电子病历

电子病历

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? 1 简介

? 2 发展阶段

? 3 目的

? 4 特点

? 5 主要内容

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电子病历有很多种叫法，研究电子病历的权威机构美国医学研究所（IOM）在1991年时叫计算机化的病人记录 CPR ，还有一种叫法是电子病人记录 EMR ，这两个其实本质上没有差别，都是指把病人的信息计算机化。现在国际上几乎全用电子健康记录（EHR）了，不光是病人的信息，还包括健康人的保健信息、公共卫生信息，从学术意义上讲，电子健康记录（EHR）比电子病历的叫法更准确。

纸质病历的电子化

电子病历

这个阶段是电子病历的发展的初级阶段，其典型做法就是让医生使用MS Word或类似文本处理器来直接输入病历文本，此时医生不再手写电子病历。这时的电子病历系统包含的数据量少，解决了“天书病历“的问题，能实行院内病历数据的初步共享。但没有数据分析功能，系统可能应用于某个科室或医院，不能跨医院使用。

这种电子病历系统主要带来两个问题。

1．病历数据输入方式原始，只是将手写换成打字。很多医生由于年龄等原因，打字速度慢，系统使用困难。

2．病历模板的滥用。一些系统针对某些病症预先编写了病历模板，但在使用中存在病历模板的滥用，一些医生使用复制粘贴操作使用病历模板，这很容易使用复制粘贴使用其他的病历数据。造成多份病历数据间内容雷同，降低病历质量。这在病程记录中体现的比较多。

结构化电子病历

此时的电子病历数据的输入界面是标准的表单界面，可以是HTML表单或WinForm表单。用户可以直接输入文本，也可以使用鼠标点击选择项目。这种方式操作方便，使得医生避免大量的打字操作，而且数据颗粒化，便于数据的存储和分析。

这种系统需要大量的电子病历表单模板，需要配置很好的图形化表单设计器。

此时的电子病历初步实现了方便的输入数据，而且具有一定的数据分析的基础。目前国内电子病历发展刚进入这个阶段。

完整的电子病历

随着电子病历的不断发展，出现了比较完整的电子病历系统，其特点有

1．包容了比较完整的病历数据，包括医学影像，检查检验，ICU采集的数据等等。

2．历史积累的数据量不小，可能包含病人若干年的比较完整的病历数据。

3．出现跨医院的城域电子病历系统，同一个城市间的医院的电子病历系统开始联网，出现了城市范围内的电子病历大系统。各个医院间进行数据的无缝连接和访问。出现了城市级别的电子病历数据中心。

超大规模电子病历系统

电子病历系统的可预见的最终发展目标就是在中央政府的支持下建立全国范围的超大规模电子病历系统。并成立全国电子病历数据中心，这个数据中心包含了海量的电子病历数据。包括了所有公民的从胎儿检查，出生到死亡的所有的病历数据。是国家非常重要的战略信息资源。

国家电子病历数据中心具有非常大的战略意义，它既是绝对的国家机密，也是无价的国家宝藏。

政府可以使用这个国家电子病历数据中心可以随时准确的获得全体国民详细的病历和体质资料，对领导层决策提供了坚实的参考依据。若外国黑客入侵并访问了国家电子病历数据中心则能获得相同的信息，这对国家安全是极大的威胁，因此是绝对的国家机密。

美国总统布什在对众议院的年度国情咨文中，把建立电子病历的目标概括成三句话：“将健康记录计算机化，我们可以避免严重的医疗事故、降低医疗费用的增长、提高医疗水平。”

电子病历

（1）传送速度快。医务人员通过计算机网络可以远程存取病人病历，在几分钟甚至几秒钟内就能把数据传往需要的地方。在急诊时，电子病历中的资料可以及时地查出并显示在医师的面前。

（2）共享性好。现在使用的常规病历有很大的封闭性。医院诊治病人的记录只保存在本医院，如果病人到其它医院就诊则需要重新进行检查，这不仅浪费了宝贵的医疗资源也使病人增加了不少必要的痛苦。而采用电子病历后，则能够克服这些不足。病人在各个医院的诊治结果可以通过医院之间的计算机网络或病人随身携带的健康卡（光卡和IC卡）来传输。病历的共享将给医疗带来极大的方便。

（3）存贮容量大。由于计算机存贮技术尤其是光盘技术的进步，电子病历系统数据库的存贮容量可以是相当巨大的，而且病人随身携带的健康卡（光卡或IC卡），其容量也是可观的。

（4）使用方便。医务人员使用电子病历系统可以方便地存贮、检索和浏览病历，复制也很方便，可以方便、迅速、准确地开展各种科学研究和统计分析工作，大大减少人工收集和录入数据的工作量，极大地提高临床科研水平。

（5）成本低。电子病历系统一次性投资建成后，使用中可以减低病人的费用和医院的开支。

缺点

目前，电子病历也存在一些缺点。例如，需要大量的计算机软硬件投资和人员培训，有些医务人员甚至很难适应计算机操作。计算机一旦发生故障，将造成系统停顿，无法进行工作，因此，经常需要保存手工的原始记录。还有在将病历数据输入计算机时经常会出现各种错误（主要是操作失误），需要严格的检查，以防止发生差错和事故。

电子病历的主要内容由病历概要、门（急）诊病历记录、住院病历记录、健康体检记录、转诊记录、法定医学证明及报告、医疗机构信息等7个业务域的基本医疗服务活动记录构成。具体记录信息包括：医疗机构历次诊疗所发生的医疗费用摘要信息；超声、放射、内窥镜、病理、心电图、脑电图等检查检验记录；医疗机构需告知患者或其亲属的各种知情同意书等。

医院信息管理系统( Hospital Information System，简称HIS) 就是普通信息管理系统在医院中的应用。它包括了医院日常工作流程，比如挂号，化价，收费，病区，药房，设备等日常信息管理。

对象的区别

电子病历

HIS和电子病历虽然都是为医疗机构服务的。但有着很大的区别，其中最大区别在于侧重点不同，HIS以钱为中心，而电子病历以病人为中心。对于医疗机构来说，HIS是对外的信息系统，而电子病历是对内的信息系统。

和其他信息系统的关系

HIS系统侧重于处理钱，因此和社保系统，医疗保险系统等金融信息系统联系紧密，保证了病人正确合理而方便的支付医疗费用。而电子病历是处理病历系统的，因此对其他金融信息系统关系不密切，但HIS和电子病历都是医院配置的信息系统，为医院服务的，所有的诊断

治疗过程都涉及到这两个系统，因此HIS和电子病历系统关系密切，并且有可能出现混合一体的系统。

技术发展

HIS系统侧重于钱和资源的信息管理，属于传统的信息管理系统，是基于数据库的开发。相关的金融信息系统已经充分的发展了，技术方面已经没有很大的发展空间，看不出很大的发展创意了。在未来只是作好和其他金融信息系统的协同运行。

电子病历侧重于病历信息的收集，整理和交换。数据库只是存贮数据的，限于目前的数据库处理能力，病历数据的分析，整理都是由电子病历系统完成的。因此数据库在电子病历中不是核心位置，电子病历核心功能就是病历数据的输入，分析和整理，并挖掘其中有用的信息。

电子病历首先是病历的电子化，因此也需要病历数据的长期保存和保密处理，而计算机信息技术出现时间不过几十年，其中的数据的数十年甚至上百年的保存是没有先例的，其中必然存在很多技术问题需要解决。

法律方面

HIS系统不涉及法律问题，HIS系统是医院内部使用，医院可以制订相关的规章制度来约束使用HIS系统，政府机关不需要制订相关的法律来规定HIS系统的运行。

病历具有法律效力，传统的纸质病历因为是手写的，并具有签名，因此可以根据笔迹和签名鉴定来确认数据的真实性，而且鉴定技术成熟可靠，国家也颁布了相关的法律保证了签名和笔迹的鉴定结果的法律效力。

而电子病历也应当具有法律效力，此时需要使用电子签名。

天书病历

电子病历相对于纸质病历有以下优点：

数据准确无误

医生书写传统的纸质病历时，由于各种原因，书写字迹潦草，有时难于辩认，从而产生了所谓的“天书病历”，这对提高诊疗水平很不利。首先字迹潦草会导致其他医疗人员产生误会。护士可能由于误读而使用错误的药品而发生医疗事故，病历分析人员也由于误读而得出错误的结果。而且在医疗纠纷中，字迹潦草，质量低劣，使得病历的证据作用打上折扣。

而电子病历由于是输入到计算机系统中的，因此在保证了数据安全的情况下，数据准确可靠，不会发生由于书写潦草而导致的难于辩认的问题。避免了“天书病历”。

安全可靠

电子病历使用了分级保密体制，每个用户都有相应的权限，用户在查看电子病历时可以进行严格的权限控制。任何用户都不能越权查看和修改电子病历数据。而且任何有权限的用户查看和修改电子病历数据时，电子病历系统都会做相应的日志记录。而且电子病历系统可以使用比较成熟的数据备份和恢复技术。在理想情况下，这些措施都能保证电子病历数据的安全可靠。

查看方便，实效性强

传统纸质病历是保存在医院的病案室中，调用查看需要走一套流程，而且还需要在堆积如山的病历堆中找到需要的病历，而且找到的病历不能随身携带。时间漫长，过程复杂，使用不方便。

在电子病历系统中，所有的数据是保存到数据库中的，医生或某个医疗设备只要保存了数据，

电子病历系统就能立即开始处理这些数据，任何电子病历系统终端都可以查看这些数据。

在保证数据安全的情况下，任何连接到电子病历系统服务器的终端设备都可以查看电子病历，这些终端可能是普通的台式PC机，笔记本电脑，PDA，智能手机，ICU病床的床头机。电子病历系统还可以向英特网开放接口，使得任何人可以英特网上查看电子病历。还可以通过短信发送重要的电子病历数据。电子病历数据被查看的越多，它的价值就体现得越多。

完全的电子病历保存着所有的病历数据，包括医生写入的病历数据，病程记录，从医疗设备收集到的医学影像图形，各种检查检验数据，ICU设备的当前图形和历史数据。医生可以在一个电子病历系统中查看数据，而不用来回切换多个系统查看，方便医生操作。数据的集中显示更能帮助医生全面考虑诊疗过程。

保存方便

历史堆积的纸质病历体积大，数量多，保存困难，而且纸张本身容易霉变烧毁。而电子病历保存在数字存储介质中，体积小，容易保存，而且已经存在成熟的异地数据冗余保存和恢复功能。

辅助医生诊疗

电子病历系统在拥有全面的病历数据的情况下，可以添加各种医疗智能辅助模块，辅助医生诊疗。比如添加用药安全模块，可以提示医生避免低级的药物禁忌错误；使用知识库帮助医生使用历史积累的经验；使用病历搜索，可以列出和当前病历有类似情况的电子病历历史数据供医生参考借鉴。

病历数据的共享

电子病历系统利用计算机网络实现病历数据的共享，任何有权限的用户都可以查看所有的病历数据，借鉴和分析所有的使用过本系统的医生在诊疗过程中的经验和教训。对于医院范围的电子病历系统，任何有权限的用户都可以查看医院内部所有的病历数据，对于全国范围的电子病历系统，则任何有权限的用户都可以查看全国所有的病历数据。

跨医院的电子病历系统可以全面共享检查检验的结果，在规章制度的保证下，一个医院的医生可以直接查看另一个医院作出的检查检验结果。这最大程度的避免了重复检查检验。减少病人负担，增加了大型检查检验设备的利用效率，减少医疗资源的浪费。而且医院可以减少购买检查检验设备，节省经费。

远程诊疗

大范围的电子病历系统是普及远程医疗的基础。远程医疗可分为应急远程医疗和普通远程医疗。

应急远程医疗就是当地的医疗力量薄弱，遇到重大医疗问题而求救于地理上非常遥远的大医院。比如边远地区的小医院接受了难于治疗的病人，则可以通过电子病历网络向中心地区的大医院请求技术支持。在电子病历系统的支持下，病历数据传递实时，速度快而且全面，对于其中的一部分病人，中心大医院可以做出诊断并替小医院开出诊疗方案，边远小医院可以参考这个诊疗方案远程进行诊疗。整个过程速度快，避免了病人的远程运输，争夺了医疗时机。如果某国际救援队携带这套远程电子病历系统，则它能在必要时得到中心大医院专家群接近于身临其境的支援，大大增强了医疗救援能力。

普通的远程医疗就是实现约定的请求遥远的中心大医院的支持。比如偏远地区的慢性病人可以使用远程电子病历系统，使得中心大医院的主治医生为其做常规诊疗，避免了病人的长途奔波，而医生也能频繁的掌握病人的病情发展。

大规模医疗数据分析

电子病历系统包含了大量的病历原始数据，可以借助于计算机系统的海量数据处理能力来实行大规模医疗数据的分析。而且电子病历系统规模越大，数据分析量越大，同时越准确。

此外还能进行长时期大范围的用药安全统计分析。

有两种发展模式。一种是政府主导，一种是市场主导。

政府主导的有加拿大、德国、英国、丹麦、中国香港、瑞典、澳大利亚、马来西亚。

采用市场主导的有美国、南非、巴西。

20多年来，欧、美一些大医院开始建立医院内部的医院信息系统（HIS），随之电子病历在美国、英国、荷兰、日本、香港等地区有了相当程度的研究和应用。

美国

美国政府已在大力推广、普及EMR的应用工作，印第安那大学医学分校利用 EMR预测癌症早期病人的死亡率，波士顿EMR协会正在研究通过Internet传输急救病人的EMR问题。但美国的医生真正用电子处方的只有20%。实现电子病历是一个漫长的过程。

英国

英国已将EMR的IC卡应用于孕妇孕期信息、产程启示及跟踪观察。

香港

香港医院管理局的患者卡(Patient Card)记录了病人完整的医疗过程，包括医生检查、检验结果、X片、CT片MTI片及处方等。

中国

经过近20年的发展，中国医院信息系统已初具规模，许多医院相继建立起医院范围的信息系统，为中国电子病历的研究和应用奠定了坚实的基础。但中国的电子病历还有如下问题需要改进：

国内软件大环境不甚良好

政府最近关注软件业发展，投入大量资金和优惠政策，但软件业作为一个新兴产业，和其他行业最大的不同就是，知识产权是软件业的命根子。但政府目前对此认识有误，认为只靠资金和优惠政策就可发展软件业，知识产权保护不力，而知识产权保护不力带来一系列问题，造成软件业根本的发展动力不足。因此希望政府采用正确的方法扶持发展软件业，加强知识产权的保护。

国内软件大环境不甚良好，造成大部分软件专业发展出现问题，其中包括电子病历。

人们对电子病历认识不足

电子病历在国内刚刚兴起，人们对其作用认识不足，造成医院对此需求不强烈。

电子签名尚未实现

电子病历的发展终究会遇到了电子签名的问题。实现电子签名是一个复杂的技术和法律的混合问题。需要花很长的时间解决。

历史数据的积累不够

电子病历只有保存了大量的历史积累数据才能发挥巨大的作用，由于电子病历出现时间短，历史积累数据还不够，还需要几年几十年的数据积累过程。电子病历系统同其他信息系统相比有个特点，那就是使用越久就越有价值。

数据输入方式还不够人性化

使用电子病历的都是医生，这种用户未必有着很好的计算机使用能力，很多年龄还比较大，因此难于适应常规的计算机输入方式。电子病历普及使用必须能实现方便快捷非常人性化的输入技术。