康复医学质量控制

医院康复医学科管理制度(制度、规范、岗位职责)

XX医院康复医学科工作制度（拟） XX医院二〇一五年十二月

目录一、医师管理规范 (3) （一）医师医疗质量管理条例 (3) 1、接诊制度 (3) 2、医疗安全制度 (3) 3.交班制度 (3) 4、修订医嘱制度 (4) 5、病情反馈制度 (4) 6、参与治疗制度 (4) 7、康复教育制度 (4) 8、医疗组长排班制 (4) 9、医师质量保证基本程序 (4) （二）医师行风规范管理条例 (5) 二、康复科专业设备统一管理制度 (6) （一）康复科专业设备的配置及使用 (6) （二）康复科专业设备的日常维护和维修 (6) （三）突发故障处理 (6) 三、康复科业务学习计划 (8) （一）培训目的 (8) （二）培训对象 (8) （三）培训方式 (8) （四）附件：业务培训学习课程表 (9) 四、康复医学科各级人员职责及管理制度 (10) （一）康复医学科主任职责 (10) （二）康复医学科主治医师职责 (11) （三）康复医学科医师职责 (11) （四）康复医学科主管技师职责 (12) （五）康复医学科技师职责 (12) （六）康复医学科各级人员工作制度 (12) 五、康复医学科工作室管理制度 (14) （一）运动治疗室工作制度 (14) （二）理疗室工作制度 (14) （三）针灸室工作制度 (15) （四）推拿室工作制度 (15) 六、康复医学科安全管理制度 (17) 七、康复治疗计划制定制度 (19) 附《康复治疗计划单》 (20) 八、定期康复治疗与训练效果评定标准与程序 (21) （一）定期康复治疗标准与程序 (21) （二）康复治疗无效中止康复程序 (23) 九、康复科医疗文书书写要求 (24) 附、康复科医疗文书书写质控标准 (25)

康复科医疗质量评价体系与考核标准.docx

康复科医疗质量评价体系与考核标准评价指标评价要点一、科室管理（50 分） 1、严格执行医疗1、无非卫生技术人员从事诊疗活动。卫生管理法律、法规和规章。2、所有在科室执业的医师、护士均已注册。 3、执业医师、护士无超范围执业。 4、无虚假、违法医疗广告。 5、卫技人员与床位比例符合医院规定的要求。 6、护士与床位比例符合医院规定的要求。 7、在一切医疗行为中无收受红包。 8、在一切医疗行为中无收受回扣。 2、建立健全各项1、科室制定有健全的规章制度和各级各类员规章制度和岗位工岗位职责。重点是医疗质量和医疗安全的职责。核心制度内容包括：首诊负责制，三级医师查房制度，分级护理制度，疑难病例讨论制度，死亡病例讨论制度，会诊制度，危重病人抢救制度，处方管理制度，查对制度，病历书写基本规范与管理制度，转科、转院制度，临床用血审核制度，临床药事管理制度，医疗技术准入制度，交接班制度，医患沟通制度，医疗责任追究制度等。 2、本岗位的工作人员熟知其工作职责与相关规章制度。重点是《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗事故处理条例》、《医院工作制度》、《突发公共卫生事件应急条例》、《医疗废物管理条例》、《护士条例》，以及《抗菌药物临床应用指导原则》、《处方管理办法》、《医师外出会诊管理办法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医院感染管理办法》。 3、医务人员严格1、医务人员在临床的诊疗活动中能遵循与其遵守医疗卫生管执业活动相关的主要法律、法规、规章、诊理法律、法规、疗护理规范和常规。评价方法使用非卫生技术人员从事诊疗活动的，当月质控考评为零分。有一名执业的医师或护士未注册的，当月质控考评为零分。发现一起执业医师或护士超范围执业的，当月质控考评为零分。发布虚假、违法医疗广告的，当月质控考评为零分。不符合人事科规定要求的酌情扣分。不符合护理部规定要求的酌情扣分。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。凡出现此类情况者，当月质控考评零分。科室规章制度、岗位职责不完善，少一项扣 1分，扣完为止，核心制度缺失的不得分。每月随机抽查医护人员 1~2 名，不熟悉相关制度者，酌情扣分。发现医护人员在诊疗过程中未能遵循医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范和常规的，酌情扣分。分值评分一票否定或倒扣分（做到打 √，做不到打 ×） 8 4 7 规章、诊疗护理规范和常规。 4、制定本科室突发事件应急预案( 医疗和非医疗事件) 及医疗救援任务。 5、建立卫生专业1、制定有本科室突发事件应急预案和医疗救助预案。 2、有与相关部门或上级主管部门的联系渠道。 1、科室有专业技术人员梯队建设目标、制度无相应预案不得分。无联系渠道酌情扣分。无科室梯队建设目标、制度、和实施措 6 4 3 技术人员梯队建和实施措施。设制度、继续教2、科室有专业技术人员继续教育的培训计划育制度并组织实和实施目标。施。3、每年对本科室专业技术人员的专科技术、科研、继续教育进行考评。 6、科主任 /学科带1、科主任 /学科带头人具备承担区级以上（含施的酌情扣分。无科室继续教育培训目标和实施目标的酌情扣分。未进行考评的不得分。未达到规定要求的酌情扣分。 4 4 5

康复医学科医疗质量管理

康复医学科医疗质量管理一、医疗质量监督管理制度（一）目的提高医疗技术水平，提高医疗服务质量，更好地为患者提供医疗服务。（二）任务由主任及管理小组成员不定期、不定时抽查医疗服务。（三）成员由科室医疗管理小组成员及各医疗组长组成。（四）医疗质量监控程序 1．时间每月至少1次实行医疗质量检查。 2．参加人员各医疗组长和科室主管。 3．检查内容（1）劳动纪律：按签到表检查有无迟到，并登记本月迟到人次。按当日排班表检查在岗情况、有无脱岗; （2）医嘱：a及时性，指医生及时下医嘱，护士治疗时完整登记医嘱，特别是当日未治疗患者；b收费正确，抽查现场治疗患者治疗项目是与医嘱相符、有无少收多做和免费治疗或少做情况。（3）患者满意度：随机抽查病房和治疗室１～２名患者对医务人员服务的满意度，重点是服务态度，即医务人员的耐心、热心、细

心、关心。（4）病历、治疗单：a 书写完整，抽查医生、护士病历书写是否完整；b 记录及时，病程记录及其他各项记录是否及时完整。（5）管理：a 记录完整，检查各部门组长医疗安全文件、科室医教研会记录，学生考试，考核记录是否完整、及时；b整洁，各部门环境、设备（专人保管）是否整洁、卫生；c安全，水、电、门窗是否及时关闭、有无人抽烟。（6）患者反映：有无与患者争吵、有无患者投诉、有无收受红包。（7）以上各项有则打“X”,无则打“0”，如实填表上报主任。 4. 检查范围全面检查康复医学科各个部门,每次重点抽查一个部门。 5. 考核内容设计医疗质量月考核登记表的内容及表格设计,如下表康复科医疗质量月考核登记表

检查者签字: 检查日期二、医疗质量长效管理制度为提高医疗质量和保障医疗护理工作的可持续改进，康复医学科全体员工必须严格实施和遵守以下医疗质量管理的长效机制。（一）周常规保障机制主要进行“三基”培训，具体按排： 1.每周1次康复评定会，由各亚专业医生主持，医疗副主任负责检查。 2. 每周1次技术交流规范，由各治疗组组长主持，治疗师长负责检查。

康复科医疗文书书写要求内容

康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规》等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程

中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 8.我院康复医疗科有统一规的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。书写标准参见康复治疗记录规与康复治疗效果评定标准。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。

医疗质控方案

xx县人民医院医疗质量控制管理办法实施方案为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步加强医疗质量管理，规范医疗行为，保障医疗安全，提升医疗质量管理水平，促进医疗服务质量持续改进，结合我院实际，制定本《方案》，现印发给你们，请遵照执行。一、工作目标按照卫计委颁发的《医疗质量管理办法》要求，全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。二、机构设置医院医疗质量管理实行院、科两级责任制。根据医院的人事变动情况，重新设立医疗质量管理委员会及科室质控小组。三、人员配置医院质量管理委员会主任由医院负责人担任，委员由医疗管理、质量管理、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人担任。各相关职能部门负责日常管理工作。科室成立医疗质量控制小组，组长由临床科室以及药物、护理、以及医技等部门主要负责人为本科室医疗质量管理的负责人。成员由科室指定人员组成，并负责医疗质量具体管理工作。四、工作职责（一）医疗质量管理委员会的主要职责是： 1、按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施。 2、组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息。 3、制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。 4、制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。 5、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施。 6、落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。（二）科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，

指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是： 1、贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。 2、制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。 3、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。 4、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施。 5、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育。 6、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。五、制定质控监测指标（一）医院运行评价指标（质量与安全目标）效率指标 1.出院患者平均住院日≤10天。内科一病区≤9天，内科二病区≤9天，儿科≤6天，新生儿科≤6天，康复医学科≤13天,普外科≤10天，骨科≤11天，妇产科≤4.5天，眼科≤8天， 2.病床使用率90%(妇产科80%）医疗质量指标 1、医护人员对不良事件报告制度的知晓率≥95%. 2、医疗安全不良事件每百张床年报告≥20件 3、住院终末病历甲级率（二级质控）≥90%（无丙级病案） 4、门诊病历合格率≥95% 5、医嘱、处方合格率≥95% 6、出院病历7日归档率100％ 7、法定传染病报告率100％ 8、在岗人员三基三严考试合格率≥95％，在岗人员参加三基培训覆盖率≥95％. 9.住院超30天患者病情分析率100% 10.出院患者随访率100% 11.院内急会诊到位时间≤10分钟，获得会诊结果时间≤30分钟 12.麻醉术前、术后访视率100% 13.麻醉死亡率≤0.02％

康复医学科医疗文书书写规范

康复医学科医疗文书书写规范 1.目的:规范康复医学科病历书写,提高医疗务质量，保障医疗安全。 2.范围:康复医学科全体医护人员 3.定义:无 4.内容 4.1总则 4.1.1康复医疗相关文书遵从医院《院病历书写制度》,符合康复医学专业特点,能够体现我院康复医学诊疗技术水平。 4.12康复医疗文书包括:康复门诊病及处方:康复住院患者相关入院记录,病程记录医患海通记录、病历讨论记录、医单。检查中请单与报雪单。相关出院记录等疗记录、康复治疗知情同意文书、康复训练效果,舒适程度。与意见评价表等。 413相关医文书采用临床医学模式书写,在书写过程中应充分反映康复医学的特点,围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 4.14在为患者提供康复医疗服务期间,康复医师需进行相关医文书记录,标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色。 4.15在为者提供康复医疗服务期间,康复治疗师要根据开展的康复治疗腰务项目(如PT、OT、ST等)进行相关专业评定,康复医学科有统一规范的康复治疗评定记录表,康复治疗师书写治疗记录。 4.1.6定期组织医疗文书书写培训及考核。由三级医师、主管治疗师负责考,未通过考 4.1.7科室质量管理小组对康复医疗文书进行质控管理,定期进行质量评价与反 4.1.8医疗文书质控标准:见医院病历査核系统。 4.1.9折书写人员质:参照《住院病历书写制度,康复治疗记录由获得康复治师资格证的康复治疗师进行书写记录治疗过程程, 42康复住院历书写要求?(4.p3.2C1) 421入院病历书写 4.211一般项目:姓名,ID号、性别、年龄、职业、工作单位成住址、病史叙述者

康复医学科质量及安全质控考核标准.doc

康复医学科质量与安全质控考核标准考核时间：年月日项目分值考核标准评分标准扣分原因 1. 康复科设置不符合《综合 1. 康复科设置应当符合《综合医院康复学科建设和管理康复医学医院康复学科建设和管理指指南》和《综合医院康复医南》和《综合医院康复医学科学科基本标准》扣 1 分。科能开展基本标准》。 2. 科室对康复计划落实情康复医疗 25 2. 科室对康复计划落实情况况无自查、评价，无改进措质量管理有自查、评价，有改进措施。施扣 1 分。与持续改 3. 康复医师对每个康复患者 3. 康复医师未对每个康复进活动有明确诊断与功能评估并制患者有明确诊断与功能评订康复治疗计划。估并制订康复治疗计划扣分。 1. 有住院患者康复治疗的相住院患者 25 关规定。康复治疗计划未由专业康康复治疗 2. 康复治疗计划由专业康复复人员实施扣 1 分。人员实施。制订康复 1. 无康复相关的医疗文书相关的医 1. 有康复相关的医疗文书书书写要求和质控标准扣分。疗文书书写要求和质控标准。 2. 无康复意外紧急处置预写要求，质 2. 有康复意外紧急处置预案 25 案与流程扣分。量控质标与流程。 3. 科室对落实情况无自查、准，康复意 3. 科室对落实情况自查、评评估、分析、反馈、整改扣外紧急处估、分析、反馈、整改。 1 分。置预案。有定期康复治疗与训练效果评定的标准与程序。（ 1）每一个患者都进行定期系统的效果评定。定期等康（ 2）通过病例讨论进行康复无定期康复治疗与训练效复效果评25 训练效果的评价。果评定的标准与程序扣 1 估（ 3）其他科室住院患者应由分。康复医师与临床医师共同进行评价，记录讨论内容。（ 4）有无效终止康复训练的程序。被考核科室负责人签字：考核人员签字：

康复医学科医疗质量与安全管理制度

康复医学科医疗质量与安全管理制度一、目的：建立康复医学科医疗质量与安全管理体系，采用PDCA循环原理，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量和安全，保障患者得到优质、合理、高效的康复服务。二、医疗质量与安全管理组的设立及职责：设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，是康复医学科医疗质量与安全管理的决策人和领导人，决定科室医疗质量与安全管理的计划和实施方案，持续改进科室的医疗质量与安全。医疗质量与安全管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组的设立及职责如下：1.临床诊疗组（1）小组职责：①完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。②完成每日查房。③完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作。④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。 ⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。 ⑥完成病历的质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格率达100%。 ⑦积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。（2）小组人员设立及职责： ①组长：组长为科主任，负责主持相关工作。②小组成员:康复医师，负责完成相关工作。2.医院感染管理组（1）小组职责：负责开展科室的医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染的预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。（2）小组人员设立及职责： ①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室的医院感染管理工作及相关任务。 ②副组长：选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染的预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，记录相关资料。 ③小组成员:选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染的预防与控制措施；协助副组长培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能；参与科室质量与安全管理活动。小组成员中还包括院感监控医生和院感监控护士，负责履行主管部门对其制定的职责。3．病案质量管理组（1）小组职责：负责开展科室的病案质量管理工作，负责制定科室病案质量监控管理流程

康复医学科医疗质量与制度管理

1 康复医学科医疗质量与安全管理制度一、目的：建立康复医学科医疗质量与安全管理体系，采用PDCA循环原理，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量和安全，保障患者得到优质、合理、高效的康复服务。二、医疗质量与安全管理组的设立及职责：设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，是康复医学科医疗质量与安全管理的决策人和领导人，决定科室医疗质量与安全管理的计划和实施方案，持续改进科室的医疗质量与安全。医疗质量与安全管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组的设立及职责如下： 1.临床诊疗组（1）小组职责： ①完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。 ②完成每日查房。 ③完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作。 ④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。 ⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。 ⑥完成病历的质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格率达100%。 ⑦积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。（2）小组人员设立及职责： ①组长：组长为科主任，负责主持相关工作。②小组成员: 康复医师，负责完成相关工作。 2. 医院感染管理组（1）小组职责：负责开展科室的医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染的预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。（2）小组人员设立及职责： ①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室的医院感染管理工作及相关任务。 ②副组长：选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染的预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，记录相关资料。 ③小组成员: 选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染的预防与控制措施；协助副组长培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和

康复科医疗文书要求及质控标准(私人版)

… 康复科医疗文书书写要求 1.纳入本要求进行质控管理的医疗文书，是指在我科进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 2.本要求依据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》等法律法规和政策文件，并结合我科康复医学开展情况制定而成。 3.康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我科康复医学诊疗技术水平。 4.本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 5.规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 6.相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程

中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 7.在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 { 8.我科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）进行相关专业评定，评定结果均需有文字记录；康复治疗记录同时由责任治疗师按照病程进行书写。主管治疗师与科主任负责定期检查相关文书书写质量，科室质控小组定期对相关文书进行质量评价与反馈。 9.康复医疗文书的质量由我康复医疗科质量控制与管理小组对进行质控管理，并将相关要求医疗文书提交病案管理科。康复专业评定与治疗记录由该科质控小组统一归档。 10.定期组织医疗文书书写培训及考核，由三级医师、护士长、主管治疗师负责考核。未通过考核者不得继续进行诊疗活动。

康复医疗文书要求及质控标准正式版

文件编号文件名称康复科医疗文页数06 书书写要求文件类别病历书写规范制定部门康复医学科附件数0 版次第版修订次数第次修订日期年月日颁布日期年月日 1.目的为规范康复医学科病历书写，特根据《病历书写规范》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《综合医院康复医学科建设指南》、《康复技术指导规范》，等法律法规和政策文件，并结合我院康复医学开展情况制定而成。 2.范围我院进行康复医学诊疗活动过程中所形成的所有记录，包括文字、符号、图表、影像等资料。 3.内容 3.1康复医疗相关文书的基本要求：客观、真实、准确、及时、完整、符合康复医学专业特点、体现我院康复医学诊疗技术水平。 3.2本要求涉及的医疗文本包括：门诊病历及处方；住院患者相关入院记录、病程记录、护理医疗文书、医患沟通记录、病历讨论记录、医嘱单、检查申请单与报告单、相关出院记录等《病历书写规范》中规定的医疗文书。康复专业专科附件如康复专业评定（包括初期、中期、末期评定）与日常康复治疗记录、康复护理记录、康复治疗特殊治疗项目知情同意文书等同时纳入本要求管理，作为我科痕迹记录由质控管理员检查、评价、建档收集。 3.2规范康复相关医疗文书的目的，在于真实记录康复医疗全过程，加强医疗质量管理，促进本专科专业特色发展。 3.3相关医疗文书一般采用临床医学模式书写。在书写过程中应充分反映康复医学的特点，围绕患者的功能状况运用康复医学专业术语进行记录。 3.4在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复医师均需进行相关医疗文书记录，标准与要求参照《病历书写规范》并体现康复专业特色，由科室质控小组依据病案管理相关规定进行质量控制。 3.5我院康复医疗科有统一规范的康复治疗评定记录表。在为每一位患者提供康复医疗服务期间，康复治疗师要根据开展的康复治疗服务项目（如PT、OT、ST等）