定，将套管的带子以外科结缚于颈 后固定。 1 3 1 2 3 5 5 10 10 10 10 10 全程质量15分1、衣帽整洁，物品齐全。 2、操作熟练，稳、准、轻、快。 3、严格无菌操作，无污染。 4、选用套管合适，术中出血少。 3 4 5 3 气管切开术配合技术操作 （一）目的 1、保持呼吸道通畅，便于清除气道分泌物或异物，增加肺泡有效通气量，减少气道阻 力及死腔，提高呼吸道气体交换率。 2、便于应用机械通气或加压给氧，利于气道湿化及气道内给药。 （二）注意事项 1、保持皮肤切口在正中线上，防止损伤颈部两侧大血管及甲状腺，以免引起大出血。
经验不同时机行气管切开术对大量脑出血外科治疗预后的影响
● 2389 ● Mod Diagn Treat 现代诊断与治疗 2018 Aug 29（15） 经验不同时机行气管切开术对大量脑出血外科治疗预后的影响 吴昭镇(汕尾市人民医院神经外科，广东汕尾516600) 摘要：目的?探讨不同时机行气管切开术对大量脑出血外科治疗预后的影响。方法?选取我院2012年4月~2017年6月脑出血患者46例，根据气管切开时机的不同分为三组：A组20例，术中行气管切开；B组14例，术后3d内行气管切开；C组12例，术后3~7d内行气管切开。观察三组肺部感染发生率、气管套管留置时间、平均住院时间、死亡率和术后2个月的日常生活能力评分(ADL)分级情况。结果?A组肺部感染发生率和死亡率低于C、B组，好转率高于C、B 组，差异有统计学意义(P<0.05)；B组患术后再出血发生率略高于、C组，差异无统计学意义(P>0.05)；A组气管套管留置时间和住院时间均低于B、C组，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后2个月ADL评分高于C、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论?术中行气管切开能降低肺部感染发生率及死亡率，改善症状，减少再出血的发生，有效推进恢复进程并改善预后，可在临床推广应用。 关键词：气管切开；脑出血；预后 中图分类号：R743.34 文献标识码：B 文章编号：1001-8174(2018)15-2389-02 脑出血具有起病凶险、病情发展快、并发症多、易破坏重要神经结构、预后差的特点，对患者生命健康威胁大，属于危重病症［1］。若出血量较大，则致残和致死的可能性大大增加。近年来，其发病率呈逐渐上升趋势。临床上对于脑出血的治疗，主要是通过外科手术清除颅内血肿［2］，但手术引发的并发症较多，导致患者术后多产生严重的意识障碍，从而导致呼吸道不畅、分泌物积聚于肺部和气道，严重者引起中枢性呼吸障碍、脑缺氧甚至脑损害，使预后受到严重影响。为了解除术后呼吸障碍，需及时行气管切开和呼吸道管理［3］，从而达到减少气道阻力及改善通气、维持呼吸功能稳定的目的。由于气管切开易引发肺部感染等并发症且直接关系预后，因而切开时机的选择会产生重大影响。本研究通过观察患者治疗后的临床表现，探讨不同时机行气管切开术对大量脑出血外科治疗预后的影响，报道如下。 1?资料与方法 1.1 一般资料以2012年4月~2017年6月在我院进行治疗的脑出血患者46例作为研究对象，排除标准：（1）心、肺、肾等器官严重衰竭者；（2）术前双侧瞳孔出现散大迹象，生命体征出现严重紊乱者。根据气管切开的时机不同分为三组：A组20例中男12例，女8例，年龄（59.6±6.7）岁，病程为（5.8± 2.7）h，出血量（54.2± 3.8）ml；B组14例中男8例，女6例，年龄（60.9±5.7）岁，病程（6.5±1.9）h，出血量（56.7± 4.8）ml；C组12例中男7例，女5例，年龄（60.7± 5.8）岁，病程（ 6.3±3.2）h，出血量（58.3±5.2）ml。三组一般资料无明显差异(P>0.05)，可进行比较。 1.2 方法三组均行颅内血肿清除术和气管切开术，A组术中行气管切开，B组术后3d内行气管切开，C组术后3~7d内行气管切开，三组行相同的术后呼吸道管理包括给氧、协助排痰和人工气道湿化等，此外在手术当天对患者应用头孢菌素预防感染。若患者出现肺部感染，则通过痰培养药敏试验结果用敏感药物治疗。当患者状态平稳、意识改善、无明显发热、痰量较少等时，则暂时对其气管套管进行封堵，观察72h无异样后则可拔管。 1.3 临床观察指标观察对比三组：（1）治疗效果：包括肺部感染发生率、好转率和死亡率；（2）术后再出血发生率、气管套管留置时间和住院时间；（3）术后2个月ADL评分：日常生活能力由强至弱分为4级，分别为完全恢复独立进行社会生活的能力(Ⅰ级)、部分恢复进行社会生活的能力或具备独立进行家庭生活的能力(Ⅱ级)、需要协助才可进行家庭生活且借助拐杖可独立行走(Ⅲ级)、卧床不起无法行走但意识清楚(Ⅳ级)。 影响分析［J］．临床医学工程，2015,22（1）:47-48． ［11］郑倩，史亮，解晨曦．甲状腺功能减退患者心肌酶谱与甲状腺激素水平的相关性研究［J］．吉林医学，2015（17）:3810-3811．［12］韩小娟．甲状腺功能减退患者心肌酶谱的检验意义分析［J］．实用 中西医结合临床，2017,17（7）:106-107． ［13］李发梅，逄力男，张传兰．甲状腺功能亢进和甲状腺功能减退患者心肌酶变化分析［J］．潍坊医学院学报，2016,38（4）:283-285． 收稿日期：2018-04-12
中国重症脑血管病管理共识2015
ＤＯＩ：１０．３７６０／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．１００６－７８７６．２０１６．０３．００４通信作者：彭斌，１００７３０中国医学科学院北京协和医院神经科， Ｅｍａｉｌ：ｐｅｎｇｂｉｎ３＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ；刘鸣，６１００４１成都，四川大学华西医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｗｙｐｌｍｈ＠ｈｏｔｍａｉｌ．ｃｏｍ；蒲传强，１００８５３北京，解放军 总医院神经内科，Ｅｍａｉｌ：ｐｕｃｑ３０１２８＠ｓｉｎａ．ｃｎ?标准与讨论? 中国重症脑血管病管理共识２０１５中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 脑血管病已成为严重威胁人类健康的慢性非传 染性疾病。脑血管病的致残率和病死率高，可给社 会、家庭和个人带来沉重的负担。在我国，脑血管病 已超过缺血性心脏病成为头号死亡病因，同时也是 导致成人残疾的首要病因。相关资料显示超过 ２０％的脑卒中患者出院时需要转入康复机构，而 ３０％的患者遗留永久残疾，需要长期护理。 尽管由于发病机制不同，不同类型的脑血管病 预后不尽相同，但疾病的严重程度与患者的预后密 切相关，是患者预后的决定性因素。未经治疗的大 面积半球脑梗死（ｌａｒｇｅｈｅｍｉｓｐｈｅｒｉｃｉｎｆａｒｃｔｉｏｎ，ＬＨＩ） 神经功能恶化及病死率高达４０％～８０％［１－２］。即使 经过积极的药物和手术治疗，伴脑水肿的大面积缺 血性脑卒中的病死率也高达２０％～３０％，绝大部分 存活的患者仍遗留严重的神经功能残疾。因此，降 低重症脑血管病的致残率和病死率已成为脑血管病 管理的核心任务。 重症脑血管病的定义 目前尚缺乏对重症脑血管病较为统一的定义。 缺血性脑血管病是最常见的脑血管疾病类型。ＬＨＩ 是重症疾病，１９９６年引入“恶性大脑中动脉卒中” （ｍａｌｉｇｎａｎｔｍｉｄｄｌｅｃｅｒｅｂｒａｌａｒｔｅｒｙｓｔｒｏｋｅ）的概念来描 述大面积大脑中动脉（ＭＣＡ）供血区卒中，重在强调 其不良预后［２］。脑出血的病死率和残疾率高，血肿 的大小及部位是影响疾病预后的重要因素。对重症 脑出血的定义通常是根据其血肿大小来判断，尚缺 乏统一的判定标准，临床通常将血肿大小超过３０ｍｌ （小脑幕上）定义为重症脑出血［３］。动脉瘤破裂性 蛛网膜下腔出血起病急骤，病死率高，通常出现较严 重的并发症，尽管缺乏统一标准，临床上通常将蛛网 膜下腔出血纳入危重症管理。脑静脉血栓形成可导 致颅内压显著升高，严重时可致重度功能残疾及死亡，临床上通常根据颅内压升高的程度、血栓形成的部位及范围、颅内病变的部位及范围等指标来判断病情的严重程度。虽然对疾病严重程度的定义因脑血管病类型的不同而有差异，但这些疾病的演变发展存在共同点，疾病可导致患者严重的功能残疾甚至死亡。据此可确定重症脑血管病的基本定义：导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑血管病。重症脑血管病的管理现状２０１４年，美国心脏学会／卒中学会（ＡＨＡ／ＡＳＡ）率先颁布枟伴有脑肿胀的脑梗死管理推荐意见枠［４］，２０１５年美国神经重症学会颁布枟大面积半球梗死管理指南枠［５］。近期，中华医学会神经病学分会脑血管病学组发表多项卒中防治指南，包括枟中国脑血管病一级预防指南２０１５枠枟中国急性缺血性脑卒中诊治指南２０１４枠枟中国脑出血诊治指南（２０１４）枠枟中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南２０１４枠［６－９］等，中华医学会神经病学分会神经重症协作组也发布了与重症神经系统疾病相关的诊治共识，包括枟神经重症监护病房建设中国专家共识枠和枟神经重症低温治疗中国专家共识枠［１０－１１］，这些指南和共识是目前脑血管病诊治需要遵循的基本原则，它们分别从不同的角度对我国脑血管病的防治工作进行了系统指导，但在临床工作中，急需针对重症脑血管病的特点来开展专业化的管理，既符合脑血管病专科管理的规范，又突出重症救治的特点，以降低脑血管病的致残率及病死率。因此，中华医学会神经病学分会脑血管病学组结合我国的国情经过多次讨论制定本共识。本共识并非针对单一脑血管病的重症管理进行论述，而是包含了重症缺血性脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血和脑静脉血栓形成（ＣＶＳＴ）等常见脑血管病，旨在尝试从不同重症脑血管病的共性出发，以较为全面的角度来阐述重症脑血管病的管理原则，以期提高重 ?２９１?中华神经科杂志２０１６年３月第４９卷第３期 ＣｈｉｎＪＮｅｕｒｏｌ，Ｍａｒｃｈ２０１６，Ｖｏｌ．４９，Ｎｏ． ３ https://www.360docs.net/doc/568656301.html,
急性重症脑血管病并发多脏器功能障碍综合征的护理对策
急性重症脑血管病并发多脏器功能障碍 综合征的护理对策 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 多脏器功能障碍综合征（MODS）是急性重症脑血管病常见的合并症。它多指有严重的打击为前提的条件下器官功能受损直致衰竭，而器官受损之前功能基本良好，器官受损时间超过24小时，其处理不当将发展为多器官功能衰竭。因此，MODS也是急性脑血管病的主要死亡原因。了解MODS，有助于早期预防、诊断和治疗，提高重症脑血管病患者的存活率。本文对并发症的类型、发生原因、并发症的处理及预防、护理综述如下。 1临床资料 1.1一般资料2001-2005年我科共收治急性脑血管病患者百余人，其中并发MODS者25人，25例患者均于发病后72小时内入院，诊断均符合脑血管病诊断标准，并经CT证实为脑血管病。男17例，女8例，年龄35-81岁，平均年龄57.2岁。既往有高血压病者16例，糖尿病患者4例，脑卒中患者3例。其中脑出血25例：基底节8例，丘脑4例，脑干3例，小脑2例，蛛网膜下腔出血4例，大面
积脑梗塞4例。入院时感染高热者8例，上消化道出血者8例，肺部感染16例，肾功能损害7例，泌尿系感染1例，心力衰竭2例，心跳、呼吸骤停1例。 1.2治疗结果疗效标准根据神经功能恢复程度划分：康复为完全恢复社会生活；改善为能独立家庭生活或部分恢复社会生活；好转为家庭生活需要人帮助；中残为卧床不起、意识清楚；重残为植物生存。 本组25例并发MODS患者，经积极抢救治疗，病情改善8例，好转6例，中残和重残分别为3例和2例。 2护理对策 2.1一般护理注意生命体征变化，生命体征为中枢神经系统监测重要指标。应用多功能监护仪连续监护心电、呼吸、脉搏、体温和血压以及时了解病情，发现并处理异常情况、中流量给氧、预防褥疮、保持呼吸道通畅。 2.2预防肺部感染肺部感染及其所引起的周围呼吸衰竭是引起脑损害患者恢复期死亡的主要原因。在本组病人中多达16例患者合并肺部感染，患者多由于意识障碍、脱水治疗、咳嗽反射消失及机体抵抗力下降，尤其是气管切开后呼吸道防疫能力降低，从而引起肺部感染，而肺部感染性发热则是脑卒中最常见的发病原因。急性脑卒中后出现发热预示着病情危重，据此提出以下护理措施。 2.2.1严格无菌操作加强口腔护理，保持呼吸道通畅。 2.2.2有效吸痰有效吸痰是防止肺部感染、周围呼吸衰竭最有效