浅谈骨肿瘤手术的原则及步骤
浅谈骨肿瘤手术的原则及步骤
（作者：_________ 单位：___________ 邮编：____________ ）
摘要：分析总结了骨肿瘤的手术步骤以及手术时候应注意的原则，可以提高手术治愈率，避免手术后所带来的一些术后并发症。
关键词：手术原则步骤
【骨肿瘤手术的原则】
（1）高度重视：首次治疗成功与否，在很大程度上取决于首诊的
医生和首次进行手术的骨科医生。把本来是可以避免的复发、转移、恶变治成为不治之症的可能减小到最低程度。骨科医生必须具有充分的肿瘤学知识：正确的活检及肯定的组织学诊断；丰富的术中肉眼观察经验；肿瘤生物学行为及对一定病例预后的认识、熟悉辅助性治疗知识。例如，如果需要放疗，必须根据特定的规则进行活检（小切口, 远离骨、避免过分取材损害骨的强度，正确的缝合）;既不能进行骨移植，在一定范围内也不能植入人工假体（感染的危险、移植骨不愈合及由金属引起的继发性放射线照射）。
（2）安全界线：即手术时，切除肿瘤周围正常组织的界线。安全
界线不是根据肿瘤边界被切除的正常组织的厚度来定，有时安全界线厚度仅2cm但可能是根治性切除；而有时切除的正常组织更厚，但
肿瘤可能只是广泛性切除。同样，肿瘤周围正常组织的质量与它的厚度同样重要，沿着薄薄的肌膜、腱膜或关节囊外切除肿瘤，比髓腔内或间隙外的更厚的脂肪组织或反应性组织更安全。通常所说的安全界线为5cm当超过5cm时，即为根治术。发生在间隙内，以深筋膜为界的皮下肿瘤，当切除包括深筋膜及肿瘤周围少于5cm的皮肤及脂肪组织时，这种边缘为广泛性。
(3)无瘤技术：手术过程中，尽量在肿瘤外操作，如果肿瘤组织未覆盖，摩擦破溃或被穿通，则伤口被污染，周围所有的组织都有肿瘤局部复发的危险。如果不清除这些组织，手术仍为病灶内切除。如果清除了这些组织，手术属于广泛切除或根治切除术，但组织已被污染。
(4)慎重对待活检手术：活检手术虽然可以达到确诊的目的，有助于肿瘤的进一步治疗。但是，活检也可带来不利的影响，造成肿瘤
播散转移，影响肿瘤彻底切除，为肿瘤复发埋下隐患。曾有1例肢体肿瘤术前穿刺活检，术中发现肿瘤沿针道向外生长，呈串珠样。所以, 活检手术穿刺或切口入路要仔细设计，最好与下次手术切口相一致，在手术时将活检通道与肿瘤一并切除；另外，尽可能安排活检与手术同时进行，在切口范围内对肿瘤充分暴露后，无瘤技术下取活检，等冷冻结果进行进一步手术。
如果没有肿瘤切除和保肢经验时，活检手术也最好不做。
(5)多科协作：骨科医生必须与放射科、病理科、肿瘤内科医生密切合作。制定和执行手术计划前需要放射科医生对放射线、CT MR、骨扫描及血管造影有正确的解释，术前的局部动脉灌注化疗和肿瘤血管栓
塞，可以使肿瘤缩小，减轻肿瘤周围水肿，利于手术。术中冷冻活检、标本切下后的检视、肿瘤切除范围的判定，都需要病理科医生的协助。当需要开胸开腹、需要分离或缝合血管及内脏器官、需要血管移植、需要软组织覆盖时，应该请普外医生、血管外科医生、神经外科医生和显微整形外科医生共同手术。
【通常的手术步骤】
(1)术前准备：术前除常规检查外，有条件的应行血管造影，了解肿瘤血供，同时行局部动脉灌注化疗和肿瘤血管栓塞，使肿瘤进一步缩小和减少术中出血；术中要准备充足的血源，特别是骶骨肿瘤有时出血难以遏制；术前要准备好重建的材料和器械，要有术中临时改变手术方式的准备。
(2)肿瘤显露：依肿瘤所在的部位选择切口，根据肿瘤广泛切除原则，将软组织内的肿瘤整块切除。但应根据肿瘤所在的部位不同对肿瘤段骨进行不同的方法显露和切除。切除肿瘤时，必须考虑有足够的皮肤和软组织覆盖重建物。软组织重建在保肢手术中十分重要。可选用带筋膜和带蒂的皮瓣顺行或逆行转移，带血管蒂的岛状皮瓣或肌皮瓣转移，吻合血管的皮瓣或肌皮瓣转移。操作方法以下肢保肢手术为例，按广泛切除操作游离肿瘤及病骨，股骨达粗隆下，若为胫骨则至胫骨下端。切断膝交叉韧带及侧副韧带而使膝关节解脱，彻底显露肿瘤及病骨，用适当的方法切除或灭活肿瘤组织。用任何一种可行的方法重建骨缺损，选用髓内针或钢板固定。在操作过程中，若有病骨
断裂，应以骨水泥或钢丝加固。修复关节韧带，软组织覆盖。
(3)手术重建：长骨端肿瘤广泛性截除后，根据缺损的长短和粗细，一般选用自体髂骨和腓骨移植，或自体股骨髁或胫骨平台翻转来填补骨缺损。若缺损段较长又要负重者，可选用冷冻或冻干无菌与缺损段相应的异体骨干移植来填补骨缺损。切除相应的关节面，两骨对合，用与之相应的内固定器材加压内固定，或用外固定器固定，使关节骨性融合。
(4)术后处理：患肢以石膏固定2个月左右，去石膏练习活动，半年内不负重。对无法广泛肿瘤切除重建肢体功能及保肢术后并发关节不稳、顽固感染、骨折、植骨不愈合或肿瘤复发致患肢毫无功能甚至成为累赘者，仍以截肢为宜，保肢和截肢都是恶性骨肿瘤的治疗手
骨肿瘤
第十二章骨肿瘤 骨肿瘤(Osteoma)就是指发生于骨骼或其附属组织(血管、神经、骨髓等)得肿瘤,就是常见病。同身体其它组织一样,其确切病因不明;骨肿瘤有良性,恶性之分,良性骨肿瘤易根治,预后良好,恶性骨肿瘤发展迅速,预后不佳,死亡率高,至今尚无满意得治疗方法。恶性骨肿瘤可以就是原发得,也可以就是继发得,从体内其它组织或器官得恶性肿瘤经血液循环,淋巴系统转移至骨骼或直接侵犯骨骼。还有一类病损称瘤样病变,肿瘤样病变得组织不具有肿瘤细胞形态得特点,但其生态与行为都具有肿瘤得破坏性,一般较局限,易根治。骨肿瘤与其她肿瘤相同、其发病因素很复杂。西医目前对肿瘤得成因尚不明确。可能与刺激因素、遗传、病毒、良性肿瘤及瘤样病变得恶变有关。其临床特征:1、疼痛为骨肿瘤主要表现,但程度不同。有得只有轻微得酸痛或不适;有得就是在发现肿瘤以后才回忆起过去一些轻微疼痛;有些误认为就是风湿样痛,与治疗关系不大,休息时也疼;有得疼痛剧烈。呈待续性钝痛或刺痛,需服止痛剂。良性肿瘤疼痛轻,发展慢。恶性肿瘤疼痛重,且为进行性,影响饮食及睡眠。2、肿块早期肿瘤位于骨内,随肿瘤生长,骨质扩张膨胀日益明显。肿瘤突破骨质后形成软组织肿块。肿块常与疼痛同时出现,有时肿块为首先表现。肿瘤起源于骨,故不能移动。良性骨肿瘤生长缓慢,体积不大,表面及周围皮肤正常。恶性骨肿瘤生长迅速,表面皮肤发红、热感,皮下静脉充盈。3.功能丧失因疼痛或肿块而影响患病得肢体活动,比如肱骨上端肿瘤影响肩关节活动,脊柱肿瘤可使脊椎活动受限而僵直或合并脊柱侧弯。4.畸形由于肿瘤得生长,使骨质膨胀变形,坚固性受到破坏,当继续负重时就逐渐发生弯曲变形,如髋内翻、膝内外翻等。严重得多发性骨软骨瘤可使生长、发育期得儿童身体矮;畸形。5.压迫神经颅面肿瘤向颅神经压迫;第一肋骨附近得肿瘤压迫臂丛神经;脊柱肿瘤可发生肢体瘫痪等。6.病理骨折骨内肿瘤生长致使轻微外力或一般日常活动就可以引起骨折,往往因为发生了骨折才发现骨肿瘤得存在。 骨肿瘤类似《内经》、《难经》所称“骨痹”、“骨痿”得范畴,如“骨痹不已,复感于邪,内舍于肾”,“骨枯而髓虚,故足不任身,发为骨痿”,“骨痿不能起于床者死”等记载。隋代巢元方所著《诸病源候论》中记述:“石痈者……其肿结确实,至牢有根,核皮相亲。不甚热,微痛,热时自歇,此寒多热少, 如石,故谓之石痈也。”此对骨肿瘤症状表现有所认识。唐代孙思邈著《千金要方》把肿瘤分为七种类型:“癭瘤及骨瘤、脂瘤、石瘤、脓瘤,血瘤或息肉”,其中已有骨瘤记载。 【临床基础】 骨肿瘤虽不就是常见骨疾病,但恶性骨肿瘤对人体生命危害极大,值得医务工作者重视常见得骨肿瘤: (一)骨软骨瘤骨软骨瘤(osteochondroma)又名骨软骨外生性骨疣(osteocartilaginous exostosis),就是指发生在骨表面,表面覆以软骨帽得疣状骨性隆起。骨软骨瘤就是最常见得骨肿瘤,约占良性骨肿瘤得1/3。本瘤多见于11～20岁,约占40％。有单发性(孤立性)及多发性两型,其中以单发性远为多见,多发性者为常染色体显性遗传性疾病,多处长骨受累,并伴有骨发育不良及弯曲或短缩畸形。但无论单发或多发性者,其形态学基本相似。 病变 本瘤好发于四肢长骨得干骺端,尤以股骨下端、胫骨上端最为多见,其次为肱骨上端,而位于手足骨者极少。 肿瘤大小不等,直径一般为3～4cm,大者可达10cm以上。肿瘤可分为宽基型与带蒂型两种,从骨表面向外隆起,表面呈半球状、菜花状或息肉状。骨软骨瘤结构较特殊,一般可分为三层。①表层为一薄层纤维组织组成,即软骨膜,与相邻骨膜相连;②中层为软骨帽盖由灰白略带蓝色得透明软骨组成,其厚度随患者得年龄而异,年龄越小,软骨帽越厚;在成年人,软骨帽很薄,或几乎消失,其厚度多在1～5mm之间,镜下与正常软骨骺板相似,表层软骨细胞及基
骨肿瘤的分期和切除原则
骨肿瘤的分期和切除原则 骨肿瘤的分期 随着骨肿瘤基础研究的深入和治疗水平的提高，骨肿瘤治疗的观念和效果较以往有明显的不同。在骨肿瘤治疗前，进行系统而准确的肿瘤分期，对于手术方案的制定和选择以及估计肿瘤的预后都有极其重要的意义。 Enneking经过长期研究，大量观察骨肿瘤与宿主之间的相互作用，并基于病理组织学观察，提出了一套非常实用的良、恶性骨肿瘤分期系统。在这一分期系统中，良、恶性肿瘤分别用阿拉伯数字（1、2、3）和罗马数字（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ）分为3期。概括地说，这套分期系统对于理解良、恶性骨肿瘤的生物学和临床行为非常有意义。该分期系统的指标包括:肿瘤的组织学分级（G）、解剖部位（T）和有无转移（M）。 组织学分级G分为G0、G1、G2。其中G0，指良性病变；肿瘤边界清，有完整包膜，极少远处转移；X线表现：肿瘤界清，囊内生长呈膨胀性，罕见穿破囊壁者；组织学表现：细胞分化良好，基质细胞比例正常，核分裂相极少见。G1，指低度恶性病变，肿瘤可向囊外生长，但生长速度较慢，可有软组织肿块，偶有远处转移；X线表现：肿瘤界欠清，呈侵袭性生长；组织学表现：细胞分化中等，基质细胞较多，可见核分裂相但较少。G2，指高度恶性病变，临床症状明显，肿瘤生长快，有跳跃性生长和软组织肿块，常早期就发生局部和远处转移；X线表现：病变侵袭破坏明显，骨膜反应，软组织肿块；组织学表现：细胞分化极差，基质细胞多，核分裂相多见。 解剖部位T分为T0、T1、T2。其中T0指良性囊内和间室内病变，边界清楚。T1指无真性包膜，但有假包膜，反应带内有指状突起或卫星灶，原发病灶和反应带均局限在病灶的原发间室内；皮质骨内，未穿破骨膜和骨髓腔，关节内，未穿破关节囊；骨旁间隙内，未进入骨皮质，未穿破骨膜侵犯肌、筋膜。T2指间室内病变穿破解剖学间室：肿块本身穿出反应带超出原发间室意外创伤和不恰当的手术切除污染多个间室；病变或其反应带临近或侵犯主要血管、神经束者；一些缺乏阻止肿瘤扩散的内在屏障的解剖学部位，如腹股沟等；骨内病变向软组织侵犯；骨旁病变侵犯骨皮质，侵犯髓腔肘窝、腋窝、guo窝、腹股沟、骨盆内。 M是评估有无跳跃转移、区域淋巴结或远处转移。M0：无局部和远处转移；M1：有局部和远处转移。 良性骨肿瘤Enneking分期 良性骨肿瘤的生物学行为有很大的差异，这些差异决定了治疗方式的不同，可以从随诊观察到进行广泛切除手术。良性骨肿瘤分期分别用阿拉伯数字1、2、3表示潜伏期、活动期和侵袭期。其中1、2期病理组织学呈良性表现，病变位于囊内，无转移；3期病理组织学也为良性表现，但肿瘤具有侵袭性，可扩展至囊外，偶有转移。 1期：潜伏期，为G0T0M0。正如名称所示，这类良性骨肿瘤的侵袭性最低，多保持静止或潜伏于骨内，甚至有自愈趋势。虽然这些病变可能在儿童期或青春期有所发展，但其进展非常有限。潜伏期的病变能够造成显著的骨破坏，但影像学显示都存在很好的边界。在肿瘤与正常的宿主骨之间，存在一个压缩的纤维组织区域，并被周围的反应性皮质骨所包围。在这一区域骨吸收与新骨形成同时进行，但始终边界清楚。这种病变没有侵袭性。骨破坏吸收与新骨形成是一个持续共存的过程，直至成人。当新骨形成起主要作用时，病变则呈现自愈的可能性。这一过程的典型病例就是有的非骨化性纤维瘤患者在成年后发现其原始病灶已完全骨化从而达到自愈。具有类似组织学特性的潜伏期良性肿瘤还有骨样骨瘤、内生软骨瘤、骨软骨瘤、单房性骨囊肿、纤维结构不良和嗜酸性肉芽肿等。 2期：活动期，为G0T0M0。这一期的肿瘤不同于潜伏期肿瘤，因为它们不具有自愈性
浅谈骨肿瘤的诊疗规范
浅谈骨肿瘤的诊疗规范 在看到一些因误诊为骨肉瘤而被截肢的医疗事件，一些诊断为骨恶性肿瘤进行刮除病变组织植骨治疗的事件，一些转移性骨肿瘤致病理性骨折按照创伤性骨折进行处理的事件，心中不免一阵悲痛，骨肿瘤因其发病率低，诊断及鉴别诊断困难，不同肿瘤治疗方法大相径庭，致使部分骨科医师对骨肿瘤的规范性诊疗认识有所欠缺，请允许我就骨肿瘤的诊疗抛砖引玉，如有纰漏，请各位老师斧正。 定义及分类 凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤统称为骨肿瘤，包括原发性骨肿瘤、继发性骨肿瘤或转移性骨肿瘤。原发性骨肿瘤包括良性和恶性，发病率较低，约2-3/10万人，男性稍多于女性，良性多于恶性。继发性骨肿瘤或转移性骨肿瘤是身体其他组织或器官的肿瘤转移到骨骼系统，属于恶性肿瘤。 多学科协作 骨肿瘤的诊断治疗需要由骨科医师、影像科医师（尤其是磁共振医师）、病理科医师、放疗科医师及肿瘤内科医师共同协作完成，尤其是一些难以诊断的怀疑恶性骨肿瘤的病例，一般都需要联合会诊才能明确（我院已成立骨肿瘤诊疗中心，汇集骨科、磁共振科、病理科和肿瘤内科知名专家），手术治疗可能还经常需要联合其他外科专家，如血管外科（尤其是骨盆肿瘤），心胸外科（如胸骨肿瘤），介入科栓塞治疗等。如果可能最好与专业骨肿瘤内科医师合作进行辅助治
疗，有助于随诊和及时发现复发及转移。 三结合诊断原则 骨肿瘤的诊断必须临床、影像及病理三者结合，病理组织学检查是骨肿瘤最后确诊的唯一可靠检查，但是绝不能“迷信”病理专家，必须临床症状体征及影像学诊断均一致的情况下才能最终诊断，否则，建议联合会诊，必要时上级医院会诊。（见过很多病理专家术前穿刺诊断为“骨肉瘤”的病历，经会诊后考虑“骨母细胞瘤”，术后病理最终还是考虑“骨母细胞瘤”。） 细问病情、严查体征 首先，临床症状和体征是确诊的首要且十分重要的一步。多数患者在怀疑其他疾病时因疼痛、包块或体检发现影像学异常改变而就诊，一般，恶性骨肿瘤常主诉静息痛和夜间痛，这是一个比较明确的特征，在良性骨肿瘤中，只有骨样骨瘤常出现夜间痛，不过这通过口服非甾体类药物疼痛明显缓解这一特征和常规影像学检查可以明确的鉴别。软组织来源的肿瘤很少主诉疼痛，除非一些处于活跃期的恶性软组织肿瘤，更多的是发现包块，但神经鞘瘤是个例，首先主诉疼痛及神经症状。体格检查主要针对位置、活动度、局部皮温及随体位变化情况。如好发于骨骺部位的骨巨细胞瘤（骨骼发育成熟者首先考虑）及软骨母细胞瘤（骨骼未发育成熟者首先考虑），好发于骨干部位的尤文氏肉瘤、骨纤维异常增殖症、骨样骨瘤和比较少见的淋巴瘤、造釉细胞瘤，脊柱肿瘤中老年人多倾向于转移瘤（尤其是出现附件破坏或者病理性骨折者）、多发性骨髓瘤（多处疼痛，排除骨质疏松症），血管
骨肿瘤常用手术及重建方法
骨肿瘤常用手术及重建方法 发表时间：2011-05-16T11:23:22.403Z 来源：《中外健康文摘》2011年第4期供稿作者：陈岩徐春雨 [导读] 骨肿瘤切除术适用于大多数骨肿瘤，特别是在保肢手术中的应用很广泛。 陈岩徐春雨（黑龙江省北安市第一人民医院 164000） 【中图分类号】R738.1 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)04-0145-02 【关键词】骨肿瘤手术重建 恶性骨与软组织肿瘤总的发病率虽然不高，但由于其分布范围很广，组织类型繁多，生物学行为也大不相同，所以其治疗原则和方法也不尽相同。取得骨与软组织肿瘤好的治疗效果的先决条件也同治疗其他肿瘤一样，仍然是早发现、早治疗。合理地综合运用手术、放疗、化疗和生物治疗等一切可以利用的手段，控制局部病变，预防远处转移，以最大限度地保存机体功能和延长患者生存期，是治疗骨与软组织恶性肿瘤的总的原则。 (一)肿瘤刮除植骨或骨水泥充填术 尽量选择骨质破坏较重的一侧入路，通常需将变薄的骨壁连同骨膜一起整块切除，充分显露肿瘤腔，仔细刮除每个角落的肿瘤，连同肿瘤腔壁也要尽量刮除，腔的皮质壁(肿瘤的或囊肿的)至少要去除骨周边的1/2或更多，从而将腔完全敞开；这样才能完全切除肿瘤或囊肿壁，切除几乎全部变薄的皮质壁。也包括一层深的松质骨壁。在进行这样广泛病灶内切除术后，可使用电烙器去烧灼整个切除的边缘，以85%苯酚溶液或50%氯化锌或无水乙醇反复涂抹或浸泡骨壁，这些化学制剂可以渗透深达骨壁5mm，使残存的肿瘤死亡，然后用乙醇冲洗。最后可用大量蒸馏水加压冲洗骨腔和伤口，清除碎屑或残存的肿瘤细胞。如果肿瘤刮除后仍有足够的力学强度，则可植入小的骨块及松质骨，否则就应植人大块的皮质和松质骨。植入处不能有大的空隙，但也不要充填得太实，否则会阻碍血运的恢复，术中适当广泛地切除骨壁更多的暴露骨腔，有助于移植骨更好地再血管化。新鲜的自体骨或冷藏同种异体骨均可作为植骨材料，但却有着不同的重建质量，以前者为佳，但前者受到植骨量的限制，后者可提供大量植骨。 (二)骨肿瘤瘤骨切除术 骨肿瘤瘤骨切除是指将骨的病损或瘤性异常增生部分用手术的方法予以切除，它和肿瘤切除含义不一样。单纯肿瘤骨切除，不涉及肿瘤周围软组织切除的问题，所以该手术适用于良性骨肿瘤，如骨软骨瘤，几乎占全部良性骨肿瘤的1/3，其次为良性巨细胞瘤、骨样骨瘤、骨瘤等。以骨软骨瘤手术切除为例，从肌腱或筋膜间隔分离进入，避开临近的大血管和神经，充分显露瘤骨四周及基底部，用骨刀从基底部切除瘤骨，注意切除基底部要足够，以免复发，但也要防止切除过多，造成骨折。该手术并发症少，肢体功能恢复良好，复发率低。 (三)骨肿瘤瘤段切除术 骨肿瘤切除术适用于大多数骨肿瘤，特别是在保肢手术中的应用很广泛。 手术切除的范围可能为：①长骨的半圆柱体切除；②关节外的骨段切除；③带有半关节的整段切除；④扁平骨或短骨的部分或全部切除。这种骨段切除的目的在于对肿瘤做广泛边缘切除，很少为根治切除，有时仅为边缘性切除。施行这种手术必须采用在骨膜外途径，而且当肿瘤穿透骨皮质时，应尽可能多地切除周围的软组织。如果肿瘤在骨表层外(周围性软骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨膜肿瘤)时，不要暴露肿瘤，将覆盖肿瘤的一层健康组织连同下面的骨段一并切除。当被切除的骨段坚硬、致密、而且与周围健康组织无粘连时(被坚硬骨皮质包绕得很好的肿瘤如周围型软骨肉瘤、骨旁骨肉瘤、骨肉瘤或尤文肉瘤，经术前化疗已取得很好的疗效以后)，骨段切除是很容易的。但当被切除骨段由于被肿瘤侵犯变得柔软易碎时，当富含血管时，与周围组织粘连时[系由于前次手术和(或)术前放射治疗]，手术就困难多了。当被切除骨段有病理骨折时，最好及早手术，切除瘤段骨，行适当的骨重建和内固定。 (四)截肢术 截肢是一种古老的传统手术，四肢和骨盆的一些恶性肿瘤，以往几乎常规的采用截肢术。近年通过大量病例对照研究，发现截肢和保肢的3、5年生存率相差不大，加之保肢方法和辅助治疗的进步，骨肿瘤的治疗越来越倾向于保肢手术，只有在失去保肢条件时，才考虑截肢。在制定这类手术方案时，必须认真设计手术切口的方向和位置，来获得良好的软组织覆盖。如果切口太接近肿瘤，很容易局部复发，这些问题常常出现在接近肢体带处的肿瘤，因为不可能选择比上1/4或下1/4截肢更高的水平了。对于治疗肿瘤的截肢术可以不按标准的皮瓣进行设计，例如，大腿后部肿瘤行大腿中上1/3截肢时，可以切除所有后方大部分软组织和皮肤，用长的前侧肌皮瓣进行残断覆盖。同样，对累及臀大肌的骨或软组织的肉瘤，进行半骨盆切除时，也可用大腿前内侧肌皮瓣去覆盖已切除到髂嵴的臀部。 (五)肢体功能重建术 瘤段骨切除后，遗留下大段的骨缺损，需要进行重建，才能够最大限度地恢复肢体的功能，完成保肢手术。重建的方法有以下几种。 1.关节融合术 2.人工假体置换术 3.同种异体骨关节移植术随着骨库的建立和日臻完善，大段同种异体骨关节移植用于肢体恶性肿瘤切除后的骨关节缺损，不失为一种有效的方法，其最终结果与移植骨的制备、手术内固定方法、肿瘤性质、范围、化疗与综合治疗等密切相关。 4.异体骨和人工假体复合移植术临床实践发现，异体骨移植以大段骨干移植的效果最好，而异体半关节移植有较多排斥反应，且并发症较前者多，为了避免异体半关节移植的缺点，保留大段骨干移植的优点，可采用异体骨和人工假体复合移植术。 5.带血管自体骨移植术由于显微外科技术在骨科临床的广泛运用，使四肢恶性肿瘤节段截除后的骨缺损，可以采用吻合血管的自体骨移植来重建骨与关节的功能。 6.肿瘤骨灭活重建术利用截除的肿瘤骨灭活后进行重建，是一种常用的重建的方法。 7.骨延长术 8.骨缩短术 9.瘤段切除远侧肢体再植术早在1969年国内就开始采用肢体肿瘤节段切除再植术，目前也是保肢手术的一种，但随着各项新技术的开展，此类手术目前在我国鲜有临床实践。 参考文献 [1]马忠泰，杰怀广，高淑能，等.骨肉瘤患者的保留患肢治疗60例报告［J］.中华外科杂志，1995，33(2)：82-84.
浅谈骨肿瘤手术的原则及步骤
浅谈骨肿瘤手术的原则及步骤 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 摘要：分析总结了骨肿瘤的手术步骤以及手术时候应注意的原则，可以提高手术治愈率，避免手术后所带来的一些术后并发症。 关键词：手术原则步骤 【骨肿瘤手术的原则】 (1)高度重视：首次治疗成功与否，在很大程度上取决于首诊的医生和首次进行手术的骨科医生。把本来是可以避免的复发、转移、恶变治成为不治之症的可能减小到最低程度。骨科医生必须具有充分的肿瘤学知识：正确的活检及肯定的组织学诊断；丰富的术中肉眼观察经验；肿瘤生物学行为及对一定病例预后的认识、熟悉辅助性治疗知识。例如，如果需要放疗，必须根据特定的规则进行活检(小切口，远离骨、避免过分取材损害骨的强度，正确的缝合)；既不能进行骨移植，在一定范围内也不能植入人工假体(感染的危险、移植骨不愈合及由金属引起的继发性放射线照射)。 (2)安全界线：即手术时，切除肿瘤周围正常组织的界线。安全界线不是根据肿瘤边界被切除的正常组织的厚度来定，有时安全界线厚度仅2cm，但可能是根治性切除；而有时切除的正常组织更厚，但
肿瘤可能只是广泛性切除。同样，肿瘤周围正常组织的质量与它的厚度同样重要，沿着薄薄的肌膜、腱膜或关节囊外切除肿瘤，比髓腔内或间隙外的更厚的脂肪组织或反应性组织更安全。通常所说的安全界线为5cm，当超过5cm时，即为根治术。发生在间隙内，以深筋膜为界的皮下肿瘤，当切除包括深筋膜及肿瘤周围少于5cm的皮肤及脂肪组织时，这种边缘为广泛性。 (3)无瘤技术：手术过程中，尽量在肿瘤外操作，如果肿瘤组织未覆盖，摩擦破溃或被穿通，则伤口被污染，周围所有的组织都有肿瘤局部复发的危险。如果不清除这些组织，手术仍为病灶内切除。如果清除了这些组织，手术属于广泛切除或根治切除术，但组织已被污染。 (4)慎重对待活检手术：活检手术虽然可以达到确诊的目的，有助于肿瘤的进一步治疗。但是，活检也可带来不利的影响，造成肿瘤播散转移，影响肿瘤彻底切除，为肿瘤复发埋下隐患。曾有1例肢体肿瘤术前穿刺活检，术中发现肿瘤沿针道向外生长，呈串珠样。所以，活检手术穿刺或切口入路要仔细设计，最好与下次手术切口相一致，在手术时将活检通道与肿瘤一并切除；另外，尽可能安排活检与手术同时进行，在切口范围内对肿瘤充分暴露后，无瘤技术下取活检，等冷冻结果进行进一步手术。 如果没有肿瘤切除和保肢经验时，活检手术也最好不做。 (5)多科协作：骨科医生必须与放射科、病理科、肿瘤内科医生密切合作。制定和执行手术计划前需要放射科医生对放射线、CT、MRI、
骨肿瘤
骨肿瘤 第一节概论 一、定义： 凡发生在骨内或起源于骨各种组织成分的肿瘤，统称为骨肿瘤。 二、分类： 基于细胞来源，特别是根据肿瘤细胞所显示的分化类型及所产生的细胞间质类型进行分类。 三、发病情况： 性别：男性比女性多见。 年龄：骨肉瘤多发生于儿童、青少年；骨巨细胞瘤多发生于成人。 部位：许多肿瘤发生于生长活跃的长骨干骺端，骨骺较少受影响。 性质：原发肿瘤良性多于恶性；良性以骨软骨瘤、软骨瘤多见；恶性以骨肉瘤、软骨肉瘤、纤维肉瘤多见。 四、临床表现： 1、疼痛与压痛：疼痛是生长迅速的肿瘤的最显著症状，恶性肿瘤几乎均有局部疼痛，良性 肿瘤多无疼痛，但某些良性肿瘤因反应骨的生长而产生剧烈疼痛，如骨样骨瘤。 2、局部肿块和肿胀：肿胀迅速、局部血管怒张、皮温高多见于恶性肿瘤。 3、功能障碍和压迫症状：脊柱肿瘤可引起截瘫；近关节肿瘤可引起关节功能障碍。 五、诊断： 骨肿瘤诊断依据临床、影像、病理三结合，生化测定为辅助诊断手段。 1、影像学检查： X-ray检查是诊断的必要手段之一 2、生化测定：骨破坏速度快、范围广可导致血钙升高，如广泛性溶骨性转移；成骨活跃可 导致血碱性磷酸酶升高，如成骨性骨肉瘤；来自于前列腺癌的转移瘤可导致血酸性磷酸酶升高；尿Bence-Jones蛋白阳性提示浆细胞骨髓瘤。 3、病理检查：是确认肿瘤唯一可靠的检查。分为切开活检和穿刺活检两种。 外科分期是将外科分级（grade G）、外科区域（territory T）、区域性或远处转移（metastasis M）结合起来，评价肿瘤的一种方法，用以指导肿瘤的治疗。 G 根据临床、影像、病理将肿瘤分为良性（G0）、低度恶性（G1）、高度恶性（G2）。 T 指肿瘤的侵袭范围，以肿瘤囊和间室为界。T0：囊内；T1：间室内；T2间室外。 M 是转移。M0：无转移；M1：转移。 六、治疗： 良性骨肿瘤采用手术疗法；恶性骨肿瘤采用以手术治疗为主的综合治疗方法，结合术前和术后放疗、化疗、免疫疗法、中药等。
浅谈骨肿瘤手术的原则及步骤
浅谈骨肿瘤手术的原则及步骤 （作者：_________ 单位：___________ 邮编：____________ ） 摘要：分析总结了骨肿瘤的手术步骤以及手术时候应注意的原则，可以提高手术治愈率，避免手术后所带来的一些术后并发症。 关键词：手术原则步骤 【骨肿瘤手术的原则】 （1）高度重视：首次治疗成功与否，在很大程度上取决于首诊的 医生和首次进行手术的骨科医生。把本来是可以避免的复发、转移、恶变治成为不治之症的可能减小到最低程度。骨科医生必须具有充分的肿瘤学知识：正确的活检及肯定的组织学诊断；丰富的术中肉眼观察经验；肿瘤生物学行为及对一定病例预后的认识、熟悉辅助性治疗知识。例如，如果需要放疗，必须根据特定的规则进行活检（小切口, 远离骨、避免过分取材损害骨的强度，正确的缝合）;既不能进行骨移植，在一定范围内也不能植入人工假体（感染的危险、移植骨不愈合及由金属引起的继发性放射线照射）。 （2）安全界线：即手术时，切除肿瘤周围正常组织的界线。安全 界线不是根据肿瘤边界被切除的正常组织的厚度来定，有时安全界线厚度仅2cm但可能是根治性切除；而有时切除的正常组织更厚，但
肿瘤可能只是广泛性切除。同样，肿瘤周围正常组织的质量与它的厚度同样重要，沿着薄薄的肌膜、腱膜或关节囊外切除肿瘤，比髓腔内或间隙外的更厚的脂肪组织或反应性组织更安全。通常所说的安全界线为5cm当超过5cm时，即为根治术。发生在间隙内，以深筋膜为界的皮下肿瘤，当切除包括深筋膜及肿瘤周围少于5cm的皮肤及脂肪组织时，这种边缘为广泛性。 (3)无瘤技术：手术过程中，尽量在肿瘤外操作，如果肿瘤组织未覆盖，摩擦破溃或被穿通，则伤口被污染，周围所有的组织都有肿瘤局部复发的危险。如果不清除这些组织，手术仍为病灶内切除。如果清除了这些组织，手术属于广泛切除或根治切除术，但组织已被污染。 (4)慎重对待活检手术：活检手术虽然可以达到确诊的目的，有助于肿瘤的进一步治疗。但是，活检也可带来不利的影响，造成肿瘤 播散转移，影响肿瘤彻底切除，为肿瘤复发埋下隐患。曾有1例肢体肿瘤术前穿刺活检，术中发现肿瘤沿针道向外生长，呈串珠样。所以, 活检手术穿刺或切口入路要仔细设计，最好与下次手术切口相一致，在手术时将活检通道与肿瘤一并切除；另外，尽可能安排活检与手术同时进行，在切口范围内对肿瘤充分暴露后，无瘤技术下取活检，等冷冻结果进行进一步手术。 如果没有肿瘤切除和保肢经验时，活检手术也最好不做。 (5)多科协作：骨科医生必须与放射科、病理科、肿瘤内科医生密切合作。制定和执行手术计划前需要放射科医生对放射线、CT MR、骨扫描及血管造影有正确的解释，术前的局部动脉灌注化疗和肿瘤血管栓
骨肿瘤诊疗原则与方法
骨肿瘤诊疗原则与方法 骨肿瘤发病率较低，在骨科范畴里是相对小众的亚专科，规范化专科医师培训尚未普及，一度成为骨科中“陷阱”最多的专科。近十年来，随着医疗科技的发展，从组织病理学到分子探针，从单纯手术到综合治疗，骨肿瘤诊断方法和治疗手段获得了长足的进步，越来越多的骨科医师关注并参与到骨肿瘤的治疗中来。基于此，骨肿瘤诊疗的原则与规范化亟待加强和推广，传统诊断方法和治疗手段的再评价，技术创新的适应证及应用范畴都值得关注。贯彻执行这些原则和方法，需要深刻领悟骨肿瘤的自然病程和生物学特性，做到“先诊断、后治疗”，“无诊断、勿治疗”。 骨肿瘤的诊断 骨肿瘤的误诊误治目前看来仍然不容忽视。客观因素在于：骨肿瘤发病率低，医生缺乏足够的临床训练和经验，对于肿瘤的鉴别诊断缺乏认识；主观原因在于：医生没有按照已有的诊疗规范进行临床工作，如未进行基本的病史询问和物理体检，没有足够的影像学检查进行辅助支持，未进行肿瘤组织活检，将恶性肿瘤当成良性病变治疗，破坏了肿瘤自然屏障导致肿瘤播散，即便再次彻底切除亦难以达到预期效果。“临床、影像、病理三结合”一直是骨肿瘤专科医师坚持的诊断原则之一。在这里必须再次强调病史和体格检查的重要性，作为临床第一手资料重要的获得渠道，却往往被医生所忽视。现代化的影像技术发展迅速，不再局限于动态增强、功能成像这些对于肿瘤诊断极为
重要的方法，医疗信息化建设极大促进了医疗数据的扩展，影像数据分析、人工智能模块工具开发层出不穷，影像组学概念开始提出并实践运用。 计算机技术可以把影像资料转化为可识别和读取的量化数据，并和临床病理资料结合分析，再反馈于指导临床运用。与传统影像数据基于形态和结构不同的是，影像组学技术对图像提取后的分级分阶统计特征以及纹理提取、数据融合后所代表的临床意义依靠多维度数据来实现和展示。通过图像获取、图像分割、特征提取和模型建立等步骤对肿瘤特征及数据进行分析，从而指导临床。在病理学诊断方面，传统的HE染色及免疫组化仍然是骨肿瘤诊断的重要方法，以往病理科提供给临床医师的诊断信息包括肿瘤的性质（良性，恶性，中间性），肿瘤组织来源，级别高低，是否转移及临床分期。随着现代技术的进步，个体化和“精准医学”概念的提出，病理专业迈进分子诊断时代，通过对肿瘤易感基因检测，能够发现并了解靶向基因发生的断裂、融合、异位等分子事件，从而帮助我们更好地理解肿瘤发生、发展和转归的规律，寻找病人适用的肿瘤靶向治疗药物，提高用药效率和治疗效果，降低医疗费用，使治疗达到最好结果。典型的范例是骨巨细胞瘤的H3F3A基因检测的分子诊断，使临床难以鉴别的骨巨细胞瘤能够明确诊断，同时骨巨细胞瘤中κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂地诺单抗的临床应用是基于对RANK/RANKL的检测，是目前针对包括骨巨细胞瘤的疾病转化研究的典范。地诺单抗与RANK有高特异性亲和作用，通过竞争性结合RANK从而阻断RANK与配体RANKL的组合，
骨肿瘤
第十二章骨肿瘤 骨肿瘤（Osteoma）是指发生于骨骼或其附属组织（血管、神经、骨髓等）的肿瘤，是常见病。同身体其它组织一样，其确切病因不明；骨肿瘤有良性，恶性之分，良性骨肿瘤易根治，预后良好，恶性骨肿瘤发展迅速，预后不佳，死亡率高，至今尚无满意的治疗方法。恶性骨肿瘤可以是原发的，也可以是继发的，从体内其它组织或器官的恶性肿瘤经血液循环，淋巴系统转移至骨骼或直接侵犯骨骼。还有一类病损称瘤样病变，肿瘤样病变的组织不具有肿瘤细胞形态的特点，但其生态和行为都具有肿瘤的破坏性，一般较局限，易根治。骨肿瘤与其他肿瘤相同、其发病因素很复杂。西医目前对肿瘤的成因尚不明确。可能与刺激因素、遗传、病毒、良性肿瘤及瘤样病变的恶变有关。其临床特征：1.疼痛为骨肿瘤主要表现，但程度不同。有的只有轻微的酸痛或不适；有的是在发现肿瘤以后才回忆起过去一些轻微疼痛；有些误认为是风湿样痛，与治疗关系不大，休息时也疼；有的疼痛剧烈。呈待续性钝痛或刺痛，需服止痛剂。良性肿瘤疼痛轻，发展慢。恶性肿瘤疼痛重，且为进行性，影响饮食及睡眠。2.肿块早期肿瘤位于骨内，随肿瘤生长，骨质扩张膨胀日益明显。肿瘤突破骨质后形成软组织肿块。肿块常与疼痛同时出现，有时肿块为首先表现。肿瘤起源于骨，故不能移动。良性骨肿瘤生长缓慢，体积不大，表面及周围皮肤正常。恶性骨肿瘤生长迅速，表面皮肤发红、热感，皮下静脉充盈。3．功能丧失因疼痛或肿块而影响患病的肢体活动，比如肱骨上端肿瘤影响肩关节活动，脊柱肿瘤可使脊椎活动受限而僵直或合并脊柱侧弯。4．畸形由于肿瘤的生长，使骨质膨胀变形，坚固性受到破坏，当继续负重时就逐渐发生弯曲变形，如髋内翻、膝内外翻等。严重的多发性骨软骨瘤可使生长、发育期的儿童身体矮；畸形。5．压迫神经颅面肿瘤向颅神经压迫；第一肋骨附近的肿瘤压迫臂丛神经；脊柱肿瘤可发生肢体瘫痪等。6．病理骨折骨内肿瘤生长致使轻微外力或一般日常活动就可以引起骨折，往往因为发生了骨折才发现骨肿瘤的存在。 骨肿瘤类似《内经》、《难经》所称“骨痹”、“骨痿”的范畴，如“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾”，“骨枯而髓虚，故足不任身，发为骨痿”，“骨痿不能起于床者死”等记载。隋代巢元方所著《诸病源候论》中记述：“石痈者……其肿结确实，至牢有根，核皮相亲。不甚热，微痛，热时自歇，此寒多热少，如石，故谓之石痈也。”此对骨肿瘤症状表现有所认识。唐代孙思邈著《千金要方》把肿瘤分为七种类型：“癭瘤及骨瘤、脂瘤、石瘤、脓瘤，血瘤或息肉”，其中已有骨瘤记载。 【临床基础】 骨肿瘤虽不是常见骨疾病，但恶性骨肿瘤对人体生命危害极大，值得医务工作者重视常见的骨肿瘤： （一）骨软骨瘤骨软骨瘤（osteochondroma）又名骨软骨外生性骨疣（osteocartilaginous exostosis），是指发生在骨表面，表面覆以软骨帽的疣状骨性隆起。骨软骨瘤是最常见的骨肿瘤，约占良性骨肿瘤的1/3。本瘤多见于11～20岁，约占40％。有单发性（孤立性）及多发性两型，其中以单发性远为多见，多发性者为常染色体显性遗传性疾病，多处长骨受累，并伴有骨发育不良及弯曲或短缩畸形。但无论单发或多发性者，其形态学基本相似。 病变 本瘤好发于四肢长骨的干骺端，尤以股骨下端、胫骨上端最为多见，其次为肱骨上端，而位于手足骨者极少。 肿瘤大小不等，直径一般为3～4cm，大者可达10cm以上。肿瘤可分为宽基型与带蒂型两种，从骨表面向外隆起，表面呈半球状、菜花状或息肉状。骨软骨瘤结构较特殊，一般可分为三层。①表层为一薄层纤维组织组成，即软骨膜，和相邻骨膜相连；②中层为软骨帽盖
常见骨肿瘤的病理诊断
常见骨肿瘤的病理诊断 一、 ?下列成骨性肿瘤中属于恶性的是（B ） ?下列关于骨膜骨肉瘤的说法错误的是（B ） ?下列骨肉瘤中属于I级的是（C ） ?下列骨肉瘤中属于II级的是（C） ?下列关于骨母细胞瘤的镜下描述错误的是（C ） ?下列关于高级别骨表面骨肉瘤的描述错误的是（B） ?下列关于骨旁骨肉瘤的组织学形态描述错误的是（B ）?下列骨肉瘤中属于III级的是（C ） ?下列关于小细胞骨肉瘤的组织学形态描述错误的是（B ）?下列关于骨瘤的说法错误的是（A ） 二、 ?婴幼儿易患（B） ?下列肿瘤属于低级别的（C ） ?怀疑（B ）时可试用S100进行免疫组织化学染色 ?怀疑（D ）时可试用CDK4进行免疫组织化学染色 ?下列细胞形态为小细胞的是（D ） ?中年人易患（B ） ?关于骨肿瘤取材时脱钙的方法错误的是（B ） ?非骨化性纤维瘤的病理鉴别诊断不包括（D ） ?骨肿瘤诊断三结合不包括（D ） ?成年人易患（B ） 三、 ?Ewing肉瘤最常见的部位是（C ） ?下列关于恶性淋巴瘤的镜下特征描述错误的是（C） ?下列关于浆细胞骨髓瘤的临床特征说法错误的是（B ）?下列（D ）不属于骨的小细胞性肿瘤
?下列关于恶性淋巴瘤的说法错误的是（A ） ?下列关于小细胞骨肉瘤的临床特征描述错误的是（A ） ?下列关于Ewing肉瘤的大体所见错误的是（A ） ?下列关于Ewing肉瘤的镜下描述错误的是（A ） ?下列关于Ewing肉瘤的免疫组织化学染色错误的是（A ） ?下列关于恶性淋巴瘤的临床特征说法错误的是（A） 四、 ?下列关于巨细胞瘤说法错误的是（B ） ?下列关于恶性巨细胞瘤说法错误的是（B ） ?下列关于小骨的巨细胞病变的病理表现说法错误的是（D ） ?下列关于软骨母细胞瘤的病理表现描述错误的是（B ） ?下列关于巨细胞瘤的治疗说法错误的是（D） ?刮出组织灰红色，含灶状出血和钙化；完整切除标本可见周围薄层硬化带，常伴囊性变符合（A ）的大体描述 ?下列关于巨细胞瘤的病理表现说法错误的是（A ） ?下列关于软骨母细胞瘤说法错误的是（A） ?下列关于软骨母细胞瘤的影像学描述错误的是（A） ?下列（A ）不属于骨的富于巨细胞的肿瘤及病变 五、 ?下列关于骨软骨瘤的临床特征说法错误的是（D） ?下列关于内生性软骨瘤的大体所见说法错误的是（B ） ?髓内软骨肉瘤3级表现为（D ） ?下列关于内生性软骨瘤的显微镜下描述错误的是（B ） ?关于透明细胞软骨肉瘤说法错误的是（D ） ?下列关于甲下外生性骨疣说法错误的是（B ） ?下列关于骨软骨瘤的显微镜下描述错误的是（D） ?甲下外生性骨疣显微镜下表层为（A ） ?下列关于软骨粘液样纤维瘤说法错误的是（A ） ?下列关于内生性软骨瘤主要是与软骨肉瘤鉴别说法错误的是（A ）
第五十九讲 骨肿瘤(修)
第五十九章骨肿瘤 第一节概述 凡发生在骨内或起源于各种骨组织成分的肿瘤，不论是原发性、继发性还是转移性肿瘤统称为骨肿瘤。 2002 年WHO 公布了第三版的骨肿瘤分类法，如表59－1。 表59－1 骨肿瘤分类
一、发病情况 原发骨肿瘤中，良性比恶性多见。前者以骨软骨瘤和软骨瘤多见，后者以骨肉瘤和软骨肉瘤多见。骨肿瘤发病与年龄有关，如骨肉瘤多发生于青少年，骨巨细胞瘤主要发生于成人。解剖部位对肿瘤的发生很有意义，许多肿瘤多见于长骨生长活跃的部位即干骺端，如股骨下端、胫骨上端、胫骨远端，而骨骺则通常很少受影响。 二、临床表现 1 ．疼痛疼痛的程度与肿瘤的生长速度有关，良性肿瘤多无疼痛，但骨样骨瘤可因反应骨的生长而产生剧痛；恶性肿瘤一般疼痛明显，夜间疼痛尤甚。 2 ．局部肿块和肿胀良性肿瘤常表现为质硬而无压痛，生长缓慢，通常被偶然发现。恶性肿瘤多表现为弥漫肿胀，浅静脉充盈或怒张，肿块发展迅速。 3 ．功能障碍和压迫症状邻近关节的肿瘤，由于疼痛和肿胀可使关节活动功能障碍。脊髓肿瘤不论是良、恶性都可能引起压迫症状，甚至出现截瘫。 4 ．病理性骨折肿瘤组织破坏骨质，影响骨的坚固性易发生病理性骨折，良恶性肿瘤均可发生。 5.部位特征某些骨肿瘤有比较特定的好发部位，不同组织来源的肿瘤好发部位如图 59—1。 图59－1骨肿瘤好发部位 6.转移和复发恶性肿瘤可经血流或淋巴转移到其他部位，引起相应临床症状，骨肿瘤治疗（如手术切除、截肢或化疗）后，可能复发。少数良性肿瘤也可能恶变成肉瘤。 三、诊断 骨肿瘤的诊断必须临床、影像学和病理学三结合；生化测定也是必要的辅助检查。 1 ．影像学检查 （1）X 线检查：能反映骨肿瘤的基本病变。骨内的肿瘤性破坏表现为溶骨型、成骨型和混合型。有些骨肿瘤的反应骨可表现为骨的沉积。 良性骨肿瘤具有界限清楚、密度均匀的特点。多为膨胀性病损或者外生性生长。病灶骨质破坏呈单房性或多房性，内有点状、环状、片状骨化影，周围可有硬化反应骨，通常无骨膜反应。 恶性骨肿瘤的病灶多不规则，呈虫蛀样或筛孔样，密度不均，界限不清，若骨膜被肿瘤顶起，骨膜下产生新骨，呈现出三角形的骨膜反应阴影称Codman 三角，多见于骨肉瘤。若骨膜的掀起为阶段性，可形成同心圆或板层状排列的骨沉积，X 线片表现为“葱皮”现象，多见于尤文肉瘤。若恶性肿瘤生长迅速，超出骨皮质范围，同时血管随之长入，肿瘤骨与反
医学影像诊断学考试题库(骨肿瘤)
---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 医学影像诊断学考试题库(骨肿瘤) 医学影像诊断学考试题库(骨肿瘤) 医学影像诊断学考试题库（骨肿瘤）[晋副高的必看] Ａ型题： １、下列哪项不是骨肿瘤的基本 x 线征象。 （）Ａ.骨质破坏Ｂ.软骨破坏Ｃ.椎旁脓肿Ｄ.瘤骨和瘤软骨Ｅ.肿瘤的反应骨２、患者 30 岁，述膝关节间歇性隐痛，肿胀半年多，查胫骨上端内侧肿胀，触之有乒乓球感，在 x 片上胫骨上端内侧呈膨胀性皂泡样骨质破坏，横径大于纵径，诊断为： （）Ａ.骨囊肿Ｂ.动脉瘤样骨囊肿Ｃ.软骨母细胞瘤Ｄ.熔骨型骨肉瘤Ｅ.骨巨细胞瘤 3、骨巨细胞瘤的典型 x 线征象。 （）Ａ.位于干骺端的膨胀性偏心性囊性骨质破坏，内有皂泡样骨间隔。 Ｂ.远距骨干骺端的偏心性囊性骨质破坏，边缘硬化。 Ｃ.骨端的囊性破坏区，其透亮区模糊，皮质变薄。 Ｄ.近距骨干骺端的中心性囊性骨质破坏，常伴有病理性骨折。 Ｅ.位于骨骺处多发性骨质破坏，内有钙化。 4、非骨化纤维瘤的好发部位是（）Ａ.胫骨近端及股骨远端。 1 / 12
Ｂ.胫骨远端及股骨近端。 Ｃ.肱骨近端。 Ｄ.颅顶骨。 Ｅ.脊柱骨。 5、骨肉瘤的好发年龄是（）Ａ.15 岁以下。 Ｂ.15-25 岁之间。 Ｃ.20-40 岁之间。 Ｄ.婴幼儿。 Ｅ.40 岁以上。 6、从骨髓瘤的 x 线表现中，找出错误的（）Ａ.好发于颅骨，脊柱，骨盆，肋骨等部位。 Ｂ.骨质普遍稀疏。 Ｃ.颅骨呈多发性穿凿状骨质破坏。 Ｄ.脊柱侵蚀常破坏椎弓根。 Ｅ.肋骨呈膨胀性分房状骨质破坏。 7、下述哪个肿瘤来源于骨髓及造血组织（）Ａ.骨巨细胞瘤Ｂ.骨样骨瘤。 Ｃ.骨软骨瘤。 Ｄ.尤文氏瘤Ｅ.动脉瘤样骨囊肿。 8、骨肉瘤的最主要的 x 线征象（）Ａ.骨质破坏Ｂ.软组织肿块。 Ｃ.codman 氏三角。
外科学测试题及答案——骨肿瘤.doc
单项选择题（每题1分，共37题） 1、内生性软骨瘤的治疗方案应选择【A】 A、刮除植入松质骨 B、肿瘤段切除 C、必要时可行人工关节置换手术 D、截肢术 E、放疗、化疗、手术相结合 2、骨软骨瘤外科分期属于[B] A、G0T1M1 B、G OTOMO C、G1T0M1 D、G2T1M0 E、G2T2M1 3、骨软骨瘤临床表现为【D】 A、生长较快，伴明显疼痛 B、肿块明显，并可见其表面静脉怒张 C、X线检查见骨膜反应 D、本身可无症状，但压迫周围组织可影响功能 E、肿块与周围界限不清 4、骨巨细胞瘤的性质，属于【B】 A、良性
B、潜在恶性
C、恶性 D、高度恶性 E、性质不明 5、骨巨细胞瘤X线表现【B】 A、外生性，可见明显破坏 B、偏心性，位于骨端，溶骨性破坏 C、位于干甑端，可见有分格 D、骨破坏,可见Codman三角 E、骨性破坏，可见片状钙化 6、骨巨细胞瘤外科分级，属于【C】 A、G0T1 ?2M(r 1 B、G O ?1T0M0 C、G O ?1T0 ?2M0?1 D、G2T0M1 E、G2T0M0 7、骨巨细胞瘤治疗方案的确定，决定于【C】 A、X线表现 B、临床表现 C、G、T、M 分级 D、病理检查 E、放疗后有否恶变 8、骨肉瘤X线片可见病变[C]
A、发生于曾端 B、短管状骨多见 C、可见“日光照射”现象 D、可为膨胀性生长 E、与正常组织界限清楚 9、内生软骨瘤的X线表现，是【D】 A、溶骨性骨破坏 B、葱皮样骨膜反应 C、日光放射状骨膜反应 D、膨胀性低密度区内夹杂钙化斑块 E、密度增高的肿瘤骨 10、35岁男性，右手中指近节指骨肿胀，疼痛。查体：右手中指近节指骨膨隆, 皮肤颜色正常，轻微压痛，关节运动不受限。可能性最大的诊断是【B】 A、骨囊肿 B、内生软骨痛 C、骨巨细胞瘤 D、胃，软骨瘤 E、骨结核 11、30岁男性，右手中环指肿胀，疼痛，X片显示中、环指近节指骨膨胀性骨吸收，夹杂钙化斑。诊断内生软骨瘤，施刮除植骨术。术后一年复发，进一步的治疗是[C] A、肿瘤段切除植骨术 B、肿瘤段切除人工关节置换术 C、刮除植骨术
浅谈骨肿瘤手术的原则及步骤
浅谈骨肿瘤手术的原则及步骤 摘要：分析总结了骨肿瘤的手术步骤以及手术时候应注意的原则，可以提高手术治愈率，避免手术后所带来的一些术后并发症。 关键词：手术原则步骤 【骨肿瘤手术的原则】 (1)高度重视：首次治疗成功与否，在很大程度上取决于首诊的医生和首次进行手术的骨科医生。把本来是可以避免的复发、转移、恶变治成为不治之症的可能减小到最低程度。骨科医生必须具有充分的肿瘤学知识：正确的活检及肯定的组织学诊断；丰富的术中肉眼观察经验；肿瘤生物学行为及对一定病例预后的认识、熟悉辅助性治疗知识。例如，如果需要放疗，必须根据特定的规则进行活检(小切口，远离骨、避免过分取材损害骨的强度，正确的缝合)；既不能进行骨移植，在一定范围内也不能植入人工假体(感染的危险、移植骨不愈合及由金属引起的继发性放射线照射)。 (2)安全界线：即手术时，切除肿瘤周围正常组织的界线。安全界线不是根据肿瘤边界被切除的正常组织的厚度来定，有时安全界线厚度仅2cm，但可能是根治性切除；而有时切除的正常组织更厚，但肿瘤可能只是广泛性切除。同样，肿瘤周围正常组织的质量与它的厚度同样重要，沿着薄薄的肌膜、腱膜或关节囊外切除肿瘤，比髓腔内或间隙外的更厚的脂肪组织或反应性组织更安全。通常所说的安全界线为5cm，当超过5cm时，即为根治术。发生在间隙内，以深筋膜为界的皮下肿瘤，当切除包括深筋膜及肿瘤周围少于5cm的皮肤及脂肪组织时，这种边缘为广泛性。 (3)无瘤技术：手术过程中，尽量在肿瘤外操作，如果肿瘤组织未覆盖，摩擦破溃或被穿通，则伤口被污染，周围所有的组织都有肿瘤局部复发的危险。如果不清除这些组织，手术仍为病灶内切除。如果清除了这些组织，手术属于广泛切除或根治切除术，但组织已被污染。 (4)慎重对待活检手术：活检手术虽然可以达到确诊的目的，有助于肿瘤的进一步治疗。但是，活检也可带来不利的影响，造成肿瘤播散转移，影响肿瘤彻底切除，为肿瘤复发埋下隐患。曾有1例肢体肿瘤术前穿刺活检，术中发现肿瘤沿针道向外生长，呈串珠样。所以，活检手术穿刺或切口入路要仔细设计，最好与下次手术切口相一致，在手术时将活检通道与肿瘤一并切除；另外，尽可能安排活检与手术同时进行，在切口范围内对肿瘤充分暴露后，无瘤技术下取活检，等冷冻结果进行进一步手术。如果没有肿瘤切除和保肢经验时，活检手术也最好不做。 (5)多科协作：骨科医生必须与放射科、病理科、肿瘤内科医生密切合作。制定和执行手术计划前需要放射科医生对放射线、CT、MRI、骨扫描及血管造影有正确的解释，术前的局部动脉灌注化疗和肿瘤血管栓塞，可以使肿瘤缩小，减轻肿瘤周围水肿，利于手术。术中冷冻活检、标本切下后的检视、肿瘤切除范围的判定，都需要病理科医生的协助。当需要开胸开腹、需要分离或缝合血管及内脏器官、需要血管移植、需要软组织覆盖时，应该请普外医生、血管外科医生、神经外科医生和显微整形外科医生共同手术。 【通常的手术步骤】 (1)术前准备：术前除常规检查外，有条件的应行血管造影，了解肿瘤血供，同时行局部动脉灌注化疗和肿瘤血管栓塞，使肿瘤进一步缩小和减少术中出血；
常见骨肿瘤
常见骨肿瘤 骨肿瘤是指发生于骨内或起源于骨各组织成分的肿瘤。原发性骨肿瘤可分为良性骨肿瘤，恶性骨肿瘤和瘤样病变3大类。在良性骨肿瘤中以骨软骨瘤最多，其余依次为骨巨细胞瘤、软骨瘤、骨瘤、骨化性纤维瘤等。恶性骨肿瘤以骨肉瘤最多见，其余依次为软骨肉瘤、纤维肉瘤、尤文肉瘤等。瘤样病变最常见的有骨囊肿，动脉瘤样骨囊肿和纤维异样增殖症。临床上常采用手术治疗，恶性肿瘤多配合化疗和放疗。 1、护理评估 （1）健康史评估肿瘤的生长速度、表面皮肤的完整性及有无出血、感染情况，有无治疗史 （2）症状、体征检查肿瘤瘤体大小、颜色、瘤体活动度，是否影响肢体活动。 （3）社会、心理评估患者对疾病和治疗的心理反应、认知、期望，是否对肿瘤的存在产生焦虑及恐惧心理。 （4）辅助检查了解B超、血管造影结果，明确疾病性状及预后2、常见护理问题 （1）皮肤完整性受损的危险与瘤体破溃、手术瘢痕可能有关（2）疼痛与手术创伤有关 （3）知识缺乏缺乏疾病康复知识 （4）合作性问题出血、感染 3、术前护理
（1）按骨科病人一般护理常规。 （2）饮食与营养：给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，必要时采用静脉补充营养。 （3）疼痛护理：提供病人增进舒适的方法，安排消遣活动，以转移其注意力。遵医嘱适当给予镇痛药物。 （4）术前准备：下肢手术的病人术前2周开始指导病人做股四头肌等长收缩锻炼；术前三天每天用肥皂液清洗局部，术前1天备皮，骶尾部肿瘤切除术前应做好肠道准备，留置导尿管等。 （5）心理护理：给予病人心理支持和安慰，消除其害怕和焦虑，使病人情绪稳定，积极配合治疗。 （6）放疗、化疗病人按放疗、化疗常规护理 4、术后护理 （1）按外科术后病人一般护理常规。 （2）体位护理：术后抬高患肢膝部手术者膝关节屈曲15°；髋部手术置髋关节外展15°～30°中立位或内旋，防止发生内收、外 旋脱位。 （3）病情观察 ①生命体征观察：监测体温、脉搏、呼吸、血压变化，直至平稳。 ②患肢情况：观察患肢有无疼痛及程度变化。观察远端肢体是否肿 胀，有无感觉、运动异常和毛细血管充盈迟缓，若发生，且系创口包扎过紧所致，应及时放松并采取相应保护措施。 ③切口引流护理：观察切口引流管是否通畅，切口有无渗液、渗血，