老年人健康状况调查问卷报告

老年人健康状况调查问卷报告
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老年人健康状况调查问卷报告

导读:我根据大家的需要整理了一份关于《老年人健康状况调查问卷报告》的内容,具体内容:我国正处于经济社会发展结构转型阶段,人口老龄化表现出诸多不利特征,老年人健康质量备受关注。下面是我为你精心整理的,希望对你有帮助!篇1摘要:本文是关于就当前社会,老年人对自身常见疾病的不自...

我国正处于经济社会发展结构转型阶段,人口老龄化表现出诸多不利特征,老年人健康质量备受关注。下面是我为你精心整理的,希望对你有帮助!

篇1

摘要:本文是关于就当前社会,老年人对自身常见疾病的不自知,通过开展讲座的形式以解决中老年人常见疾病为目的的健康知识宣讲活动,普及中老年人常见疾病的运动方式、营养知识,如耳鸣、眼花、膝关节疼痛等。

关键词:老年人常见疾病:耳鸣,眼花知识宣讲

随着社会经济的发展,人民生活水平不断提高,对健康饿需求也越来越多,再加之中国的老龄化问题越来越严重,中老年人问题备受关注。我们团队为积极响应关注民生的号召,开展了以解决中老年人常见疾病为目的的健康知识宣讲活动,普及中老年人常见疾病的运动方式、营养知识,如耳鸣、眼花、膝关节疼痛等,提高中老年人生活质量,增强中老年人在日常生活中的自我保健意识,减少就医频率,并

且这次实践我们想通过去社区及疗养院用宣讲与表演的形式,在让老年人接受我们的健康知识的同时,带去欢乐,我们在笑语中带去健康。

一、健康知识宣讲

(一)以知识结合舞台表演形式进行演讲

以往都是专业人士(教师、教授、医生等)开展健康讲座,这次事由学生团队宣讲,充满活力,热情洋溢,可以传递更多积极的正能量;

1、中老年人常见疾病

(1)耳鸣

(2)眼花

(3)膝关节疼痛

(4)颈椎病

以往的健康宣讲都是以"讲"为主,形式比较单调,我们的宣讲则是演讲与表演、实操结合,通俗易懂;

1、经典歌曲演绎

(1)红歌串烧:《闪闪的红星》、《映山红》

(2)经典电视剧主题曲:《敢问路在何方》

2、游戏互动环节

(1)、你画我猜,送奖品游戏互动

二、探访社区

(一)与老年人艺术团文艺互动

赴临安文昌阁社区与文昌阁老年文艺团的成员们进行了一次文艺

表演的互动交流。

1、文艺互动节目

(1)学生跳唱类节目《幸福拍手歌》

(2)老年人艺术团经典越剧演绎

(二)社区志愿者活动

帮助文昌阁社区绘制一份心愿树的海报和4块黑板报。

2、活动主题

(1)心愿树主题:写下老年人的微小心愿,通过我们的努力让他们的心愿变成现实。

(2)黑板报主题:军旅题材以及防火防灾。

篇2

一、关于社区的各类概况

(1)老年人的生活现状

老年人大多数愿意与子女生活在一起,有部分老人有退休金,有部分老人依靠子女,还有的老人还在外工作,部分老年人生活靠养老金不够,多数老年人认为医疗保障方面不够完善,不过大家基本都对自己现在的生活持有满意态度。

2)社区居住条件方面

我们调查了几个小区,科教新村小区则属于比较老的建筑,范围比较小,阳光100则是比较高档,并且设施建筑都比较新,建筑范围较大,桃花坪小区则是普通化小区,况且我们组成员认为个小区内垃圾站点设置不够多,因为老年人走路比较费力,所以应该多建些垃圾点,

我们调查的三个社区能够更明显的反映出给类问题。

(3)老年人社区的设施方面

从所调查的社区来看,科教新村的基础设施基本没有,而阳光100社区基础设施完备,桃花坪校区基础设施基本还行,基本可以满足老人的需要,我组成员认为老年人社区应当设有室内基础设施,设些能够让老年人在下雨天也能的到锻炼,最好室内的地面设置防滑地面,以免防止老人摔跤,还有社区内部设置休息的地方太少,因为老年人有时候走累了需要休息,并且社区在规划时应当多设些锻炼器材,这样能够保障老年人的身体得到锻炼。

(4)社区绿化方面

从所调查的社区看,科教新村的绿化太少,几乎没有,阳光100绿化比较晚上,也很符合那里老年人对空气清新度的需求,桃花坪社区基本还行,老年人也持满意态度,不过我组成员认为绿化是一个社区规划很重要的一部分,它不仅使社区看起来美观,而且能够给老年人晨炼时带来清新的空气,让老年人的身体更加健康。

(5)社区交通体系方面

从所调查的社区看,周围各类交通体系较好,都比较符合老年人的生活需求,去各个地方,比如医疗点,超市购物,需要乘坐的公交都比较方便能够乘到,但有些道路比较拥挤,这样很容易挤到老人导致摔倒,所以建议规划时尽量路宽些,但对此老年人都较满意。

(6)社区周围建筑类型

从所调查的小区看,每个小区周围环境过于吵闹,经常半夜还有鞭

炮声,这样就很影响老人的睡眠质量,建筑类型多样,桃花坪校区周围则有学校,而科教新村比较靠近闹市区。

建立分析图表如下

二、社区规划存在的问题

(1)从我们调查的小区来看,各个小区缺乏生活配套设施,老年人也需要有娱乐场所,室内娱乐健身设施缺乏,使老年人身体不能得到更好的锻炼,。

(2)路面防滑设施不够,在基础设施旁应该更多的铺设防滑路面,这样能使下雨天老人也不用担心出门会摔跤。

(3)从我们调查的小区看,科教新村房子较老,由于建房年代较久远,房子的朝向不太好,朝阳性较差,并且周围建筑楼房过高挡住阳光,这样有害老年人身体健康。

(4)卫生方面,新建后,垃圾桶减少了,我们认为有必要增加垃圾桶的数量,这样能使老人更加方便的丢垃圾,而不用走太远,因为老年人身体虚弱,行动缓慢。

(5)绿化方面,各个小区应加大对各种花草的种植,使绿化更加明显,而且颜色搭配上需要让人看着舒服,这样有更多的绿化能够让老人感受到浓郁的气息生活。

三、老年人的需求

(1)有些老人需要更多的基础设施,而且需要更加的完善,可以让他们更好的充实自己的老年生活。

(2)有些老人需要更多的绿化,这样能够让他们呼吸新鲜的空气,

使得身心更加健康。

(3)有些老人需要小区内的路线能够多些,能够让车和人走不同的路线,这样能够使他们出行更加安全,便利。

(4)有些老年人需要社区内设有他们自己活动的场所,以便于他们互相交友,并且能够在晚上也能活动,使得一天的生活更加丰富多彩。现在老年人口越来越多,我们需要加大对老年人照看的步伐,给他们更多的优惠政策,在居住方面给他们更好的环境,关爱老年人,从他们生活的社区着手进行改善,应该更多的为老年人着想,为老年人创造更好的生活居住条件,在社区各类基础设施规划上尽量做到让老年人能更好的得到身体锻炼,让老年人能安享晚年。

篇3

一、老年保健食品消费需求旺盛

随着生活水平不断提高,"花钱买健康"似乎成了老年人深信不疑的观念,保健品被老年人捧为"保健祛病"良药,吸引无数老年人纷至沓来寻求"保命药"。被调查的30位老年人中,有18人购买过保健品,占总人数的60%,其中目前仍在购买或食用的有12人,占总人数的40%;8人明确表示不会购买保健品,4人持观望态度。购买保健品的18人中,六成老年人对目前食用的保健品疗效不太满意,三成老年人持中立态度,一成老年人认为治病效果较明显。在购买保品的18人中,花销过万元的8人,花销过千的6人,花销百元以上至千元以下的4人。被调查的30人中,九成老年人认为保健品市场管理混乱,亟待规范整治,确保保健品消费市场良性运转。

保健品市场混乱,负面效应强烈,为什么老年人仍然对此热度不减呢?究其主要原因为:

一是多数老年人对保健品广告宣传深信不疑。保健品生产商和推销商会借助广播、电视、网络、报纸、租场地、街道宣传栏、闹市撒广告等多平台全方面广泛宣传,利用名人效应、专家讲座、优惠促销、亲情服务等手段吸引消费者。在这种"狂轰乱炸"的广告氛围中,一些老年人的心态由不信任转变为怀疑,再由怀疑转变到深信不疑。被调查的30位老年人中,八成以上的老年人定时收看地方卫视营养专家保健品讲堂,九成老年人知晓黑龙江省广播电台某频道宋某、于某专家养生讲堂。六成以上的老年人表示会继续收听收看营养保健节目,会按照专家建议继续购买保健品,但只有一成老年人认为保健品疗效明显。

二是老年人痴迷保健品源于满足其多重心理需求。一是保健治病心切。多数老年人经过大半生的辛苦劳作,在步入老年后身体机能老化,患有各种慢性疾病,在药物治疗效果不明显的情况下,他们会选择购买保健品来辅助治疗,缓解心理压力。二是从众、攀比心理。老年人一般对于新生事物的辨别能力不是特别强,比较容易接受别人的心理暗示和受周围同伴行为的干扰,产生盲目从众和攀比心理,大家都买我就得买,你买多少钱的,我不能比你买少,结果购买的保健品多数很难达到厂商宣传的效果。三是排解心中孤独。很多家庭,老人和子女之间关系独立,因子女们正处在事业爬坡阶段,生活负担重、工作责任大,他们有什么苦恼也不便向子女倾诉,常以听听保健节目、参

加保健产品讲座会或到保健品店体验等来排解内心孤独或寻找温暖,经过厂商的进一步"洗脑",他们会无意识地购买一些保健品。

二、保健品市场乱象危害老年人身心健康

我国于1997年实施的《保健品食品管理办法》明确界定,保健食品系指表明具有特定保健功能的食品,即适用于特定人群食用,具有调节机体功能,不以治疗为目的一类食品。而多数商人都要擅自夸大保健品的食用效果,抬高销售价格,这不仅严重地扰乱了正常市场秩序,还让老人付出高额代价,耽误了病情,危害老人们的身心健康。

(一)保健品市场混乱,老年消费者上当受骗屡见不鲜。据被调查者反映,近些年常有保健品推销商来黑河,在市区中心位置租用临时场地搞促销活动,他们会借助广告宣传、现场推介、名医义诊和赠药等活动,博得老年人的信任,诱导老年人购买其价格不菲的保健品,获取高额利润。被调查者中,有10人曾经买过此类保健品,其中6人购买了千元以上的保健品,4人一次性购买上万元的保健品,因购买的保健品堆积如山,不得不用三轮车等工具运回家中。调查的10人中,只有1人认为购买的保健品有疗效,5人服用期间因身体感觉不适而停用,4人认为完全没有效果,只有10%的人认为有效果。之前他们多数人购买过广播、电视、网络上宣传的其他保健品,虽然反映平平,但还是屡试不爽。

(二)保健品价格昂贵,掏空部分老年人的养老金。保健品总体价格昂贵,少则几百元,动辄上千,个别的上万,甚至几万元,远远超出了本身所应有的价值。被调查者中有一位是退休环保工人,月收入不

足2000元,平日里省吃俭用,节衣缩食,不舍得浪费一分钱,但对购买保健品却从不吝啬,几乎花光了自己所有的积蓄,先后三次购买了近万元的保健品,服用一段时间后治疗效果不明显,感觉受骗了,对保健品疗效产生一些怀疑,但心里仍渴望遇到真正管用的保健品。另一位被调查的老年人介绍,为了达到保健品治疗效果,在服用保健品的期间,厂商会向他推荐了一套有辅助治疗功能的保健器械,配合治疗,这套器械花费近三万元,使用了近两个月,没有感觉到任何疗效。

(三)盲目信任保健食品易耽误病情,还会影响家庭和谐。多数老年人对保健品市场存在一定的认知障碍,习惯性将保健品等同于药品,厂商正是利用老年人相信保健品可以治病这一盲区,故意夸大宣传疗效,欺骗老年人陷入消费误区。被调查者中,八成以上的老年人只信商家的宣传内容,并不知道真正的保健食品有标志(蓝帽子图样)、批准文号及食用方法,个别以治病为目的的老年人,由于长期盲目服用不适宜的保健品,往往会加重病情,耽误了最佳治疗时间。三成老年人反映在服用某品牌的保健品后明显感觉身体不适,老病没治好却又添新病,让他们苦不堪言,有的老年人因购买时怕儿女阻挠,没有告知他们,服用后效果差又怕儿女埋怨,为了避免家庭矛盾,他们多数会保持沉默。

三、规范保健品市场刻不容缓

(一)各职能部门应加大执法监管力度。消协应加大辖区内保健品广告宣传的监督检查力度,对临时租用公共场所搞专家讲座、街道散发

传单、随处张贴小广告等厂商加强监管,对虚假、夸大宣传保健品功效的商家按有关法律法规要求严肃查处,以绝后患;食品药品监督管理部门应组织协调有关部门加大保健品安全监督检查力度,严肃查处制售假劣保健品等违法行为,并借助广播、电视、报纸等媒体给予曝光,公布假冒保健品名单,提高消费者警觉性;及时受理老年消费者举报投诉案件,帮助老年消费者对提高保健品的认识和识别能力,以防上当受骗。

(二)严厉打击利用广播、电视、网络等媒体的虚假宣传。严格审查涉及老年保健品广告宣传内容,尤其是以医生、专家、患者等形象做疗效说明的违规宣传,对存在夸大夸张宣传效果,误导公众消费的虚假宣传应立即责令停播或屏蔽,并追究相关责任人的法律责任。

(三)提高老年人的识别能力,学会自保。引导老年人在购买保健品时,应读懂保健品的标签和说明书,认清该产品的保健功能,并依据自己的身体状况"对症下药";一定要到正规、有证照、信誉好的商家购买保健品,注意保健品的外包装上是否有批准文号、生产日期等;平时还要多了解健康知识,参加由正规医院组织的活动,对于保健品厂商组织的保健讲座,应谨慎参加。

(四)给老年人营造一个舒心的生活环境。老年人更需要家人的理解和社会的关爱,作为子女应该多关注老年人的情感需求,尽可能抽出时间常回家看望老人或致电问候老人。社区是离老年人生活最近的基层组织,应积极协调政府尽力为老年群体提供休闲、娱乐场所,开办健康知识讲座,引导老年人选择正确的健康消费,让老年人的生活更

加幸福。

(五)新保健品管理办法应尽早出台。我国1997年6月出台的《保健品食品管理办法》一直沿用至今,已经难以适应复杂多变的保健品消费市场发展需要,国家应尽早出台新保健品管理办法,建立健全管理细则,明确分工,落实责任,提高职能部门执法能力,更有效地打击违法违规行为,保障人民人身财产安全,维护社会稳定和谐。

老年人健康状况调查报告范文

老年人健康状况调查报告范文 老年人的身体健康状况已经成为衡量一个国家经济与文化和卫生水平的标志。下面是WTT为你精心整理的老年人健康状况调查报告,欢迎阅读! 老年人健康状况调查报告一 一、关于社区的各类概况 (1)老年人的生活现状 老年人大多数愿意与子女生活在一起,有部分老人有退休金,有部分老人依靠子女,还有的老人还在外工作,部分老年人生活靠养老金不够,多数老年人认为医疗保障方面不够完善,不过大家基本都对自己现在的生活持有满意态度。 2)社区居住条件方面 我们调查了几个小区,科教新村小区则属于比较老的建筑,范围比较小,阳光100则是比较高档,并且设施建筑都比较新,建筑范围较大,桃花坪小区则是普通化小区,况且我们组成员认为个小区内垃圾站点设置不够多,因为老年人走路比较费力,所以应该多建些垃圾点,我们调查的三个社区能够更明显的反映出给类问题。 (3)老年人社区的设施方面 从所调查的社区来看,科教新村的基础设施基本没有,而阳光100社区基础设施完备,桃花坪校区基础设施基本还行,基本

可以满足老人的需要,我组成员认为老年人社区应当设有室内基础设施,设些能够让老年人在下雨天也能的到锻炼,最好室内的地面设置防滑地面,以免防止老人摔跤,还有社区内部设置休息的地方太少,因为老年人有时候走累了需要休息,并且社区在规划时应当多设些锻炼器材,这样能够保障老年人的身体得到锻炼。 (4)社区绿化方面 从所调查的社区看,科教新村的绿化太少,几乎没有,阳光100绿化比较晚上,也很符合那里老年人对空气清新度的需求,桃花坪社区基本还行,老年人也持满意态度,不过我组成员认为绿化是一个社区规划很重要的一部分,它不仅使社区看起来美观,而且能够给老年人晨炼时带来清新的空气,让老年人的身体更加健康。 (5)社区交通体系方面 从所调查的社区看,周围各类交通体系较好,都比较符合老年人的生活需求,去各个地方,比如医疗点,超市购物,需要乘坐的公交都比较方便能够乘到,但有些道路比较拥挤,这样很容易挤到老人导致摔倒,所以建议规划时尽量路宽些,但对此老年人都较满意。 (6)社区周围建筑类型

教师健康状况调查问卷 (1)

xx教师健康状况调查问卷 尊敬的老师: 感谢你在百忙之中参与本次问卷调查。此问卷采用无记名问卷的形式,调查结果仅供分析改进工作之用,不会对你造成任何影响。为了保证调查结果的真实性,请你根据自己的实际情况认真完成全部题目。 请把最符合你情况的一个选项(多选题可选多个)填在题前的括号里。如果给出的选项不符合你的实际情况,请把你的想法写在题后面。衷心感谢你的配合! 一、个人基本信息 ()1.你的性别:A.男B.女 ()2.是否担任班主任:A.是B.否 ()3.行政职务:A.有B.无 ()4.你的年龄:A.20-35岁B.35-45岁C.45-50岁D.50岁以上()5.你的学历:A.研究生及以上B.本科C.大专D.大专及以下()6.你的专业: A.语数外B.理化生C.政史地D.体音美E.其他()7.你的职称:A.中学二级B.中学一级C.中学高级D.副高以上()8.身体状况:A.优B.优良C.大凡D.差 ()9.你的教龄:A.3年以内B.3-5年C.5-10年D.10年以上()10.婚姻状况:A.单身未婚B.已婚C.离异D.丧偶; ()11.家庭关系:A.和睦美满B.普通平平C.矛盾冷落D.濒临破裂 二、工作强度情况 ()12.你每周的课时量(包括心理课以外的其他课程) A.8节以下B.8-12节C.12-16节D.16节以上 ()13.你早上平衡到校的时间

A.6点以前B.6-7点C.7-8小时D.8-9点 ()14.你每天下班离校的时间: A.17点以前B.17-18点C.18-19点D.20点以后 ()15.你的上课方式主要是: A.粉笔板书B.结合多媒体C.采用扩音器D.不采用任何设备三、工资待遇情况 ()16.你在学校的月收入: A.1000以下B.1000 -2000 C.2000-3000 D.3000以上 ()17.你对目前的收入待遇满意吗? A.很不满意B.不太满意C.基本满意D.非常满意 ()18.你在学校的收入与学校各学科老师的平衡数相比 A.差很多B.差一点C.相同D.稍好 三、工作压力情况 ()19.你觉得工作: A.没有压力B.轻微压力C.压力很大D.压力大到无法承受。()20.你认为压力对工件有怎样的影响: A.积极影响,工作更有动力B.消极影响,对工作和生活产生疲倦C.有影响,但不大D.没影响 ()21.面对未来的竞争,你的态度是: A.积极面对B.消极等待C.不知所措D.心灰意冷E.逃避 ()22.面对工作压力,你:

最新版老年人健康状况调查表_New

最新版老年人健康状况调查表

老年人健康状况调查表 A1问卷编号 A2 调查日期 年 月 日 A3调查地点 县(市/区) 乡镇(街道) 村(居委会) 一、基本信息 B01姓名: B02性别: ①男 ②女 B03出生日期: 年 月 日 B04身份证号: B05民族:①汉族 ②壮族 ③瑶族 ④其他民族 (请注明) B06婚姻状况: ①在婚 ②同居 ③未婚 ④离婚 ⑤丧偶 B07文化程度: ①文盲 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大专及以上 B08职业: ①农民 ②工人 ③干部职员 ④家务 ⑤个体工商业者 ⑥其它 (请注明 ) ⑦无业 B09 工作状况: ①在职(包括务农) ②下岗及待业 ③无业 ④离退休 B10您有稳定收入吗? ①有(大概一个月 元) ②无 B11您有子女吗? ①有( 人) ②无(跳至C01) B12您和子女居住在一起吗? ①是 ②不是 B13子女经常来看您或与您联系吗? ①经常(1周1次及以上) ②一般(1月1次及以上) ③很少(1月不到1次) 二、疾病检测、诊断、治疗状况(姓名及C01、D02、D03调查前填写、再现场核实) C01您首次确诊艾滋病抗体阳性的时间? 年 月 日(关键信息) C02您首次确诊艾滋病抗体阳性的检测机构是什么? C03您做艾滋病抗体检测的原因是什么? ①自愿咨询检测 ②就医诊疗 ③无偿献血 ④羁押体检 ⑤婚检 ⑥出入境体检 ⑦从业体检 ⑧阳性者配偶或性伴检测 ⑨专题调查或研究 ⑩其他 (请注明) C04您认为自己最可能的感染途径是什么?①异性性传播:固定性伴(配偶或同居者)②异性性传播:不固定性伴(临时或商业性伴)③同性传播 ④注射吸毒 ⑤采血(浆) ⑥输注血液/血制品 ⑦其他 (请注明) D01您接受过CD4检测吗? ①是 ②否(跳至D04) D02您CD4检测数最低的一次是多少? 个/μL (关键信息) D03您CD4检测数最低的一次检测日期 年 月 日(关键信息) 您好,我是疾病预防控制机构工作人员。我们正在进行一项调查,目的是了解老年人健康状况,你的回答都是保密的,调查大约需要10分钟,希望得到您的支持。谢谢!

老年人社区服务业调查问卷

对老年人社会服务的问卷调查 您好!为了提高社区老年人的生活质量和幸福指数,我们为社区中60岁以上的老人建立健康档案,使社区的“为老服务”做到更好,使您能得到更优质得服务。由居委会自行制作“社区老年人服务需求调查表”,请将您的家庭信息和健康情况提供给我们。此次以问卷形式调查,我们为您的回答保密。再次,谢谢您的合作。 填写问卷的注意事项: 1、请填写您的真实姓名、住址以及联系方式。 2、在没有注明的提问中,只选一个答案,在真确答案序号前打钩。 承诺:我们保证您的个人信息不外露,只被政府所使用。 一、基本情况 1.姓名:性别: 2.住址:联系方式: 3.您的居住情况: A 独居 B 夫妻相伴 C与子女居住 D 由保姆照顾 4.您的业余爱好:A 文艺 B体育 C旅游 D读书 5.您的身体状况:1、健康 2、一般 3、不好 6.您的年龄(实岁)是 ___ ___ A.60-70 B.70—80 C.80以上 7.您的收入来源主要是什么?

A 子女提供资金 B退休金 C养老保险 E.政府补贴 二、助餐点调查 1.如果你所在的社区建立老年助餐点,你愿意去就餐么(饭菜以成本价收取)? A.愿意 B.不愿意 C.如果提供上门送餐,我愿意 D.视情况而定 2.你希望助餐点为你提供哪类用餐?(可多选) A.早餐 B.中餐 C.晚餐 3.如果你去助餐点吃饭,你最注重的是什么? A.价格 B.质量(口味、份量等) C.方便 4.你认为社区助餐点有必要提供上门送餐服务么? A.有必要 B.没必要 三、紧急呼叫器调查 1. 6.您所了解的针对老年人的社区服务中有哪些?(可多选) A.社区服务中心 B.社区卫生服务站(提供免费血压监测或疾病咨询等) C.老人院 D.公共健身场所 E 卫生服务站 F.老人活动中心 G其他 7、.您所在社区有提供哪些社区服务?(可多选) A.社区服务中心 B.社区卫生服务站(提供免费血压监测或疾病咨询等) C.老人院 D.公共健身场所 E

老年人健康状况调查问卷

一基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他(请注明) 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况(请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码)

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子(请注明)2、您住的房子使用面积大约多大:平米 不算厨房和厕所共:间

3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况(请说明) 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是: 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗

(1)愿意;(2)较愿意;(3)无所谓;(4)不太愿意;(5)不愿意 调查员注意:请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑:(可多选,请排序) 1)我们买不起房 2)孩子买不起房子3)孩子经济不富裕,一起过可以省点钱 4)帮忙照看下一代5)帮孩子做饭收拾房间 6)子女在身边可以照顾我们的生活 7)享受儿孙绕膝的幸福感 8)子女家附近有很多老同事、朋友 9)孩子还没成家 10)其他原因,请注明 调查员注意:请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起,出于什么考虑(可多选,请排序) 1)自己住方便自由 2)孩子有自己的生活不想打扰 3)某些方面存在矛盾冲突(如对孙辈教育,生活方式) 4)附近有很多老同事、朋友 5)没房子,如果有房子就住在一起了 6)孩子不在本地 7)其他,请注明 12.您与子女之间的关系如何 (1)很好;(2)较好;(3)一般;(4)较差;(5)很差。

老年人健康状况调查问卷

一 基本资 料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他(请注明) 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况(请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码)

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子(请注明)2、您住的房子使用面积大约多大:平米 不算厨房和厕所共:间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难

1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况(请说明) 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是: 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗? (1)愿意;(2)较愿意;(3)无所谓;(4)不太愿意;(5)不愿意调查员注意:请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑:(可多选,请排序)

1)我们买不起房 2)孩子买不起房子3)孩子经济不富裕,一起过可以省点钱 4)帮忙照看下一代5)帮孩子做饭收拾房间 6)子女在身边可以照顾我们的生活 7)享受儿孙绕膝的幸福感 8)子女家附近有很多老同事、朋友 9)孩子还没成家 10)其他原因,请注明 调查员注意:请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起,出于什么考虑(可多选,请排序) 1)自己住方便自由 2)孩子有自己的生活不想打扰 3)某些方面存在矛盾冲突(如对孙辈教育,生活方式) 4)附近有很多老同事、朋友 5)没房子,如果有房子就住在一起了 6)孩子不在本地 7)其他,请注明 12.您与子女之间的关系如何? (1)很好;(2)较好;(3)一般;(4)较差;(5)很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1)基本不认识 2)仅仅是认识而已 3)个别邻居关系还可以4)大部分经常交流

老人身体心理状况调查资料

老人身体、心理状况调查问卷 您好,我们是郧阳医学院药护学院的学生,很荣幸在你们这里开展关于老人身体心理状况的调查,希望能得到你们的积极配合,下面是我们的问卷调查。 姓名 年龄 性别 教育程度, 一般情况: 1请问你是哪里人? 2你觉得自己是个什么性格的人? 3您有什么兴趣爱好? 4你的主要经济来源是什么?大概多少? 5现在的婚姻状况如何?家里现在有几口人? 7你子女的情况都怎么样呢(工作状况、经济收入)? 8你平常参加活动吗?都参加哪些活动呢? 9你与哪些人交往的比较多呢? 健康状况: 自评: 1你对健康的定义是什么? 2你觉得自己健康吗? 3你觉得的自己的身体状况怎么样? 4平时会自己采取措施来加强个人的健康吗?若有,什么措施呢? 5现在患有什么疾病吗? 6你是如何看待自己的疾病的? 7去医院看过这个病吗?

8现在有采取什么治疗措施吗?(医嘱或自行措施) 9你觉得你对医生和护士的遵嘱能严格执行吗? 10平时关注老年人的一些保健知识吗?若关注,最关心哪方面?11平时会定期医院体检吗?会,为什么;不会,为什么? 12如何您生病了你会及时就诊吗? 13你对现在的医疗体系有什么看法吗? 营养代谢型态: 1平常吃饭食欲怎么样? 2三餐都吃些什么? 3您有偏食的习惯吗? 4平常吃营养保健品吗?吃,是什么? 5抽烟喝酒吗? 活动与运动型态: 1像吃饭、穿衣等日常活动能自己完成吗? 2平常参加体育锻炼吗?有,是什么? 3是否借助轮椅、义肢等辅导工具?(自己观察) 4一般运动完成后感觉怎么样?

5平常都参加什么娱乐活动? 睡觉与休息: 1您觉得自己日常睡觉怎么样?(多梦、失眠、早醒等)2一天大概睡多久呢?(中午、晚上) 3有没有借助药物或其它方式入睡呢? 4睡前都有什么习惯? 5休息后感觉精神怎么样? 角色: 1对现在的生活角色您还适应吗? 2对现在的生活有没有什么期望呢? 心理状况: 1您如何看待自己呢(自我感觉)? 2平常容易生气吗?若有,都因为什么事呢? 3现在各方面有没有什么烦恼的事?有,是什么? 4会感到恐惧吗?哪些方面? 5觉得自己的心态怎么样? 6时常会感到焦虑吗?为什么焦虑呢? 7生活中有没有让你害怕的事? 8会不会为一些事感到沮丧呢?

大学生健康现状调查问卷

大学生健康现状调查问卷

大学生健康现状调查问卷 高校在新时期下,不仅面临着教育、教学及科研等领域问题,还面临着大学生健康管理这一重要问题,大学生健康管理是高校建设发展的薄弱环节。下面是我为你精心整理的,希望对你有帮助! 篇1 1.每天都会吃早餐吗 A.每天都吃 B一般会吃 C几乎不吃 2.每天的用餐时间规律吗 A非常规律 B不是很规律 C没有规律 3用餐时在美味与营养中选择 A.注重美味 B注重营养 C综合考虑 4平常吃水果吗 A.每天都吃 B偶尔吃 C几乎不吃

5平常吃垃圾食品吗 A.经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 6平时会吃营养品吗保健食品,微量元素补充剂等 A经常吃 B偶尔吃 C几乎不吃 7日常健身或运动的频率 A每天都运动 B一周一次 C几乎不运动 8每天的睡眠时间 A 6小时以下 B 6~9小时 C 9小时以上 9一般晚上什么时间睡觉 A 11点以前 B 12点前 C12点以后 10每天使用电脑的时间 A 3小时以内 B 6小时以内 C 6小时以上11如果需要减肥会采取哪种方法

A节食 B运动 C药物 D不会刻意减肥 12日常身体不适的频率 A经常生病 B偶尔生病 C几乎不生病 13觉得自己的日常生活习惯健康吗 A健康并会继续保持 B不健康,今后会注重健康养生 C不健康,但不想改变现状 13你觉得健康和养生在日常生活中重要吗 A很重要 B还好 C不重 14平常是从哪些途径获取健康养生知识的多选A电视 B网络 C广播 D杂志 E报纸 F其他书刊

G他人告知 H不关心健康方面知识 15你觉得自己健康吗?如果不健康请说出是什么导致的,如果健康那么你认为保持健康最重要的方面有哪些。 16你对大学生健康养生方面有哪些建议呢? 篇2 亲爱的同学: 大学生是国家的栋梁,其营养结构与膳食结构的正确调整,直接关系到大学生身体素质的提高。为了调查大学生的饮食状况,我们制定了这份调查问卷,希望您从百忙之中抽出一点时间来配合我们的调查。这次调查以不记名的形式,请您如实填写。真诚谢谢您的合作! 年级性别□男□女 1. 你会因为减肥而节食吗?A 会 B 偶尔 C 不会 2. 你经常吃早餐吗?A 是 B 一般不吃 C 来不及就不吃了 3. 你在校期间一般在哪里就餐?A 食堂 B 超市买零食 C 餐馆 D 随便

老年人健康状况调查问卷(60岁及以上)

老年人健康状况调查(60岁及以上)欢迎参加本次答题 Q1:家庭住址(只需写省份,城市,区或直辖市) ____________ Q2:户口所在地 农村 城市 Q3:性别 男 女 Q4:出生年月或者年龄 ____________ Q5:文化程度 文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大学专科及以上 不详 Q6:婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明婚姻状况 Q7:子女状况 有一个子女 有两个子女 有大于等于三个子女 无子女 未回答 Q8:居住情况 独居

与配偶/伴侣居住 与子女居住 与父母居住 与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 养老机构 未回答 Q9:医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他 Q10:经济来源 退休金/养老金 子女补贴 亲友救助 自己工作 养老保险 低保金 其他补贴 未回答 共计大约元/月 Q11:主要支出 日常生活支出 医疗保险费用 娱乐休闲费用 老年服务费用 给子孙后代

养老保险 其他 Q12:过去一年内跌倒情况 无 发生过一次 发生过两次 发生过三次 三次及以上 Q13:过去一年是否住过院 是 否 Q14:平时是否服药(长期服用的药)否 是服用种药物 Q15:您的身高体重 身高(cm) ____________ 体重(kg) ____________ Q16:信息提供者(本人或者家属) ____________ Q17:过去是否患有下列疾病

Q18:身体状况 Q19:心理方面 Q20:社会方面 Q21:整体来看,最近一个月您的健康状况怎么样?

身体健康状况调查表

身体健康状况调查表 (一)个人基本情况调查 1.性别: □男□女 2.年龄:□ 20岁以下□ 21-30岁□ 31-40岁□ 41-50岁□ 51-60岁 (二)既往慢性病患病情况调查 1.您是否患有下列“三高”病症?【多选】 □高血压□糖尿病□血脂异常□同时患□ 2项以上□否 2.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病? □冠心病□脑卒中(中风)□心律失常□风湿性心脏病□同时患2项以上□否3.您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?【多选】 □颈椎病□慢性骨关节病□骨质疏松□慢性胃炎□胃溃疡□病毒性肝炎 □白内障□青光眼□外周血管病□甲状腺疾病□慢性肾脏疾病□肺结核□哮喘□痔疮□前列腺增生□恶性肿瘤□无 4.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗? □支气管哮喘□眼部过敏症□药物过敏□过敏性皮炎 □慢性支气管炎□食物过敏□过敏性鼻炎□以上疾病均没患过 B您对什么食物过敏吗?□没有□有 C您有对什么药物过敏吗?□没有□有 D您知道自己对什么其他物质过敏吗?□没有□有 E您一年中什么时间过敏? □春□夏□秋□冬□不定季□常年□季节转换时□无 F您的家族中过敏性疾病史吗?□没有□有 (三)健康相关行为 8.关于吸烟 A您吸烟吗?□经常吸□偶尔吸□从不吸 (回答此项直接跳到第9题) B您一天可以吸多少烟?□每天半包□每天一包□每天两包以上□不一定 C您的吸烟原因?【多选】□工作应酬□周围人都吸烟,习惯成自然□吸烟有益健康D未来几年您的吸烟情况会怎样? □增加吸烟频次和数量□维持现状□视身体状况而定 □适当控制,减少吸烟频次□打算戒烟 9.关于饮酒 A 您饮酒吗?□饮酒□偶尔□滴酒不沾 (回答此项直接跳到第10题) B您通常的饮酒频次?□每天2-3次□每天1次□每周3-5次□每周1-2次□每月1次C您的饮酒原因?【多选】 □工作应酬多,不得不喝□朋友聚会多,联络感情□小酒怡情□喝酒有益健康

老年人健康状况调查问卷

一 基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他(请注明) 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况(请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码)

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子(请注明) 2、您住的房子使用面积大约多大:平米 不算厨房和厕所共:间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况(请说明) 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况

1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意 8、目前您希望的养老方式是: 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗? (1)愿意;(2)较愿意;(3)无所谓;(4)不太愿意;(5)不愿意 调查员注意:请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑:(可多选,请排序) 1)我们买不起房 2)孩子买不起房子 3)孩子经济不富裕,一起过可以省点钱 4)帮忙照看下一代 5)帮孩子做饭收拾房间 6)子女在身边可以照顾我们的生活7)享受儿孙绕膝的幸福感 8)子女家附近有很多老同事、朋友9)孩子还没成家 10)其他原因,请注明 调查员注意:请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起,出于什么考虑(可多选,请排序) 1)自己住方便自由 2)孩子有自己的生活不想打扰 3)某些方面存在矛盾冲突(如对孙辈教育,生活方式) 4)附近有很多老同事、朋友 5)没房子,如果有房子就住在一起了6)孩子不在本地 7)其他,请注明 12.您与子女之间的关系如何? (1)很好;(2)较好;(3)一般;(4)较差;(5)很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1)基本不认识 2)仅仅是认识而已 3)个别邻居关系还可以 4)大部分经常交流

健康状况调查问卷(SF-36)

健康状况调查问卷(SF-36)及其使用说明健康状况调查问卷(SF-36)

评分原则: (l )该量表为MOS-SF36生存质量量表中文版。 (2)评分原则是分量表及各条目积分越高,则表示健康状况越佳。 (3)SF ~36量表包括36个条目,可归纳为8个分量表,详见正文。 (4)评分的标准化: ·条目积分的正向化处理:有些条目的原始积分越高,反而健康状况越差,需做正向化,如条目1(SF1):原始积分1分表示总体健康状况非常好,5分表示总体健康状况非常差,则在评分时,转化后原始积分应为:6-转化前原始积分。 ·原始积分需转化成标准积分(百分制),转化公式为: 标准积分=(原始积分-该条目最低分值)×100/(该条目最高分值-该条目最低分值)。 说 明 SF-36作为简明健康调查问卷,它从生理机能、生理职能、躯体疼痛、一般健康状况、精力、社会功能、情感职能以及精神健康等8个方面全面概括了被调查者的生存质量。 1.生理机能(PF :Physical Functioning ):测量健康状况是否妨碍了正常的生理活动。条 目:3。 2.生理职能(RP :Role-Physical ):测量由于生理健康问题所造成的职能限制。条目:4 3.躯体疼痛(BP :Bodily Pain ):测量疼痛程度以及疼痛对日常活动的影响。条目:7, 8 4.一般健康状况(GH :General Health ):测量个体对自身健康状况及其发展趋势的评 价。条目:1,10 5.精力(VT :Vitality ):测量个体对自身精力和疲劳程度的主观感受。条目:,,, 6.社会功能(SF :Social Functioning ):测量生理和心理问题对社会活动的数量和质量所 造成的影响,用于评价健康对社会活动的效应。条目:6, — (2)我跟周围人一样健康 ○ ○ ○ ○ ○ □ (3)我认为我的健康状况在变坏 ○ ○ ○ ○ ○ □ (4)我的健康状况非常好 ○ ○ ○ ○ ○ □ 如果您有注释或评论,请写在下面: 非常感谢您的合作! 请按要求将这份表填好后交还给我们

健康状况调查问卷.docx

精品文档 健康状况调查问卷( SF-36)及其使用说明 健康状况调查问卷(SF- 36) 以下问题是询问您对自己健康状况的看法,您自己觉得做日常活动的能力怎么样。如果您不知如 何回答是好,就请您尽量给出最好的答案,并在本问卷最后的空白处写上你的注释与评论。 请√一个答案 1.总体来讲,您的健康状况是:非常好 很好○ 好○□ 一般○ 差○ 2.跟一年前相比,您觉得您现在的健康状况是:比一年前好多了○ 比一年前好一些○ 跟一年前差不多○□ 比一年前差一些○ 比一年前差多了○ 健康和日常活动 3.以下这些问题都与日常活动有关。请您想一想,您的健康状况是否限制了这些活动?如果 有限制,程度如何? 请在每一行√一个答案 有限制有限制毫无 限制很大有些限制限制 ( l)重体力活动,如:跑步、举重物、参加剧烈运动等○○○□ ( 2)适度的活动,如:移动一张桌子、扫地、打太极 拳、做简单体操等○○○□ ( 3)手提日用品,如买菜、购物等○○○□ ( 4)上几层楼梯○○○□ ( 5)上一层楼梯○○○□ ( 6)弯腰、曲膝、下蹲○○○□ ( 7)步行 1600m 以上的路程○○○□ ( 8)步行 800m 的路程○○○□ ( 9)步行 100m 的路程○○○□ ( 10)自己洗澡、穿衣○○○□ 4.在过去四个星期里,您的工作和日常活动有无因为身体健康的原因而出现以下这些问题? 对每条问题请回答“是”或“不是” 是不是 ( 1)减少了工作或活动的时间○○□ ( 2)本来想要做的事情只能完成一部分○○□ ( 3)想要干的工作和活动的种类受到限制○○□ ( 4)完成工作或其他活动困难增多(比如需要额外的努力)○○□ 5.在过去四个星期里,您的工作和日常活动有无因为情绪的原因(如压抑或者忧虑),而出现以下问题?

关于“老年人健康状况”调查报告

关于“XX区老年人健康状况”调查报告 引言 我国是世界第一人口大国,由于人口基数大,人口老龄化状况正不断加剧。全国老龄办于2006年2月23日发布了《中国人口老龄化发展趋势预测研究报告》,指出21世纪的中国将是一个不可逆转的老龄社会。如今,尚处于人口老龄化第一阶段的我国,60岁或以上人口已达11.6%,65岁或以上达8.1%,均已达标准进入了老龄化社会。(资料来源:人民网、百度百科。) 人口老龄化的状况是整个社会必须面对的巨大挑战。关注我国农村老年人口,了解他们的现状,积极解决他们生活中存在的问题,是实践"三个代表"重要思想,解决"三农"问题的重要组成部分。在我国人口密度较大的西南地区,老年人的基本健康状况如何?老年人的生活现状怎样?老年人生活中面临哪些实际困难?针对老年人的社会医疗保障情况是否令人满意?为了弄清这些问题,重庆邮电大学计算机科学与技术学院网络工程专业的胡新于今年8月,对重庆市XX区130位60岁以上老人进行了调研。 本次调研先通过问卷调查的方式对100名老人进行了整体调研。为真实反映出农村老年人的健康状况,笔者又通过走访调研的方式,另对30名农村老年人做了一次复调研。 调查内容 一、调研环境概述 重庆市XX区地处成渝经济走廊,幅员43.1平方公里,是大足、壁山、永川、荣昌四县市的中心区,距重庆市区80公里。下辖双路镇、通桥镇和龙滩街道办事处,共有14个村,全区总人口43000人。区内工业发达,基本形成了以重型汽车改造、改装、零部件生产和销售为龙头,饲料、铸锻为两翼的工业体系。(资料来源:XX区人民政府网。)经笔者走访了解,全区总人数49396人,其中城镇户口26704人,农村户口22692人,60岁以上人口5488人,占11.11%(超过联合国老龄传统标准10%),65岁以上人口3715人,占7.52%(超过联合国老龄新标准7%)。(数据来源:XX区公安局2008年3月3日统计结果。)下面,笔者将通过两次调研所搜集来的相关信息资料,将整体情况和农村老年人情况独立出来,以真实、客观地反映出XX区老年人的健康现状和各种问题。 二、调查对象基本情况 在整体调研中,60~70岁的被调查者占65.5%,70~80岁占25.3%,80岁以上占9.2%。

老年人兴趣爱好调查问卷

老年人社会问卷调查表 本调查问卷仅用于收集长辈们的兴趣爱好及生活现状,便于今后日间康复中心针对需求开发相关的活动,丰富长辈们的晚年生活,为您们提供更优质的服务,请根据自己实际情况填写,选择“其他”选项的则在后边填写实际情况即可。 性别:年龄:文化:职业: 家庭住址: 1.您的兴趣爱好是什么(多选) A看书、 B看报、 C绘画、 D书法、 E写作、 F唱歌、 G跳舞、 H下棋、 I打太极、 J练气功、 K散步、 L园艺、 M手工、 N摄影、 O乐器、 P 烹饪 Q 其他: 2.您喜欢的书的类型是(不喜欢看书的可不填写) 3.您的特长是(擅长) 4.您喜欢唱歌吗(如果喜欢,唱什么歌写一两首) 5.您每天有锻炼的习惯吗(包括散步) A 有,每天都锻炼身体 B 偶尔锻炼 C 想锻炼,但条件限制 D 没有,不喜欢锻炼 6.您喜欢的体育活动是什么(多选) A 打太极 B羽毛球

C 乒乓球 D 台球 E 踢毽子 F 其他: 7.平时的活动主要是什么 A 看电视 B 打牌 C 出去散步 D 到社区活动中心 E 找老朋友聊天 F 没有活动 G 其他: 8.您会使用智能电子产品吗(电视、手机、电脑等) A 基本都会 B 会操作简单、常用的电子 产品 C 不太会,但愿意学 D 不会,不需要使用 9.平日里参加健康咨询服务或知识讲座吗 A 经常去 B 偶尔去 C 没去过,但可以去 D 不想去 10.您喜欢听哪些内容的讲座 A 生活常识 B 健康知识 C 心理咨询 D 其他: 11.您觉得晚年生活中最缺什么 A 健康的身体 B 陪伴自己的人 C 文化知识 D 金钱 E 其他: 12.您觉得在养老中最需要什么样的服务

的健康调查问卷

最全的健康调查问卷 为了您的健康,请如实填写、快速完整作答问卷部分。该调查不涉及个人隐私,仅作科学研究。您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心。 一、个人基本情况 姓名: 性别: 年龄: 身高: 体重: 文化程度 A 研究生 B 本科 C 大专 D 其他 最近体检结果有无异常 A 有 B 无 □冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病 二、问卷部分 A、运动情况调查(第1个问题回答"否"即可跳过此项调查) 1、您是否参加体育锻炼? A 是 B 否 2、您每周参加几次体育锻炼? A 1-2次 B 3-4次 C 5次以上 3、平均每次体育锻炼的时间? A 30分钟以下 B 30-60分钟 C 60分钟以上 4、您参加体育锻炼的主要目的是? A 防病治病 B 减肥、健美 C 提高运动能力 D 减轻压力、调节情绪 E 社交 F 其他 5、您经常参加体育锻炼的项目是? A 跑步 B 游泳 C 长走 D 登山 E 自行车 F 健身操(舞) G 球类 H 武术 I 其他 J 健美、力量练习 6、您参加体育锻炼的主要形式是? A 工作时间组织 B 业余时间组织 C 业余时间自发

7、您参加体育锻炼的场地是? A 免费运动场馆 B 收费运动场馆 C 公路或街道 D 居室 E 办公室 F 公园 G 空地 H 其他 8、影响您参加体育锻炼的主要原因是? A 无兴趣 B 没时间 C 无经费 D 无场地 E 缺乏技术指导 F 其他 B、亚健康量表 (一)躯体感官 1.自察健康状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2.自察体力状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3.自察食欲: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4.自察睡眠: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5.二便情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6.自觉疲劳否: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7.晨起有倦怠感: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8.头痛、背痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9.咽痛、关节痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是(二)心理状态 1.自觉适应能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 2.自觉记忆力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 3.自觉精力集中否: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 4.自觉反应能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差 5.自觉烦躁忧郁: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是(三)社会适应 1.自觉工作能力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2.自觉工作负担: A很轻松 B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3.人际关系情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4.家庭关系情况: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差

老年人健康信息调查表

老年人健康信息调查表 a.通过问卷调查对社区老年人的健康/患病状况进行全面了解,以便更好地开展社区老年人的健康管理工作,探讨社区老年人健康管理效果。希望您根据真实情况回答下列问题。我们承诺对您所提供的资料予以保密。谢谢您的配合! b.请您在调查表处填写汉字,在答案√白求恩医学专家委员会 二〇一四年 知情同意书 本人以了解本次研究的目的,并对调查员的介绍感到满意,我自愿(或代表有关亲属)参加者向调查。 一、基本信息 1.姓名 2.性别:①男②女 3.年龄 4.住址 5.联系方式 6.教育程度:①未上学②小学③初中④高中或中专⑤大专 ⑥本科⑦硕士及以上 7.居住状况:①夫妇同住②独居③同子女住 8.退休前职业:①国家公务员②企业所有人③医务人员④文教人员 ⑤管理人员⑥普通职员⑦自由职业者⑧其他 9.您获得健康知识的途径是(可多选):①没有途径获得②医生及护士③新闻媒体④ 报刊书籍⑤社区健康教育⑥商业医疗保险⑦其它 10.您的医疗费用支出:①自费②公费医疗③劳保医疗④城镇职工医疗保险 ⑤城镇居民医疗保险⑥商业医疗保险⑦其它 11.您的家族中是否有人患有以下疾病?(多选):①没有②高血压③糖尿病④冠心病 ⑤高血脂⑥恶性肿瘤⑦慢性阻塞性肺病⑧脑卒中⑨其它 12.您或者您的家人目前患有哪种疾病? ①脑卒中:a.首次确诊时间年月; b.有并发症吗?①无②有:请分别注明名称和患病时间 c.糖尿病治疗方法:①口服药物,名称 ②仅饮食和运动③未治疗和其它④手术 ②高血压:a.首次确诊时间年月;

b.有并发症吗?①无②有:请分别注明名称和患病时间 c.高血压的治疗方法:①口服降压药,名称 ②仅饮食和运动③未治疗或其它 二、卫生服务利用 1.您是否定期测量血压?①是②否 2.您是否定期测量血糖?①是②否 3.您是否使用了长期护理服务?①是②否 4.您是否接受过脑卒中或高血压教育:①是②否 5.接受脑卒中或高血压教育的方式:①参加正规医院不定期的讲座②参加正规医院定期的 讲座③参加药店或药厂的宣传讲座 6.您每月平均在医疗/健康上的花销大概是:①≤20元②21—50元③51—200元 ④201—500元⑤>500元 7.后期我们白求恩医学专家委员会还会有类似的活动您是否愿意参加?①是②否

老年人健康状况调查问卷最新版本

一 基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他(请注明) 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况(请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码)

二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼2平杂房3筒子楼4其他房子(请注明)2、您住的房子使用面积大约多大:平米 不算厨房和厕所共:间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞2比较宽敞3一般4比较拥挤5很拥挤4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床

6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况(请说明) 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房2几家公用厨房3无厨房4其他情况 6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所2楼内公用厕所3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意2比较满意3一般4不太满意5很不满意 8、目前您希望的养老方式是: 1自己住2和配偶居住3与子女同住4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗? (1)愿意;(2)较愿意;(3)无所谓;(4)不太愿意;(5)不愿意 调查员注意:请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑:(可多选,请排序) 1)我们买不起房2)孩子买不起房子 3)孩子经济不富裕,一起过可以省点钱4)帮忙照看下一代 5)帮孩子做饭收拾房间6)子女在身边可以照顾我们的生活7)享受儿孙绕膝的幸福感8)子女家附近有很多老同事、朋友9)孩子还没成家10)其他原因,请注明

职工健康状况调查表

在职员工身体健康状况调查表 (无记名) 说明:为了更好的了解我院在职员工身体状况,此次通过问卷调查方式,我们将为您提供健身、营养及生活方式的合理化建议,以此进一步提高您的健康水平和生活质量,愉快的投入到教科研工作中。请如实填写。 个人基本情况调查 1.性别:⑴男□⑵女□ 2.属别:⑴教科研一线□⑵行政岗人员(含后勤管理)□3.年龄:(1)21-30岁□(2)31-40岁□(3)41-50岁□(4)51-60岁□ (二)职工既往慢性病 患病情况调查 4.您是否患有下列“三高”病症?【多选】⑴高血压□⑵糖尿病□⑶血脂异常□⑷同时患2项以上□⑸否□ 5.您是否曾被诊断为下列心脏类疾病?⑴冠心病□⑵脑卒中(中风)□⑶心律失常□⑷风湿性心脏病□⑸同时患2项以上□⑹否□ 6.您是否患有经医生诊断的其它慢性疾病?【多选】⑴颈椎病□⑵慢性骨关节病□⑶骨质疏松□⑷慢性胃炎□⑸胃溃疡□⑹病毒性肝炎□⑺白内障□⑻青光眼□⑼外周血管病□⑽甲状腺疾病□⑾慢性肾脏疾病□⑿肺结核□⒀哮喘□⒁痔疮□⒂前列腺增生□⒃恶性肿瘤(请详述) _______

□⒄其它(请写出)________⒅无□ 7.您是否患有经医生诊断的其它特殊疾病?请注明:________________ 8.过敏性疾病 A 您被医生诊断过以下的疾病吗?⑴支气管哮喘□⑵眼部过敏症□⑶药物过敏□⑷过敏性皮炎□⑸慢性支气管炎□⑹食物过敏□⑺过敏性鼻炎□⑻以上疾病均没患过□B您对什么食物过敏吗?⑴没有□⑵有(请详述)________□C您有对什么药物过敏吗? ⑴有□⑵有(请详述)___________ □ D您知道自己对什么其他物质过敏吗? ⑴有□⑵有(请详述)___________ □ E您一年中什么时间过敏?⑴春□⑵夏□⑶秋□⑷冬□⑸不定季□⑹常年□⑺季节转换时□⑻无□ F您的家族中过敏性疾病史吗?⑴没有□⑵有□ 9.妇科疾病【已婚女性填写】 A您是否患过妇科疾病?【多选】⑴无□⑵阴道炎□⑶宫颈炎□⑷宫外孕□⑸附件炎□⑹卵巢肿瘤□⑺子宫肌瘤□⑻其它(请详述)_______ □ B您近两年来是否接受过妇女病普查?⑴是□⑵否□ C您是否患过乳腺疾病?【多选】⑴无□⑵乳腺增生□⑶乳腺纤维瘤□⑷乳腺囊肿□⑸乳腺癌□⑹其它(请详述)_______ □ C您多长时间做一次乳腺自查?⑴从不做□⑵不定期

最新—老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表

老年人基本情况、生活方式、健康状况调查表 姓名:编号: 《填写须知》 1、依据您填写的这份健康信息表和近期体检结果,我们将对您目前的健康状况进行一次全面、系统地评估,使您对自己目前的身体状况以及今后一定时期内的健康趋势心中有数;同时,我们还将对您的健康危险因素进行分析和指导,以达到预防疾病发生和发展的目的; 2、本表填写的内容关系到评估报告的准确性,请您务必完整、客观地填写; 3、健康信息涉及您的个人隐私,我们将对您体检记录和所有的个人资料严格保密。 一、基本情况 1. 姓名(请书写工整) 2. 性别口男口女 3. 年龄□60-65 □66-70 □71-75 □76-80 □81-85 □86-90 □91-95 □95以上() 4. 联系电话 5. 文化程度□小学□初中□高中或中专□大专□本科以上□其他 6. 住址 7. 您原从事职业□机关干部□医药卫生□职工□务农□经商□其它 8. 您认为您目前的经济条件怎么样?□很好□还行□一般□不太好□很差 9. 你现在的生活由谁赡养? □过去积蓄□退休金□享受国家最低生活保障□亲属赡养□其它 10.平日大部分花费在哪些方面?□生活花费□娱乐□药物□其它 二、生活调查 1、您是否有以下不良反应?(可多选) □血压高□血脂高□血糖高□缺钙□骨关节炎□其他 2、您能自理日常生活吗?□完全能够自理□部分能自理□完全不能自理 3、与亲人的关系如何?□非常好□还可以□一般□比较差□非常差 4、您每天说话最多的对象是谁?□亲属□宠物□朋友□护理人员□其它 5、您在家会做一些身体的锻炼吗?□会□不会 6、您认为人岁数大了,应该怎么过? □享受晚年□发挥余热□学点新东西□过一天算一天 7、您觉得晚年生活中最缺什 么? □健康的身体□能和自己谈心的人□文化知识□金钱□其他 8、您认为您的健康状况如何? 9、您认为您的健康状况如何? □很好□还可以,偶尔有些小毛病□多病,但可以治好

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